Позвоночные артерии плода формируются из шести парных шейных сегментарных артерий (межсегментарные), берущих начало от дорсальных аорт. В области шеи эти артерии по обеим сторонам тела соединяются между собой серией анастомозов, образующих продольные сосуды — позвоночные артерии. После образования позвоночных артерий шейные сегментарные артерии облитерируются, в результате чего позвоночные артерии оказываются отходящими от подключичных. Первая пара сегментарных артерий соединена также с артериальной сетью, расположенной на вентральной поверхности заднего мозга. Из этой сети вначале образуются парные продольные мозговые артерии, из которых в дальнейшем, после их слияния, возникает основная артерия.
Такая перестройка первичной артериальной сети заканчивается к 52-му дню внутриутробного развития.
У новорожденного позвоночные артерии окончательно сформированы и представляют собой парные магистральные артерии, ветви которых кровоснабжают головной мозг [Шмидт Е. В., 1975].
Основной количественной характеристикой мозгового кровотока является его линейная скорость, причем наименее вариабельна систолическая (пиковая) скорость. В то же время диастолическая и средняя скорость может зависеть от ряда дополнительных факторов, среди которых решающее значение имеют колебания внутричерепного давления. Вариабельность количественных характеристик мозгового кровотока в норме может зависеть от различных факторов, среди которых приоритетным может быть угол инсонации мозгового сосуда, особенности его анатомического расположения и возраст обследуемого.
В возрасте 6—7 лет имеет место четкое нарастание скорости кровотока с последующим его снижением с возрастом, причем особенно четко в основной артерии [Шахнович А. Р., Шахно- вич В. А., 1998]. Именно в этом возрасте мозг потребляет почти половину кислорода, поступающего в организм, в то время как у взрослого человека мозг потребляет только 20% кислорода.
У детей характерно обилие сосудистых анастомозов и слабая дифференцировка основного ствола и ветвей 1, 2, 3-го порядка. Просвет артерий у детей относительно широкий и приблизительно равен просвету вен, в то время как у взрослых диаметр вен вдвое больше диаметра артерий, стенки вен и артерий тонкие и эластичные. У детей раннего возраста происходит ряд изменений в дифференцировке составных элементов сосудистых стенок, росте их мускулатуры и соединительной ткани. Структурное формирование стенок кровеносных сосудов завершается к
В настоящее время большое внимание уделяется проблеме родовой травмы. Учитывая высокий процент недоношенности детей и возросшую частоту внутриутробных инфекций [Сорокина, 1996], а также то, что в России в большинстве случаев роды протекают с травмами [П. Садрутдинов, В. Саттаров, 1996], число детей с энцефалопатиями после родов велико. Несмотря на достижения неонатологов, наблюдается высокая частота родового травматизма — от 10,6 до 51,3% [Демидов Е. Ю., 1975; Минга- зов Р. Г., 1987; Ратнер А. Ю., 1990; Семенова К. А., 1990; Осад- чих А. И., 1990; Михайлов М. К., 1995; Барашнев Ю. И., 1996, 1998; Каплина С. П., 2000]. По некоторым другим данным, частота выявления родовой травмы позвоночника и спинного мозга варьирует от 19,6% у новорожденных детей до 96% у новорожденных из группы риска [Плеханов JI. А., 2002, 2003].
Несмотря на наличие большого числа публикаций, освещающих морфологию, клиническую диагностику, симптоматологию натальных повреждений ЦНС, в действительности, очень мало работ, посвященных анализу патогенеза этих травм, в том числе вертебрально-базилярной недостаточности.
Классически считается, что родовая травма — это травматическое поражение шейного отдела позвоночника с последующими неврологическими синдромами, одним из которых является синдром вертебрально-базилярной недостаточности. Собственные наблюдения детей раннего возраста, ретроспективный анализ акушерского анамнеза и анамнеза жизни ребенка подтверждают мнение А. Ю. Ратнера (1995), О. Б. Халецкой и В. М. Трошина (1995), что из всех неблагоприятно действующих факторов анте-, интра- и постнатального периодов наибольшую роль и ведущее значение в развитии гемодинамических нарушений в ВББ
ал
ифают травматические повреждения. Это не обязательно травмы непосредственно самой ЦНС, хотя редко бывают и они. Чаще всего — это различные виды повреждений шейного отдела позвоночника, краниовертебрального сочленения и их связочного аппарата. В карте новорожденного они часто фигурируют под диагнозами: «гипоксия плода», «асфиксия», «тугое обвитие пуповиной» и т. д. [Яременко Б. Р., Яременко А. Б., Горяйнова Т. Б., 1999].
