Отравляющие вещества нервно-паралитического действия относятся к высокотоксичным отравляющим веществам. Применение их в современной войне наиболее вероятно по сравнению с другими токсическими агентами.
Это объясняется следующими обстоятельствами:

• OB нервно-паралитического действия обладают высокой токсичностью, превышающей, например, токсичность иприта в 1000 раз;
• они способны проникать в организм любыми путями (через кожу, слизистые оболочки, органы дыхания, желудочно-кишечный тракт, раневые поверхности);
• для них характерен короткий скрытый период, быстрое нарастание тяжести поражения, отсутствие характерных органолептических признаков;
• физико-химические свойства этих веществ (низкая температура замерзания, относительно высокая температура кипения) позволяют применять их в широком диапазоне климатических условий;
• они способны заражать местность на продолжительные сроки (зарин — часы, ви-газы
• недели);
• OB нервно-паралитического действия отличаются стойкостью при хранении, относительной дешевизной производства, безопасностью при хранении в виде бинарных систем.

По химическому строению все вещества данной группы относятся к производным кислот пятивалентного фосфора. Поэтому их называют также фосфорорганическими OB (ФОБ). Таким сокращением будем пользоваться в дальнейшем для краткости изложения.
К данной группе принадлежат зарин, зоман, ви-газы. ФОВ вызывают поражение, попадая в организм различными путями — через слизистые оболочки дыхательных путей и глаз, кожные покровы, через рану, желудочно-кишечный тракт. В боевой обстановке наиболее вероятны первые три пути поступления OB в организм, когда человек подвергается действию отравляющих веществ в парообразном или капельножидком состоянии. Отравление через рот возможно лишь при употреблении зараженной воды или продуктов питания. ФОВ оказывают однотипное действие на организм человека и животных и отличаются друг от друга лишь степенью токсичности.
Заслуживают внимания фосфорорганические соединения (ФОС) небоевого применения, широко используемые в целях дезинсекции служебных и складских помещений, в быту, в медицинской практике. Нередко их называют фосфорорганическими инсектицидами (ФОИ). Наиболее употребимы в настоящее время: тиофос (паратион), метафос (вофатокс), меркаптофос (систокс), карбофос (малатион), хлорофос (диптерекс), дихлофос и др. Из лекарственных препаратов известны фосфакол, армии, пирофос, применяемые в офтальмологической практике.
При нарушениях техники безопасности работы с ФОИ, при несчастных случаях и лекарственной передозировке возникают острые отравления, которые по своему механизму и симптомам поражения во многом сходны с поражениями ФОВ.
Патогенез интоксикации, ФОВ являются ядами нервно-паралитического действия, вызывающими поражения различных отделов нервной системы, в результате чего происходят нарушения дыхания, сердечной деятельности, зрения, а в тяжелых случаях возникают судороги и параличи.
Механизм действия ФОВ в достаточной мере сложен и включает в себя холинэргические (антихолинэстеразный и неантихолинэстеразный) и нехолинэргические эффекты.
Наибольшее распространение получила антихолинэстеразная теория их действия, согласно которой ФОВ способны связываться с холинэстеразой, необратимо ингибировать ее и приводить к последующему «старению» фермента. В организме синтезируются две холинэстера- зы: ацетилхолинэстераза, или «истинная», и бутирилхолинэстераза — «ложная». Последняя образуется в клетках печени и ее связывание не играет существенной роли в патогенезе интоксикации ФОВ, тогда как ацетилхолинэстераза синтезируется в проксимальных отделах синапсов нервной системы и степень ее ингибирования определяет выраженность клинической картины и исход отравления.
Неантихолинэстеразный механизм действия ФОС более сложен и включает как непосредственное влияние ядов на холинорецепторы (холиномиметическое и холинолитическое действия), так и холинсенсибилизирующее действие. Указанные эффекты приводят к нарушению ацетилхолинового обмена и синаптической передачи нервных импульсов. Накопление избытка ацетилхолина в области окончаний холинергических нервов приводит к перевозбуждению холи- нореактивных структур и возникновению патологических симптомов.
Отмеченные изменения происходят не только в области постганглионарных окончаний парасимпатических нервов, но и во всех вегетативных ганглиях, в нервно-мышечных синапсах, а также в синапсах центральной нервной системы. В зависимости от свойств холинореактивных структур их перевозбуждение характеризуется различными клиническими симптомами. Реакция чувствительных к мускарину (M-холинореактивных) структур проявляется сужением зрачка и спазмом аккомодации, бронхоспазмом, усилением перистальтики желудка и кишечника, увеличением секреции многих желез (бронхиальных, потовых, слюнных и других пищеварительных желез), брадикардией, частым мочеиспусканием (мускариноподобные симптомы интоксикации).
Реакция чувствительных к никотину (Н-холинореактивных) структур заключается в появлении таких симптомов, как фибриллярные подергивания мышц, распространенная мышечная слабость (в том числе дыхательных мышц), тахикардия, повышение артериального давления (никотиноподобные симптомы интоксикации).
