НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА
Аритмия — это нарушение сердечного ритма (а именно — частоты, последовательности или силы сокращения сердца, а также изменение последовательности возбуждения и сокращения предсердий и желудочков).
Рассматривая схему проводящей системы сердца, вспомним, что возбуждение возникает в синусовом узле, который расположен в правом предсердии. Затем распространяется на правое и левое предсердие, спускается через атрио-вентрикулярный узел на желудочки.
Проводящая система желудочков формируется из ствола пучка Гиса, правой и левой (имеет две ветви) ножек пучка Гиса, которые заканчиваются волокнами Пуркинье, обеспечивающими проведение возбуждения к миоцитам желудочков. Нарушения ритма и проводимости могут возникать в любом участве проводящей системы сердца.
Нарушение проводимости возникает вследствие полного или неполного препятствия на пути прохождения импульса.
Нарушение ритма — это возникновение в каком-либо участке проводящей системы сердца эктопического очага, берущего на себя роль водителя ритма. Наиболее частым нарушением ритма является экст- расистолия. Кроме того, к нарушениям ритма должны быть отнесены и нарушения частоты сердечных сокращений — тахикардия и бради- кардия.
Тахикардия — учащение сердечного ритма до 90 сокращений в 1 минуту и более. Синусовая тахикардия довольно часто наблюдается у вполне здоровых людей, как проявление адаптационных механизмов при выполнении физических нагрузок и эмоциональном напряжении.
Брадикардия — урежение сердечного ритма до 60 сокращений в 1 минуту и менее. В норме наблюдается у хорошо тренированных людей в периоды отдыха, сна.
Экстрасистолия — преждевременное по отношению к основному ритму возбуждение всего сердца или какого-либо его отдела. Экстрасистолия относится к наиболее часто встречающимся нарушениям ритма сердца. Может наблюдаться даже у здоровых людей. При холтеровском (суточном) мониторировании у 90% совершенно здоровых людей обнаруживается экстрасистолия. Экстрасистолию у здоровых людей можно спровоцировать употреблением алкоголя, кофе, чая, курением.
Субъективно экстрасистолия может никак не ощущаться. Иногда больные жалуются на «замирание», «кувыркание» сердца, следующее за экстрасистолическим сокращение воспринимается пациентом как «удар», что связано с увеличением сердечного выброса. При осмотре у больного на фоне ритмичного пульса определяются «выпадения» пульса.
Различают кардиальные и экстракардиальные причины нарушения ритма. К экстракардиальным причинам в первую очередь относится тиреотоксикоз, вегето-сосудистая дистония, обострение хронического холецистита и другие заболевания печени.
Экстрасистолы могут возникать в предсердиях, АВ-узле и в желудочках. В зависимости от места возникновения импульса различают суправентрикулярную (наджелудочковую), узловую (из A-В соединения) и вентрикулярную (желудочковую) экстрасистолии {рис. 44).
Экстрасистолы из синусового узла выглядят как нормальные комплексы, возникшие не в свою очередь. После экстрасистолы возникает компенсаторная пауза.
Если интервал между комплексами, находящимися по сторонам экстрасистолы равен двум расстрояниям между обычными комплексами, то эта компенсаторная пауза называется полной. Если этот интервал меньше — то компенсаторная пауза называется неполной.
Желудочковый комплекс QRS экстрасистолы, возникшей из А-V соединения также не отличается от нормального, однако ему
а
Рис 44 Экстрасистолия
а — предсердная эксграсистола б узловая (зубец Р не выявтяется комплекс QRS 0 08 с полная компенсаторная туза) в- иравожелудочковая экстрасиполл г - поли (опная желудочковая экстра сисюлия (комплексыQRS экстрасистол разнонаправленны вьлпчиныих неодинаковы 0 14иО,18с интервалы сцепления разные — 0 50 и 0 54 с)
не предшествует зубец Р. Желудочковая экстрасистола отличается значительной деформацией QRS-комплекса, при этом возникает картина блокады одной из ножек пучка Гиса. Если экстрасистола возникает в левой ножке пучка Гиса, то правый желудочек возбуждается ретроградно, и на ЭКГ — картина блокады правой ножки пучка Гиса. И наоборот — при возникновении эк топического очага возбуждения в правой ножке пучка Гиса — на ЭКГ — картина блокады левой ножки.