Значение имеют даже минимальные родовые повреждения шейного отдела позвоночника и спинного мозга. При определенных условиях, спустя много лет они могут давать тяжелые неврологические и соматические осложнения (парезы, ранний остеохондроз позвоночника, сколиозы, мигрени, вертеброгенные нарушения сердечного ритма, гастроэзофагеальные рефлюксы и ферментопатии) [Плеханов J1. А., 2003].
На важнейшую роль позвоночной артерии в происхождении головных болей, бульбарного синдрома и даже синдрома внезапной смерти грудных детей обращали внимание А. Ю. Ратнер (1965-1995), В. П. Селиванов и М. Н. Никитин (1971), Н. В. Верещагин (1980) и др. Даже если позвоночные артерии не пережимаются, а просто испытывают небольшое растяжение или компрессию, вследствие их обильной вегетативной иннервации развивается спазм всего артериального русла в вертебрально-ба- зилярном бассейне.
Родовая травма может происходить при несоответствии размеров материнского таза и головки плода (узкий таз и крупный плод) [Ратнер А. Ю., 1985—1987; Барашнев Ю. И., 1991; Орлова М. А., 1997]. Признаки родовых повреждений нервной системы плода можно обнаружить у 20% новорожденных [Бадалян JI. О., 1986]. При рентгенологическом обследовании 200 детей с последствиями натальных травм спинного мозга М. К. Михайлов (1986) обнаружил наибольшую частоту травм шейного отдела позвоночника (62%). Одновременное поражение головного и спинного мозга выявлено в 18,5% случаев, шейного и поясничного отделов позвоночника — в 12,5%, только поясничного отдела позвоночника — в 7%. Поражение у 93% обследованных локализовалось изолированно или сочетанно в шейном отделе позвоночника.
Развитие патологии в перинатальный период в 97,4% случаев связано с состояниями, возникающими до начала родов и проявляющимися с началом родовой деятельности [Грищенко В. И., 1990; Дзикович И. Б., 1994; Реут А. А., 1996; СтуколовичТ. И., Зелинская Д. И., 1999].
Любые из нижеперечисленных факторов могут привести к родовой травме [Полонский Я. Н., 1939; Вейс В. П., 1952; Слепых А. С., 1968; Коколина В. Ф., 1978; Ельцов-Стрелков В. И., 1980; Хасанов А. А., 1992; Dencker Н., Kustner Н., 1923; Fry- mann V. М., 1998]:
Состояние ребенка после родов также может служить показателем здоровья его нервной системы. Признаками, указывающими на возможные проблемы, могут служить:
Любой из этих знаков у ребенка предполагает вовлечение в патологический процесс определенных отделов центральной нервной системы. Конечно, акт сосания может нормализоваться в первые дни, а срыгивание прекратиться в первые месяцы. Выгибание спины и разгибание головы прекращается, когда ребенок начинает ходить. Тем не менее у ребенка можно обнаружить хождение «на цыпочках».
Вместе с тем остается открытым вопрос о роли деформаций костно-суставных структур черепа, полученных в процессе родового акта, в патогенезе нейропатологических синдромов [ Капли- на С. П., 2000]. Сообщения на эту тему немногочисленны [Sutherland W. G., 1948; Lewit К., 1973; Smith Ch. А., 1995; Fry- mann V. М., 1998]. Поданным В. В. Абрамченко (1991), в момент наивысшей конфигурации головки давление на кости мозгового черепа увеличивается до 50—10 кг.
Практический интерес представляет научно-исследователь- ская работа С. П. Каплиной (2000), в результате которой было показано, что в развитии нейропатологических синдромов у детей ключевым звеном патогенеза являются деформации кост- но-суставных структур черепа и атланто-аксиального сочленения, развитие внутричерепной гипертензии и нарушения мозгового кровообращения. С. П. Каплиной также было установлено, что формированию синдрома мышечной гипотонии способствуют флексионный тип деформации сфенобазилярного синхондроза (СБС) в сочетании с функциональным блоком Cj—Сц. Эк- стензионный тип деформации СБС в сочетании с подвывихом атланта может приводить к развитию синдрома мышечной гипертонии. Латерофлексионный тип деформации СБС при сочетании с блокированием Q—Сц способствует развитию гипертен- зионно-гидроцефального синдрома, а при сочетании с подвывихом С] — гемипаретического синдрома.
По мнению Н. Kurrek (1985), не проходит родов без каких-либо, хотя бы минимальных, нарушений макро- и микрокровообращения. Для того чтобы понять, какие конфликты могут произойти в родах обратимся к акушерству.
