Общая характеристика повреждений и их виды'
Повреждением в медицине называется нарушение анатомической целости или функции тканей или органов, повлекшее за собою расстройство здоровья или смерть. В этом смысле повреждение может быть вызвано всякими внешними воздействиями, а также внутренними причинами, при заболеваниях. Например, гангрена стопы может быть следствием отморожения или же как осложнение; например, при сыпном тифе. В первом случае гангрена стопы возникла всл.едствие внешнего воздействия, низкой температуры, во втором явилась следствием заболевания.
В судебной медицине рассматриваются повреждения от всякого рода внешних воздействий, а не от болезней или интоксикации. Нередко понятие повреждения еще более сужается, и под повреждением понимают только такое нарушение анатомической целости или функции, которое было вызвано механическими воздействиями на организм. Повреждения вызываются влиянием на организм внешних воздействий:
а) механических — тупыми, острыми орудиями и оружием, огнестрельным оружием, при падении, машинами и их частями и другими;
б) физических — высокой и низкой температур, высокого и низкого давления, лучистой энергии;
в) химических —кислот, щелочей, газов и т. д.,
г) психических — испуга, сильного душевного волнения.
Как видно из этого перечисления, повреждения вызываются самыми разнообразными факторами. Однако принято обычно к повреждениям относить лишь повреждения от механических причин. Повреждение, или травма, является предметом изучения различных медицинских
- (и не только медицинских) дисциплин. Изучением происхождения травм — травматизма, — их особенностей занимаются хирургия и ее специальная отрасль — травматология, судебная медицина, гигиена труда, врачебно-трудовая экспертиза и другие отрасли медицины. Изучение происхождения повреждений показывает, что источники происхождения травматизма различны, что их можно устранить или предупредить и тем самым уменьшить травматизм. Борьба со всеми видами травматизма в СССР развернута очень широко.
По происхождению различают травматизм:
а) Военный — сюда относится боевая травма, повреждения, полученные в боевой обстановке.
б) Производственный или промышленный — куда относятся повреждения, полученные во время работы на производстве. Производственный^ или промышленный травматизм в капиталистических странах — естественная и неизбежная принадлежность капиталистического производства. Массы калек, жертв капиталистической эксплоатации, ежегодно выбрасываются с фабрик, заводов и шахт, пополняя собою голодную
. армию безработных.
В СССР охрана труда — государственное дело, и поэтому промышленный травматизм резко снижается. Высокий уровень социалистической техники, огромная ра- ’ бота по охране труда, строгая уголовная ответственность за несоблюдение и нарушение правил охраны труда создают все условия для полной ликвидации промыш- ' ленного травматизма.
в) Сельскохозяйственный — представляет собою разновидность производственного травматизма, но в условиях сельскохозяйственных работ.
В условиях социалистического сельского хозяйства ведется борьба с сельскохозяйственным травматизмом, к полной ликвидации которого имеются те же предпосылки.
г) Спортивный — связанный с занятиями различными видами спорта, лишь в тех случаях, когда имеется неправильная и плохая организация занятий спортом.
д) Транспортный — связан с различными видами транспорта, главным образом, внутригородского, а также и железнодорожного.
е) Бытовой — сюда относятся повреждения, возникающие в быту от случайных причин (падение, повреждение бытовыми орудиями, приборами) или намеренно (в драке, при убийстве, самоубийстве, самоповрежде- нии и т. п.). В судебно-медицинской практике встречаются преимущественно травматизм бытовой и транспортный, значительно реже — спортивный и еще реже производственный и сельскохозяйственный.
' Различные виды травматизма имеют свои характерные особенности в отношении условий возникновения травмы, механизма образования повреждения, его локализации и характерных особенностей самого повреждения. Изучение этих моментов позволяет по повреждению восстанавливать условия и механизм повреждения, что обычно и приходится делать при экспертизе повреждений.
