Для определения типа и тяжести механической травмы глазного яблока на начальном этапе необходимо проверить остроту зрения, указав методику, по какой она оценивалась, и ориентировочно — поле зрения (или проекцию света), оценить при боковом освещении сохранность формы глазного яблока и выявить все имеющиеся признаки прободения его стенки, иметь данные рентгенологического обследования черепа. При снижении центрального зрения и при спутанном сознании раненому необходимо исследовать афферентный зрачковый дефект.
При сортировке раненых офтальмологического профиля выясняются жалобы, анамнез, далее определяются:
На рабочем месте офтальмолога уточняются выявленные изменения следующих показателей:
При рентгенологическом исследовании исключается или подтверждается наличие рентгенконтрастных инородных тел и костных изменений глазницы. Используются методы рентгенографии глаз по Фогту, по Комбергу-Балтину, по Резе. Кроме того, применяется ультразвуковое исследование, компьютерная и магнито-резонансная томография органа зрения.
Чаще всего раненые с ОТГ жалуются на понижение остроты зрения, светобоязнь (при роговичном ранении), чувство инородного тела, выделение кровянистой слезы, боль в глазу и болезненность при движении глаз. В анамнезе обычно отмечается «удар по глазу, после которого сразу снизилось зрение». Тем не менее, отсутствие каких- либо жалоб не должно являться поводом для прекращения осмотра органа зрения.
Диагностика повреждения органа зрения впервые проводится на этапах оказания квалифицированной медицинской помощи нештатным офтальмологом (хирургом с первичной специализацией по офтальмологии). Обязательно снимается повязка, наложенная при оказании первой или доврачебной помощи, после чего в глаз закапываются местные анестетики. Веки осторожно раздвигаются пальцами или векоподъемниками (в случае выраженного отека), не оказывая давления на глазное яблоко. Определяется острота зрения (по таблице Сивцева-Головина или предъявляя пальцы на различном расстоянии). Светоощущение исследуется направлением пучка яркого света в глаз: если раненый различает свет, предъявляемый в горизонтальных и вертикальных меридианах, то светопроекция является правильной, если не различает с любого из направлений — светопроекция неправильная. Поле зрения (контрольным способом) оценивается по различению движущихся пальцев с различных направлений в сравнении с полем зрения исследующего. Осматривается вспомогательный аппарат глаза и глазное яблоко с помощью бокового (фокального) освещения, производится офтальмоскопия в прямом и обратном виде. Внутриглазное давление измеряется с помощью стеклянной палочки (по Спасскому).
При обнаружении абсолютных признаков открытой травмы глаза или подозрении на нее — осмотр немедленно прекращается.
Абсолютными признаками открытой травмы глаза (наличие даже одного из них достаточно для постановки диагноза) являются:
При отсутствии вышеперечисленных признаков проводится тщательный осмотр и оценивается функция и целостность кожи и конъюнктивы век, наличие крепитации и повреждений костных стенок глазницы (симптом «ступеньки»), определяется положение глазного яблока в глазнице (экзофтальм или энофтальм), его подвижность, форма, состояние роговицы, зрачка и его фотореакция.
Открытая травма глаза редко ограничивается только повреждением фиброзной капсулы глаза. В подавляющем большинстве повреждаются и внутренние оболочки и среды глазного яблока. Прогноз значительно ухудшается при развитии осложнений.
ЗТГ. Поверхностные повреждения конъюнктивы и роговицы (травматические эрозии) сопровождаются выраженным чувством инородного тела, а нередко и сильными болями, т.к. при этом повреждаются множественные окончания чувствительных нервных волокон. В месте эрозии роговица и конъюнктива утрачивают свой зеркальный блеск, появляется инъекция сосудов. Диагностика поверхностных дефектов эпителия облегчается их прокрашиванием 1—2% р-ром флюоресцеина.
В случае ЗТГ — непроникающего ранения с наличием инородных тел (особенно взрывном) — число инородных тел, импрегнирующих не только кожу лица и век, но и роговично-склеральную капсулу глаза, может быть очень значительным. При взрывах на близком расстоянии это обычно частицы пороха, грунта, стекла и пр. В 60—70% случаях поражаются оба глаза. Определить наличие инородных тел в роговице, оценить глубину залегания мелкого инородного тела в слоях роговицы можно с помощью фокального освещения.
При отсутствии признаков ОТГ могут быть выявлены изменения во внутренних оболочках: кровоизлияния в камеры и оболочки глаза, разрывы внутренних оболочек, разрывы радужки с изменением формы зрачка. Такая контузия может сопровождаться понижением или повышением внутриглазного давления, которое можно выявить пальпаторно в сравнении с другим глазом.
Одним из наиболее тяжелых осложнений ЗТГ является травматическая нейрооптикопатия, когда вследствие контузии зрительного нерва зрение снижается вплоть до слепоты при сохранности глазного яблока.
При сортировке раненых офтальмологического профиля выясняются жалобы, анамнез, далее определяются:
- функции органа зрения — скрининговыми контрольными способами (наличие предметного зрения, полей зрения, све- тоощущения, оценивается наличие афферентного зрачкового дефекта — АЗД);
- анатомическое состояние вспомогательных органов глаза и глазного яблока — в боковом фокальном освещении и в проходящем свете.
На рабочем месте офтальмолога уточняются выявленные изменения следующих показателей:
- функции органа зрения — проводятся визометрия, рефрактометрия, периметрия; определяются светоощущение, правильность цветовосприятия и наличие энтоптических феноменов;
- анатомическое состояние вспомогательных органов глаза и глазного яблока посредством биомикроскопии, гониоскопии, экзофтальмо- метрии, диафаноскопии, офтальмоскопии, в т.ч. с окулопрессией;
- оценивается внутриглазное давление, чувствительность роговицы, наличие цилиарной болезненности.
