В истории развития военно-полевой хирургии различается 4 основных периода:
Принципы организации оказания медицинской помощи и лечения раненых на войне вырабатывались на протяжении тысячелетий, со времен возникновения первых войн в Древнем Египте, Китае, Индии, Греции, Риме, Древней Руси. Об этом свидетельствуют археологические раскопки и литературные источники: фрески египетских городов 3-го тысячелетия до н. э., индийские ведические тексты, сочинения Гомера, Гиппократа, старейшие русские книги и жития. На золотой вазе, обнаруженной при раскопках кургана Куль-Оба возле г. Керчи (VII в. до н. э.), изображены скифы, оказывающие медицинскую помощь на поле боя (рис. 1.2).
В первом историческом периоде развития (до XIX в.) военно-полевая хирургия накапливала сведения о патологии и лечении неогнестрельных (до XIV в.) и огнестрельных ран в отрыве от вопросов организации оказания медицинской помощи раненым. Разрабатывать организационные аспекты военно-полевой хирургии не было необходимости в связи с
ограниченным масштабом боевых сражений того времени. Медицинскую помощь раненым начинали оказывать по окончании сражения, «на месте». Установки по лечению раненых на войне не отличались от правил лечения ран в мирное время (рис. 1.3).
Появление в XIV в. огнестрельного оружия и его применение в войнах качественно изменило характер боевой травмы. Огнестрельные раны отличались от колото-резаных обширностью и тяжестью повреждения тканей, частым возникновением инфекционных осложнений (НО). Этот факт именитые хирурги того времени Г. фон Пфальспейндт, П. Д’Аржелати, Й. де Виго и др. объясняли отравлением ран «пороховым ядом», в соответствии с чем огнестрельные раны очищали от пороха, прижигая каленым железом или заливая кипящим маслом.
Только в XVI в. концепция отравления огнестрельных ран порохом была опровергнута. Выдающийся французский военный хирург Амбруаз Паре (1509—1590) объяснил тяжесть огнестрельных ран образованием
большого количества размозженных тканей и предложил «расширять» (т.е. рассекать) огнестрельную рану (рис. 1.4).
Вместо кипящего масла для лечения огнестрельных ран он успешно применил мазевые повязки. Известный итальянский анатом и военный хирург Леонардо Боталло (1519—1588) исследовал составные части пороха и доказал, что в них не содержится ядовитых веществ (рис. 1.5).
В XVII в. французский военный хирург Анри-Франсуа Ледран (1685—1770) установил, что заживление огнестрельных ран происходит благоприятнее, если производить первичные разрезы (т.е. рассечение) ран, и рекомендовал превращать рану в широкую конусообразную полость, создавая хорошие условия для оттока раневого отделяемого (рис. 1.6).
Он предложил термин «debridement»[4] (рассечение раны), применяемый за рубежом и сегодня.
В XVIII в. известный французский военный хирург Пьер- Жозеф Дезо (1744-1795) впервые описал технику операции первичной хирургической обработки (ПХО) огнестрельной раны в ее современном понимании, т.е. рассечение, иссечение и дренирование (рис. 1.7).
Активная хирургическая тактика лечения огнестрельных ран нашла поддержку хирургов многих стран:
1ермании — И. Бильгер, Франции — Д.Ж. Ларрей, П. Перси,
России — Я.В. Виллие, И.Ф. Буш,
П.А. Дубовицкий.
Русская хирургия XVIII —
XIX вв. значительно продвину- нась в изучении морфологии и печения огнестрельной раны.
Военный врач доктор медицины Д.А. Чаруковский (1798—1848) в кииге «Военно-походная медицина» (1836 г.) объяснял тяжесть огнестрельных ран тем, что «действие насилия при таких ранах простирается далеко кверху, сжимает, ушибает и разминает ближние цельные части и, иследствие чего, скоро развивается воспаление, переходящее в иомертвение». Таким образом,
А. Чаруковский считал особенностью огнестрельной раны большой объем повреждения тканей и значительную распространенность его от раневого канала, чем высказывал вполне современный подход к строению огнестрельных ран. В руководстве также были даны рациональные рекомендации по хирургическому лечению огнестрельных ран.
Широкому внедрению активной хирургической тактики в лечении огнестрельных ран до XIX в. мешало отсутствие методов обезболивания при оперативных вмешательствах и средств профилактики инфекционных осложнений. Для предупреждения смертельных септических осложнений при огнестрельных переломах конечностей хирурги широко применяли первичные ампутации (так, французский хирург Д. Ларрей в ходе Бородинского сражения лично выполнил Гюлее 200 ампутаций конечностей).
Второй период развития военно-полевой хирургии ознаменовался разработкой научных основ лечебно-эвакуационного обеспечения боевых действий войск. В XIX в. войны приобрели длительное течение, а Гюевые действия — маневренный характер, в военных сражениях стали участвовать многотысячные армии, во много раз возросло число ране- ных. Впервые возникла проблема восполнения действующей армии
личным составом. Военно-полевая хирургия, оставаясь «хирургией военно-полевых ранений», стала расширять свой предмет за счет разработки организации оказания медицинской помощи раненым.
Большое влияние на развитие военно-полевой хирургии в начале XIX в. оказали хирурги армий Наполеона: Пьер-Франсуа Перси (1754—1825) и, особенно, Доминик Жан Ларрей (1766—1842) (рис. 1.8).
По предложению главного хирурга Рейнской армии Наполеона Перси для оказания помощи раненым были созданы «передовые подвижные хирургические отряды». Он ввел в практи ку военно-полевой хирургии санитаров с носилками, которые выносили раненых во время боя (до этого раненых выносили только после окончания сражения). Главный хирург Наполеоновской армии выдающийся военный хирург и ученый Д. Ларрей (наравне с Я.В. Виллие и Н.И. Пироговым) является одним из основоположников современной военно-полевой хирургии. Ларрей впервые разработал систему оказания хирургической помощи, идея которой заключалась в приближении хирургической помощи к раненым. Он создал полевые подвижные перевязочные лазареты — «летучие амбулансы».
Хирурги на легких повозках с небольшим набором медикаментов и инструментария следовали на поле боя непосредственно за войсками и с ходу оказывали медицинскую помощь раненым. Тяжелых раненых вывозили в развернутые поблизости лазареты, где их оперировали старшие хирурги. При оказании хирургической помощи Ларрей предлагал тяжелораненых оперировать в первую очередь, i.e. применял начала медицинской сортировки [5], блестяще развитые позже Н.И. Пироговым.
В те же годы в России наибольшую роль в организации оказания помощи раненым на войне сыграл выдающийся военный хирург Яков Васильевич Виллие (1768—J854), руководитель военно-медицинской службы русской армии, первый президент Санкт-Петербургской Императорской Медико-хирургической (позже - Военно-медицинской) академии (рис. 1.9).