Таким образом, мы можем определить источник возбуждения. Желудочковые экстрасистолы очень редко проводятся ретроградно на предсердия и как правило имеет более длительную компенсаторную паузу.
Различают единичные и парные экстрасистолы. Если наблюдается 3 и более экстрасистол, то говорят об эпизоде пароксизмальной тахикардии. Если этот эпизод длится менее 30 сек, то он называется непостоянным. Если более 30 сек, то это — постоянная пароксизмальная тахикардия.
Различают монотонные и политопные экстрасистолы. Монотоп- ные экстрасистолы исходят из одного эктопического очага и на ЭКГ выглядят одинаково.
Политопные экстраситолы исходят из 2 и более очагов. Прогностически они менее благоприятны (рас. 44).
Может возникать фиксированная связь экстрасистол с нормальным ритмом сердца в виде би-, тригеминии и т. д. По времени возникновения по отношению к нормальному сокращению выделяют ранние и поздние экстрасистолы.
Дыхательная аритмия с урежением дыхания на вдохе и учащением на выдохе отмечается в норме у детей. С возрастом обычно проходит, хотя может наблюдаться и у взрослого человека. Терапии она не требует.
Синдром слабости синусового узла (вплоть до остановки синусового узла) — это блокада на самом высоком уровне проводящей системы (либо импульс не имеет выхода из синусового узла, либо импульс не проводится по предсердиям (в этом случае меняется форма или полностью исчезает зубец «Р»). Слабость синусового узла проявляется в чередовании тахи- (до 120 - 130 в мин.) и брадиаритмии (до 30 - 40 в мин.). Больными переносится плохо, хотя опасности для жизни этот синдром не представляет.
Атриовентрикулярная блокада (т. е. блокада, возникающая при переходе импульса из предсердий в желудочки) может быть высокой (на уровне АВ-узла) или низкой (на уровне пучка Гиса).
Выделяют 3 степени блокады:
А В блокада 1-й степени характеризуется увеличением интервала PQ gt;0,20 сек. Клинически обычно не проявляется. Эта блокада может перейти в более тяжелую форму.
Рис. 45
Полная атриовентрикулярная блокада
Сокращение предсердий и желудочков ритмичны, но между ними нет никакой связи, поэтому зубцы Р приходятся на различные моменты сердечного цикла
АВ-блокада 2-й степени разделяется на 2 типа:
АВ-блокада 1-го типа (периоды Самойлова - Венкебаха)
заключается в том, что интервалы PQ от сокращения к сокращению удлиняются, и на каком-то этапе происходит выпадение очередного сокращения. Периоды могут быть достаточно длительны- ми. С каждым последующим сокращением период увеличивается, а комплекс после паузы имеет интервал PQ меньший, чем интервал PQ комплекса, предшествовавшего паузе.
Субъективно этот вид блокады больным не ощущается, гемодинамически она незначима, достаточно благоприятна.
АВ-блокада 2-го типа характеризуется постоянным интервалом PQ, но регулярным выпадением желудочкового комплекса (второго, третьего и т. д.). Этот тип блокады менее благоприятен, чем 1-й. Могут наблюдаться приступы потери сознания, коллапс.
АВ-блокада 3-ей степени (или полная АВ-блокада) может быть на уровне уровне АВ-узла, стволовая или дистальная (трехпучковая). Прогностически очень неблагоприятна. Как правило, этот вид блокады осложняет задний инфаркт миокарда (это связано с особенностями кровоснабжения) (рис. 45).
Блокада ножек пучка Гиса (правой, левой, обеих). Блокада правой ножки пучка Гиса — это синдром, который может встречаться в норме у молодых лиц, т. к. у детей больший, чем у взрослых, размер устья легочной артерии. Часто блокада правой ножки преходящая, в отличие от блокады левой ножки, которая всегда является патологическим изменением. Блокада ножек может быть полной или неполной. При полной блокаде комплекс QRS gt;0,12 сек.