В ЦНС также имеются М- и Н-холинореактивные системы, но в клинической практике при отравлениях ФОВ симптомы поражения центральной нервной системы для удобства объединяют в одну группу, не выделяя центрального М- и Н-холиномиметического действия. Центральное действие ФОВ подразумевает такие симптомы, как нервно-психическое возбуждение, страх, беспокойство, головная боль, повышение сухожильных рефлексов, судороги, а затем угнетение и паралич ЦНС. Можно предполагать, что особенности клинических проявлений в значительной мере определяются количеством действующего яда. Так, при легких интоксикациях развиваются признаки перевозбуждения периферических холинореактивных структур (мускариноподобный эффект), при больших дозах присоединяются признаки никотиноподобного и центрального действия, проявляющиеся в угнетении сосудодвигательного и дыхательного центров, развитии судорожного синдрома.
Обычно отмечается четкая корреляция между степенью тяжести отравления и глубиной инактивации холинэстеразы: при легком отравлении активность этого фермента составляет 50%, при отравлении средней тяжести—30—40%, а при тяжелом — 20% исходного уровня.
Холинергические (антихолинэстеразный и неантихолинэстеразный) механизмы действия ФОБ являются основными, определяющими острые проявления интоксикации, но не единственными. Конформационные изменения белков эритроцитов, выраженное прооксидантное действие на фоне угнетения ферментного и неферментного звеньев антиоксидантной защиты не связаны с холинергической системой и относятся к нехолинергическим эффектам ФОБ. Мембранотоксиче
ский эффект ФОБ особенно значим, когда речь идет о функциях «специальных» мембранных структур: миелиновой оболочки, эритроцитов, мембран клеток печени с ассоциированными ферментативными системами. Наиболее выраженным мембранотропным эффектом обладает зоман.
За счет тропности к гидроксилу серина многие ФОС способны реагировать, помимо холи- нэстеразы, с другими ферментами, в частности с трипсином, фосфатазами печени, арилэстеразой, сукцинатдегидрогеназой, цитохромоксидазой, Са2-АТФазой и К- Na-АТФазой. Уменьшение активности таких ферментов, как АТФаза, сукцинатдегидрогеназа, альдолаза, является определяющим в развитии метаболических нарушений в мозге и может приводить к вторичному параличу дыхательного центра.
Известно, что токсичные ФОС могут взаимодействовать не только с эстеразами, но и с другими белками, поэтому при поступлении в организм они задерживаются в значительной степени в том органе, который оказывается первым на их пути. Эти обстоятельства могут определить и некоторую специфику симптоматики при различных путях проникновения яда в организм.
К нехолинергическим механизмам причисляют изменения нехолинергических нейроме- диаторных систем, повышенное высвобождение гистамина и серотонина, угнетение механизмов детоксикации, нарушение электролитного состава с развитием гипокалийгистии.
Нехолинергические эффекты поражений ФОБ в большинстве своем имеют вторичный по отношению к холинергическому воздействию характер, однако закономерно приводят к значительным обменным нарушениям в организме, что отражается не только на функции центральной нервной системы, но и на деятельности многих органов и систем, развитию циркуляторной и тканевой гипоксии.
Так, в патогенезе поражения миокарда при интоксикации ФОБ, помимо воздействия избытка ацетилхолина на М- и Н-холинорецепторы, значительная роль принадлежит блокаде в миокарде клеточных окислительно-восстановительных процессов, повышению в нем содержания катехоламинов вплоть до развития некоронарогенных катехоламиновых некрозов, нарушению клеточного градиента калия, проявляющемуся разнообразными нарушениями ритма и проводимости.
Таким образом, в патогенезе интоксикации ФОБ основным звеном является перевозбуждение холинореактивных структур, с которыми, видимо, и связано мускарино-, никотиноподобное и центральное действие яда. Главным в этом действии является антихолинэстеразный эффект, наряду с которым имеется как прямое действие яда на холинореактивные структуры, так и сенсибилизация холинореактивных систем к ацетилхолину. Кроме того, не следует забывать о нехолинергических эффектах ФОБ, которые в значительной степени утяжеляют течение интоксикации, нарушая обмен веществ и способствуя развитию гипоксии. Знание механизмов и особенностей биологического действия ФОБ явилось фундаментальной основой для создания нескольких поколений эффективных специфических средств медицинской защиты, включающих холинолитики, обратимые ингибиторы и реактиваторы холинэстеразы.
Клиническая картина. Клиническая картина интоксикации определяется прежде всего количеством поступившего в организм яда, его агрегатным состоянием, путями поступления и, в меньшей степени, индивидуальными особенностями организма. Помимо общего резорбтивного действия ОБ выявляются в различной степени выраженные симптомы отравления, обусловленные местной аппликацией.
Вследствие высокой токсичности поражения возникают даже при кратковременном контакте с небольшими количествами ОБ. Признаки отравления появляются после скрытого периода, продолжительность которого зависит от пути поступления яда в организм и степени тяжести отравления. При ингаляционном воздействии ФОБ скрытый период может быть очень коротким

