В настоящее время для практической работы наиболее логичной представляется классификация механической травмы глаза, в основе которой лежит не столько механизм (ранение, контузия), сколько конечный патоморфологический результат, а именно: повреждена ли роговично-склеральная (фиброзная) капсула глаза на всю толщину или нет. В соответствии с этим принципом все травмы глаза по типу подразделяются на открытые и закрытые. Данная классификация объединяет лучшие стороны классификации международного общества травмы глаза (ISOT) и классификации Б.Л. Поляка, успешно применяющейся у нас в стране с 1953 года.
Открытая травма глаза
- Проникающее ранение — единичная полнослойная рана фиброзной капсулы глаза, обычно вызываемая острым ранящим снарядом.
- Разрыв (контузионный) — полнослойная рана, вызываемая тупым предметом.
- Внутриглазное инородное тело — осколок внутри глаза, нанесший единичную рану фиброзной капсулы глаза.
- Сквозное ранение - две (входная и выходная) полнослойные раны, наносимые ранящим снарядом.
- Разрушение глаза - обширные или множественные полнослойные раны глазного яблока, при которых невозможно восстановить анатомическую целостность глазного яблока, его объем и функции. Разрушение может быть вызвано острыми или тупыми предметами или совместно.
Закрытая травма глаза
- Непрободное ранение - повреждение роговично-склеральной капсулы не на всю толщину острым или тупым ранящим предметом.
- Непрободное ранение с наличием поверхностного инородного тела -
повреждение роговично-склеральной капсулы не на всю толщину с внедрением поверхностного инородного тела.
- Контузия - повреждение глазного яблока тупым предметом с сохранностью фиброзной капсулы глаза.
В случае, если имеется несколько различных повреждений, на первое место выносится наиболее тяжелое.
По локализации повреждения классифицируются
При ОТГ:
- Роговичные (зона I)
- Роговично-склеральные (лимб и склера в проекции цилиарного тела, зона II)
- Склеральные (за проекцией цилиарного тела, зона III)
При ЗТГ:
- В пределах роговично-склеральной (фиброзной) капсулы глаза (зона I)
- Передний отрезок (ограничен хрусталиком, зона II)
- Задний отрезок (за хрусталиком, зона III)
Так как в определении степени тяжести травмы учитывается острота зрения, ее снижение, различают по уровням (табл. 16.1.)
Таблица 16.1. Уровни снижения остроты зрения при травмах глаза
|
Уровень |
Снижение остроты зрения |
|
1 |
gt; 0,5 |
|
2 |
lt; 0,5, но gt; 0,2 |
|
3 |
lt; 0,2, но gt; 0,02 |
|
4 |
lt; 0,02, но gt;55pr. certae |
|
5 |
qqрг. incertae - 0 (ноль) |
Повреждения глаз также целесообразно классифицировать по афферентному зрачковому дефекту (АЗД). Тест выполняется с использованием источника яркого света (электрический фонарик или офтальмоскоп). Световой луч попеременно направляется в каждый глаз либо в виде покачиваний, либо в режиме возвратно-поступатель- ного движения. Зрачок глаза с афферентным дефицитом парадоксально расширяется при освещении, потому что расширение зрачка, вызываемое отведением света от здорового глаза, перевешивает сужение, вызываемое стимуляцией поврежденного глаза. Таким образом, может быть положительный или отрицательный АЗД.
Следует отметить, что снижение остроты зрения более, чем на 50% и положительный АЗД, как правило, свидетельствует о травме глаза тяжелой степени.