вертебрально-базилярная недостаточность, возможности мануальной диагностики и терапии
Известно, что родовой путь включает в себя костную и мяг- котканную части. Костная часть состоит из большого и малого таза, разделяемых плоскостью входа в малый таз. Большой таз образован с боков крыльями подвздошных костей; сзади — Liv, Ly, спереди — нижний отдел брюшной стенки. Следует отметить, что объем полости большого таза может меняться в зависимости от напряжения мышц брюшной стенки. Малый таз образован с боков седалищными костями, сзади — крестцом и копчиком, спереди — лонными костями и симфизом. Здесь важно, что задняя стенка малого таза значительно больше, чем передняя, а верхний отдел малого таза представляет собой сплошное костное кольцо.
Соединения таза: крестцово-подвздошные сочленения (в родах разрыхляются и становятся более подвижными); лонный симфиз, который также приобретает подвижность; сочленение Lv—S[ (именно здесь происходит первый остеопатический конфликт); соединение седалищных, лонных и подвздошных костей (безымянная кость).
Выделяют несколько групп мышц таза. Пристеночные мышцы: т. iliacus, т. psoas, которые, сливаясь, образуют т. iliopsoas. В образовании входа в малый таз участвуют грушевидная и внутренняя запирательная мышцы. Тазовое дно организовано тремя слоями: наружный (нижний), средний слой (мочеполовая диафрагма), внутренний (верхний слой).
До родов мышцы расположены черепицеобразно, в момент родов мышцы постепенно вытягиваются и, выстраиваясь параллельно, образуют родовую трубу направлением кпереди и кверху. Таким образом, плод «разгоняется» по крестцу и входит в мягкий родовой канал, как с трамплина.
Особую важность в родах приобретает процесс контрнутации-нутации. При контрнутации плод опускается в большой таз, седалищные бугры сближаются, а крылья подвздошных костей раскрываются, промонториум крестца идет кзади. В этот момент крестцово-подвздошные сочленения и сустав Ly~Si должны быть свободны. Лонный симфиз идет кпереди и плоскость входа увеличивается. Если промонториум крестца не идет кзади, то он становится первой точкой конфликта. Нутация осуществляется следующим образом: основание крестца идет кпереди, копчик
кзади, мыс крестца кпереди, а лонные кости расходятся, таким образом, площадь выхода увеличивается.
Нет необходимости описывать биомеханизм родов при всех возможных предлежаниях, так как любой из них, так или иначе, будет содержать конфликты, о которых речь пойдет ниже. Назовем их остеопатическими конфликтами, поскольку в классическом акушерстве они таковыми не являются и не обсуждаются.
Итак, если процесс нутации-контрнутации происходит нормально, то переднезадний размер увеличивается до 12,5 см, а диаметр головки плода в сагиттальной плоскости — 12 см. Далее, костные пластинки плода заходят друг на друга — получается выигрыш 5 мм. В итоге запас 1 см. Для того чтобы нутация- контрнутация прошли нормально, необходима свобода следующих структур: крестцово-подвздошные сочленения, крестец, лонный симфиз, крестцово-копчиковое сочленение, сустав Ly— Sj. Если это так, то родовой канал свободен.
Точки конфликтов:
Если родовая труба раскрылась несимметрично, то на уровне сфенобазилярного симфиза плода могут возникнуть разного рода смещения (латеральные или вертикальные смещения, наклоны с ротацией). Совершенно не важно, с какой стороны будет оказано давление на череп, — дисфункция сфенобазилярного симфиза неизбежна и может быть лишь уточнена при мануальном обследовании черепа.
К родовым повреждениям позвоночника, позвоночных артерий и спинного мозга плода при головных предлежаниях его могут привести следующие пособия и приемы: чрезмерная защита промежности, разгибание головки затылком к лону, метод А. И. Петченко (давление рукой акушера на дно матки во втором периоде родов с целью более быстрого продвижения головки плода), тракции за головку при выведении плечевого пояса [Хасанов А. А., 1992].
При наличии потуг сдавление и скручивание тканей плода сокращениями матки может привести к торсии всего тела плода. Родовые повреждения на уровне твердой мозговой оболочки могут приводить к задержке психомоторного развития ребенка [Frymann V., 1998].
В процессе родового акта недоношенные дети легко травмируются также из-за недостаточной плотности костей черепа, широких швов и родничков [Коколина В. Ф., 1978]. При рождении недоношенного ребенка (7—8 мес.), кажется, родовые пути более чем свободны, однако именно в этот временной отрезок идет созревание клиновидной кости. К тому же размер головки плода не соответствует родовым путям, в результате чего не наступает сгибания, а идет разгибание, приводящее к травме. При перераз- гибании головки травматизация позвоночника неизбежна и может достигать протяженности от Со до Ьщ.