Им были разработаны «Краткое наставление о важнейших хирургических операциях» (1806 г.) — по сути, первые отечественные указания по военно-полевой хирургии и «Положение об учреждении полевых госпиталей и больниц при соединенной армии» (1805 г.)[6] - первое руководство по организации работы ВГ. В русской армии хирургическая помощь рядом с полем боя оказывалась в перевязочных пунктах («лазаретных обозах») на 200 коек, где часть раненых (в т.ч. «слабые», т.е. легкораненые) задерживалась, а остальных эвакуировали в главные подвижные госпитали. Виллие предусматривал эшелонирование и запас ВГ, большое значение придавал маневру госпиталями в ходе военных кампаний. Эту систему, весьма прогрессивную для своей эпохи, можно считать прообразом современной организации этапного лечения раненых на войне.
Таким образом, труды и практическая деятельность выдающихся военных врачей Я.В. Виллие и Д.Ж. Ларрея определили зарождение военно-поле- вой хирургии как системы оказания помощи раненым на войне.
Дальнейшее развитие военно-полевой хирургии, становление ее как научной отрасли медицины, связаны с именем гениального отечественного хирурга Николая Ивановича Пирогова (1810—1881), анатома и общественного деятеля, профессора Военно-медицинской академии (рис. 1.10).
Имея богатейший опыт оказания хирургической помощи раненым в 4 войнах: Кавказской (1817—1864 гг.), Крымской (Восточной) (1853—1856 гг.), Франко-прусской (1870—1871 гг.) и Русско-турецкой (1877—1878 гг.), Н.И. Пирогов опубликовал ряд крупных научных трудов[7], в которых сформулировал основные положения военно- полевой хирургии, не утратившие своего значения до настоящего времени (рис. 1.11).
Вклад Н.И. Пирогова в военно-полевую хирургию огромен и признан во всем мире. Он выявил основные особенности военно-полевой хирургии по сравнению с хирургией мирного времени. Определением войны как «травматической эпидемии» Пирогов дал четкое
НАЧАЛЛ
ОБЩЕЙ ВШИОНОЛШЙ ХНГУРПИ.
В’ШГМЯ 1137» НАКЛЮДКШЙ HOKHIIOI4X ИИТАЛЬНОЙ ПРАКТИКИ II ВОСПОМИНАМ1Й '« KHIIVI КОЙ НОЙНТ,
И КАВКАЗСКИЙ •Ь' ПЬЛНШИ
н. ш
дтхип.
IM5.
Рис. 1.10. Николай Иванович Пирогов Рис. 1.11. Титульный лист первого
(1810—1881) издания «Начал общей военно-поле-
вой хирургии» Н.И. Пирогова
представление о масштабе лечебно-эвакуационных мероприятий на моlt;ше и выдвинул на первый план в военно-полевой хирургии значение вопросов организации медицинского обеспечения войск. Главным инс- |рументом организации оказания хирургической помощи раненым Пирогов считал медицинскую сортировку с определением тяжести ранений и очередности оказания помощи. Пирогов впервые применил на войне наркоз. Он широко внедрил гипсовую повязку для лечения огне- пнрельных переломов костей у раненых и на этом основании сформулировал идею «сберегательного лечения» взамен господствовавшего в то время мнения о необходимости первичных ампутаций конечностей.
Несмотря на всеобщее признание, идеи Н.И. Пирогова по организации оказания медицинской помощи раненым на войне долго не находили широкого практического воплощения, т.к. не были официально регламентированы. Они требовали реорганизации медицинской службы, подготовки военно-медицинских кадров и дополнительного материального обеспечения [8]. Получилось наоборот: неправильно интерпретированная доктрина Пирогова о «сберегательном (консервативном) лечении раненых на театре войны» способствовала снижению хирургической активности в передовых ВГ.
Новые перспективы в военно-полевой хирургии появились с открытием антисептики и обезболивания. Наркоз, введенный в практику американским дантистом Уильямом Мортоном (1846 г.) и впервые примененный на войне Н.И. Пироговым (1847 г.), а также
антисептический метод лечения ран с использованием карболовой кислоты, предложенный английским хирургом Джозефом Листером (1867 г.), значительно расширили возможности военно-полевой хирургии. Антисептический метод в сочетании с ПХО ран был впервые в мире применен на Русско-турецкой войне (1877—1878 гг.) российскими хирургами Николаем Васильевичем Склифосовским (1836— 1904), Карлом Карловичем Рейером (1846—1890) (рис. 1.12, 1.13), а также
Э. Бергманом, С.П. Коломниным и др., что позволило им широко использовать ПХО ран.
Однако дальнейшему развитию активного хирургического лечения ран на войне помешала господствовавшая в конце XIX - начале XX вв. ошибочная концепция первичной стерильности огнестрельной раны, выдвинутая работавшим в университетах России и Германии крупным военным хирургом, первооткрывателем хирургической асептики Эрнстом Бергманом (1836—1907) и известным немецким военным хирургом Фридрихом Эсмархом (1823—1908). Эта концепция была предложена на
Рис. 1.12. Николай Васильевич Рис. 1.13. Карл Карлович Рейер Склифосовский (1836-1904) (1846-1890)
основании опыта Франко-прусской (1870-1871 гг.) и Англо-бурской (1X99-1902 гг.) войн, в которых преобладали ранения с большого рас- стяния, нанесенные остроконечными оболочечными пулями. Такие раны часто заживали под струпом без хирургического вмешательства. Поэтому огнестрельную рану предлагалось лечить консервативно, шкрыв ее первичной асептической повязкой из индивидуального пере- низочного пакета, предложенного Ф. Эсмархом в 1876 г.
Оперируемость у раненых в передовых лечебно-профилакти- чсских учреждениях составляла в Русско-турецкую войну (1877— IN78 гг.) только 0,8—1,1% (рис. 1.14, цв. илл.), в Русско-японскую иойну (1904—1905 гг.) — 1,7—4,2%. Консервативная тактика влечении раненых огнестрельным оружием господствовала и в начале первой мировой войны (1914—1918 гг.), когда в структуре санитарных потерь стали преобладать осколочные ранения, чаще сопровождавшиеся развитием раневой инфекции. Однако хирурги бездействовали, занимаясь преимущественно перевязками и лечением уже развившихся осложнений. Хирургическая бездеятельность сопровождалась «эвакуацией раненых во что бы то ни стало» в тыл страны. Это вело к пагубным последствиям: у раненых возникало большое количество инфекционных осложнений. По выражению В.А. Оппеля, «хирургия плелась в хвосте инфекции, а не обгоняла ее». Госпитали, по свиде- юльству очевидцев, «тонули в потоках гноя».
Концепция первичной стерильности огнестрельной раны была опровергнута микробиологическими исследованиями русского военного хирурга Н.Н. Петрова (1876-1964), сформулировавшего в 1916 г.
В первую мировую войну хирурги убедились в том, что огнестрельные раны, особенно осколочные, содержат много некротических тканей, оп оржение которых всегда сопровождается развитием инфекционно- иgt; процесса. Антисептики помогают только затормозить или снизить hi жесть инфекционного процесса. Радикально предупредить развитие осложнений и способствовать гладкому заживлению ран можно только хирургическим методом — своевременным проведением ПХО раны.
Идея активного хирургического вмешательства в раневой процесс стала овладевать хирургами, а несостоятельность консервативного отношения к огнестрельной ране становилась все более и более очевидной. Практическая возможность широко применить хирургическую обработку огнестрельных ран была у хирургов французской, английской и германской армий в период «позиционной войны» (Западный фронт, 1914-1916 гг.). Хорошие дороги позволяли доставлять раненых в госпитали в кратчайшие сроки после ранения.
