Содержанием современного — четвертого периода развития военно- полевой хирургии является разработка организации оказания хирургической помощи раненым в локальных войнах и вооруженных конфликтах, внедрение концепции ранней СХП.
За истекшие после второй мировой войны годы на планете произошло около 200 локальных войн и вооруженных конфликтов (в Корее, Вьетнаме, Алжире, Сирии, Эфиопии, Израиле, Аргентине, Индии, Иране, Афганистане, Ираке, Югославии, на Северном Кавказе и др.).
Особенности оказания хирургической помощи раненым в локальных войнах и вооруженных конфликтах. Боевые действия ведутся на ограниченной территории силами и средствами, имеющимися в мирное время. Ежесуточное поступление раненых на этапы медицинской эвакуации в локальных войнах и вооруженных конфликтах значительно меньше, чем в крупномасштабной войне. Благодаря эффективному использованию вертолетов для авиамедицинской эвакуации раненых, сроки их доставки на этапы медицинской эвакуации значительно сокращаются. Организационно в оказании медицинской
иомощи раненым выделяются 2 периода: период маневренных боевых действий и период рейдовых боевых действий войск, которые принципиально отличаются. При рейдовом характере боевых действий медицинские части и ВГ развертываются стационарно, что значительно улучшает условия оказания медицинской помощи раненым и обеспечивает возможность раннего оказания СХП. Применение относительно небольших воинских контингентов для ведения боевых действий при наличии мощных военно-медицинских ресурсов мирного времени позволяет постоянно использовать силы и средства медицинского усиления, широко применять высокоэффективные технологии хирургии повреждений. Основной особенностью организации хирургической помощи раненым в локальных войнах и вооруженных конфликтах является сокращение многоэтапности с целью уменьшения сроков оказания СХП.
Локальные войны и вооруженные конфликты второй половины XX вв. — начала XXI вв. унесли сотни тысяч человеческих жизней, но наиболее крупные из них одновременно послужили очередным толчком в развитии военно-полевой хирургии.
Особенности оказания помощи раненым в локальных войнах впервые проявились во время боевых действий американских войск в Корее (1950—1953 гг.) и, особенно, во Вьетнаме (1964—1973 гг.). В Корее за 3 года войны погибло 53 тыс. американских военнослужащих. Санитарные потери ранеными составили 103 тыс человек, летальность среди раненых - 3,5%, возвращены в строй - 73,7%. Во Вьетнаме за 10 лет войны было убито 50 тыс американских военнослужащих. Санитарные потери ранеными составили 300 тыс человек, летальность среди раненых — 2,6%, возвращены в строй — 81,4%.
Вертолеты впервые применялись для эвакуации практически всех раненых. Госпитали ВС США развертывались на территории военных баз в сборных модулях и надувных палатках. Кроме того, вблизи побережья курсировали госпитальные судна. В госпиталях работали хирурги- специалисты с соответствующим оснащением, что позволяло оказывать специализированную хирургическую помощь большинству раненых уже через 30—40 мин после ранения. После оказания СХП раненых самолетами эвакуировали в ВГ на территории Японии и на континентальную часть США. Во время войны в Корее при лечении тяжелораненых в состоянии шока широко использовались переливания больших доз крови, что сопровождалось увеличением числа посттрансфузион- ных осложнений, особенно острой почечной недостаточности (ОПН).
Это способствовало стремительному развитию методики гемодиализа и привело к изменению тактики лечения травматического шока.
Организация оказания медицинской помощи раненым во вьетнамской войне оказалась столь эффективной, что на основе этого опыта в США была полностью перестроена система скорой медицинской помощи пострадавшим мирного времени. Благодаря ранней доставке раненых и специальной подготовке военных хирургов, во вьетнамской войне впервые широко применялось восстановление поврежденных артерий конечностей, что позволило снизить частоту послеоперационных ампутаций до 13,5% (во вторую мировую войну, когда производили перевязку артерий, было зарегистрировано 49,6% ампутаций). В период вьетнамской войны были впервые описаны патологические изменения в легких при тяжелых ранениях и массивной кровопотере («мокрое легкое» и др.). На основании этих данных впоследствии появились представления об «остром респираторном дистресс-синдроме взрослых» (наиболее тяжелой форме поражения легких при травме), а затем и полиорганной недостаточности (ПОН) как новой методологии лечения тяжелых ранений и травм, альтернативной концепции травматического шока.