Все многообразие повреждений, встречающихся в практике, можно свести к нескольким определенным видам повреждений. Различают следующие виды повреждений: ссадины, кровоподтеки, вывихи, переломы, раны, размятие, отделение частей тела.
В зависимости от механизма возникновения, орудия или оружия отдельные виды повреждений приобретают определенные отличия, позволяющие устанавливать происхождение повреждений, что имеет существенное значение в судебно-медицинской практике.
Рассмотрим признаки отдельных видов повреждений.
Ссадины представляют собой нарушение целости верхнего слоя кожи, эпидермиса, а иногда и глубжележа- щего, соединительнотканного слоя кожи (рис. 1). Свежая ссадина имеет влажную поверхность, вследствие выхо- ждения жидкости из поврежденных лимфатических сосудов, а иногда и капелек крови из поверхностных капилляров кожи. Цвет свежей ссадины розово-красный. При подсыхании ссадины образуется буровато-коричневая корочка, из подсохшей белковой жидкости и свернувшейся крови, а под корочкой происходит разрастание
нового эпидермиса. Затем корочка подвергается отторжению, и на месте бывшей ссадины остается вначале ро- зово-синеватое пятно, которое постепенно бледнеет. Последовательные изменения ссадины позволяют судить о давности ее возникновения.
Ссадины линейной формы называются царапинами. Форма ссадины может указывать на орудие, которым было нанесено повреждение или механизм ее возникновения. Иногда характерная форма ссадины заставляет заподозрить определенный вид насилия или определенное орудие.
Так, например, ссадины полулунной формы на шее дают основание предполагать удавление рукой; в области бедер, половых органов у ж'енщин — изнасилование.
Ссадины в виде полосы, проходящей вокруг шеи, странгуля- ционной борозды, вызывают мысль о повешении или удавлении петлей. Характерные ссадины оставляют после себя некоторые предметы с особой поверхностью, например, радиаторы автомашин при автомобильных травмах. Обнаружение ссадины на какой-либо части тела заставляет искать более глубокие изменения в этой области, так как ссадина указывает на приложение силы именно в этом месте. .
Исход мелких ссадин — обычно полное выздоровление. Обширные осаднения могут сопровождаться и значительной болезненностью, воспалительной реакцией, а иногда и более серьезными осложнениями.
Кровоподтеки возникают при смещений кожи по отношению к подлежащим тканям, что сопровождается разрывами сосудов и последующим кровоизлиянием. Вышедшая из сосудов кровь просвечивает через кожу в виде пятна различной окраски, - в зависимости от давности кровоподтека.
Наличие кровоподтека указывает прежде всего на применение насилия в месте его образования. Форма Кровоподтека может указывать иногда на орудие, кото
рым было нанесено повреждение (рис. 2). Локализация кровоподтеков в определенных местах может указывать также на характер насилия. Например, небольшие кровоподтеки округлой формы на шее могут указывать на сдавление шеи пайьцами. Такие же кровоподтеки на внутренней поверхности бедер и в окружности половых органов у женщины могут указывать на попытку насильственного полового сношения. Цвет кровоподтека позволяет судить о давности его возникновения. Излившаяся из поврежденных подкожных или глубжележащих сосудов кровь в первые- часы после образования кровоподтека придает коже багрово-синеватую окраску, переходящую затем в интенсивно синюю. В ближайшие дни появляется буроватый оттенок и зеленоватое окрашивание сначала в периферических, наиболее тонких частях кровоподтека. Позднее цвет кровоподтека из зеленоватого переходит в желтоватый, и, наконец, кровоподтек исчезает. Обратное развитие кровоподтека зависит от количества излившейся крови, локализации кровоподтека, возраста субъекта и ряда других моментов. Мелкие кровоподтеки могут исчезать в течение 5—6 дней, более крупные держатся неделями и месяцами.