Предсердные тахиаритмии формируются в предсердиях и проводятся на желудочки с регулярным или нерегулярным ритмом.
Частота до 170 в 1 мин. Субъективно больной ощущает сердцебиение, головокружение, потливость, озноб, чувство страха, обильное мочеотделение после пароксизма.
Могут быть два варианта начала приступа: внезапно (как удар) или «с разогревом» (постепенно учащается частота сердечных сокращений). Возможны также два варианта окончания приступа: внезапный и постепенный. Предсердная многофокусная пароксизмальная тахикардия характеризуется двумя и более очагами возбуждения. Из-за этого сердечный ритм нерегулярен, интервал R-R постоянно изменяется.
патологией (напр., пороками сердца с перегрузкой предсердий). Частота сердечных сокращений составляет 200 - 250 в 1 мин. Принято указывать частоту сокращения желудочков (2:1, 3:1, 1:1). Субъективно больной ощущает сердцебиение (постоянное или пароксизмальное).
Характеризуется нерегулярными волнами «f» с частотой 600 в 1 мин. Клинически (аускультативно и пальпаторно) эту форму аритмии обычно трудно отличить от мерцания предсердий (рис. 47).
Объективно определяется ЧСС на сердце и на периферических сосудах, т. к. не каждое сокращение желудочков «доходит» до периферии (т. е. сокращение не адекватное).
Пароксизмальная желудочковая тахикардия бывает как ритмичная, так и аритмичная. Частота 140 - 180 в 1 мин. Может перейти в фибрилляцию желудочков (см. рис. 466).
Фибрилляция желудочков характеризуется остановкой кровообращения и развитием клинической смерти. Выглядит — как нерегулярные волны различной величины. Это состояние требует немедленных реанимационных мероприятий.
Рассматривая схему проводящей системы сердца, вспомним, что возбуждение возникает в синусовом узле, который расположен в правом предсердии. Затем распространяется на правое и левое предсердие, спускается через атрио-вентрикулярный узел на желудочки.
Проводящая система желудочков формируется из ствола пучка Гиса, правой и левой (имеет две ветви) ножек пучка Гиса, которые заканчиваются волокнами Пуркинье, обеспечивающими проведение возбуждения к миоцитам желудочков. Нарушения ритма и проводимости могут возникать в любом участве проводящей системы сердца.
Нарушение проводимости возникает вследствие полного или неполного препятствия на пути прохождения импульса.
Нарушение ритма — это возникновение в каком-либо участке проводящей системы сердца эктопического очага, берущего на себя роль водителя ритма. Наиболее частым нарушением ритма является экст- расистолия. Кроме того, к нарушениям ритма должны быть отнесены и нарушения частоты сердечных сокращений — тахикардия и бради- кардия.
Тахикардия — учащение сердечного ритма до 90 сокращений в 1 минуту и более. Синусовая тахикардия довольно часто наблюдается у вполне здоровых людей, как проявление адаптационных механизмов при выполнении физических нагрузок и эмоциональном напряжении.
Брадикардия — урежение сердечного ритма до 60 сокращений в 1 минуту и менее. В норме наблюдается у хорошо тренированных людей в периоды отдыха, сна.
Экстрасистолия — преждевременное по отношению к основному ритму возбуждение всего сердца или какого-либо его отдела. Экстрасистолия относится к наиболее часто встречающимся нарушениям ритма сердца. Может наблюдаться даже у здоровых людей. При холтеровском (суточном) мониторировании у 90% совершенно здоровых людей обнаруживается экстрасистолия. Экстрасистолию у здоровых людей можно спровоцировать употреблением алкоголя, кофе, чая, курением.
Субъективно экстрасистолия может никак не ощущаться. Иногда больные жалуются на «замирание», «кувыркание» сердца, следующее за экстрасистолическим сокращение воспринимается пациентом как «удар», что связано с увеличением сердечного выброса. При осмотре у больного на фоне ритмичного пульса определяются «выпадения» пульса.