Особенностями войны в Афганистане (1979—1989 гг.) были неблагоприятные климато-географические условия горно-пустынной местности, постоянное противодействие противника авиамедицинской эвакуации раненых путем применения переносных зенитно-ракетных комплексов, большое количество раненых от минно-взрывного оружия (до 30% санитарных потерь хирургического профиля), высокая частота опасных инфекционных заболеваний (встречались у 5—8% раненых). Возросла тяжесть боевой травмы, более чем у половины раненых наблюдались множественные и сочетанные ранения. Частота развития травматического шока составила 25%. За 9 лет войны в Афганистане погибло 14 427 советских военнослужащих. Санитарные потери ограниченного контингента советских войск ранеными составили 50 127 человек, летальность среди раненых — 4,7%, возвращены в строй — 82%.
Квалифицированная хирургическая помощь раненым советским военнослужащим в Афганистане оказывалась в медицинских ротах (медр) в Газни, Гардезе, Джелалабаде, Файзабаде, отдельных медицинских батальонах (омедб) в Баграме, Кабуле, Кундузе, Шинданде, гарнизонных ВГ в Кандагаре, Пули-Хумри, СХП — в МВГ (Кабул). Затем раненые самолетами эвакуировались на территорию страны: в 340 ОВГ в г. Ташкенте и лечебно-профилактические учреждения
11снтра. Основная роль в организации оказания хирургической помощи раненым в Афганистане принадлежала Главному хирургу МО С ССР К.М. Лисицину, главным хирургам Туркестанского военного округа Е.А. Волку и В.П. Костенко, армейским хирургам П.Н. Зубареву, Э.В. Чернову, И.Д. Косачеву, Г.А. Костюку, А.В. Низовому.
В ходе войны в Афганистане отечественной медициной был накоплен значительный опыт в лечении современной боевой патологии. Впервые в широких масштабах использовалась авиамедицинская эвакуация раненых (рис. 1.25), что позволило в ранние сроки оказывать специализированную помощь большинству тяжелораненых.
Ввиду поступления большого количества раненых с МВР, эта тяжелая патология была детально изучена, разработаны пути снижения частоты осложнений и летальных исходов. При лечении огнестрельных переломов длинных костей впервые использовался внешний остеосинтез компрессионно-дистракционными аппаратами Г.А. Илизарова, у раненых с повреждением магистральных артерий впервые широко применялось временное внутрисосудистое протезирование. Были впершие изучены особенности лечения тяжелораненых, у которых, кроме ранения, развились инфекционные заболевания (гепатит, брюшной тиф, малярия и др.). Накопленный опыт лечения раненых явился основой для
Рис. 1.25. Погрузка раненых в санитарный вертолет Ми-8 (Афганистан)
издания в 1988 г. «Указаний по военно-полевой хирургии МО СССР», впервые учитывавших особенности оказания хирургической помощи в локальных войнах.
Лечебно-профилактические учреждения, развернутые сначала в палатках (рис. 1.26 цв. илл.), а уже на 3—4-й годы войны — в сборно-щитовых модулях (рис. 1.27 цв. илл.), были хорошо оснащены и оказывали хирургическую помощь тяжелораненым, доставляемым вертолетами в среднем через 6 час после ранения. Поскольку возникали частые перерывы авиамедицинской эвакуации раненых, широкое распространение получило выдвижение специализированных групп медицинского усиления в стационарно развернутые омедб (омедр) и гарнизонные ВГ вблизи районов интенсивных боевых действий. Успешный опыт оказания такой помощи позволил сформулировать концепцию неотложной СХП (Нечаев Э.А., Брюсов П.Г., Ерюхин И.А., 1993 г.), основанную на выдвижении специалистов с оснащением в передовые медицинские части и лечебно-профилактические учреждения для оказания неотложных мероприятий СХП раненым с наиболее тяжелыми ранениями.