Выделяют несколько механизмов повреждения позвоночного столба в родах [Орлова М. А., 1998, Плеханов J1. А., 2003]:
Наиболее детально основные механизмы травматизации позвоночных артерий представлены М. К. Михайловым, Р. Ф. Ак- беровым, В. В. Фаттаховым (1995) (чрезмерная ротация, пере- разгибание и растяжение в шейном отделе позвоночника, дислокация позвонков по типу эпифизеолиза и т. д.).
Все вышеуказанные механизмы повреждений приводят в итоге к вертебрально-базилярной недостаточности, хотя страдают, конечно, все ткани [Орлова М. А., 1998].
Тракция за головку или ножки приводит к растяжению мягких тканей, в результате чего возникает стойкий мышечный ги- пертонус и рефлекторный спазм позвоночных артерий (посредством нерва Люшка). Длительная легкая тракция (до 9 кг) при-
so
водит к перерастяжению связок и дестабилизации ПДС. Более сильная тракция (до 13 кг) травмирует адвентициальную оболочку позвоночных артерий и вызывает их спазм. При тракции свыше 13 кг возникает кровоизлияние в мышцы. Тракция силой в 15—20 кг ведет к травматическому отрыву зуба Сц по ростковой зоне. Декапитация возникает при тракции в 50 кг.
При стремительных родах акушерка придерживает продвижение головки, в результате чего максимальная нагрузка ложится на Су и диск Civ-Су- В результате повреждения фиброзного кольца в зоне Ciy-Cy возникает выраженная нестабильность, возможны подвывихи, локальное кифозирование к 5—7 годам. Вероятно, отсюда берет свое начало ювенильный остеохондроз.
Ротационно-разгибательный механизм родовой травмы связан с избыточной ротацией и переразгибанием. Если ротация превышает 90°, а разгибание — 110°, возникает ротационный подвывих С[. Перерастяжение позвоночной артерии с одной стороны и компрессия затылочной костью на атланте петли позвоночной артерии с другой стороны ведет к вертебрально-базилярной недостаточности. При ротационно-сгибательном механизме отрыв малой косой мышцы ведет к гипертонусу мышц контралатерально, при этом формируется ротационный подвывих Q.
Вопрос о роли гипоплазии позвоночной артерии в патогенезе вертебрально-базилярной недостаточности у детей и взрослых дискутабелен. Опубликованные данные крайне противоречивы [Дуус П., 1996; Верещагин Н. В., 1980; Беленькая Р. М., 1979]. Однако известно, что частота гипоплазии у детей — 2%, у взрослых — 1%. Представляется более интересным факт, что у 20% новорожденных слияние позвоночных артерий в основную происходит на уровне нижних отделов продолговатого мозга, что создает предпосылки для патологии ЦНС при родах [Беленькая Р. М., 1979]. Гипоплазия позвоночной артерии может быть как врожденной особенностью развития, так и иметь приобретенный характер, в основном, интранатального генеза (по типу родовой травмы как позвоночника, так и сосудов) [Шаба- лов Н. П. и др., 2001].
В заключение данной главы нужно сказать, что несмотря на существование профилактических мероприятий по снижению родового травматизма [Хасанов А. А., 1982, 1992] в настоящее
время данному аспекту уделяется недостаточно внимания. По данным А. А. Хасанова (1992), в пользу здоровья ребенка в родах свидетельствуют следующие мероприятия:
Анализируя причину возникновения родовой травмы позвоночника и спинного мозга, А. А. Хасанов (1992) пришел к выводу, что отказ от каких-либо акушерских манипуляций приводит к снижению родового травматизма в 4—5 раз.
Такая перестройка первичной артериальной сети заканчивается к 52-му дню внутриутробного развития.
У новорожденного позвоночные артерии окончательно сформированы и представляют собой парные магистральные артерии, ветви которых кровоснабжают головной мозг [Шмидт Е. В., 1975].
Основной количественной характеристикой мозгового кровотока является его линейная скорость, причем наименее вариабельна систолическая (пиковая) скорость. В то же время диастолическая и средняя скорость может зависеть от ряда дополнительных факторов, среди которых решающее значение имеют колебания внутричерепного давления. Вариабельность количественных характеристик мозгового кровотока в норме может зависеть от различных факторов, среди которых приоритетным может быть угол инсонации мозгового сосуда, особенности его анатомического расположения и возраст обследуемого.