• несколько минут, при действии ОБ через неповрежденную кожу он может достигать 1 ч и более. Симптомы интоксикации нарастают бурно и быстро приводят к ухудшению состояния пораженного. Появляются судороги, нарушаются жизненно важные функции (дыхания и кровообращения), наступают расстройства зрения, функций желудочно-кишечного тракта. Развиваются кислородное голодание тканей, глубокие нарушения гомеостаза. Тяжелая интоксикация характеризуется серьезным прогнозом, а при отсутствии или несвоевременности медицинской помощи она может закончиться летальным исходом.
  

В экспериментальной клинике было вполне оправданным выделение только трех форм поражения: 1) поражение органов зрения (миотическая); 2) преимущественное нарушение функции внешнего дыхания вследствие, главным образом, бронхоспазма (бронхоспастическая); 3) более тяжелая форма с распространенным судорожным синдромом, прогрессирующим нарушением функций дыхания и кровообращения {генерализованная, или судорожная). В основном, они соответствуют легкой, средней и тяжелой степеням поражения.
Изучение случайных отравлений высокотоксичными фосфорорганическими веществами людей позволило установить значительное разнообразие клинической симптоматики даже при однотипных путях поступления OB в организм и при одинаковой степени тяжести интоксикации, что и нашло отражение в современной классификации острых поражений ФОС. Она учитывает как характер отравляющего вещества, пути поступления в организм, тяжесть интоксикации, так и некоторые особенности клинического течения (табл. 3.2).
Таблица 3.2
Классификация острых поражений ФОС

Наименова	Поступление	Степень	Клинические формы по ведущему синдрому	Периоды	Осложнения
ние вещества	яда	поражения		интоксикации	ранние (1-2-е сут)	поздние (после 2-го дня)
Зарин Зоман Ви-газы	Ингаляционный Через кожу Через рану Через конъюнктиву Через рот	Легкая Средняя Тяжелая Крайне тяжелая	Миотиче ская Диспно этическая Невроти ческая Карди альная Желудочно кишечная Психоневро тическая Бронхо спастиче ская Судорожно- парали- тичсская	Скрытый Острый Ослож нений и последствий	Паралич дыхания (преимуще ственно централь ный) Коллапс Миокардио- дистрофия Рецидиви рующий бронхос пазм Острая пневмония Нефро патия Интокси кационный психоз	Паралич дыхания (перифери ческий) Астениче ский (астенове- гетативный) синдром Токсиче ская энцефало патия Токсический полиневрит