В России необходимость активного хирургического лечения раненых осознавали и пропагандировали известные военные хирурги, занимавшие руководящие должности в армии: Н.А. Вельяминов, В.А. Оппель, РР Вреден, Н.Н. Бурденко, С.Р. Миротворцев и др. Значительный вклад в отечественную военно-полевую хирургию этого периода внес главный хирург (хирург-инспектор) русской армии Николай Александрович Вельяминов (1855—1920), который добился единого руководства над всеми военно-медицинскими учреждениями и впервые ввел должности главных хирургов армий (рис. 1.15). Однако дефекты в организации лечебно-эвакуационного обеспечения в российской армии не позволили развернуть массовую хирургическую
работу в передовых лечебно-про- филактических учреждениях.
Из-за плохих дорог и неудовлетворительного транспорта раненые доставлялись в госпитали в поздние сроки. На передовых перевязочных пунктах хирургические операции даже не планировались: они не обеспечивались ни кадрами, ни материальными средствами. Оперируемость раненых в перевязочных отрядах дивизии была чрезвычайно низкой — 0,6—3,3%. В системе оказания медицинской помощи раненым по-прежнему господствовал принцип «эвакуация прежде всего».
Рис. 1.15. Николай Александрович 22 апРеля 1915 г в Районе бель’
Вельяминов (1855-1920) гийского города Ипр германские
поиска впервые использовали боевые отравляющие вещества, произведи газобаллонную атаку хлором, 13 июля 1917 г. там же они впервые применили новое отравляющее вещество — иприт (снаряды «желтый к реет»). Это заставило хирургов учитывать при оказании помощи раненым и развертывании лечебно-профилактических учреждений возможность применения противником химического оружия.
В первую мировую войну 1914—1918 гг. Россия потеряла убитыми иолее 2 млн человек. Санитарные потери ранеными составили около
Третий период развития военно-полевой хирургии — разработка и ннедрение системы этапного лечения раненых на войне — связан с именем выдающегося военного хирурга, профессора Военно-медицинской академии Владимира Андреевича Оппеля (1872—1932) — преемника Я.В. Виллие и Н.И. Пирогова в организационных вопросах военно-полевой хирургии (рис. 1.16).
Активный участник первой мировой и Гражданской (1917—
1922 гг.) войн, В.А. Оппель отстаивал идею ранних оперативных вмешательств при лечении огнестрельных ран. В октябре 1915 г. в своей статье «Основания сортировки раненых с лечебной точки зрения на театре военных действий», опубликованной на страницах «Военно-медицинского журнала», он предложил развернуть «большую хирургию в передовом лечебном поясе действующей армии». Таким образом, В.А. Оппель впервые обосновал принцип этапного лече- пия раненых на войне, который Рис. 1.16. Владимир Андреевич Оппель
иолучил дальнейшее развитие в (1872-1932)
его классических трудах[10]. Сущность этапного лечения состоит в том, что лечение раненых теснейшим образом увязывается с эвакуацией, при этом хирургическая помощь оказывается в максимально ранние сроки после ранения. Система этапного лечения определяет объем хирургической помощи для каждого этапа медицинской эвакуации, а также средства и способы эвакуации раненых. Основным элементом системы этапного лечения признавалась медицинская сортировка раненых. Оппель считал, что для успешного этапного лечения раненых необходима специализация хирургической помощи в армейском и фронтовом тылу.
Во время первой мировой войны система этапного лечения раненых родилась как теория, но практически не применялась, поскольку ей не соответствовали организационные формы военно-медицинской службы действующей армии, не было соответствующих кадров и оснащения этапов эвакуации. В последующие годы советскими хирургами была продолжена работа по обобщению опыта лечения раненых в годы Первой мировой и Гражданской войн. В 1929 г. система этапного лечения раненых была официально регламентирована в «Руководстве по санитарной эвакуации в Рабоче-крестьянской Красной Армии».
В стране развернулась широкомасштабная работа по подготовке кадров военных врачей, в т.ч. военно-полевых хирургов. В 1931 г. в Военно-медицинской академии под руководством В.А. Оппеля открылась первая в России и в мире самостоятельная кафедра военно- полевой хирургии с собственной клиникой[11], которая воспитала целую плеяду выдающихся военно-полевых хирургов, обогативших своими трудами военно-медицинскую науку.
В 1930-х гг. система этапного лечения раненых в отечественной медицине утвердилась окончательно, на ее основе была разработана военно-медицинская доктрина. В 1934 г. по проблеме «Этапное лечение раненых на войне» была проведена первая Всесоюзная конференция хирургов, а в 1936 г. — XXIII Всесоюзный съезд хирургов. На XXIV съезде хирургов СССР (1938 г.) обсуждалось учение о ранах и методы лечения ран. Предметом дискуссий на этих съездах были проблемы травматического шока, ожогов, анаэробной инфекции,
обезболивания. Особое внимание было уделено переливанию крови раненым.
Принятая военно-медицинской службой РККА система этапного печения раненых вскоре прошла проверку в локальных войнах тех ист: в гражданской войне в Испании (1936—1939 гг.), в боях у озера Хасан (29.07—11.08.1938 г.), сражении при реке Халхин-Гол в Монго- чии (28.05—16.09.1939 г.), а также в советско-финляндской («зимней») иойне (1939—1940 гг.). Была подтверждена возможность приближе- м ия квалифицированной хирургической помощи к району боевых действий. Сделан вывод о необходимости организации СХП раненым. Хирурги убедились в целесообразности ПХО огнестрельных ран и недопустимости наложения первичного шва. Был приобретен первый опыт организации заготовки и переливания крови на войне. Руководили хирургической работой в указанных боевых действиях ученики В.А. Оппеля: М.Н. Ахутин, С.И. Банайтис, И.А. Клюсс,
В.И. Попов, а также другие сотрудники Военно-медицинской академии — Н.Н. Еланский, П.А. Куприянов.
В полной мере система этапного лечения раненых с эвакуацией но назначению была реализована в гигантском масштабе на фронтах Великой Отечественной войны 1941—1945 гг. Уже в июле 1941 г. были изданы первые «Указания по военно-полевой хирургии», которые явились официальным документом по организации хирургической помощи и лечению раненых на войне. Впервые в истории военной медицины официально устанавливались единые методы организации оказания хирургической помощи раненым на войне.
Дальнейшее совершенствование организации оказания хирургической помощи и лечения раненых осуществлялось под руководством начальника Санитарного управления Красной Армии (с августа 1941 г. - Главного военно-санитарного управления КА, с мая 1946 г. — Главного военно-медицинского управления ВС МО СССР) Е.И. Смирнова, Главного хирурга Красной Армии Николая Ниловича Бурденко (1876—1946), его заместителей — Семена Семеновича Гирголава (1881-1957), В.Н. Шамова, B.C. Левита, хирургов-инспекто- ров С.С. Юдина и В.В. Гориневской, главных хирургов фронтов и флотов Михаила Никифоровича Ахутина (1898—1948), Станислава Иосифовича Банайтиса (1899—1954), Петра Андреевича Куприянова (1893—1964), Николая Николаевича Еланского (1894 — 1964), И.И. Джанелидзе,
В.И. Попова, А.А. Вишневского, И.Д. Житнюка, М.С. Лисицина, П.Н. Напалкова, Б.А. Петрова, Е.В. Смирнова и др. (рис. 1.17-1.22).