При рентгенологическом исследовании исключается или подтверждается наличие рентгенконтрастных инородных тел и костных изменений глазницы. Используются методы рентгенографии глаз по Фогту, по Комбергу-Балтину, по Резе. Кроме того, применяется ультразвуковое исследование, компьютерная и магнито-резонансная томография органа зрения.
- Клиника и диагностика ранений и травм глазного яблока
Чаще всего раненые с ОТГ жалуются на понижение остроты зрения, светобоязнь (при роговичном ранении), чувство инородного тела, выделение кровянистой слезы, боль в глазу и болезненность при движении глаз. В анамнезе обычно отмечается «удар по глазу, после которого сразу снизилось зрение». Тем не менее, отсутствие каких- либо жалоб не должно являться поводом для прекращения осмотра органа зрения.
Диагностика повреждения органа зрения впервые проводится на этапах оказания квалифицированной медицинской помощи нештатным офтальмологом (хирургом с первичной специализацией по офтальмологии). Обязательно снимается повязка, наложенная при оказании первой или доврачебной помощи, после чего в глаз закапываются местные анестетики. Веки осторожно раздвигаются пальцами или векоподъемниками (в случае выраженного отека), не оказывая давления на глазное яблоко. Определяется острота зрения (по таблице Сивцева-Головина или предъявляя пальцы на различном расстоянии). Светоощущение исследуется направлением пучка яркого света в глаз: если раненый различает свет, предъявляемый в горизонтальных и вертикальных меридианах, то светопроекция является правильной, если не различает с любого из направлений — светопроекция неправильная. Поле зрения (контрольным способом) оценивается по различению движущихся пальцев с различных направлений в сравнении с полем зрения исследующего. Осматривается вспомогательный аппарат глаза и глазное яблоко с помощью бокового (фокального) освещения, производится офтальмоскопия в прямом и обратном виде. Внутриглазное давление измеряется с помощью стеклянной палочки (по Спасскому).
При обнаружении абсолютных признаков открытой травмы глаза или подозрении на нее — осмотр немедленно прекращается.
Абсолютными признаками открытой травмы глаза (наличие даже одного из них достаточно для постановки диагноза) являются:
- зияющая рана роговицы или склеры с выпадением (ущемлением) внутренних оболочек (радужки, цилиарного тела, сосудистой оболочки или сетчатки — нередко в виде сероватого «комочка») или сред (хрусталиковых масс или стекловидного тела);
- наличие хода раневого канала в пространственно-разделенных оболочках (рана в роговице и в ее проекции — рана в радужке,
рана в роговице и в ее проекции — помутнение в хрусталике). Иногда раневой канал ограничивается только роговицей и бывает настолько узким, что определить проникающее ранение возможно только биомикроскопически (применив щелевую лампу); - положительная проба Зейделя, т.е. когда после инстилляции в конъюнктивальную полость 1—2% р-ра флюоресцеина, на фоне интенсивной оранжевой окраски роговицы появляется ярко зеленый «ручеек» размываемого красителя вследствие истечения из раны внутриглазной жидкости;
- наличие внутри глаза инородного тела, определяемого или офтальмоскопически (это бывает нечасто — 5—10%), или, гораздо чаще, рентгенологически, или с помощью ультразвуковых методов;
- обнаружение в передней камере пузырька воздуха.
При отсутствии вышеперечисленных признаков проводится тщательный осмотр и оценивается функция и целостность кожи и конъюнктивы век, наличие крепитации и повреждений костных стенок глазницы (симптом «ступеньки»), определяется положение глазного яблока в глазнице (экзофтальм или энофтальм), его подвижность, форма, состояние роговицы, зрачка и его фотореакция.
Открытая травма глаза редко ограничивается только повреждением фиброзной капсулы глаза. В подавляющем большинстве повреждаются и внутренние оболочки и среды глазного яблока. Прогноз значительно ухудшается при развитии осложнений.
ЗТГ. Поверхностные повреждения конъюнктивы и роговицы (травматические эрозии) сопровождаются выраженным чувством инородного тела, а нередко и сильными болями, т.к. при этом повреждаются множественные окончания чувствительных нервных волокон. В месте эрозии роговица и конъюнктива утрачивают свой зеркальный блеск, появляется инъекция сосудов. Диагностика поверхностных дефектов эпителия облегчается их прокрашиванием 1—2% р-ром флюоресцеина.
В случае ЗТГ — непроникающего ранения с наличием инородных тел (особенно взрывном) — число инородных тел, импрегнирующих не только кожу лица и век, но и роговично-склеральную капсулу глаза, может быть очень значительным. При взрывах на близком расстоянии это обычно частицы пороха, грунта, стекла и пр. В 60—70% случаях поражаются оба глаза. Определить наличие инородных тел в роговице, оценить глубину залегания мелкого инородного тела в слоях роговицы можно с помощью фокального освещения.
При отсутствии признаков ОТГ могут быть выявлены изменения во внутренних оболочках: кровоизлияния в камеры и оболочки глаза, разрывы внутренних оболочек, разрывы радужки с изменением формы зрачка. Такая контузия может сопровождаться понижением или повышением внутриглазного давления, которое можно выявить пальпаторно в сравнении с другим глазом.
Одним из наиболее тяжелых осложнений ЗТГ является травматическая нейрооптикопатия, когда вследствие контузии зрительного нерва зрение снижается вплоть до слепоты при сохранности глазного яблока.