Сердце матери лучше солнца греет.
Русская народная пословица
В последние десятилетия большое внимание уделяется материнству на этапе беременности, родов и младенчества, социально эмоциональному развитию младенцев во взаимодействии с матерью. Все большим числом специалистов он рассматривается как приоритетный. Во многом это обусловлено падением рождаемости, ростом социальных сирот и «отказных детей», ухудшением состояния здоровья детей, малоразработанностью социально-психологических программ и проектов сопровождения семьи с ребенком, достраиванием отсутствующей структуры — системы раннего вмешательства.
Значительный вклад в изучение роли матери в образовании ранних личностных структур, осознание включения раннего вмешательства как одного из направлений психологической деятельности в учреждениях родовспоможения и детства внесли зарубежные и отечественные исследования и теории: положение о социальности развития младенцев (Л. С. Выготский); влияние раннего эмоционального опыта ребенка на его дальнейшее развитие (Дж. Боулби); теория психологии младенчества и генезиса общения (М. И. Лисина); концепция взаимодействия матери и младенца (Р. Ж. Мухамедрахимов). Несмотря на растущий интерес к психологии беременности и материнства, преждевременные роды и последующее становление материнства — одна из наименее изученных проблем современной психологии.
Особенности психического развития недоношенного младенца
В нашей стране наблюдение за развитием недоношенных детей находится исключительно в поле зрения медиков. Согласно современному определению, недоношенный ребенок — это ребенок, родившийся преждевременно до окончания нормального срока беременности — сорока недель. Недоношенные дети в нашей стране составляют около 5% от всех новорожденных детей. Преждевременные роды — ситуация, в которой страдают двое — и ребенок, и мать.
Многочисленные отечественные и зарубежные специалисты отмечают, что на раннее психическое развитие недоношенных младенцев значительное влияние оказывают следующие биологические факторы: гестационный возраст (то есть продолжительность данной беременности), общая морфофункциональная незрелость органов и систем (прежде всего, ЦНС), критически низкая масса тела при рождении (от 700 до 1100 г), неврологические нарушения.
Недоношенные дети составляют группу высокого риска в отношении возникновения у них в дальнейшем нарушений соматического, неврологического характера, зачастую ведущим к отклонениям в психическом развитии. Недоношенность часто сочетается с врожденными заболеваниями и нередко является основой для инвалидности с детства. Данные, накопленные зарубежной статистикой (М. Э. Вернадская, 2003), свидетельствуют о том, что среди недоношенных младенцев:
• в 16 % случаев был поставлен диагноз ДЦП; процент данного заболевания оказался достаточно стабильным и был принят в качестве показателя распространенности ДЦП у выживших недоношенных младенцев;
• в 20% случаев отмечается умственная отсталость;
• в 21 % случаев уровень интеллектуального развития был ниже нормы;
• в 10% случаев обнаруживалась недостаточность развития зрения и слуха;
• в 33% случаев встречался сложный дефект развития. Среди психосоциальных факторов называют раннюю госпитальную депривацию (продолжительностью до 4—6 мес), негативно окрашенное взаимодействие с другими взрослыми — врачебным персоналом (недоношенный младенец подвергается процедурам, некоторые из них достаточно болезненны) и проявление «стереотипа недоношенного» (недоношенного считают более болезненным, ранимым, хрупким и инфантильным, есть данные о пролонгированное™ действия стереотипа вплоть до школьного возраста).
Преждевременно родившиеся младенцы, по данным Р. Ж. Мухамедрахимова, попадают в группу младенцев с высоким риском. Процесс взаимодействия матери и ребенка описывается им как асинхронный, с дефицитом взаимной регуляции уровня возбуждения и стимуляции, нарушением «танца» взаимодействия. Если мать не в силах настроиться на « волну» младенца и установить с ним взаимонаправленные отношения с целью удовлетворения базовых потребностей ребенка, то в дальнейшем высока вероятность формирования небезопасной привязанности. Необходимо отметить, что интенсивная вовлеченность матери во взаимодействие с младенцем таит опасность для нее, так как ведет к внутреннему «перегоранию » уже в течение первого года жизни ребенка.