Рис. 1.19. Михаил Никифорович Рис. 1.20. Станислав Иосифович Ахутин (1898-1948) Банайтис (1899-1954)
Рис. 1.21. Петр Андреевич Куприянов Рис. 1.22. Николай Николаевич
(1893—1964) Еланский (1894—1964)
В ходе войны были внесены усовершенствования во все разделы иоенно-полевой хирургии. Уточнены показания для ПХО и вторичной хирургической обработки (ВХО) ран, а также для наложения иервичного шва, разработана техника закрытия ран вторичными швами. Большое внимание во время войны было уделено проблеме травматического шока у раненых. На фронте работали специальные противошоковые бригады и группы по изучению шока у раненых (М.Н. Ахутин, Н.Н. Еланский, В.И. Попов, А.Э. Асратян). При лечении шока и кровопотери впервые широко применялось переливание крови и кровезаменителей. В стране была создана служба крови для обеспечения раненых (В.Н. Шамов, Н.Н. Еланский, С.И. Банайтис, Д.Н. Филатов). Для профилактики шока использовались новокаино- иые блокады и местная анестезия методом «тугого ползучего инфильтрата» по А.В. Вишневскому. Применение транспортной иммобили- »ации и лечебных гипсовых повязок улучшило результаты лечения огнестрельных переломов костей конечностей. Значительно улучшились по сравнению с прошлыми войнами исходы лечения раненных в голову, грудь, живот и таз.
Впервые были разработаны и внедрены организационные формы СХП раненым: нейрохирургической (Н.Н. Бурденко,
Н.Н. Приоров, С.А. Новотельное), ангиохирургической (Б.В. Петровский), легкораненым (В.В. Гориневская).
Основные результаты оказания помощи раненым были подведены в многотомном коллективном труде «Опыт Советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг.», изданном по постановлению Совета Министров СССР в 1955—1957 гг. и сохранившем значение до наших дней. Система этапного лечения раненых с эвакуацией по назначению, действовавшая во время Великой Отечественной войны, продемонстрировала высокую эффективность и стала основой организации лечения раненых на войне. Дивизионные медицинские пункты, которые развертывали медико-санитарные батальоны дивизий для оказания квалифицированной медицинской помощи раненым и больным, были центром хирургической работы на фронте. Оперируе- мость в них на завершающем этапе войны достигала 45—55%, причем до 70-90% вмешательств приходилось на долю ПХО ран. По сравнению с первой мировой войной результаты лечения раненых значительно улучшились: более чем вдвое снизилась летальность, почти в 2 раза возросло число раненых, возвращенных в строй.
В Великой Отечественной войне 1941—1945 гг. Советский Союз потерял убитыми 27 млн человек (в т.ч. около 9 млн военнослужащих). Санитарные потери ранеными составили более 15 млн человек. Летальность среди раненых составила 7,5%, возвращены в строй 72,3%.
Опыт отечественной военно-полевой хирургии, приобретенный в период второй мировой войны, составляет основу современных представлений об организации медицинской помощи и лечения раненых в крупномасштабной войне.
Вместе с тем развитие военно-полевой хирургии продолжалось, что вначале выразилось в изменении характера боевой патологии. В августе 1945 г. США применили против Японии ядерное оружие. В Хиросиме одномоментно погибли и получили поражения свыше 140 ООО человек; в Нагасаки — 75 ООО человек. Стало очевидным, что на смену существующим обычным видам оружия пришло качественно новое оружие массового поражения (ОМП). Принципиально новый вид боевой
мл юлогии, вызванный поражением ионизирующей радиацией в сочетании с ожогами и травмами, получил наименование - комбинированные радиационные поражения (КРП). Реальная возможность возникновения мировой термоядерной войны поставила задачу изучения этой патологии. И результате полигонных испытаний, большого числа эксперимен- кии.ных исследований выдающимися советскими учеными Александром Николаевичем Беркутовым (рис. 1.23), Л .С. Корчановым, М.Н. Фар- шатовым, Г.Н. Цыбуляком, А.Ф. Цыбом был изучен патогенез лучевых поражений, особенности течения КРП [феномен взаимного отягощения (ФИО)], отработаны мероприятия по оказанию медицинской помощи раненым и пораженным при применении атомного оружия.
Во время войн в Корее (1950—1953 гг.) и Вьетнаме (1964—1973 гг.) американскими войсками широко применялся напалм — возникла проблема лечения боевых ожогов огнесмесями и комбинированных мсхано-термических поражений (КМТП) (В.А. Долинин). Появились новые виды обычного оружия: шариковые бомбы, снаряды со iчрсловидными элементами, высокоскоростные пули уменьшенного
Рис. 1.23. Александр Николаевич Рис. 1.24. Илья Иванович Дерябин Ьгркутов (1906-1972) (1920-1987)
калибра, боеприпасы объемного взрыва и др. Экспериментальные исследования позволили изучить особенности ранений, вызываемых этими видами оружия (А.Н. Максименков, Е.А. Дыскин, И.Г. Перегудов, Ю.Г. Шапошников, А.В. Алексеев, Л.Б. Озерецковский и др.).
В период противостояния двух мировых государственно-политических систем («эпоха холодной войны») совместными усилиями организаторов военного здравоохранения (Д.Д. Кувшинский, А.С. Георгиевский, Н.Г. Иванов, И.А. Юров, О.С. Лобастов и др.) и военно-полевых хирургов [Н.Н. Еланский, А.А. Вишневский, А.Н. Беркутов, Илья Иванович Дерябин (рис. 1.24) и др.] продолжалось совершенствование организационных вопросов этапного лечения раненых в условиях ракетно-ядерной войны.
Однако, вторая половина XX и начало XXI вв. вошли в историю как эпоха локальных войн и вооруженных конфликтов, что способствовало дальнейшему развитию военно-полевой хирургии, поскольку условия оказания помощи раненым в них существенно отличаются от мировых войн.
- Накопление сведений о патологии и лечении ран на войне в отрыве от вопросов организации оказания медицинской помощи раненым (до XIX в.).
- Формирование научных основ лечебно-эвакуационного обеспечения боевых действий войск (XIX в.).
- Разработка и внедрение системы этапного лечения раненых на войне (первая половина XX в.).
- Разработка организации оказания хирургической помощи раненым в локальных войнах и вооруженных конфликтах, внедрение концепции ранней СХП (со 2-й половины XX в. по настоящее время).
Принципы организации оказания медицинской помощи и лечения раненых на войне вырабатывались на протяжении тысячелетий, со времен возникновения первых войн в Древнем Египте, Китае, Индии, Греции, Риме, Древней Руси. Об этом свидетельствуют археологические раскопки и литературные источники: фрески египетских городов 3-го тысячелетия до н. э., индийские ведические тексты, сочинения Гомера, Гиппократа, старейшие русские книги и жития. На золотой вазе, обнаруженной при раскопках кургана Куль-Оба возле г. Керчи (VII в. до н. э.), изображены скифы, оказывающие медицинскую помощь на поле боя (рис. 1.2).