Различают кардиальные и экстракардиальные причины нарушения ритма. К экстракардиальным причинам в первую очередь относится тиреотоксикоз, вегето-сосудистая дистония, обострение хронического холецистита и другие заболевания печени.
Экстрасистолы могут возникать в предсердиях, АВ-узле и в желудочках. В зависимости от места возникновения импульса различают суправентрикулярную (наджелудочковую), узловую (из A-В соединения) и вентрикулярную (желудочковую) экстрасистолии {рис. 44).
Экстрасистолы из синусового узла выглядят как нормальные комплексы, возникшие не в свою очередь. После экстрасистолы возникает компенсаторная пауза.
Если интервал между комплексами, находящимися по сторонам экстрасистолы равен двум расстрояниям между обычными комплексами, то эта компенсаторная пауза называется полной. Если этот интервал меньше — то компенсаторная пауза называется неполной.
Желудочковый комплекс QRS экстрасистолы, возникшей из А-V соединения также не отличается от нормального, однако ему
а
Рис 44 Экстрасистолия
а — предсердная эксграсистола б узловая (зубец Р не выявтяется комплекс QRS 0 08 с полная компенсаторная туза) в- иравожелудочковая экстрасиполл г - поли (опная желудочковая экстра сисюлия (комплексыQRS экстрасистол разнонаправленны вьлпчиныих неодинаковы 0 14иО,18с интервалы сцепления разные — 0 50 и 0 54 с)
не предшествует зубец Р. Желудочковая экстрасистола отличается значительной деформацией QRS-комплекса, при этом возникает картина блокады одной из ножек пучка Гиса. Если экстрасистола возникает в левой ножке пучка Гиса, то правый желудочек возбуждается ретроградно, и на ЭКГ — картина блокады правой ножки пучка Гиса. И наоборот — при возникновении эк топического очага возбуждения в правой ножке пучка Гиса — на ЭКГ — картина блокады левой ножки.
Таким образом, мы можем определить источник возбуждения. Желудочковые экстрасистолы очень редко проводятся ретроградно на предсердия и как правило имеет более длительную компенсаторную паузу.
Различают единичные и парные экстрасистолы. Если наблюдается 3 и более экстрасистол, то говорят об эпизоде пароксизмальной тахикардии. Если этот эпизод длится менее 30 сек, то он называется непостоянным. Если более 30 сек, то это — постоянная пароксизмальная тахикардия.
Различают монотонные и политопные экстрасистолы. Монотоп- ные экстрасистолы исходят из одного эктопического очага и на ЭКГ выглядят одинаково.
Политопные экстраситолы исходят из 2 и более очагов. Прогностически они менее благоприятны (рас. 44).
Может возникать фиксированная связь экстрасистол с нормальным ритмом сердца в виде би-, тригеминии и т. д. По времени возникновения по отношению к нормальному сокращению выделяют ранние и поздние экстрасистолы.
Дыхательная аритмия с урежением дыхания на вдохе и учащением на выдохе отмечается в норме у детей. С возрастом обычно проходит, хотя может наблюдаться и у взрослого человека. Терапии она не требует.
Синдром слабости синусового узла (вплоть до остановки синусового узла) — это блокада на самом высоком уровне проводящей системы (либо импульс не имеет выхода из синусового узла, либо импульс не проводится по предсердиям (в этом случае меняется форма или полностью исчезает зубец «Р»). Слабость синусового узла проявляется в чередовании тахи- (до 120 - 130 в мин.) и брадиаритмии (до 30 - 40 в мин.). Больными переносится плохо, хотя опасности для жизни этот синдром не представляет.
Атриовентрикулярная блокада (т. е. блокада, возникающая при переходе импульса из предсердий в желудочки) может быть высокой (на уровне АВ-узла) или низкой (на уровне пучка Гиса).
Выделяют 3 степени блокады:
А В блокада 1-й степени характеризуется увеличением интервала PQ gt;0,20 сек. Клинически обычно не проявляется. Эта блокада может перейти в более тяжелую форму.
