Медицинский менеджер, являясь организатором и координатором деятельности лечебного учреждения, постоянно общается с людьми. Это и врачи, и сестры, и младший медицинский персонал, и больные, — каждый из них имеет собственные представления о жизни, медицине, других людях, своем назначении в обществе. Поэтому без знания психологии — науки о закономерностях развития и функционирования психики — руководитель любого уровня просто не справится с управлением коллективом.
Медицинская психология является отраслью психологии, изучающей психологические аспекты гигиены, профилактики диагностики, лечения, экспертизы и реабилитации больных. В широком смысле предмет ее изучения — весь диапазон благотворных или пагубных влияний многообразно меняющейся личности и межличностных отношений на здоровье и болезнь. Иначе говоря, она призвана решать все психологические проблемы, возникающие в медицине.
Благодаря мощному распространению влияния психологии на медицину формируется новый подход к терапии: «искушение лечить тело» сменяет осмысленный психологический подход к больному с позиций социальной структуры общества, в котором находится заболевший человек, с учетом его «сетевых связей» с другими людьми, исследованием всего «поля психологического влияния» на больного.
Болезнь не исчерпывается страданием больного органа (физического тела) пациента. Основные характеристики болезни касаются всех социальных основ его жизни. Во- первых, в результате заболевания больной оказывается вне круга привычных социальных связей (семьи, профессионального коллектива, привычного круга друзей). С ним происходит то, что психологи называют «потерей сетевой линии общения». Эта потеря сопровождается развитием
.

особого эмоционального состояния — «фрустрацией». «Фрустрация» — психическое состояние человека, вызываемое объективно непреодолимыми (или воспринимаемыми как таковые) трудностями, связанными с переживанием неудачи.
Личность, неустойчивая к «фрустрации» (а болезнь является мощным фрустирующим фактором), находясь в ситуации «фрустрации», испытывает серьезное эмоциональное потрясение. Больные часто жалуются на чувство собственной малоценное™, одиночества и ненужное™. По этому первоочередная задача психологической помощи пациенту, уже при первом общении с ним, вернуть чувство уверенное™ в себе, утраченную веру в выздоровление, восстановить потерянную связь с другими, дать пациенту необходимую психологическую силу, которую он утратил.
Однако до встречи со специалистом, прежде, чем пациент будет госпитализирован в лечебное учреждение, он должен принять себя в новом качестве «больного», «созреть» для роли больного. Для чего ему нужен определенный латентный период, который получил название «вход в болезнь». Болезнь, по мнению Лериша, может быть определена с трех различных позиций:
  • как некое состояние организма — изменение физического состояния тела;
  • как интерпретация специалиста — клинический диагноз;
  • как точка зрения пациента — полнота осознания им болезни: от эмоциональной реакции до самостоятельной концепции.

Осознание болезни проявляется в чувстве душевной слабости, беспомощное™ и страдания, и главное — в беспо койстве по поводу дальнейшего развития событий. Болезнь в сознании пациента всегда сопряжена с болью. В связи со сказанным диагноз и прогноз болезни принимают в сознании пациента два противоположных смысла: с одной стороны, диагноз — это опасность подтверждения своих наихудших опасений, с другой — надежда на медицинскую помощь и выздоровление. Эти две противоположные тенденции являются основой внутреннего конфликта больного, согласно внутреннему психологическому разрешению которого пациент согласится или откажется «войти в болезнь», то есть обратится за медицинской помощью или нет.
Психологический феномен сопротивления пациента болезни выражается либо в полном отказе от обращения за медицинской помощью, либо во внезапном прекращении уже начатого курса лечения. Медицинская сестра должна знать, что психологическая мотивация сопротивления болезни может быть рассмотрена с трех принципиально возможных точек зрения.
1. Как сопротивление слабости. Принятие болезни есть
с некой точки зрения поиск легкого пути. Сопротивление же болезни — это демонстрация моральной силы («силы воли»). Больной — стоик, если рассмотреть его психобиографию, окажется выходцем из «спартанской» среды, в его
микрокультуре превалирует определенная система ценностей, культивирующая физическую и моральную силу, презирающая слабость и нытье. Сопротивление болезни в этой среде расценивается подобно сопротивлению боли и физической усталости. Не меньшее сопротивление болезни оказывают лица, имеющие высокий социальный статус. Чем более важный и ответственный пост занимает человек, чем больше людей имеет он в своем подчинении, тем более стойким является его сопротивление болезни.
2. Сопротивление вследствие вытеснения. Этот механизм сопротивления сопровождается излишним оптимизмом пациента. Некоторые субъекты считают, что «чем меньше болеешь, тем быстрее поправишься». Такой тип поведения в болезни психоаналитическая школа интерпретирует как регрессивный механизм отрицания, снимающий тревогу. В основе его лежит вытеснение нежелательного знания (механизм вытеснения) и дополнительно здесь участвует механизм «обращения» тревоги в экзальтированную эйфорию. Этот механизм защиты описан у тяжелых, часто ин- курабельных больных. В своем более мягком выражении он принимает характер «минимизации» болезни. Такие больные на расспросы о здоровье дают ответы типа «до свадьбы заживет».
3. Сопротивление, обусловленное страхом перед диагностическими процедурами и лечением. Отдавая отчет в происходящем, больные отказываются от лечения, так как испытывают панический ужас перед бормашиной, шприцами, медицинским инструментарием. Принятие болезни для них означает подчинение авторитету медицинского работника, выполнение различных болезненных манипуляций.
Среди мотивов сопротивления болезни можно назвать также весьма значимый в последнее время страх перед экономическими издержками, связанными с покупкой дорогостоящих лекарств, частичной оплатой медицинских услуг.
Как видим, психологическое состояние больного, находящегося на «входе в болезнь», обусловлено целым рядом воздействующих на него психологических факторов, большинство из которых имеют «отрицательную валентность». Основные из них:
  • страх диагностики и лечения;
  • изменение физического самочувствия и болевые ощущения;
  • страх смерти или осложнений, связанных с заболеванием;
  • экономические трудности, особенно значимые для пациентов, являющихся кормильцем семьи.