В возрасте 6—7 лет имеет место четкое нарастание скорости кровотока с последующим его снижением с возрастом, причем особенно четко в основной артерии [Шахнович А. Р., Шахно- вич В. А., 1998]. Именно в этом возрасте мозг потребляет почти половину кислорода, поступающего в организм, в то время как у взрослого человека мозг потребляет только 20% кислорода.
У детей характерно обилие сосудистых анастомозов и слабая дифференцировка основного ствола и ветвей 1, 2, 3-го порядка. Просвет артерий у детей относительно широкий и приблизительно равен просвету вен, в то время как у взрослых диаметр вен вдвое больше диаметра артерий, стенки вен и артерий тонкие и эластичные. У детей раннего возраста происходит ряд изменений в дифференцировке составных элементов сосудистых стенок, росте их мускулатуры и соединительной ткани. Структурное формирование стенок кровеносных сосудов завершается к
- годам жизни ребенка.
В настоящее время большое внимание уделяется проблеме родовой травмы. Учитывая высокий процент недоношенности детей и возросшую частоту внутриутробных инфекций [Сорокина, 1996], а также то, что в России в большинстве случаев роды протекают с травмами [П. Садрутдинов, В. Саттаров, 1996], число детей с энцефалопатиями после родов велико. Несмотря на достижения неонатологов, наблюдается высокая частота родового травматизма — от 10,6 до 51,3% [Демидов Е. Ю., 1975; Минга- зов Р. Г., 1987; Ратнер А. Ю., 1990; Семенова К. А., 1990; Осад- чих А. И., 1990; Михайлов М. К., 1995; Барашнев Ю. И., 1996, 1998; Каплина С. П., 2000]. По некоторым другим данным, частота выявления родовой травмы позвоночника и спинного мозга варьирует от 19,6% у новорожденных детей до 96% у новорожденных из группы риска [Плеханов JI. А., 2002, 2003].
Несмотря на наличие большого числа публикаций, освещающих морфологию, клиническую диагностику, симптоматологию натальных повреждений ЦНС, в действительности, очень мало работ, посвященных анализу патогенеза этих травм, в том числе вертебрально-базилярной недостаточности.
Классически считается, что родовая травма — это травматическое поражение шейного отдела позвоночника с последующими неврологическими синдромами, одним из которых является синдром вертебрально-базилярной недостаточности. Собственные наблюдения детей раннего возраста, ретроспективный анализ акушерского анамнеза и анамнеза жизни ребенка подтверждают мнение А. Ю. Ратнера (1995), О. Б. Халецкой и В. М. Трошина (1995), что из всех неблагоприятно действующих факторов анте-, интра- и постнатального периодов наибольшую роль и ведущее значение в развитии гемодинамических нарушений в ВББ
ал
ифают травматические повреждения. Это не обязательно травмы непосредственно самой ЦНС, хотя редко бывают и они. Чаще всего — это различные виды повреждений шейного отдела позвоночника, краниовертебрального сочленения и их связочного аппарата. В карте новорожденного они часто фигурируют под диагнозами: «гипоксия плода», «асфиксия», «тугое обвитие пуповиной» и т. д. [Яременко Б. Р., Яременко А. Б., Горяйнова Т. Б., 1999].
Значение имеют даже минимальные родовые повреждения шейного отдела позвоночника и спинного мозга. При определенных условиях, спустя много лет они могут давать тяжелые неврологические и соматические осложнения (парезы, ранний остеохондроз позвоночника, сколиозы, мигрени, вертеброгенные нарушения сердечного ритма, гастроэзофагеальные рефлюксы и ферментопатии) [Плеханов J1. А., 2003].
На важнейшую роль позвоночной артерии в происхождении головных болей, бульбарного синдрома и даже синдрома внезапной смерти грудных детей обращали внимание А. Ю. Ратнер (1965-1995), В. П. Селиванов и М. Н. Никитин (1971), Н. В. Верещагин (1980) и др. Даже если позвоночные артерии не пережимаются, а просто испытывают небольшое растяжение или компрессию, вследствие их обильной вегетативной иннервации развивается спазм всего артериального русла в вертебрально-ба- зилярном бассейне.