В первом историческом периоде развития (до XIX в.) военно-полевая хирургия накапливала сведения о патологии и лечении неогнестрельных (до XIV в.) и огнестрельных ран в отрыве от вопросов организации оказания медицинской помощи раненым. Разрабатывать организационные аспекты военно-полевой хирургии не было необходимости в связи сограниченным масштабом боевых сражений того времени. Медицинскую помощь раненым начинали оказывать по окончании сражения, «на месте». Установки по лечению раненых на войне не отличались от правил лечения ран в мирное время (рис. 1.3).
Появление в XIV в. огнестрельного оружия и его применение в войнах качественно изменило характер боевой травмы. Огнестрельные раны отличались от колото-резаных обширностью и тяжестью повреждения тканей, частым возникновением инфекционных осложнений (НО). Этот факт именитые хирурги того времени Г. фон Пфальспейндт, П. Д’Аржелати, Й. де Виго и др. объясняли отравлением ран «пороховым ядом», в соответствии с чем огнестрельные раны очищали от пороха, прижигая каленым железом или заливая кипящим маслом.
Только в XVI в. концепция отравления огнестрельных ран порохом была опровергнута. Выдающийся французский военный хирург Амбруаз Паре (1509—1590) объяснил тяжесть огнестрельных ран образованием
большого количества размозженных тканей и предложил «расширять» (т.е. рассекать) огнестрельную рану (рис. 1.4).
Вместо кипящего масла для лечения огнестрельных ран он успешно применил мазевые повязки. Известный итальянский анатом и военный хирург Леонардо Боталло (1519—1588) исследовал составные части пороха и доказал, что в них не содержится ядовитых веществ (рис. 1.5).
В XVII в. французский военный хирург Анри-Франсуа Ледран (1685—1770) установил, что заживление огнестрельных ран происходит благоприятнее, если производить первичные разрезы (т.е. рассечение) ран, и рекомендовал превращать рану в широкую конусообразную полость, создавая хорошие условия для оттока раневого отделяемого (рис. 1.6).
Он предложил термин «debridement»[4] (рассечение раны), применяемый за рубежом и сегодня.
В XVIII в. известный французский военный хирург Пьер- Жозеф Дезо (1744-1795) впервые описал технику операции первичной хирургической обработки (ПХО) огнестрельной раны в ее современном понимании, т.е. рассечение, иссечение и дренирование (рис. 1.7).
Активная хирургическая тактика лечения огнестрельных ран нашла поддержку хирургов многих стран:
1ермании — И. Бильгер, Франции — Д.Ж. Ларрей, П. Перси,
России — Я.В. Виллие, И.Ф. Буш,
П.А. Дубовицкий.
Русская хирургия XVIII —
XIX вв. значительно продвину- нась в изучении морфологии и печения огнестрельной раны.
Военный врач доктор медицины Д.А. Чаруковский (1798—1848) в кииге «Военно-походная медицина» (1836 г.) объяснял тяжесть огнестрельных ран тем, что «действие насилия при таких ранах простирается далеко кверху, сжимает, ушибает и разминает ближние цельные части и, иследствие чего, скоро развивается воспаление, переходящее в иомертвение». Таким образом,
А. Чаруковский считал особенностью огнестрельной раны большой объем повреждения тканей и значительную распространенность его от раневого канала, чем высказывал вполне современный подход к строению огнестрельных ран. В руководстве также были даны рациональные рекомендации по хирургическому лечению огнестрельных ран.
Широкому внедрению активной хирургической тактики в лечении огнестрельных ран до XIX в. мешало отсутствие методов обезболивания при оперативных вмешательствах и средств профилактики инфекционных осложнений. Для предупреждения смертельных септических осложнений при огнестрельных переломах конечностей хирурги широко применяли первичные ампутации (так, французский хирург Д. Ларрей в ходе Бородинского сражения лично выполнил Гюлее 200 ампутаций конечностей).
Второй период развития военно-полевой хирургии ознаменовался разработкой научных основ лечебно-эвакуационного обеспечения боевых действий войск. В XIX в. войны приобрели длительное течение, а Гюевые действия — маневренный характер, в военных сражениях стали участвовать многотысячные армии, во много раз возросло число ране- ных. Впервые возникла проблема восполнения действующей армии
личным составом. Военно-полевая хирургия, оставаясь «хирургией военно-полевых ранений», стала расширять свой предмет за счет разработки организации оказания медицинской помощи раненым.
Большое влияние на развитие военно-полевой хирургии в начале XIX в. оказали хирурги армий Наполеона: Пьер-Франсуа Перси (1754—1825) и, особенно, Доминик Жан Ларрей (1766—1842) (рис. 1.8).
По предложению главного хирурга Рейнской армии Наполеона Перси для оказания помощи раненым были созданы «передовые подвижные хирургические отряды». Он ввел в практи ку военно-полевой хирургии санитаров с носилками, которые выносили раненых во время боя (до этого раненых выносили только после окончания сражения). Главный хирург Наполеоновской армии выдающийся военный хирург и ученый Д. Ларрей (наравне с Я.В. Виллие и Н.И. Пироговым) является одним из основоположников современной военно-полевой хирургии. Ларрей впервые разработал систему оказания хирургической помощи, идея которой заключалась в приближении хирургической помощи к раненым. Он создал полевые подвижные перевязочные лазареты — «летучие амбулансы».
Хирурги на легких повозках с небольшим набором медикаментов и инструментария следовали на поле боя непосредственно за войсками и с ходу оказывали медицинскую помощь раненым. Тяжелых раненых вывозили в развернутые поблизости лазареты, где их оперировали старшие хирурги. При оказании хирургической помощи Ларрей предлагал тяжелораненых оперировать в первую очередь, i.e. применял начала медицинской сортировки [5], блестяще развитые позже Н.И. Пироговым.
В те же годы в России наибольшую роль в организации оказания помощи раненым на войне сыграл выдающийся военный хирург Яков Васильевич Виллие (1768—J854), руководитель военно-медицинской службы русской армии, первый президент Санкт-Петербургской Императорской Медико-хирургической (позже - Военно-медицинской) академии (рис. 1.9).
Им были разработаны «Краткое наставление о важнейших хирургических операциях» (1806 г.) — по сути, первые отечественные указания по военно-полевой хирургии и «Положение об учреждении полевых госпиталей и больниц при соединенной армии» (1805 г.)[6] - первое руководство по организации работы ВГ. В русской армии хирургическая помощь рядом с полем боя оказывалась в перевязочных пунктах («лазаретных обозах») на 200 коек, где часть раненых (в т.ч. «слабые», т.е. легкораненые) задерживалась, а остальных эвакуировали в главные подвижные госпитали. Виллие предусматривал эшелонирование и запас ВГ, большое значение придавал маневру госпиталями в ходе военных кампаний. Эту систему, весьма прогрессивную для своей эпохи, можно считать прообразом современной организации этапного лечения раненых на войне.
Таким образом, труды и практическая деятельность выдающихся военных врачей Я.В. Виллие и Д.Ж. Ларрея определили зарождение военно-поле- вой хирургии как системы оказания помощи раненым на войне.