В ходе контртеррористических операций российских войск на Северном Кавказе в 1994—1996 и 1999—2002 гг. особенности оказания медицинской помощи определялись скоротечным и маневренным характером боевых действий войск (особенно в 1994—1995 гг.) с переходом к рейдовым боевым операциям батальонными тактическими группами; отмечались значительные санитарные потери при штурме укрепленных населенных пунктов; территория зоны военных действий была сравнительно ограниченной с близко расположенными по ее периметру стационарными гарнизонными ВГ.
В вооруженном конфликте 1994—1996 гг. погибло 5552 военнослужащих МО РФ. Санитарные потери ранеными составили 16 098 человек, летальность среди раненых — 1,5%, возвращены в строй — 87,1%. В контртеррористической операции 1999—2002 гг. погибло 2750 военно- служущих МО РФ, получили ранения 6569 военнослужущих[12]. Летальность среди раненых составила 1,5%, возвращены в строй — 89,5%.
Первая врачебная помощь (рис. 1.28 цв. илл.) оказывалась в медр врачами, получившими первичную подготовку по хирургии, а также по анестезиологии и реаниматологии. Для оказания квалифицированной хирургической помощи раненым впервые использовались медицинские
отряды специального назначения (омедо СпН) (рис. 1.29 цв. илл.). СХП раненым оказывалась в МВГ 1-го эшелона (гг. Владикавказ, Моздок, Буйнакск), развернутых на базе гарнизонных ВГ при помощи I рупп усиления из Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и центральных ВГ. Затем раненые самолетами эвакуировались в ВГ Северо-Кавказского военного округа и других прилегавших военных округов (МВГ 2-го эшелона). Раненые с наиболее тяжелыми (сочетанными) ранениями, нуждающиеся в узкоспециализированных видах хирургической помощи с применением современных медицинских технологий, а также раненые с тяжелыми осложнениями — эвакуировались в центральные лечебно-профилактические учреждения Министерства Обороны Российской Федерации (МВГ 3-го эшелона). Организация оказания хирургической помощи раненым на Северном Кавказе проводилась под руководством главных хирургов МО РФ П.Г. Брюсова, Н.А. Ефименко, заместителя главного хирурга МО РФ Е.К. Гуманенко, главных хирургов Северо-Кавказского военного округа В.К. Зуева, С.Н. Татарина.
Благодаря авиамедицинской эвакуации тяжелораненых, большинству из них хирургическая помощь оказывалась в течение 2—5 ч после ранения. При этом попытки выдвижения хирургов-специ- алистов в омедо СпН для оказания специализированной помощи оказались безрезультатными ввиду сложных условий работы и частых передислокаций отрядов. Анализ результатов лечения раненых в Чеченской Республике, проведенный в ноябре 1996 г. на 36-м пленуме Ученого медицинского совета при начальнике ГВМУ, показал, что оптимальным вариантом системы лечебно-эвакуационного обеспечения является эвакуация раненых вертолетами — сразу после оказания первой врачебной помощи — непосредственно в специализированные МВГ 1-го эшелона. Такая концепция двухэтапного лечения раненых получила названис ранняя СХП (Е.К. Гуманенко, 1996).
К достижениям отечественной военно-полевой хирургии в ходе контртеррористических операций на Северном Кавказе следует отнести значительное улучшение результатов лечения раненых путем реализации двухэтапной системы оказания хирургической помощи, а также эффективного внедрения новых технологий при оказании ранней СХП: применение стержневых аппаратов внешней фиксации при переломах длинных трубчатых костей и костей таза из комплекта КСТ-1, эндовидеохирургия при ранениях груди и живота, методика запрограммированного многоэтапного хирургического лечения при
крайне тяжелых ранениях, комплексное лечение генерализованных инфекционных осложнений ранений и др.
Квалифицированная хирургическая помощь впервые рассматривалась как вынужденное мероприятие, ее оказывали только на тех направлениях, где отсутствовала возможность постоянной эвакуации раненых вертолетами. Был пересмотрен перечень мероприятий квалифицированной хирургической помощи: переведены в разряд специализированных вмешательств трепанация черепа при сдавлении головного мозга (Б.В. Гайдар) и хирургическая обработка огнестрельных переломов длинных костей (В.М. Шаповалов). Большое внимание уделялось улучшению ангиотравматологической помощи раненым (И.М. Самохвалов). Постоянно работавшие в ВГ Моздока, Владикавказа и Буйнакска многопрофильные группы медицинского усиления из ВМедА им. С.М. Кирова и центральных ВГ обеспечили высокий уровень оказания СХП тяжелораненым на основе передовых технологий хирургии повреждений. Впервые была апробирована система лечения легкораненых в условиях современного вооруженного конфликта. С учетом полученного опыта лечения раненых было подготовлено очередное издание «Указаний по военно-полевой хирургии» (2000 г.).