Различают поражения легкой, средней и тяжелой степени, а некоторые авторы выделяют крайне тяжелую степень.
Среди легких интоксикаций по ведущему в первые сутки признаку поражения выделяются следующие формы: мистическая, диспноэтическая, кардиальная, желудочно-кишечная, невротическая. Среди отравлений средней степени выявлено только две формы: бронхоспастическая и психоневротическая. Для тяжелых и крайне тяжелых поражений ведущим является судорожнопаралитический синдром. Анализ клинических проявлений поражения с учетом ведущего клинического синдрома позволяет сделать вывод, что при больших дозах яда и тяжелых поражениях ответная реакция организма однотипна, с уменьшением дозы яда клиническая картина поражений становится более вариабельной. Наиболее разнообразной по ведущему клиническому синдрому она бывает у легкоотравленных, а наименее — у тяжелоотравленных. В течении отравления можно выделить скрытый период, острый период, а также период осложнений и последствий.
Ингаляционные отравления. Среди поражений ФОВ наиболее часто встречаются и лучше других изучены ингаляционные отравления.
При поражениях легкой степени скрытый период продолжается до 1-1,5 ч.
Клинические проявления интоксикации характеризуются в основном нарушением зрения и дыхания. Пострадавшие отмечают снижение остроты зрения, наиболее выраженное при слабом освещении и при взгляде в даль, неприятные ощущения в области переносицы, особенно при фиксации взгляда на близко расположенных предметах. Одновременно появляется насморк с обильным жидким отделяемым, слюнотечение. Предшествуют этим нарушениям или возникают одновременно с ними расстройства дыхания в виде ощущения сжатия, стеснения за грудиной, неудовлетворенности вдохом, затруднения дыхания, нередко сочетающегося с кашлем («загру- динный эффект»).
У части пострадавших могут возникать также боли в области сердца, диспепсические явления, потливость, в некоторых случаях, стоящих ближе к отравлениям средней тяжести, и у лиц с неустойчивой нервной системой появляются расстройства невротического типа: напряженность, беспокойство, эмоциональная лабильность, бессонница, кошмарные сновидения, головокружение, общая слабость, расстройство внимания, артикуляции, реже — угнетение, сонливость, безразличие.
При осмотре выявляется эмоциональная лабильность пострадавших, резкое сужение зрачков (до размеров булавочной головки), исчезновение зрачковых реакций на свет, спазм аккомодации, гиперемия конъюнктивы. Причиной миоза и спазма аккомодации является воздействие OB на холинореактивные системы глаза. При этом происходит сокращение цилиарной мышцы, расслабление цинновой связки, увеличение поперечника хрусталика, который устанавливается на точку ближнего видения. Способность адаптироваться в темноте снижается вследствие центрального действия ФОВ на область зрительного анализатора.
Другим признаком легкого отравления может быть одышка, сопровождающаяся обильным отделением серозной жидкости из носа и саливацией, появлением в легких единичных сухих хрипов. При исследовании ФВД выявляется понижение жизненной емкости легких, максимальной вентиляции легких, снижение мощности выдоха. Описанные изменения являются причиной временной утраты боеспособности.
Пульс, как правило, учащен (до 100 уд/мин), в ряде случаев — незначительно повышается артериальное давление; отмечается легкий тремор век, пальцев вытянутых рук, розовый нестойкий дермографизм.
Сколько-нибудь существенных нарушений функции органов брюшной полости при объективном обследовании выявить не удается. Показатели лабораторного исследования также либо не изменены, либо изменены весьма умеренно: в клиническом анализе крови выявляется обычно незначительный лейкоцитоз с относительной лимфопенией, анализ мочи — без изменений. Наиболее важно и достаточно специфично для отравления антихолинэстеразными ядами — снижение активности холинэстеразы плазмы и эритроцитов, показатели которой уменьшаются при легких отравлениях на 30—50%.
Перечисленные жалобы и симптомы интоксикации весьма вариабельны. В зависимости от ряда особенностей у пораженных могут преобладать те или иные расстройства, частично снижающие боеспособность. По ведущему клиническому синдрому выделяется несколько вариантов течения легкого отравления:

