В соответствии с разработанной методологией, объективная оценка тяжести ранения или травмы должна осуществляться с использованием двух параметров: индекса тяжести повреждения (повреждений) и индекса тяжести состояния раненых.
На практике тяжесть ранения или травмы оценивается одним из следующих способов: 1) двумя количественными индексами; 2) двумя традиционными градациями; 3) только одной, но обязательно максимальной традиционной градацией одного из параметров: либо тяжести повреждения, либо тяжести состояния. При тяжелых, в особенности сочетанных ранениях и травмах, градации тяжести повреждений и тяжести состояния достаточно часто не соответствуют друг другу. Это несоответствие естественно, поскольку тяжесть состояния в значительной мере определяется особенностями организма раненого, а также своевременностью и качеством оказания неотложной медицинской помощи. Следовательно, при одинаковых по тяжести повреждениях — тяжесть состояния раненых может существенно различаться. Несоответствие градаций тяжести повреждений и тяжести состояния подтверждает практическую необходимость оценки тяжести ранения или травмы двумя параметрами, используя либо индексы, либо традиционные градации.
Пример объективной оценки тяжести травмы. Раненый Р. доставлен в ВГ через 1,5 ч после того, как получил огнестрельное сочетанное ранение груди и живота.
При обследовании выявлены следующие значения симптомов по шкале ВПХ-СП: кожный покров — синюшный (2), ЧД — 28 в мин (5), при аускультации — ослабленное дыхание слева (3), речевой контакт — сохранен (1), реакция на боль — сохранена (1), зрачковый и роговичный рефлексы — сохранены (1), величина зрачков — нормальная (1), пульс — ритмичный (1), частота пульса — 120 в мин (4), систолическое АД (сАД) — 80 мм рт.ст. (4), ориентировочная величина кровопотери по удельной плотности крови — до 2000 мл (4), шумы кишечной перистальтики — отсутствуют (5).
В результате обследования и лечения установлен диагноз:
Тяжелое пулевое сочетанное ранение груди и живота. Пулевое сквозное проникающее ранение левой половины груди с переломом VI—VII ребер, повреждением левого легкого. Левосторонний открытый гемопневмоторакс. Пулевое сквозное проникающее ранение живота с повреждением печени
и толстой кишки. Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение. Острая дыхательная недостаточность II степени. Травматический шок II степени.
Индекс ВПХ-Сорт составляет 17 баллов: реакция на боль — сохранена (1), характер внешнего дыхания — частое (5), сАД — 80 мм рт.ст. (5), проникающее ранение живота (5), отрыв конечности — нет (1). Раненому показано оказание неотложной хирургической и реаниматологической помощи на этапе оказания квалифицированной помощи.
По шкале ВПХ-П (ОР) проникающее ранение груди с открытым гемопневмотораксом — 3 балла, повреждение печени — 1 балл, повреждение толстой кишки — 8 баллов.
В целом тяжесть повреждений по шкале ВПХ-П (ОР) составляет 12 баллов, что соответствует «тяжелым» повреждениям, тяжесть состояния по шкале ВПХ-СП — 32 балла, что соответствует «крайне тяжелому» состоянию.
Итоговая оценка тяжести ранения: повреждения тяжелые (12 баллов), состояние крайне тяжелое (32 балла). Ранение — крайне тяжелое.
- Применение объективных критериев для прогнозирования осложнений травматической болезни и выбора рациональной лечебной тактики
Для уточнения диагноза отдельных повреждений, прогнозирования развития осложнений, определения рациональной тактики интенсивной терапии и хирургического лечения применяются дополнительные объективные оценочные методики.
Так, для объективизации подтверждения диагноза ушиба сердца при закрытой травме груди, а также при минно-взрывной травме (МВТ) применяется индекс ВПХ-СУ, имеющий диагностическую точность, приближающуюся к 100% (табл. 12 Приложение 1).
Для установления формы течения острого (1-го) периода ТБ, определяющего направления интенсивной терапии, применяются индексы: ВПХ- СД(Шок), ВПХ-СД(ОДН), ВПХ-СД(ОСН) и ВПХ-СД(Кома).