У маленьких детей, стариков и некоторых людей с повышенной хрупкостью сосудов кровоподтеки могут возникать от весьма незначительных йасилий, например: резкого схватывания рукой, легкого удара о тупой предмет или тупым предметом. В некоторых местах кровоподтеки возникают легко и получают большее распространение, например: в веках, особенно нижних, в мошонке, больших половых губах у женщин. Это объясняется наличием в этих местах рыхлой жировой клетчатки, что благоприятствует распространению излившейся крови.В других местах, например в теменной области, требуется более значительное насилие для нарушения строения тканей в виде отслойки их, чтобы могло образоваться скопление крови.
Иногда при повреждении глубоких сосудов кровоподтеки могут появляться не сразу после повреждения, а через несколько часов, пока кровоизлияние не распространится до подкожной клетчатки. Кровоподтеки могут также иногда появляться не в места .приложения силы и повреждения тканей, а на некотором отдалении, например кровоподтеки в веках — при переломе основания черепа, вследствие распространения крови по клетчатке глазниц.
Нужно иметь также в виду, что подкожные кровоизлияния возникают при некоторых заболеваниях у детей и у взрослых, например: болезнях крови, цынге (авитаминоз С), инфекционных заболеваниях. Такие кровоизлияния, зависящие от болезненных причин, могут быть весьма значительными, а по неопытности могут быть приняты за кровоподтеки насильственного происхождения. \
При значительных насилиях под кожей могут образовываться полости различной величины, наполненные кровью (гематомы).
Исход кровоподтека зависит прежде всего от величины кровоизлияния, возраста субъекта и ря"да других причин. Обычно кровоподтеки рассасываются и исчезают, не оставляя после себя следов. Обширные и множественные кровоподтеки могут сопровождаться и общими явлениями: болевыми ощущениями, лихорадочным состоянием, малокровием. Полости, наполненные кровью (гематомы)-* могут иногда нагнаиваться, приводя и к более серьезным последствиям. Однако в большинстве случаев кровоподтеки без осложнений рассматриваются как повреждения легкие, без расстройства здоровья. Иногда они могут быть единственным проявлением ушиба.
Вывихи — смещение костей в суставах по отношению друг к другу. Вывихи при внешних воздействиях возникают вследствие резкого насильственного смещения костей в суставе. Вывихи возникают обычно при падении и редко от прямого насилия на сустав. В подавляющем числе наблюдаются вывихи в суставах верхней конечности — плечевом, локтевом и значительно реже в суставах нижних конечностей. При вывихе происходит повреждение тканей, окружающих сустав. От обширности
повреждения окружающих тканей зависит и исход вывиха. Своевременно вправленные вывихи, без значительных повреждений окружающих тканей, заканчиваются, выздоровлением через несколько дней или 2—3 недели, в зависимости от величины сустава.
Переломы представляют собой нарушение целости кости под влиянием внешнего насилия. Перелом кости сопровождается повреждением тканей в окружности перелома и иногда очень значительным кровоизлиянием. В тех случаях, когда перелом кости происходит внутри мягких тканей, без нарушения целости кожи, говорят о закрытом переломе, когда же в области перелома происходит разрыв, кожи — это открытый перелом. По механизму возникновения, характеру повреждения переломы костей весьма разнообразны. Однако известны и типичные переломы определенных костей в определенных местах при одном и том же механизме возникновения. Это дает возможность при таких типичных переломах высказываться при экспертизе о механизме возникновения перелома. Например, при падении у пожилых людей, особенно у пожилых женщин, нередко наблюдается перелом шейки бедренной кости. Некоторые переломы возникают чаще у лиц определенных профессий, например перелом нижнего конца лучевой кости у шоферов или перелом ключицы у сцепщиков вагонов.
У стариков, вследствие возрастной хрупкости костей, переломы костей могут легко произойти от сравнительно незначительных насилий, например при случайном падении на пол с постели. Повышенная хрупкость костей наблюдается и при некоторых заболеваниях. Кроме того, могут быть и самопроизвольные переломы костей при поражении их, например, злокачественными опухолями.