• миотическая форма (с преобладанием нарушений органа зрения);
• диспноэтическая форма, ведущим признаком которой является расстройство дыхания;
• невротическая форма, проявляющаяся у пораженных умеренным астеническим или астенодепрессивным состоянием; она встречается реже, чем две вышеуказанные;
• гастритическая форма, при которой основными симптомами являются умеренные диспепсические расстройства;
• кардиальная форма — редкая, с преобладанием жалоб на боли в области сердца.

Указанные выше симптомы интоксикации могут сохраняться в течение 1—2 сут, а некоторые из них и более продолжительное время. Прогноз при легких поражениях благоприятен, длительность лечения в среднем не превышает 3—5 сут (при невротической форме — до 10 сут).
Поражения средней тяжести характеризуются более выраженными местными и отчетливыми резорбтивными симптомами интоксикации. На фоне признаков, характерных для легкого отравления, появляются выраженные расстройства дыхания, кровообращения, функции ЦНС и др. Пострадавшие ощущают значительную нехватку воздуха, сдавление в груди, боли за грудиной и в животе, выраженную одышку, кашель. Возникает типичный для этой степени тяжести отравления приступ бронхоспазма, сопровождающийся обильным слюнотечением, усиленным потоотделением, ускоренной перистальтикой, жидким стулом, рвотой. Нередко возникают беспокойство, чувство страха, головная боль.
При осмотре отмечаются возбуждение, эмоциональная неуравновешенность. В период приступа больной занимает вынужденное положение — сидя с фиксацией плечевого пояса. Кожные покровы влажные, губы синюшные, зрачки узкие, на свет не реагируют. Изо рта обильно выделяется слюна, которую иногда ошибочно принимают за пенистую мокроту, типичную для ток
сического отека легких. Наблюдаются фибриллярные подергивания отдельных мышечных групп лица, конечностей, груди. Дыхание шумное, учащенное.
При перкуссии над легким определяется коробочный оттенок перкуторного звука; ау- скультативно — на фоне ослабленного дыхания выслушиваются сухие и влажные (мелко-, средне- и крупно пузырчатые) хрипы.
Пульс, как правило, урежен, удовлетворительного наполнения и напряжения. В случаях преобладания Н-холиномиметического действия на сердечно-сосудистую систему развивается тахикардия и гипертензия. Тоны сердца равномерно ослаблены, часто отмечается акцент II тона над легочной артерией.
Патологические изменения желудочно-кишечного тракта обусловлены перевозбуждением М-холинергических структур и проявляются выраженной тошнотой, рвотой, разлитыми схваткообразными болями в животе и жидким стулом. Живот мягок, болезненный при пальпации спаз- мированных отделов кишечника. Эти клинические признаки определяются как гастроинтестинальный синдром.
Н-холиномиметические эффекты при интоксикации ФОБ средней степени тяжести выражаются прежде всего нарушениями функции скелетной мускулатуры — мышечной слабостью, распространенными миофибрилляциями.
Исследование механизма нарушения функции внешнего дыхания позволили установить, что главной причиной в таких случаях является бронхоспазм (проявление мускариноподобного действия ФОБ), с развитием которого заметно ухудшается бронхиальная проходимость (уменьшение величины жизненной емкости легких, мощности выдоха и удлинение фазы выдоха). Помимо бронхоспазма при поражении ФОБ существуют и другие причины ухудшения дыхательной функции — бронхорея и гиперсаливация. Изменения функции аппарата кровообращения являются результатом сложных взаимоотношений целого ряда факторов (действие ФОВ на сосуд о двигательный центр, регионарные сосуды, проводящую систему сердца, холинергическое и адренергическое влияния на миокард). Расстройства регионарного кровообращения в почках при интоксикации приводят к развитию токсической нефропатии I степени.