Родовая травма может происходить при несоответствии размеров материнского таза и головки плода (узкий таз и крупный плод) [Ратнер А. Ю., 1985—1987; Барашнев Ю. И., 1991; Орлова М. А., 1997]. Признаки родовых повреждений нервной системы плода можно обнаружить у 20% новорожденных [Бадалян JI. О., 1986]. При рентгенологическом обследовании 200 детей с последствиями натальных травм спинного мозга М. К. Михайлов (1986) обнаружил наибольшую частоту травм шейного отдела позвоночника (62%). Одновременное поражение головного и спинного мозга выявлено в 18,5% случаев, шейного и поясничного отделов позвоночника — в 12,5%, только поясничного отдела позвоночника — в 7%. Поражение у 93% обследованных локализовалось изолированно или сочетанно в шейном отделе позвоночника.
Развитие патологии в перинатальный период в 97,4% случаев связано с состояниями, возникающими до начала родов и проявляющимися с началом родовой деятельности [Грищенко В. И., 1990; Дзикович И. Б., 1994; Реут А. А., 1996; СтуколовичТ. И., Зелинская Д. И., 1999].
Любые из нижеперечисленных факторов могут привести к родовой травме [Полонский Я. Н., 1939; Вейс В. П., 1952; Слепых А. С., 1968; Коколина В. Ф., 1978; Ельцов-Стрелков В. И., 1980; Хасанов А. А., 1992; Dencker Н., Kustner Н., 1923; Fry- mann V. М., 1998]:
- незрелые дети (незрелость сердечно-сосудистой системы, особая ломкость сосудов, недостаточная плотность костей черепа, широкие швы и роднички);
- крупные дети (больше 3800 г);
- осложнения беременности (инфекционные заболевания, угроза прерывания беременности);
- осложнения при родах (очень быстрые роды — менее 3 ч, очень длительные — более 18 ч, эпидуральная анестезия, щипцовое родовспоможение или вакуум-экстракция, преждевременная отслойка плаценты, слабость родовой деятельности);
- тазовое, ягодичное и другие предлежания плода, кроме головного (лицом вниз);
- кесарево сечение;
- роды женщинами старше 35 лет;
- медикаментозная стимуляция родовой деятельности;
- акушерские пособия, такие как чрезмерная защита промежности, разгибание затылком к лону, давление рукой акушера на дно матки, тракции за головку при выведении плечевого пояса.
Состояние ребенка после родов также может служить показателем здоровья его нервной системы. Признаками, указывающими на возможные проблемы, могут служить:
- задержка сосания более чем 24-48 ч;
- срыгивание после приема пищи;
- изгибание спины или запрокидывание головки назад;
- асимметричные движения рук и ног;
- периоды безутешного плача;
- непоследовательное двигательное развитие (в норме — перекатывание, ползание по полу на животе, ползание с опорой на руки и колени, ходьба, примерно, к 1 году).
Любой из этих знаков у ребенка предполагает вовлечение в патологический процесс определенных отделов центральной нервной системы. Конечно, акт сосания может нормализоваться в первые дни, а срыгивание прекратиться в первые месяцы. Выгибание спины и разгибание головы прекращается, когда ребенок начинает ходить. Тем не менее у ребенка можно обнаружить хождение «на цыпочках».
Вместе с тем остается открытым вопрос о роли деформаций костно-суставных структур черепа, полученных в процессе родового акта, в патогенезе нейропатологических синдромов [ Капли- на С. П., 2000]. Сообщения на эту тему немногочисленны [Sutherland W. G., 1948; Lewit К., 1973; Smith Ch. А., 1995; Fry- mann V. М., 1998]. Поданным В. В. Абрамченко (1991), в момент наивысшей конфигурации головки давление на кости мозгового черепа увеличивается до 50—10 кг.
Практический интерес представляет научно-исследователь- ская работа С. П. Каплиной (2000), в результате которой было показано, что в развитии нейропатологических синдромов у детей ключевым звеном патогенеза являются деформации кост- но-суставных структур черепа и атланто-аксиального сочленения, развитие внутричерепной гипертензии и нарушения мозгового кровообращения. С. П. Каплиной также было установлено, что формированию синдрома мышечной гипотонии способствуют флексионный тип деформации сфенобазилярного синхондроза (СБС) в сочетании с функциональным блоком Cj—Сц. Эк- стензионный тип деформации СБС в сочетании с подвывихом атланта может приводить к развитию синдрома мышечной гипертонии. Латерофлексионный тип деформации СБС при сочетании с блокированием Q—Сц способствует развитию гипертен- зионно-гидроцефального синдрома, а при сочетании с подвывихом С] — гемипаретического синдрома.
По мнению Н. Kurrek (1985), не проходит родов без каких-либо, хотя бы минимальных, нарушений макро- и микрокровообращения. Для того чтобы понять, какие конфликты могут произойти в родах обратимся к акушерству.