Исход переломов зависит прежде всего от возраста субъекта. Чем моложе человек, тем благоприятнее исход перелома. У стариков переломы костей заживают плохо й медленно. Неосложненные переломы крупных костей конечностей требуют для заживления от 25 до 70 дней. При4 переломах с большими разрушениями кости, повреждением окружающих тканей, осложненных нагноением, сроки заживления увеличиваются. Неправильное сращение, костей приводит к ограничению подвижности, укоро-
tteiimo членов или же значительному нарушению функции, например при образовании ложного сустава.
Раны «представляют собой нарушение целости всей толщи кожи или слизистых оболочек (покровов), а иногда и глубжележащих тканей и органов. Если повреждены только покровы тела, то рана будет, п р о стой, а если повреждены глубжележащие ткани и органы, рана называется сложной. Рана, сообщающаяся с какой-нибудь полостью тела, грудью, животом и др., называется проникающей раной.
Раны могут возникать от действия различных видов , орудий и оружия, движущимися механизмами, зубами человека, зубами, рогами, конечностями животных. Орудие или оружие, вызвавшее повреждение, до известной степени определяет характер- вызванной им раны. По орудию и характеру повреждения различают:
- раны от тупых орудий — ушибленные,'рваные, лоскутные, размозженные, укушенные;
- раны от острых орудий (оружия) — резаные, колотые, колото-резаные, рубленые;
- раны от огнестрельного оружия — слепые, сквозные, касательные, опоясывающие.
Проникающие раны могут сопровождаться повреждением внутренних органов. Тогда говорят о ране органа, например огнестрельной ране печени.
Исходы ран зависят от величины раны, обширности повреждения тканей, глубины проникновения, присоединившейся инфекции и других условий. Операционные раны, например, заживают .очень быстро. Хорошо заживают сходные с ними резаные раны. Раны от тупых орудий заживают значительно медленнее, что объясняется большим повреждением тканей.
Размятие (размозжение) тканей, отдельных органов или всего тела наблюдается при сдавлении между двумя тупыми твердыми телами. Обширность и тяжесть повреждения зависит от объема поврежденной части тела и силы тяжести сдавливающего предмета. В одних случаях дело может ограничиться незначительным расстройством здоровья, — размятием ногтевой фаланги, в Других быстро привести к смерти, — например при раз- мятии органов брюшной полости. Размятие может быть закрытым повреждением, когда кожа остается целой, а глубжележащие ткани и органы оказываются
размятыми. В других случаях покровы тела оказываются разорванными. Иногда размятие может быть очень обширным и захватить все тело, что наблюдается при транспортной травме.
Отделение частей тела обычно сопутствует обширному размятию тела, но иногда бывает ограниченным, когда отделяется только какая-нибудь часть тела, например, стопа. Отделение частей тела обычно наблюдается при транспортной травме, попадании в движущиеся части каких-либо машин, реже от острых орудий (топора), иногда огнестрельного оружия, боеприпасов, взрывчатых веществ. Значение отделения /частей тела; зависит, конечно, от характера повреждения.
Все разнообразие встречающихся в практике повреждений в основном укладывается в перечисленные виды повреждений. Возможна, конечно, и дальнейшая детализация классификации отдельных видов повреждений, но в настоящем учебнике' нет необходимости это делать. В судебно-медицинской практике приходится иметь дело прежде всего с определением по повреждению орудия, вызвавшего повреждение и механизм его возникновения. Поэтому существенно важно знать отличительные признаки повреждений от определенных видов орудий и оружия и механизм их возникновения. Следовательно, необходимо отдельно изучать повреждения от различных видов орудий и оружия и, кроме того, отдельные виды травма- тшзма, т. е. обстоятельств и механизмов возникновения повреждений.