При исследовании крови выявляют нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфо- пению, эозинопению, а также снижение активности холинэстеразы в плазме и в эритроцитах на 50—80% от исходного уровня; в моче определяется преходящая протеинурия, умеренное повышение содержания лейкоцитов и эритроцитов (токсическая нефропатия); мокрота слизистого характера, астматических элементов не содержит. Отмечается нерезкое повышение активности аминотрансфераз, незначительная гипергликемия, снижение р^ умеренные сдвиги кислотноосновного состояния по типу дыхательного и (или) метаболического ацидоза. Определяются изменения функции внешнего дыхания по обструктивному типу, на ЭКГ — синусовая тахи- или брадикардия, нарушения атриовентрикулярной проводимости, политопная экстрасистолия; наиболее типичны изменения конечной части желудочкового комплекса (депрессия сегмента S— T и зубца Т), увеличение систолического показателя.
При адекватной антидотной терапии у пострадавших на протяжении нескольких суток, чаще в ночное время, могут возникать рецидивы симптомов острой интоксикации, чаще в виде бронхоспазма, сопровождающегося приступом сердцебиений, страхом за исход заболевания, ди- зурическими явлениями и некоторыми другими вегетативными расстройствами. Длительно сохраняются эмоциональная неустойчивость, слабость, бессонница, лабильность пульса и кровяного давления, боли в области сердца и головные боли.
Иногда при отравлениях средней степени тяжести ведущими бывают психические расстройства (психоневротическая форма поражения). В этих случаях, наряду с явлениями бронхоспазма и другими соматовегетативными симптомами, на первый план выступают психосенсорные расстройства (беспокойство, страх, возбуждение, дезориентация, галлюцинации), которые достигают уровня острого психоза и протекают по делириозному или делириозно-аментивному типу.
Течение отравлений средней степени тяжести, как правило, благоприятное, однако пострадавшие нуждаются в стационарном лечении. Осложнения в острой стадии встречаются нечасто, главным из них является острая пневмония, наблюдающаяся в 10—15% случаев. После купирования острых отравлений (особенно при психоневротической форме) ведущей становится постинтоксикационная астения, разрешающаяся в течение 3—4 нед.
Тяжелая степень интоксикации характеризуется бурным развитием грозных симптомов вследствие поражения в первую очередь ЦНС и связанных с этим расстройств жизненно важных функций. В считанные минуты к первоначальным обычным симптомам поражения (саливация, бронхоспазм, усиленное потоотделение, тошнота, рвота, загрудинные боли, гипертензия, спазм кишечника), быстро нарастающим по интенсивности, присоединяются беспокойство, чувство страха, слабость. Появляются распространенные мышечные фибрилляции (вначале жевательной мускулатуры, а затем мышц конечностей и верхней части туловища), усиливается общее двигательное беспокойство. Вскоре развиваются клонические (клонико-тонические) судороги, имеющие приступообразный характер.
В судорожной стадии состояние пораженного тяжелое, расстройство сознания достигает уровня сопора и комы. Кожные покровы синюшны, покрыты холодным и липким потом. Примечательно, что даже на фоне глубокой комы, судорог и резкого цианоза сохраняется выраженный миоз с отсутствием реакции на свет. Корнеальный и глоточный рефлексы сохранены. Изо рта выделяется большое количество слюны и слизи. Дыхание нерегулярное, шумное. Над легкими выслушивается большое число свистящих и жужжащих хрипов на фоне жесткого дыхания с удлиненным выдохом.
Смерть в этой стадии может наступать от асфиксии, вызванной бронхо- и ларингоспазмом, аспирацией рвотных масс, западением корня языка, а также в результате острой сердечнососудистой недостаточности. Если пострадавшие не погибают, то постепенно пароксизмы судорог ослабевают и наступает паралитическая стадия, которая характеризуется глубокой комой, арефлексией, коллапсом, остановкой дыхания.