Наиболее частые клинические проявления повреждений органа зрения той или иной степени тяжести представлены в табл. 16.2
Таблица 16.2. Классификация механических повреждений органа зрения по степени тяжести
|
Степень тяжести |
Клинические проявления |
Прогноз для зрения и длительность лечения |
|
Легкая |
Гематомы и несквозные ранения век (без повреждения их свободного края); кровоизлияния под конъюнктиву; инородные тела на конъюнктиве или в поверхностных слоях роговицы, непрободные ранения. Подкожные или субконъюн- ктивальные кровоизлияния, рвано- ушибленная рана кожи (без разрыва или отрыва) век и конъюнктивы век, кольцо Фоссиуса — пигментный отпечаток на передней капсуле хрусталика. |
Благоприятный (полное восстановление). Практически все возвращаются в строй в течение 2-4 недель |
|
Средняя |
Разрыв или частичный отрыв века без большого дефекта ткани; непрободное ранение глазного яблока Отек, несквозной разрыв (надрыв) в поверхностных слоях роговицы, обширная гифема, парез внутриглазных мышц, надрыв зрачкового края радужки, ограниченное берлиновское помутнение сетчатки на периферии. |
Относительно благоприятный (незначительный ущерб). Большая часть раненых, несмотря на возможное умеренное и стойкое снижение функций органа зрения, возвращаются в строй. Лечение в стационаре до 4 — 8 недель |
Окончание таблицы 16.2
|
Степень тяжести |
Клинические проявления |
Прогноз для зрения и длительность лечения |
|
Тяжелая |
Ранение век со значительным дефектом ткани; прободное (проникающее, сквозное) ранение глазного яблока, ранение глазницы с повреждением костей. Значительный разрыв или отрыв век с рвано-ушибленными краями и повреждением слезных канальцев и мешка, пропитывание роговицы кровью; тотальная гифема; разрыв (в том числе субконъюнктивальный) склеры; обширный отрыв или разрыв радужки; помутнение, подвывих (вывих) хрусталика или афакия; частичный (почти или тотальный) гемофтальм; кровоизлияние, разрыв, отслойка сосудистой оболочки или сетчатки; берлиновское помутнение в центральном отделе глазного дна; переломы костей глазницы. |
Сомнительный (значительный ущерб). Небольшая часть раненых возвращается в строй. Лечение более 2 месяцев |
|
Крайне тяжелая |
Отсутствие зрения (0); разрушение глаза. Отрыв (разрыв, сдавление в костном канале) зрительного нерва. |
Неблагоприятный из-за полной и необратимой утраты зрительных функций. Инвалидность по зрению. |
Примеры диагнозов:
ОТТ, проникающее роговично-склеральное ранение левого глаза тяжелой степени (снижение остроты зрения 3 уровня, ЛЗД положительный).
ЗТГ, контузия правого глаза с повреждением переднего отрезка легкой степени (снижение остроты зрения 1 уровня, ЛЗД отрицательный).
Классификация ранений вспомогательных органов была предложена Поляком Б.Л. в 1957 году. В табл. 16.3. представлена классификация ранений век, которые, в силу своего поверхностного расположения, чаще всего оказываются поврежденными.
Таблица 16.3. Классификация ранений век глаза
|
Характер ранения |
По анатомическому признаку |
|
Несквозное (слепое, касательное) |
Одного века Обоих век |
|
Сквозное (без повреждения свободного края) |
|
|
Разрыв свободного края века |
|
|
Отрыв века полный или частичный |
Пример диагноза: Частичный отрыв нижнего века левого глаза
Ранения конъюнктивы классифицируются по отсутствию или наличию инородных тел, а также по их размеру.
В табл. 16.4 представлена классификация ранений глазницы Б.Л. Поляка, остающаяся актуальной до настоящего времени.
Таблица 16.4. Классификация ранений глазницы *
|
Вид ранения |
Характер ранения |
Направление раневого канала |
Повреждение костей |
Локализация инородных тел (ИТ) |
|
Изолированное Множественное:
Сочетанное (сочетающееся с ранением других областей) |
Прямое Непрямое Касатель ное |
Сагиттальное (или сагиттально-косое) Поперечное (или попереч- но-косое) Вертикальное (или вертикально-косое) |
С повреждением костей Без повреждения костей |
Без ИТ С ИТ в глазнице С ИТ в головном мозге С ИТ в других областях головы |
* Терминология в классификации Б.Л. Поляка частично изменена в соответствии с принципами современной военно-полевой хирургии и хирургии повреждений (Редакторы)
Пример диагноза: Изолированное прямое сагиттальное ранение глазницы с наличием инородного тела в правой глазнице.
Основными клиническими признаками оценки ожогов органа зрения являются глубина и протяженность (площадь) поражения.
На этапах медицинской эвакуации следует использовать классификацию ожогов глаз, предложенную В.В.Волковым в 1972 году (табл. 16.5, 16.6).