Так, эмоциональная привязанность из за психической незрелости ребенка (в результате которой отмечаются неясность сигналов, непоследовательность поведения ребенка) уже страдает, а отлучение его от матери на достаточно продолжительное время усугубляет и без того нарушенное взаимодействие и мешает установлению эмоциональных связей.
Как известно, в первые дни своей жизни недоношенные дети подвержены смертельной опасности в значительно большей степени, чем те дети, которые провели в утробе матери все «положенные» 9 месяцев. Согласно современным исследованиям, воспоминание об этой смертельной опасности остается глубоко в памяти ребенка. Установлено, что недоношенные дети чаще сверстников страдают от страха перед смертью или страха потери матери (в исследовании принималиучастие 50 подростков в возрасте от 14 до 16 лет, которые родились раньше положенного срока и со слишком малым весом).
В системе отечественного здравоохранения сложилась обстановка, не содействующая социально-эмоциональному выхаживанию детей. Так, в отделении выхаживания недоношенных отмечается ограниченное количество коек для матерей (например, всего 18 матерей 50 младенцев могут находиться в отделении выхаживания
недоношенных детской городской больницы г. Костромы), для остальных матерей посещения сведены к минимуму, у медицинских специалистов нет грамотного четкого представления о значении раннего эмоционального контакта (привязанности) с родителями в развитии ребенка, отсутствуют программы, оптимизирующие взаимодействие в системе «недоношенный — родитель».
Послеродовая депрессия
Почти полвека назад Дж. Боулби выдвинул предположение о том, что депрессивные матери «присутствуют наполовину»: физически присутствуют, но эмоционально отсутствуют. С тех пор было проведено множество исследований, каждое из которых различным образом развивало эту идею.
В группу риска по возникновению послеродовой депрессии относят:
1) женщин, у которых в семье были психопатологии;
2) женщин, переживающих рождение ребенка с физическим или психическим дефектом;
3) женщин, у которых начало материнства связано с негативными эмоциями и трудностями;
4) женщины, которым не оказывается социальная поддержка.
Изучение концепции «материнствования» («mothering»), a именно, реального материнского поведения и реакции матери на события после родов, позволило выделить две группы матерей — «помогающих» и «регулирую щих».
В первую группу вошли женщины, ориентированные на естественные роды и отводящие ребенку центральное место в своей жизни. Ко второй относят женщин, не желающих оставить работу, карьеру, у которых появление ребенка обусловлено социальными нормативными представлениями о семейной жизни.
Женщины обеих групп одинаково подвержены послеродовой депрессии. У «помогающих мам» депрессия возникает из-за невозможности эффективно осуществлять материнские функции либо находиться рядом с ребенком (например, в случае ранней госпитализации новорожденного). «Регулирующие матери» склонны к депрессии, поскольку не могут объединить карьеру и заботу о ребенке, а также ощущают потерю независимости.
Зарубежные исследователи отмечают, что неблагоприятное действие перинатальной депрессии не проходит с рождением ребенка и затрагивает не только самочувствие матери; она отражается и на здоровье ребенка (P. Meredith, P. Noller, 2003). Следует добавить, что состояние депрессивной матери, по сравнению с состоянием матерей с другими диагнозами, менее благоприятно влияет на психическое развитие ребенка, особенно на чувство базисного доверия, внутренние защитные механизмы, речевое развитие.
Замечено, что социальная поддержка способна смягчить последствия неблагоприятных событий в жизни женщины. Так, женщины, получающие менее качественную социальную поддержку перед родами, находятся под большим риском развития предродовой и послеродовой депрессии (L. H. Zayas , К. R. Jankowski, M. D. МсКее,2003).