При тяжелых отравлениях ФОБ значительны нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы: на фоне комы и паралича дыхания вследствие прямого действия токсиканта на сосудодвигательный центр нередко развиваются коллаптоидные состояния, а при наиболее тяжелых поражениях — декомпенсированный экзотоксический шок. Снижению артериального давления часто предшествует умеренная гипертензия, обусловленная усилением адренергической иннервации, гипоксией.
Уже в первые часы после интоксикации закономерно развивается токсическая и гипокси- ческая дистрофия миокарда, которая проявляется расширением границ сердечной тупости, резким ослаблением I тона на верхушке. Частота сердечных сокращений уменьшена за счет М- холиномиметического эффекта яда, однако нередко может наблюдаться тахикардия. На ЭКГ отмечаются: экстрасистолия, трепетание и мерцание предсердий, фибрилляция желудочков, характерны нарушения проводимости — атриовентрикулярные и синоаурикулярные блокады. Наряду с указанными выше изменениями обычно выявляются признаки гипоксии миокарда, иногда — инфарктоподобные кривые, гипокалийгистия.
Лабораторные исследования, проведенные в острой стадии интоксикации, выявляют некоторое сгущение крови (возрастают гематокрит, число эритроцитов и уровень гемоглобина), увеличение числа лейкоцитов до 10—13 х 109/л, лимфопению и анэозофинофилию. Эти изменения не носят специфического характера и объясняются реакцией организма на «химический» стресс. При исследовании мочи определяется протеинурия, микрогематурия, лейкоцитурия, небольшое количество гиалиновых цилиндров, что является отражением умеренно выраженной токсической нефропатии.
Биохимические изменения характеризуются прежде всего резким снижением активности холинэстеразы плазмы и эритроцитов, которая угнетена на 80—100% от исходного уровня. Развиваются гипергликемия, изменения кислотно-основного состояния — вначале по типу дыхательного, а затем декомпенсированного дыхательного и метаболического ацидоза вследствие накопления в крови недоокисленных продуктов метаболизма.
В начальном периоде интоксикации отмечается четкая тенденция к гиперкоагуляции, вскоре сменяющаяся гипокоагуляцией, значительное (в 2—3 раза) повышение активности ами- нотрансфераз (как показатель поражения миокарда и печени). Умеренно выраженная токсическая гепатопатия может сопровождаться нерезкой гипербилирубинемией, нефропатия — незначительным повышением уровня азотистых шлаков — креатинина, азота мочевины.
При благоприятном исходе тяжелого отравления на 4—5-е сутки симптомы интоксикации ослабевают и состояние пораженного улучшается. Постепенно нормализуется температура тела,
восстанавливаются аппетит и сон, зрачки приобретают обычные размеры и появляются обычные зрачковые реакции, дыхание становится ровным, нормализуются частота пульса и показатели артериального давления. Однако у большинства пораженных могут наблюдаться последствия и осложнения интоксикации, требующие длительного лечения.
Для тяжелых форм интоксикаций ФОБ характерны многочисленные и разнообразные осложнения, которые условно можно разделить на две группы — ранние и поздние. Наиболее грозными из них являются центральный и периферический параличи дыхания. Важно подчеркнуть, что центральный паралич дыхания (вследствие прямого действия яда на дыхательный центр) — раннее и относительно кратковременное состояние, тогда как периферический паралич развивается через 1 — 2 сут после интоксикации, сохраняется в течение 1—2 нед и является следствием более общего процесса — генерализованной токсической миопатии.
К ранним осложнениям относятся стойкие нарушения психики, в частности острые психозы. Они возникают после выхода больных из комы и могут продолжаться в течение 5—7 сут. Впоследствии острые психозы трансформируются в постинтоксикационную астению, которая характеризуется общей слабостью, повышенной утомляемостью, вегетативной и эмоциональной лабильностью, нарушением сна, внимания и памяти. У части пострадавших эти явления в течение