вертебрально-базилярная недостаточность, возможности мануальной диагностики и терапии
Известно, что родовой путь включает в себя костную и мяг- котканную части. Костная часть состоит из большого и малого таза, разделяемых плоскостью входа в малый таз. Большой таз образован с боков крыльями подвздошных костей; сзади — Liv, Ly, спереди — нижний отдел брюшной стенки. Следует отметить, что объем полости большого таза может меняться в зависимости от напряжения мышц брюшной стенки. Малый таз образован с боков седалищными костями, сзади — крестцом и копчиком, спереди — лонными костями и симфизом. Здесь важно, что задняя стенка малого таза значительно больше, чем передняя, а верхний отдел малого таза представляет собой сплошное костное кольцо.
Соединения таза: крестцово-подвздошные сочленения (в родах разрыхляются и становятся более подвижными); лонный симфиз, который также приобретает подвижность; сочленение Lv—S[ (именно здесь происходит первый остеопатический конфликт); соединение седалищных, лонных и подвздошных костей (безымянная кость).
Выделяют несколько групп мышц таза. Пристеночные мышцы: т. iliacus, т. psoas, которые, сливаясь, образуют т. iliopsoas. В образовании входа в малый таз участвуют грушевидная и внутренняя запирательная мышцы. Тазовое дно организовано тремя слоями: наружный (нижний), средний слой (мочеполовая диафрагма), внутренний (верхний слой).
До родов мышцы расположены черепицеобразно, в момент родов мышцы постепенно вытягиваются и, выстраиваясь параллельно, образуют родовую трубу направлением кпереди и кверху. Таким образом, плод «разгоняется» по крестцу и входит в мягкий родовой канал, как с трамплина.
Особую важность в родах приобретает процесс контрнутации-нутации. При контрнутации плод опускается в большой таз, седалищные бугры сближаются, а крылья подвздошных костей раскрываются, промонториум крестца идет кзади. В этот момент крестцово-подвздошные сочленения и сустав Ly~Si должны быть свободны. Лонный симфиз идет кпереди и плоскость входа увеличивается. Если промонториум крестца не идет кзади, то он становится первой точкой конфликта. Нутация осуществляется следующим образом: основание крестца идет кпереди, копчик
кзади, мыс крестца кпереди, а лонные кости расходятся, таким образом, площадь выхода увеличивается.
Нет необходимости описывать биомеханизм родов при всех возможных предлежаниях, так как любой из них, так или иначе, будет содержать конфликты, о которых речь пойдет ниже. Назовем их остеопатическими конфликтами, поскольку в классическом акушерстве они таковыми не являются и не обсуждаются.
Итак, если процесс нутации-контрнутации происходит нормально, то переднезадний размер увеличивается до 12,5 см, а диаметр головки плода в сагиттальной плоскости — 12 см. Далее, костные пластинки плода заходят друг на друга — получается выигрыш 5 мм. В итоге запас 1 см. Для того чтобы нутация- контрнутация прошли нормально, необходима свобода следующих структур: крестцово-подвздошные сочленения, крестец, лонный симфиз, крестцово-копчиковое сочленение, сустав Ly— Sj. Если это так, то родовой канал свободен.
Точки конфликтов:
- мыс крестца;
- копчик;
- кости таза (если кости таза не симметричны, то может произойти асинклитизм);
- мягкие ткани родового канала (родовая труба должна раскрыться симметрично).
Если родовая труба раскрылась несимметрично, то на уровне сфенобазилярного симфиза плода могут возникнуть разного рода смещения (латеральные или вертикальные смещения, наклоны с ротацией). Совершенно не важно, с какой стороны будет оказано давление на череп, — дисфункция сфенобазилярного симфиза неизбежна и может быть лишь уточнена при мануальном обследовании черепа.
К родовым повреждениям позвоночника, позвоночных артерий и спинного мозга плода при головных предлежаниях его могут привести следующие пособия и приемы: чрезмерная защита промежности, разгибание головки затылком к лону, метод А. И. Петченко (давление рукой акушера на дно матки во втором периоде родов с целью более быстрого продвижения головки плода), тракции за головку при выведении плечевого пояса [Хасанов А. А., 1992].
При наличии потуг сдавление и скручивание тканей плода сокращениями матки может привести к торсии всего тела плода. Родовые повреждения на уровне твердой мозговой оболочки могут приводить к задержке психомоторного развития ребенка [Frymann V., 1998].