Дальнейшее развитие военно-полевой хирургии, становление ее как научной отрасли медицины, связаны с именем гениального отечественного хирурга Николая Ивановича Пирогова (1810—1881), анатома и общественного деятеля, профессора Военно-медицинской академии (рис. 1.10).
Имея богатейший опыт оказания хирургической помощи раненым в 4 войнах: Кавказской (1817—1864 гг.), Крымской (Восточной) (1853—1856 гг.), Франко-прусской (1870—1871 гг.) и Русско-турецкой (1877—1878 гг.), Н.И. Пирогов опубликовал ряд крупных научных трудов[7], в которых сформулировал основные положения военно- полевой хирургии, не утратившие своего значения до настоящего времени (рис. 1.11).
Вклад Н.И. Пирогова в военно-полевую хирургию огромен и признан во всем мире. Он выявил основные особенности военно-полевой хирургии по сравнению с хирургией мирного времени. Определением войны как «травматической эпидемии» Пирогов дал четкое
НАЧАЛЛ
ОБЩЕЙ ВШИОНОЛШЙ ХНГУРПИ.
В’ШГМЯ 1137» НАКЛЮДКШЙ HOKHIIOI4X ИИТАЛЬНОЙ ПРАКТИКИ II ВОСПОМИНАМ1Й '« KHIIVI КОЙ НОЙНТ,
И КАВКАЗСКИЙ •Ь' ПЬЛНШИ
н. ш
дтхип.
IM5.
Рис. 1.10. Николай Иванович Пирогов Рис. 1.11. Титульный лист первого
(1810—1881) издания «Начал общей военно-поле-
вой хирургии» Н.И. Пирогова
представление о масштабе лечебно-эвакуационных мероприятий на моlt;ше и выдвинул на первый план в военно-полевой хирургии значение вопросов организации медицинского обеспечения войск. Главным инс- |рументом организации оказания хирургической помощи раненым Пирогов считал медицинскую сортировку с определением тяжести ранений и очередности оказания помощи. Пирогов впервые применил на войне наркоз. Он широко внедрил гипсовую повязку для лечения огне- пнрельных переломов костей у раненых и на этом основании сформулировал идею «сберегательного лечения» взамен господствовавшего в то время мнения о необходимости первичных ампутаций конечностей.
- In рогов дал подробные рекомендации по применению временной и окончательной остановки кровотечения у раненых. Он привлек к оказанию помощи раненым на войне женщин, положив тем самым начало институту медицинских сестер. Велики заслуги Пирогова в исследовании патологии боевых травм. Его описание травматического шока стало классическим и упоминается во всех современных руководствах, кмиально предсказав инфекционный характер гнойных осложнений у раненых, связанных с болезнетворными органическими агентами (••миазмами»), Пирогов предложил конкретные меры профилактики м лечения — систему «рассеивания раненых на войне». В целом роль
- И. Пирогова в истории отечественной медицины можно охарактери- ишать словами В.А. Оппеля: «Пирогов создал школу. Его школа — вся русская хирургия».
Несмотря на всеобщее признание, идеи Н.И. Пирогова по организации оказания медицинской помощи раненым на войне долго не находили широкого практического воплощения, т.к. не были официально регламентированы. Они требовали реорганизации медицинской службы, подготовки военно-медицинских кадров и дополнительного материального обеспечения [8]. Получилось наоборот: неправильно интерпретированная доктрина Пирогова о «сберегательном (консервативном) лечении раненых на театре войны» способствовала снижению хирургической активности в передовых ВГ.
Новые перспективы в военно-полевой хирургии появились с открытием антисептики и обезболивания. Наркоз, введенный в практику американским дантистом Уильямом Мортоном (1846 г.) и впервые примененный на войне Н.И. Пироговым (1847 г.), а также
антисептический метод лечения ран с использованием карболовой кислоты, предложенный английским хирургом Джозефом Листером (1867 г.), значительно расширили возможности военно-полевой хирургии. Антисептический метод в сочетании с ПХО ран был впервые в мире применен на Русско-турецкой войне (1877—1878 гг.) российскими хирургами Николаем Васильевичем Склифосовским (1836— 1904), Карлом Карловичем Рейером (1846—1890) (рис. 1.12, 1.13), а также
Э. Бергманом, С.П. Коломниным и др., что позволило им широко использовать ПХО ран.
Однако дальнейшему развитию активного хирургического лечения ран на войне помешала господствовавшая в конце XIX - начале XX вв. ошибочная концепция первичной стерильности огнестрельной раны, выдвинутая работавшим в университетах России и Германии крупным военным хирургом, первооткрывателем хирургической асептики Эрнстом Бергманом (1836—1907) и известным немецким военным хирургом Фридрихом Эсмархом (1823—1908). Эта концепция была предложена на
Рис. 1.12. Николай Васильевич Рис. 1.13. Карл Карлович Рейер Склифосовский (1836-1904) (1846-1890)
основании опыта Франко-прусской (1870-1871 гг.) и Англо-бурской (1X99-1902 гг.) войн, в которых преобладали ранения с большого рас- стяния, нанесенные остроконечными оболочечными пулями. Такие раны часто заживали под струпом без хирургического вмешательства. Поэтому огнестрельную рану предлагалось лечить консервативно, шкрыв ее первичной асептической повязкой из индивидуального пере- низочного пакета, предложенного Ф. Эсмархом в 1876 г.
Оперируемость у раненых в передовых лечебно-профилакти- чсских учреждениях составляла в Русско-турецкую войну (1877— IN78 гг.) только 0,8—1,1% (рис. 1.14, цв. илл.), в Русско-японскую иойну (1904—1905 гг.) — 1,7—4,2%. Консервативная тактика влечении раненых огнестрельным оружием господствовала и в начале первой мировой войны (1914—1918 гг.), когда в структуре санитарных потерь стали преобладать осколочные ранения, чаще сопровождавшиеся развитием раневой инфекции. Однако хирурги бездействовали, занимаясь преимущественно перевязками и лечением уже развившихся осложнений. Хирургическая бездеятельность сопровождалась «эвакуацией раненых во что бы то ни стало» в тыл страны. Это вело к пагубным последствиям: у раненых возникало большое количество инфекционных осложнений. По выражению В.А. Оппеля, «хирургия плелась в хвосте инфекции, а не обгоняла ее». Госпитали, по свиде- юльству очевидцев, «тонули в потоках гноя».
Концепция первичной стерильности огнестрельной раны была опровергнута микробиологическими исследованиями русского военного хирурга Н.Н. Петрова (1876-1964), сформулировавшего в 1916 г.
- cuiс о первичном (в момент ранения) инфицировании огнестрельных ран. Широкое распространение получили антисептические методы лечения ран. Во время первой мировой войны часто применялся метод Карреля-Дакена, заключавшийся в постоянном орошении ран 0,5% раствором гипохлорида натрия. Использовались такие антисептики, как риванол, гипертонический раствор (5—10%) поваренной соли, препараты серебра и другие.