Госпитализация также сопровождается отрицательными воздействиями на пациента, некоторые из них связаны с отсутствием надлежащего климата психологического ком форта в лечебном учрежден™, незнанием медицинским персоналом психологических основ болезни. В таком учреждении пациент часто сталкивается с потерей собственной значимости: «кто я здесь такой, никому нет до меня дела». Образно говоря, больной ощущает себя иголкой в стоге сена: вокруг кипит профессиональная жизнь различных служб и функциональных подразделений, медицинский персонал держится высокомерно и неприступно, к нему адресуются безличным обращением «больной», и он начинает переосмысливать собственную значимость. Снижение самоценности, переживаемое больным называется «простудой Эго» («Эго» — психоаналитический термин, идентичный понятию «Я» в отечественной литературе).
Следующая проблема, переживаемая больным, — это потеря контроля над ситуацией: больной чувствует себя жертвой обстоятельств, он не хозяин собственной жизни, он утратил радость бытия и физического комфорта. Изменение эмоционального состояния, «снижение качества жизни» у некоторых пациентов может дойти до тоски и отчаяния, депрессии - на языке психопатологии. Причем пациент часто склонен винить себя в происшедшем: «что я сделал, чем заслужил эту болезнь?». Для обозна ения этого психологического феномена существует понятие «собственная вина в болезни». Как видно из сказанного, пациент в связи с заболеванием испытывает сложные психологические переживания: это и потеря собственной значимости, и потеря контроля за событиями своей жизни, и потеря понимания причины происходящего.
Очень часто в подобных обстоятельствах на помощь пациенту приходят механизмы психической защиты. Это способы защиты своей личности (своего «Я») путем бессознательного, то есть нецеленаправленного и непроизвольного исследования, имеющегося у каждого арсенала специальных психических средств, в первую очередь воображения. Например, мечты, фантазии могут так изменить восприятие ситуации, что удовольствие, получаемое от воображения, возобладает над объективным неудовольствием. «Я» способно преодолеть значительное количество объективного неудовольствия при помощи фантазии. Особенно эффективен этот механизм защиты у детей, он получил название «заместительное фантазирование». Еще один механизм защиты «Я» от разрушающего знания получил название «трансформация эффекта», например, в агрессию. Ведущий механизм защиты «Я» от разрушающего личность знания называется «вытеснение». Этот механизм защиты считают основным, наиболее эффективно используемым для защиты сознания от влечений и инстинктов, удовлетворение которых табуировано (от слова «табу» - запрет) социальным развитием общества. Механизмы защит подробно описаны 3. Фрейдом и его последователями, представителями психоаналитической школы, в первую очередь А. Фрейд — дочерью великого психоаналитика. «Техника привычных защит, часто употребляемых субъектом, считает 3. Фрейд, входит в структуру личности, определяет стиль ее поведения».
Во взаимоотношениях пациента с медицинским персоналом большое место принадлежит механизму переноса — «трансферу». Под трансфером понимают перенос на личность медицинского работника сформированных у пациента отношений с другим «значимым лицом», в первую очередь перенос касается детско-родительских отношений. В результате переноса у пациента оживляется целая серия психологических переживаний, но не как переживаний, относящихся к прошлому, а как переживаний настоящего момента, связанных с личностью медицинского работни