1. — 1,5 мес регрессируют, у других затягиваются, приобретают волнообразный характер, а у некоторых прогрессируют, достигая уровня психотических расстройств. Перспектива стойкой компенсации в последней группе сомнительна.

Поздним осложнением со стороны периферической нервной системы являются токсические невриты различной локализации, которые развиваются через 1—2 нед или позднее и проявляются болями по ходу нервных стволов, парастезиями, расстройствами чувствительности, мио- трофиями. Наиболее тяжело протекают дистальные полиневриты с развитием тетрапареза верхних и нижних конечностей. Довольно часто эти явления обратимы после проведения соответствующей адекватной терапии.
Уже в ранние сроки у тяжелопораженных развивается миокардиодистрофия токсического и гипоксического генеза, которую условно относят к ранним осложнениям интоксикации. Клинические и электрокардиографические признаки дистрофии миокарда прослеживаются у отравленных в течение 2-4 нед.
Наиболее частым легочным осложнением является пневмония, которая наблюдается у 6070% отравленных тяжелой степени. Пневмонии возникают, как правило, в 1-2-е сутки, носят очаговый или сливной характер, чаще бывают двусторонними. Их возникновение обусловлено стойким нарушением дренажной функции легких на фоне резкого ослабления иммунитета. Клинически пневмонии проявляются лихорадкой, нарастанием дыхательной недостаточности, кашлем. При объективном обследовании отмечается укорочение перкуторного звука, появление стойкого очага влажных хрипов на фоне жесткого дыхания.
У некоторых больных, обычно при длительной искусственной вентиляции легких по поводу развившегося периферического паралича дыхания, на фоне гнойного трахеобронхита пневмонии могут осложняться абсцедированием.
Серьезные, угрожающие жизни поражения паренхиматозных органов (печени, почек, поджелудочной железы) не свойственны для поражений ФОВ, хотя признаки токсической гепа- то- и нефропатии обычно выявляются при клиническом и лабораторном обследовании. Они носят умеренный характер и выявляются, в основном, лишь при углубленном лабораторном контроле.
Подводя итог анализу клинической картины и течения интоксикаций ФОВ, следует выделить ряд состояний, которые при проведении медицинской сортировки необходимо расценивать как неотложные, требующие оказания экстренной медицинской помощи по жизненным показаниям. К ним относятся:

• острая дыхательная недостаточность любого генеза (бронхо- и ларингоспазм, бронхо- рея, механическая асфиксия, паралич дыхания

и ДР-);

• острая сердечно-сосудистая недостаточность;
• судорожный синдром;
• острый психоз;
  
• рецидив интоксикации.

Особенности клинического течения интоксикации при поступлении 0В в организм другими путями.
При попадании ФОВ на кожу видимых изменений на самой коже не наблюдается. Интоксикация развивается медленнее, так как яд должен всосаться и попасть во внутренние среды организма. Первые признаки поражения появляются через 20—30 мин и позже. Это мышечные фибрилляции и гипергидроз в области проникновения OB. В силу продолжающегося поступления OB из кожного депо отравление может иметь волнообразное течение — даже при интенсивном лечении периоды улучшения могут сменяться ухудшением в связи с рецидивами интоксикации. В картине отравления преобладают признаки угнетения центральной нервной системы. Ми- оз выражен слабее или может отсутствовать. Нарушения дыхания и функции сердечнососудистой системы возникают внезапно. Смерть наступает из-за центрального паралича дыхания.
При поступлении ФОБ в желудок особенностью клинической картины является преобладание местных симптомов: сильные схваткообразные боли в животе, тошнота, рвота, понос, обильное слюнотечение, вслед за которым наступают обычные признаки резорбтивного действия яда. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта после купирования острых проявлений могут держаться продолжительное время.
При заражении раны каплями OB возникает наибольшая опасность для жизни пострадавшего. Через несколько секунд появляются мышечные фибрилляции в области ранения, а затем — все остальные признаки, присущие резорбтивному действию яда. Прогноз, как правило, неблагоприятный, так как отравление развивается молниеносно.
Однако, несмотря на некоторые особенности течения отравлений в связи с различными путями поступления яда, летальный исход в ранние сроки интоксикации во всех случаях определяется поражением центральной нервной системы, дыхательного и сосудодвигательного центров.
Диагностика. Для диагностики поражений ФОБ на этапах медицинской эвакуации важное значение имеют анамнез, одномоментность и массовость развития заболевания, результаты определения OB в объектах окружающей среды. Однако определяющим фактором, несомненно, является клиническая картина интоксикации, которая позволяет сформулировать критерии ранней клинической диагностики этого вида боевой терапевтической патологии:

• быстрое развитие нарушений остроты зрения и удушья при ингаляции па