В первую мировую войну хирурги убедились в том, что огнестрельные раны, особенно осколочные, содержат много некротических тканей, оп оржение которых всегда сопровождается развитием инфекционно- иgt; процесса. Антисептики помогают только затормозить или снизить hi жесть инфекционного процесса. Радикально предупредить развитие осложнений и способствовать гладкому заживлению ран можно только хирургическим методом — своевременным проведением ПХО раны.
Идея активного хирургического вмешательства в раневой процесс стала овладевать хирургами, а несостоятельность консервативного отношения к огнестрельной ране становилась все более и более очевидной. Практическая возможность широко применить хирургическую обработку огнестрельных ран была у хирургов французской, английской и германской армий в период «позиционной войны» (Западный фронт, 1914-1916 гг.). Хорошие дороги позволяли доставлять раненых в госпитали в кратчайшие сроки после ранения.
В России необходимость активного хирургического лечения раненых осознавали и пропагандировали известные военные хирурги, занимавшие руководящие должности в армии: Н.А. Вельяминов, В.А. Оппель, РР Вреден, Н.Н. Бурденко, С.Р. Миротворцев и др. Значительный вклад в отечественную военно-полевую хирургию этого периода внес главный хирург (хирург-инспектор) русской армии Николай Александрович Вельяминов (1855—1920), который добился единого руководства над всеми военно-медицинскими учреждениями и впервые ввел должности главных хирургов армий (рис. 1.15). Однако дефекты в организации лечебно-эвакуационного обеспечения в российской армии не позволили развернуть массовую хирургическую
работу в передовых лечебно-про- филактических учреждениях.
Из-за плохих дорог и неудовлетворительного транспорта раненые доставлялись в госпитали в поздние сроки. На передовых перевязочных пунктах хирургические операции даже не планировались: они не обеспечивались ни кадрами, ни материальными средствами. Оперируемость раненых в перевязочных отрядах дивизии была чрезвычайно низкой — 0,6—3,3%. В системе оказания медицинской помощи раненым по-прежнему господствовал принцип «эвакуация прежде всего».
Рис. 1.15. Николай Александрович 22 апРеля 1915 г в Районе бель’
Вельяминов (1855-1920) гийского города Ипр германские
поиска впервые использовали боевые отравляющие вещества, произведи газобаллонную атаку хлором, 13 июля 1917 г. там же они впервые применили новое отравляющее вещество — иприт (снаряды «желтый к реет»). Это заставило хирургов учитывать при оказании помощи раненым и развертывании лечебно-профилактических учреждений возможность применения противником химического оружия.
В первую мировую войну 1914—1918 гг. Россия потеряла убитыми иолее 2 млн человек. Санитарные потери ранеными составили около
- млн человек. Летальность среди раненых в российской армии соста- мила 13,5%, в строй вернулось только 40% военнослужащих[9].
Третий период развития военно-полевой хирургии — разработка и ннедрение системы этапного лечения раненых на войне — связан с именем выдающегося военного хирурга, профессора Военно-медицинской академии Владимира Андреевича Оппеля (1872—1932) — преемника Я.В. Виллие и Н.И. Пирогова в организационных вопросах военно-полевой хирургии (рис. 1.16).
Активный участник первой мировой и Гражданской (1917—
1922 гг.) войн, В.А. Оппель отстаивал идею ранних оперативных вмешательств при лечении огнестрельных ран. В октябре 1915 г. в своей статье «Основания сортировки раненых с лечебной точки зрения на театре военных действий», опубликованной на страницах «Военно-медицинского журнала», он предложил развернуть «большую хирургию в передовом лечебном поясе действующей армии». Таким образом, В.А. Оппель впервые обосновал принцип этапного лече- пия раненых на войне, который Рис. 1.16. Владимир Андреевич Оппель
иолучил дальнейшее развитие в (1872-1932)
его классических трудах[10]. Сущность этапного лечения состоит в том, что лечение раненых теснейшим образом увязывается с эвакуацией, при этом хирургическая помощь оказывается в максимально ранние сроки после ранения. Система этапного лечения определяет объем хирургической помощи для каждого этапа медицинской эвакуации, а также средства и способы эвакуации раненых. Основным элементом системы этапного лечения признавалась медицинская сортировка раненых. Оппель считал, что для успешного этапного лечения раненых необходима специализация хирургической помощи в армейском и фронтовом тылу.
Во время первой мировой войны система этапного лечения раненых родилась как теория, но практически не применялась, поскольку ей не соответствовали организационные формы военно-медицинской службы действующей армии, не было соответствующих кадров и оснащения этапов эвакуации. В последующие годы советскими хирургами была продолжена работа по обобщению опыта лечения раненых в годы Первой мировой и Гражданской войн. В 1929 г. система этапного лечения раненых была официально регламентирована в «Руководстве по санитарной эвакуации в Рабоче-крестьянской Красной Армии».
В стране развернулась широкомасштабная работа по подготовке кадров военных врачей, в т.ч. военно-полевых хирургов. В 1931 г. в Военно-медицинской академии под руководством В.А. Оппеля открылась первая в России и в мире самостоятельная кафедра военно- полевой хирургии с собственной клиникой[11], которая воспитала целую плеяду выдающихся военно-полевых хирургов, обогативших своими трудами военно-медицинскую науку.
В 1930-х гг. система этапного лечения раненых в отечественной медицине утвердилась окончательно, на ее основе была разработана военно-медицинская доктрина. В 1934 г. по проблеме «Этапное лечение раненых на войне» была проведена первая Всесоюзная конференция хирургов, а в 1936 г. — XXIII Всесоюзный съезд хирургов. На XXIV съезде хирургов СССР (1938 г.) обсуждалось учение о ранах и методы лечения ран. Предметом дискуссий на этих съездах были проблемы травматического шока, ожогов, анаэробной инфекции,
обезболивания. Особое внимание было уделено переливанию крови раненым.
Принятая военно-медицинской службой РККА система этапного печения раненых вскоре прошла проверку в локальных войнах тех ист: в гражданской войне в Испании (1936—1939 гг.), в боях у озера Хасан (29.07—11.08.1938 г.), сражении при реке Халхин-Гол в Монго- чии (28.05—16.09.1939 г.), а также в советско-финляндской («зимней») иойне (1939—1940 гг.). Была подтверждена возможность приближе- м ия квалифицированной хирургической помощи к району боевых действий. Сделан вывод о необходимости организации СХП раненым. Хирурги убедились в целесообразности ПХО огнестрельных ран и недопустимости наложения первичного шва. Был приобретен первый опыт организации заготовки и переливания крови на войне. Руководили хирургической работой в указанных боевых действиях ученики В.А. Оппеля: М.Н. Ахутин, С.И. Банайтис, И.А. Клюсс,
В.И. Попов, а также другие сотрудники Военно-медицинской академии — Н.Н. Еланский, П.А. Куприянов.
В полной мере система этапного лечения раненых с эвакуацией но назначению была реализована в гигантском масштабе на фронтах Великой Отечественной войны 1941—1945 гг. Уже в июле 1941 г. были изданы первые «Указания по военно-полевой хирургии», которые явились официальным документом по организации хирургической помощи и лечению раненых на войне. Впервые в истории военной медицины официально устанавливались единые методы организации оказания хирургической помощи раненым на войне.