Военно-полевая хирургия как составная часть военной медицины, раздел медицинской науки и клинической хирургии, самостоятельная учебная медицинская дисциплина впервые сформировалась у нас в стране более 75 лет назад с открытием кафедры военно-полевой хирургии в ВМедА (1931 г.). Эта кафедра, основанная В.А. Оппелем, и возглавлявшаяся затем в разное время такими известными хирургами, как Н.Н. Еланский, В.И. Попов, С.И. Банайтис, А.Н. Беркутов, И.И. Дерябин, И.А. Ерюхин, Е.К. Гуманенко сыграла значительную роль в развитии отечественной военно-полевой хирургии. Кафедра военно-полевой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова и сегодня является научным, лечебным и учебно-методическим центром, координирующим подготовку кадров военно-полевых хирургов для Вооруженных Сил РФ.
Принципиальные изменения современной военно-медицинской доктрины были обсуждены на пленумах Ученого медицинского совета при начальнике Главного военно-медицинского управления МО РФ в 1996 и 2005 гг. Развитие военно-полевой хирургии продолжается с использованием всех достижений медицинской науки (объективная оценка тяжести травмы, концепции травматической
(тлезни и хирургической реанимации, эндовидеохирургия, запрограммированное многоэтапное хирургическое лечение, телемедицина, новые направления лечения генерализованных форм инфекционных осложнений ранений и др.), а также с учетом особенностей локальных войн и вооруженных конфликтов. Поскольку угроза возникновения крупномасштабной войны и применения ОМП не устранена, классическая система этапного лечения раненых с эвакуацией по назначению также сохраняет свою актуальность.
Современная военно-полевая хирургия претерпела значительные изменения не только со времен Я.В. Виллие и Н.И. Пирогова, Н.А. Вельяминова и В.А. Оппеля, но и в сравнении с периодом Великой Отечественной войны. Этапное лечение раненых в современных локальных войнах и вооруженных конфликтах не исчезло, изменились сами этапы медицинской эвакуации и содержание мероприятий хирургической помощи. Достижения последних десятилетий в воен- но-полевой хирургии, основанные на новых организационных решениях, максимальном внедрении современных технологий и лечебной тактики хирургии повреждений мирного времени, с одной стороны, привели к значительному улучшению результатов лечения боевой травмы, а с другой — стали основанием для пересмотра ряда положений лечебно-эвакуационного обеспечения войск, вплоть до разработки новой военно-медицинской доктрины.
Основными задачами современного этапа развития военно-полевой хирургии являются: сокращение многоэтапности в оказании хирургической помощи раненым, уменьшение сроков оказания СХП, применение современных технологий хирургии мирного времени в военных условиях, подготовка кадров военно-полевых хирургов.
Контрольные вопросы:
- Назовите отличительные особенности военно-полевой хирургии от других хирургических дисциплин.
- Дайте определение понятия и перечислите основные принципы военно-медицинской доктрины.
- Назовите основные периоды развития военно-полевой хирургии и особенности каждого из них.
- Назовите основные положения научного вклада Я.В. Виллие в военно-полевую хирургию.
- Перечислите основные положения научного вклада Н.И. П ирогова в военно-полевую хирургию.
- Перечислите основные положения научного вклада В.А. Оппеля в военно-полевую хирургию.
- Каков вклад советских хирургов в годы Великой Отечественной войны в развитие военно-полевой хирургии?
- Назовите особенности современной военно-полевой хирургии.
- Дайте определение концепции ранней СХП.
- Какими достижениями характеризовалась хирургическая помощь раненым в ходе войны в Афганистане и при проведении контртеррористических операций на Северном Кавказе?
- Какой русский хирург впервые применил наркоз при оказании хирургической помощи раненым на войне?
- Назовите известных современных российских военно-полевых хирургов.