В процессе родового акта недоношенные дети легко травмируются также из-за недостаточной плотности костей черепа, широких швов и родничков [Коколина В. Ф., 1978]. При рождении недоношенного ребенка (7—8 мес.), кажется, родовые пути более чем свободны, однако именно в этот временной отрезок идет созревание клиновидной кости. К тому же размер головки плода не соответствует родовым путям, в результате чего не наступает сгибания, а идет разгибание, приводящее к травме. При перераз- гибании головки травматизация позвоночника неизбежна и может достигать протяженности от Со до Ьщ.
Выделяют несколько механизмов повреждения позвоночного столба в родах [Орлова М. А., 1998, Плеханов J1. А., 2003]:
- компрессионный — при чрезмерной разнице изгоняющих сил матки и сил, препятствующих продвижению плода по родовым путям;
- дистракционный — при насильственном извлечении плода за голову или таз;
- ротационный — при избыточном действии так называемых «шнурующих» сил (заставляющих плод совершать вращательные движения вдоль своей продольной оси);
- комбинированный — когда механизмы этих сил разнообразны и действуют в различных направлениях.
Наиболее детально основные механизмы травматизации позвоночных артерий представлены М. К. Михайловым, Р. Ф. Ак- беровым, В. В. Фаттаховым (1995) (чрезмерная ротация, пере- разгибание и растяжение в шейном отделе позвоночника, дислокация позвонков по типу эпифизеолиза и т. д.).
Все вышеуказанные механизмы повреждений приводят в итоге к вертебрально-базилярной недостаточности, хотя страдают, конечно, все ткани [Орлова М. А., 1998].
Тракция за головку или ножки приводит к растяжению мягких тканей, в результате чего возникает стойкий мышечный ги- пертонус и рефлекторный спазм позвоночных артерий (посредством нерва Люшка). Длительная легкая тракция (до 9 кг) при-
so
водит к перерастяжению связок и дестабилизации ПДС. Более сильная тракция (до 13 кг) травмирует адвентициальную оболочку позвоночных артерий и вызывает их спазм. При тракции свыше 13 кг возникает кровоизлияние в мышцы. Тракция силой в 15—20 кг ведет к травматическому отрыву зуба Сц по ростковой зоне. Декапитация возникает при тракции в 50 кг.
При стремительных родах акушерка придерживает продвижение головки, в результате чего максимальная нагрузка ложится на Су и диск Civ-Су- В результате повреждения фиброзного кольца в зоне Ciy-Cy возникает выраженная нестабильность, возможны подвывихи, локальное кифозирование к 5—7 годам. Вероятно, отсюда берет свое начало ювенильный остеохондроз.
Ротационно-разгибательный механизм родовой травмы связан с избыточной ротацией и переразгибанием. Если ротация превышает 90°, а разгибание — 110°, возникает ротационный подвывих С[. Перерастяжение позвоночной артерии с одной стороны и компрессия затылочной костью на атланте петли позвоночной артерии с другой стороны ведет к вертебрально-базилярной недостаточности. При ротационно-сгибательном механизме отрыв малой косой мышцы ведет к гипертонусу мышц контралатерально, при этом формируется ротационный подвывих Q.
Вопрос о роли гипоплазии позвоночной артерии в патогенезе вертебрально-базилярной недостаточности у детей и взрослых дискутабелен. Опубликованные данные крайне противоречивы [Дуус П., 1996; Верещагин Н. В., 1980; Беленькая Р. М., 1979]. Однако известно, что частота гипоплазии у детей — 2%, у взрослых — 1%. Представляется более интересным факт, что у 20% новорожденных слияние позвоночных артерий в основную происходит на уровне нижних отделов продолговатого мозга, что создает предпосылки для патологии ЦНС при родах [Беленькая Р. М., 1979]. Гипоплазия позвоночной артерии может быть как врожденной особенностью развития, так и иметь приобретенный характер, в основном, интранатального генеза (по типу родовой травмы как позвоночника, так и сосудов) [Шаба- лов Н. П. и др., 2001].
В заключение данной главы нужно сказать, что несмотря на существование профилактических мероприятий по снижению родового травматизма [Хасанов А. А., 1982, 1992] в настоящее
время данному аспекту уделяется недостаточно внимания. По данным А. А. Хасанова (1992), в пользу здоровья ребенка в родах свидетельствуют следующие мероприятия:
- эпизио- или перинеотомия;
- масса ребенка 2900—3700 г;
- повторные роды в переднем виде затылочного предлежа- ния у женщин 19-30 лет в срок.
Анализируя причину возникновения родовой травмы позвоночника и спинного мозга, А. А. Хасанов (1992) пришел к выводу, что отказ от каких-либо акушерских манипуляций приводит к снижению родового травматизма в 4—5 раз.