Дальнейшее совершенствование организации оказания хирургической помощи и лечения раненых осуществлялось под руководством начальника Санитарного управления Красной Армии (с августа 1941 г. - Главного военно-санитарного управления КА, с мая 1946 г. — Главного военно-медицинского управления ВС МО СССР) Е.И. Смирнова, Главного хирурга Красной Армии Николая Ниловича Бурденко (1876—1946), его заместителей — Семена Семеновича Гирголава (1881-1957), В.Н. Шамова, B.C. Левита, хирургов-инспекто- ров С.С. Юдина и В.В. Гориневской, главных хирургов фронтов и флотов Михаила Никифоровича Ахутина (1898—1948), Станислава Иосифовича Банайтиса (1899—1954), Петра Андреевича Куприянова (1893—1964), Николая Николаевича Еланского (1894 — 1964), И.И. Джанелидзе,
В.И. Попова, А.А. Вишневского, И.Д. Житнюка, М.С. Лисицина, П.Н. Напалкова, Б.А. Петрова, Е.В. Смирнова и др. (рис. 1.17-1.22).
Рис. 1.19. Михаил Никифорович Рис. 1.20. Станислав Иосифович Ахутин (1898-1948) Банайтис (1899-1954)
Рис. 1.21. Петр Андреевич Куприянов Рис. 1.22. Николай Николаевич
(1893—1964) Еланский (1894—1964)
В ходе войны были внесены усовершенствования во все разделы иоенно-полевой хирургии. Уточнены показания для ПХО и вторичной хирургической обработки (ВХО) ран, а также для наложения иервичного шва, разработана техника закрытия ран вторичными швами. Большое внимание во время войны было уделено проблеме травматического шока у раненых. На фронте работали специальные противошоковые бригады и группы по изучению шока у раненых (М.Н. Ахутин, Н.Н. Еланский, В.И. Попов, А.Э. Асратян). При лечении шока и кровопотери впервые широко применялось переливание крови и кровезаменителей. В стране была создана служба крови для обеспечения раненых (В.Н. Шамов, Н.Н. Еланский, С.И. Банайтис, Д.Н. Филатов). Для профилактики шока использовались новокаино- иые блокады и местная анестезия методом «тугого ползучего инфильтрата» по А.В. Вишневскому. Применение транспортной иммобили- »ации и лечебных гипсовых повязок улучшило результаты лечения огнестрельных переломов костей конечностей. Значительно улучшились по сравнению с прошлыми войнами исходы лечения раненных в голову, грудь, живот и таз.
Впервые были разработаны и внедрены организационные формы СХП раненым: нейрохирургической (Н.Н. Бурденко,
- Н. Шамов), торакоабдоминальной (П.А. Куприянов, С.И. Банайтис,
- С. Юдин), отоларингологической (В.И. Воячек), офтальмологической (Б.А. Поляк), стоматологической (Д.А. Энтин), урологической (А.П. Фрумкин, А.И. Васильев), травматологической (Н.Н. Еланский,
Н.Н. Приоров, С.А. Новотельное), ангиохирургической (Б.В. Петровский), легкораненым (В.В. Гориневская).
Основные результаты оказания помощи раненым были подведены в многотомном коллективном труде «Опыт Советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг.», изданном по постановлению Совета Министров СССР в 1955—1957 гг. и сохранившем значение до наших дней. Система этапного лечения раненых с эвакуацией по назначению, действовавшая во время Великой Отечественной войны, продемонстрировала высокую эффективность и стала основой организации лечения раненых на войне. Дивизионные медицинские пункты, которые развертывали медико-санитарные батальоны дивизий для оказания квалифицированной медицинской помощи раненым и больным, были центром хирургической работы на фронте. Оперируе- мость в них на завершающем этапе войны достигала 45—55%, причем до 70-90% вмешательств приходилось на долю ПХО ран. По сравнению с первой мировой войной результаты лечения раненых значительно улучшились: более чем вдвое снизилась летальность, почти в 2 раза возросло число раненых, возвращенных в строй.
В Великой Отечественной войне 1941—1945 гг. Советский Союз потерял убитыми 27 млн человек (в т.ч. около 9 млн военнослужащих). Санитарные потери ранеными составили более 15 млн человек. Летальность среди раненых составила 7,5%, возвращены в строй 72,3%.
Опыт отечественной военно-полевой хирургии, приобретенный в период второй мировой войны, составляет основу современных представлений об организации медицинской помощи и лечения раненых в крупномасштабной войне.
Вместе с тем развитие военно-полевой хирургии продолжалось, что вначале выразилось в изменении характера боевой патологии. В августе 1945 г. США применили против Японии ядерное оружие. В Хиросиме одномоментно погибли и получили поражения свыше 140 ООО человек; в Нагасаки — 75 ООО человек. Стало очевидным, что на смену существующим обычным видам оружия пришло качественно новое оружие массового поражения (ОМП). Принципиально новый вид боевой
мл юлогии, вызванный поражением ионизирующей радиацией в сочетании с ожогами и травмами, получил наименование - комбинированные радиационные поражения (КРП). Реальная возможность возникновения мировой термоядерной войны поставила задачу изучения этой патологии. И результате полигонных испытаний, большого числа эксперимен- кии.ных исследований выдающимися советскими учеными Александром Николаевичем Беркутовым (рис. 1.23), Л .С. Корчановым, М.Н. Фар- шатовым, Г.Н. Цыбуляком, А.Ф. Цыбом был изучен патогенез лучевых поражений, особенности течения КРП [феномен взаимного отягощения (ФИО)], отработаны мероприятия по оказанию медицинской помощи раненым и пораженным при применении атомного оружия.
Во время войн в Корее (1950—1953 гг.) и Вьетнаме (1964—1973 гг.) американскими войсками широко применялся напалм — возникла проблема лечения боевых ожогов огнесмесями и комбинированных мсхано-термических поражений (КМТП) (В.А. Долинин). Появились новые виды обычного оружия: шариковые бомбы, снаряды со iчрсловидными элементами, высокоскоростные пули уменьшенного
Рис. 1.23. Александр Николаевич Рис. 1.24. Илья Иванович Дерябин Ьгркутов (1906-1972) (1920-1987)
калибра, боеприпасы объемного взрыва и др. Экспериментальные исследования позволили изучить особенности ранений, вызываемых этими видами оружия (А.Н. Максименков, Е.А. Дыскин, И.Г. Перегудов, Ю.Г. Шапошников, А.В. Алексеев, Л.Б. Озерецковский и др.).
В период противостояния двух мировых государственно-политических систем («эпоха холодной войны») совместными усилиями организаторов военного здравоохранения (Д.Д. Кувшинский, А.С. Георгиевский, Н.Г. Иванов, И.А. Юров, О.С. Лобастов и др.) и военно-полевых хирургов [Н.Н. Еланский, А.А. Вишневский, А.Н. Беркутов, Илья Иванович Дерябин (рис. 1.24) и др.] продолжалось совершенствование организационных вопросов этапного лечения раненых в условиях ракетно-ядерной войны.
Однако, вторая половина XX и начало XXI вв. вошли в историю как эпоха локальных войн и вооруженных конфликтов, что способствовало дальнейшему развитию военно-полевой хирургии, поскольку условия оказания помощи раненым в них существенно отличаются от мировых войн.