Рис. 45
Полная атриовентрикулярная блокада
Сокращение предсердий и желудочков ритмичны, но между ними нет никакой связи, поэтому зубцы Р приходятся на различные моменты сердечного цикла
АВ-блокада 2-й степени разделяется на 2 типа:
АВ-блокада 1-го типа (периоды Самойлова - Венкебаха)
заключается в том, что интервалы PQ от сокращения к сокращению удлиняются, и на каком-то этапе происходит выпадение очередного сокращения. Периоды могут быть достаточно длительны- ми. С каждым последующим сокращением период увеличивается, а комплекс после паузы имеет интервал PQ меньший, чем интервал PQ комплекса, предшествовавшего паузе.
Субъективно этот вид блокады больным не ощущается, гемодинамически она незначима, достаточно благоприятна.
АВ-блокада 2-го типа характеризуется постоянным интервалом PQ, но регулярным выпадением желудочкового комплекса (второго, третьего и т. д.). Этот тип блокады менее благоприятен, чем 1-й. Могут наблюдаться приступы потери сознания, коллапс.
АВ-блокада 3-ей степени (или полная АВ-блокада) может быть на уровне уровне АВ-узла, стволовая или дистальная (трехпучковая). Прогностически очень неблагоприятна. Как правило, этот вид блокады осложняет задний инфаркт миокарда (это связано с особенностями кровоснабжения) (рис. 45).
Блокада ножек пучка Гиса (правой, левой, обеих). Блокада правой ножки пучка Гиса — это синдром, который может встречаться в норме у молодых лиц, т. к. у детей больший, чем у взрослых, размер устья легочной артерии. Часто блокада правой ножки преходящая, в отличие от блокады левой ножки, которая всегда является патологическим изменением. Блокада ножек может быть полной или неполной. При полной блокаде комплекс QRS gt;0,12 сек.
Предсердные тахиаритмии формируются в предсердиях и проводятся на желудочки с регулярным или нерегулярным ритмом.
- Синусовая тахикардия может присутствовать в норме.
- Пароксизмальная предсердная тахикардия (рис. 46а).
Частота до 170 в 1 мин. Субъективно больной ощущает сердцебиение, головокружение, потливость, озноб, чувство страха, обильное мочеотделение после пароксизма.
Могут быть два варианта начала приступа: внезапно (как удар) или «с разогревом» (постепенно учащается частота сердечных сокращений). Возможны также два варианта окончания приступа: внезапный и постепенный. Предсердная многофокусная пароксизмальная тахикардия характеризуется двумя и более очагами возбуждения. Из-за этого сердечный ритм нерегулярен, интервал R-R постоянно изменяется.
- Трепетание предсердий с постоянным проведением на желудочки. Более тяжелое нарушение ритма, связанное обычно с тяжелой
патологией (напр., пороками сердца с перегрузкой предсердий). Частота сердечных сокращений составляет 200 - 250 в 1 мин. Принято указывать частоту сокращения желудочков (2:1, 3:1, 1:1). Субъективно больной ощущает сердцебиение (постоянное или пароксизмальное).
- Трепетание предсердий с нерегулярным проведением на желудочки.
Характеризуется нерегулярными волнами «f» с частотой 600 в 1 мин. Клинически (аускультативно и пальпаторно) эту форму аритмии обычно трудно отличить от мерцания предсердий (рис. 47).
Объективно определяется ЧСС на сердце и на периферических сосудах, т. к. не каждое сокращение желудочков «доходит» до периферии (т. е. сокращение не адекватное).
- Мерцание предсердий (мерцательная аритмия) — очень частое, хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп предсердного миокарда. Частота импульсов, возникающих в предсердиях 350-700 в минуту. Может носить пароксизмальный и постоянный характер. На ЭКГ: исчезает рубец Р, определяются множественные мелкие волны «f», желудочковые комплексы нерегулярны, но форма их не меняется (рис. 48).
Пароксизмальная желудочковая тахикардия бывает как ритмичная, так и аритмичная. Частота 140 - 180 в 1 мин. Может перейти в фибрилляцию желудочков (см. рис. 466).
Фибрилляция желудочков характеризуется остановкой кровообращения и развитием клинической смерти. Выглядит — как нерегулярные волны различной величины. Это состояние требует немедленных реанимационных мероприятий.