ка, участвующего в процессе лечения. 3. Фрейд отмечает, I что перенос не всегда является помехой для лечения, напротив, он может сыграть решающую роль, вызвать веру в успех лечения, то есть перенос может быть использован как психотерапевтический фактор. Еше один из механизмов защиты «Я» получил название «идентификация с агрессором» через уподобление объекту, субъективно воспринимаемому как угрожающий.
Разные механизмы защиты используют люди, пытаясь справиться с тяжелой психологической ситуацией, и к разным психологическим типам относятся люди, безлично ( обозначаемые в медицинской среде термином «больной». Поэтому психологический подход к повседневной работе медицинской сестры по уходу за больными людьми требует специальных знаний по психологии личности, опираясь на которые мы можем провести классификацию (отнесение) характера и поведения больного к определенному типу.
В клинической психологии существуют различные классификации типов больных. В медицинской среде распространенной является клиническая классификация:
  • тревожный, вечно волнующийся больной. Стиль поведения этих больных отличается повышенной тревожностью. Принято различать ситуативную тревогу, связанную с конкретной ситуацией. Например, тревога перед экзаменами, ' любым жизненно важным событием. И так называемую I личностную тревогу, являющуюся свойством личности. Очень часто тревожные больные представляют собой тревожный тип личности. В обращении с медицинскими сестрами они отличаются робостью, покорностью, неуверенностью в себе. Их чрезмерная пугливость часто выражается в так называемой соматизации страха: у них легко возникают различные вегето-сосудистые реакции при проведении диагностических и лечебных процедур. С ними необходимо провести подготовительную психокоррекцию, иногда обратившись к помощи специалиста — медицинского психолога;
  • подозрительный больной. Стиль поведения этих больных отличается угрюмой настороженностью и подозрительностью по отношению к медицинскому персоналу и лечению в целом. Если выясняется, что таким же образом эти люди ведут себя и в обыденной жизни, вполне возможно, что речь идет о так называемой «паранойяльной


акцентуации характера» или психопатии Ответить на вопрос, что скрывается за фасадом недоверия к медицинскому персоналу, также должен специалист в области медицинской психологии. В любом случае, прежде чем начинать лечение, необходимо преодолеть барьер недоверия и отчужденности больного;
  • демонстративный больной. Этот больной пытается произвести впечатление на окружающих, испытывает постоянную потребность в признании, в том числе и в «признании в болезни». Он упивается своими страданиями, испытывает «невыносимые мучения» и старается привлечь к себе повышенное внимание. О его пребывании в лечебном учреждении знает весь персонал. Демонстративный характер поведения такого больного, преувеличенное описание своих жалоб, самовосхваление могут вызвать негативное отношение к нему окружающих, желание доказать, что он «далеко не умирающий». Однако при психологической работе с этим контингентом лиц не стоит «разоблачать» их, лучше апеллировать к «героизму» и стойкости их характера. Пусть пациент получит от вас требуемую долю признания;
  • депрессивный больной. Такой больной подавлен, изолирован от окружающих, отказывается от разговора с другими пациентами и персоналом, плохо раскрывает свой внутренний мир. Он настроен крайне пессимистично, так как потерял веру в успех лечения и выздоровление. С этим типом поведения вы можете встретиться у тяжело и неизлечимо больных. Однако депрессивное поведение может быть обусловлено и другими причинами, лежащими вне круга физического заболевания. В работе с такими больными обязательное участие принимает медицинский психолог, но это не значит, что сестринский персонал не может помочь такому больному. Факторы психологического воздействия всех медицинских работников: сестер, младшего медицинского персонала, помощников по социальной и реабилитационной работе — являются очень значимыми даже если внешне это не проявляется в реакциях больного. Оптимизм медицинского персонала, вера в выздоровление пациента имеют для него большое значение. Очень полезными являются пробуждение активности больного, привлечение его к уходу за другими больными, выполнению несложных поручений;

— ипохондрический больной. Этот больной чрезмерно внимателен к своему здоровью, интересуется анализами всех лабораторных исследований, необоснованно предполагает у себя наличие самых разных заболеваний, читает специальную литературу. Следует помнить, что ипохондрия — понятие собирательное. Ипохондрическая реакция, как чрезмерная озабоченность своим здоровьем, не всегда обусловлена соматическим заболеванием, ипохондрический синдром может быть и невротической этиологии. В этом случае физические жалобы являются жонверсион- ным» (обращенным) симптомом невроза и не имеют органической основы, выражая «страдания души на языке органа». Существует понятие и ятрогенной ипохоцдии, то есть обусловленной медицинской суггестией. Когда больной превратно истолковывает сказанное персоналом или медицинский работник действительно был неосторожен, говоря с тревожным больным о тяжелом прогнозе его заболевания и вызывая при этом нездоровую фиксацию внимания больного на своих телесных ощущениях, усиливая страх потери здоровья.