С целью прогнозирования, диагностики и, соответственно, своевременной профилактики и лечения жировой эмболии при тяжелых скелетных травмах используются индексы ВПХ-СЖЭ(П) и ВПХ-СЖЭ(Д) (табл. 13, 14 Приложение 1).
При крайне тяжелых повреждениях живота для оптимизации хирургической тактики, принятия решения на применение тактики сокращенной лапаротомии с программируемой релапаротомией (СЛПР, тактика «damage control») применяется методика ВПХ-ХТ (табл. 15 Приложение 1).
Для определения возможности выполнения эндовидеохирургических вмешательств на органах груди и живота применяется методика ВПХ-ЭХ (табл. 16, 17 Приложение 1).
Опыт применения разработанных объективных методик оценки тяжести травм в вооруженных конфликтах на Северном Кавказе показал, что использование многоуровневой последовательной системы объективной оценки тяжести травм ВПХ является оптимальным направлением улучшения исходов лечения раненых на войне (рис. 5.1).
Применяемые оценочные методики
- Период острых нарушений жизненно важных функций. Средняя
продолжительность 7,4 ±0,5 ч Основные формы течения:
_ травматический шок (62,8%);
- острая дыхательная недостаточность - одн (13,2%);
- острая сердечная недостаточность - осн (5,7%);
- травматическая кома (18,3%)
|
Тяжесть |
|
Тяжесть |
|
повреждения |
|
состояния |
ВПХ-СП
впх-п
ВПХ-СУ
Тяжесть травмы-^ Диагноз
О
Форма течения острого периода травматической болезни ВПХ-СД( шок), ВПХ-СД(ОДН), ВПХ-СД(ОСН), ВПХ -СД( кома). Выбор лечебной тактики ВПХ -XT, ВПХ-СЖЭ(П).
Лечебно -тактическое решение
- Период относительной стабилизации жизненно важных функций.
П родолжител ьность от 12 до 48 ч
- Период максимальной вероятности развития осложнений травмы.
П родолжител ьн ость от 3-х до 10-х сут
ВПХ-СЖЭ(Д)
Если:
ВПХ - П gt; 8 баллов | применяется
ВПХ -СП gt; 21 балла gt; >
ВПХ -СГ gt; 33 баллов)
О
ВПХ-СС — системы жизнеобеспечения ЦНС, СТГ,ГД, СК, ФП, ЭТ, ФЖКТ, сепсис
Рис. 5.1. Многоуровневая последовательная система оценки тяжести травм ВПХ
Универсальность индексов и шкал обусловлена единым предназначением применяемых в системе ВПХ методик как для военных лечебнопрофилактических учреждений этапа оказания КХП, МВГ 1-го, 2-го и 3-го эшелонов, так и для лечебно-профилактических учреждений, занимающихся лечением пострадавших с тяжелыми ранениями и травмами (травматологические центры 1-го и 2-го уровней) в пространстве хирургии повреждений мирного времени.
Контрольные вопросы:
- Каковы основные недостатки применяемых в настоящее время методик оценки тяжести повреждений (AIS, ISS, PTS и др.) и тяжести состояния (APACHE, SAPS, SOFA)?
- Какие основные задачи решаются с помощью объективных методик оценки тяжести травм?
- Что такое «тяжесть травмы»?
- На основании каких критериев оценивается тяжесть травмы?
- Какая методология использована при создании методик системы оценки тяжести травм ВПХ?
- Какие принципы положены в основу разработанных методик оценки тяжести травм?
- Какие методики позволяют объективно оценить тяжесть повреждения?
- Какими методиками оценивается тяжесть состояния при поступлении раненого в лечебное учреждение; в процессе наблюдения за ним в отделении интенсивной терапии?
- На какие критерии ориентированы методики оценки тяжести состояния?
- Перечислите методики, позволяющие прогнозировать и диагностировать осложнения травматической болезни?
- Какая методика позволяет объективизировать применение тактики сокращенной лапаротомии с программируемой релапаро- томией?
- Какими методами производится прогнозирование и диагностика синдрома жировой эмболии?