Исследователи отмечают, что матери, испытывающие постнатальную депрессию, имеют затруднения в общении с детьми, оказываются неспособны к невербальному общению с новорожденным. Депрессивное состояние женщины мешает заботе о ребенке и пониманию его потребностей. Они реже берут младенцев на руки, не подходят к ним во время плача и даже отказываются кормить грудью. Многие авторы указывают на наличие более значимых трудностей в детско-родительских отношениях у матерей с постнатальной депрессией, чем у матерей с нормальным эмоциональным состоянием (P. Meredith, P. Noller, 2003).
Мы не можем обойти вниманием и аспекты, связанные с кормлением грудью младенцев. По мнению М. Кляйн, прикладывание к груди и взаимоотношения ребенка с материнской грудью — одна из наиболее существенных составляющих эмоциональной жизни младенца. Грудь, дающая ощущение удовлетворения от принятия пищи, оказывается любимой и ощущается как «хорошая», что становится позитивной «основой отношения к «хорошей» матери» (М. Кляйн, 2001). Если же грудь является источником фрустрации, она «вызывает ненависть и ощущается как «плохая»».
Таким образом, первые переживания ребенка, связанные с кормлением («хорошая /плохая» грудь) и присутствием его матери, влияют на способность младенца любить и доверять хорошим объектам, инициируют объектное отношение к матери. Следовательно, любое сильное эмоциональное переживание и негативное состояние женщины способны нарушить (а порой и разрушить) отношения с младенцем, послужить источником развития у ребенка базальной тревоги.
Существуют данные, свидетельствующие о глубоком влиянии материнской депрессии на поведение младенца. Так, в одном из исследований обнаружено, что младенцы отражают поведение и состояние своих депрессивный матерей (P. Meredith, P. Noller, 2003). Дети депрессивных матерей в процессе спонтанного взаимодействия оказываются менее активными, реже выражают удовлетворение, чаще протестуют и отводят взгляд по сравнению с младенцами недепрессивных матерей.
Женщины, страдающие от депрессии и испытывающие сильный стресс, разговаривают со своими детьми в более грубой форме, они больше ругают своих детей и меньше хвалят их (в сравнении с женщинами, избежавшими депрессии).
Таким образом, психическое здоровье матери после родов (и во время беременности) может оказать влияние на ее способность соответствующе заботиться о новорожденном и о себе.
Преждевременные роды и женщина: социально-психологическое исследование
Исследование переживаемых психологических трудностей и эмоционального состояния женщины, связанных с рождением недоношенного ребенка, проводилось на базе отделения выхаживания недоношенных новорожденных детской городской больницы г. Костромы. Известно, что матери детей с любым типом нарушения развития
рассматриваются как первые кандидаты для эмоциональных расстройств.
Методическая схема проведенного исследования включала 4 методики: опросник депрессивное™ А. Бека (BDI), рисуночный тест «Я и мой ребенок», опросник «Копинг-поведение в стрессовых ситуациях» ( CISS), «Опросник о способах копинга» (WCQ).
Большинство детей поступает в больницу в возрасте от четырех до семи дней с разной степенью недоношенности (1 степень — 35—36 недель; 2 степень — 32—34 недели; 3 степень — 29—31 неделя; 4 степень — меньше 29 недель), а следовательно, и разной массой тела (от 850 г до 2200 г). Дети, поступающие в отделение, имеют различную перинатальную патологию (пневмопатии, гемолитическая болезнь, перинатальные энцефалопатии и т. п.). Наряду с перинатальной патологией у малышей встречаются различные пороки развития: порок сердца, врожденный дакриоцистит, органические поражения центральной нервной системы, пороки развития почек, а также множественные пороки развития.