Таблица 16.5. Классификация ожогов глазного яблока по степени
|
|
|
d Ьм |
Клинические признаки |
|
|
|
Глубина некроза |
I JQ X О Е О н и |
В роговице и подлежащих тканях |
В конъюнктиве склеры и подлежащих тканях |
Принципы лечения |
|
|
Некроз |
Поверх |
1 |
Тусклость и |
Гиперемия и |
Консервативное |
|
только эпите лия |
ностный |
|
островковое прокрашивание флюоресцеином поверхности |
островковое прокрашива ние |
лечение (амбулаторное) |
|
|
Глубокий |
2 |
Легко снимаемая пленка первичного помутнения |
Бледность, серые легко снимаемые пленки,деэпи- телизация конъюнктивы |
Консервативное лечение (стационарное) |
|
Некроз |
Поверх |
За |
Поверхностное |
Бледность и |
Наряду с кон |
|
стромы |
ностный |
|
помутнение стромы и боуменовой оболочки,складки десцеметовой оболочки (даже при сохранении прозрачности стромы), возможно проникновение флюоресцеина в переднюю камеру |
хемоз конъюнктивы |
сервативным лечением возможна некрэк- томия + конъ- юнктивотомия |
Окончание таблицы 16.5
|
|
|
л и |
Клинические признаки |
|
|
|
Глубина некроза |
3 О А В йgt; сз йgt; н и |
В роговице и подлежащих тканях |
В конъюнктиве склеры и подлежащих тканях |
Принципы лечения |
|
|
Некроз стромы |
Глубокий |
36 |
Глубокое помутнение стромы, но без ранних изменений в радужной оболочке |
Обнажение и частичное отторжение мертвенно- бледной склеры |
При термических ожогах: некрэктомия + ранняя свободная пересадка роговицы, склеры, слизистой (с губы) |
|
Некроз глубоких тканей (радужки, цилиарного тела, хрусталика) |
4 |
При термических и химических ожогах: наряду с изменениями в роговице разной выраженности (вплоть до отслойки десцеметовой оболочки) — депигментация радужки, деформация и неподвижность зрачка, помутнение влаги передней камеры и хрусталика. При ожогах лучистой энергией: наряду с сохранением прозрачности сред - помутнение сетчатки, изредка гемоф- тальм |
Расплавление обожженной склеры до сосудистого тракта, помутнение влаги передней камеры, хрусталика, стекловидного тела |
При термических ожогах: реконструктивная свободная кератоскле- ропластика + пластика лоскутами слизистой щеки на ножке. При химических ожогах: Парацентез + аллодренирование |
|
Примечание: оценку глубины ожога следует проводить по возможности раньше, т.е. в период первичного или, в крайнем случае, вторичного некроза (в первые 2-3 суток).
Таблица 16.6. Классификация ожогов глаз по тяжести
|
Тяжесть ожога |
Факторы, определяющие тяжесть ожога |
||
|
Глубина, локализация, протяженность ожога |
Характер и длительность лечения |
Исходы |
|
|
Легкий |
1-2 степень любой локализации и протяженности |
Консервативное лечение до 10 суток |
Полное выздоровление |
|
Средней тяжести |
За степень: для кожи век независимо от протяженности; для роговицы - вне оптической зоны; для конъюнктивы и склеры - ограниченный (до 50% свода) |
Консервативное, реже - хирургическое лечение в стационаре 2-4 недели |
Снижение функций, существенно не влияющее на боеспособность |
|
36 — 4 степень: для кожи век - ожог на ограниченном участке, если и ведущий к лагофтальму, то без обнажения роговицы; для сетчатки - на периферии глазного дна без выраженных кровоизлияний |
|||
|
Тяжелый |
За степень: для роговицы - даже ограниченный, но с захватом оптической зоны; для конъюнктивы и склеры — распространенный (более 50% свода) |
Хирургическое лечение в стационаре не менее 2 месяцев (с последующей повторной госпитализацией для поздних пластических операций) |
Инвалидизация, но с сохранением перспектив на частичное восстановление утраченных функций |
|
36 степень: для роговицы, лимба и склеры независимо от протяженности |
|||
|
36-4 степень: для кожи век - распространенный или ограниченный, но ведущий к лагофтальму с обнажением роговицы или анкилоблефарону; для сетчатки - в области заднего полюса глаза (любой) или на периферии глазного дна (с выбросом крови в стекловидное тело) |
|||
Окончание таблицы 16.6
|
Тяжесть ожога |
Факторы, определяющие тяжесть ожога |
||
|
Глубина, локализация, протяженность ожога |
Характер и длительность лечения |
Исходы |
|
|
Крайне тяжелый |
4 степень: независимо от протяженности с первичным поражением сосудистого тракта, дренажной системы глаза и глубоких преломляющих сред — для роговицы, лимба и склеры |
Все известные способы лечения в течение нескольких месяцев пребывания в стационаре |
Нередко не только потеря зрения, но и глазного яблока с грубой рубцовой деформацией конъюнктивальной полости |
Примеры диагнозов ожоговой травмы глаз приведены в табл. 16.7
Таблица 16.7. Классификация ожогов глаз по тяжести
|
N п/п |
Основная характеристика (на лицевой стороне истории болезни) |
Детализация (к диагнозу в тексте истории болезни) |
|
1 |
Термический ожог средней тяжести век и глазного яблока правого глаза. |
Ожог паром 36 степени для кожи верхнего и нижнего век в наружной трети с частичным лагофтальмом (без обнажения роговицы); За степени для роговицы в наружной ее половине (без захвата оптической зоны) — сосудистая фаза; За степени для конъюнктивы в наружной трети верхнего и нижнего сводов — формирующийся симблефарон |
|
2 |
Легкий ожог световым излучением обоих глаз. |
Ожог ультрафиолетовой радиацией 1 степени для роговицы и конъюнктивы в пределах глазной щели |
|
3 |
Крайне тяжелый химический ожог левого глазного яблока. |
Ожог щелочью 4 степени всей роговицы с разрушением стромы радужки, деформацией зрачка и помутнением хрусталика |