Следует рассмотреть контингент матерей, участвовавших в исследовании, которым оказывалась психолого-педагогическая помощь. Всех женщин можно условно разделить с учетом возраста на две группы: молодые матери (средний возраст 21 год) и матери старше 32 лет. Если для молодых матерей материнство еще не стало ценностью жизни, так как социальная роль матери ими не освоена и находится только в стадии принятия, да и карьера не стала важной частью жизни, то для матерей старшего возраста, как показал анализ интервью, ребенок представляет самостоятельную ценность. Они реже говорят о случайности появления ребенка, чаще он является долгожданным и «последней надеждой иметь детей». В ходе интервью они отмечали, что ребенок в их семье желанен, любим, появление его на свет радует всех, включая сестер и братьев.
С помощью опросника депрессивное™ Бека (BDI) было установлено, что в группе женщин старше 32 лет чаще, чем в группе молодых матерей, отмечается более высокий уровень депрессии, так называемый «критический уровень». Среди психопатологической симптоматики на когнитивно-аффективном уровне отмечаются печаль, неудовлетворенность собой, ощущение наказания, плаксивость, нерешительность. На соматическом уровне проявления депрессии выражены бессонница, потеря аппетита, потеря в весе, потеря сексуального влечения.
В ходе интервью женщины описывали сильные эмоции и негативные переживания, связанные с рождением недоношенного ребенка. Для некоторых матерей беседа, состоявшаяся в рамках исследования, была единственной возможностью погоревать («проделать работу» горя) по поводу травматичного рождения «не такого, каку всех» ребенка.
Психика любой матери, к тому же ожидающей первенца, обычно не готова к травме. Кроме того, женщина в послеродовом периоде оказывается достаточно ранимой, находится в состоянии повышенной чувствительности и хрупкости. Мать, как и отец, никогда не думают, что их ребенок может быть инвалидом. Поэтому первое негативное сообщение о рождении младенца вызываету матерей шок. И результатом этого шока бывает боль. Боль такой интенсивности, что может парализовать либо «свести с ума» женщину. Это нарушает защитные механизмы психики, лишая человека возможности прибегнуть к адаптивным реакциям и стратегиям совладания с кризисной ситуацией. Вслед за шоком и болью появляются вина («что я сделала..?»), гнев («моя доля несправедлива»), отрицание происходящего ( «... это происходит не со мной » ), депрессия («мне все равно...»). Шок и эмоции дезорганизуют психику, как будто образуют в ней «разрывы», и полностью блокируют ее нормальное функционирование.
С психоаналитической точки зрения, подобные неполноценные эмоциональные переживания негативно сказываются на представлениях женщины о самой себе. Так, у женщин с самопроизвольным выкидышем и склонных к недонашиванию отмечаются потеря самоуважения и ненависть к собственному женскому телу, которое не смогло родить полноценного / живого ребенка (Д. Пайнз, 1997). Ощущая чувство собственной неполноценности, матери испытывают страх перед будущим: «о будущем думать страшно», «окружающие не должны знать о том, что случилось», «не могу говорить... даже думать... что дальше...».
По яркому выражению Д. Пайнз, «материнство — опыт трех поколений»: беременная играет роль матери для своего ребенка, одновременно оставаясь ребенком для своей матери.
В психоанализе преждевременные роды, выкидыш рассматриваются как соматизация эмоциональных трудностей детства женщины, разрешающихся в итоге «отказом плоду в жизни». Психический конфликт, бессознательно переживаемый женщиной и' решаемый на психосоматическом уровне, вызван двуличным объектом своей матери. Пробуждаемые чувства у лиц, становящихся ро-1 дителями, «имеют много общего с теми чувствами,
которые были пробуждены» реальными родителями в детстве (Дж. Боулби, 2004). Вскормившая их мать, с одной стороны, «могущественная, щедрая, питающая и жизнедающая» фигура, с другой, полная ее противоположность — «злая ведьма, убийца, несущая возмездие дочери» (Д. Пайнз, 1997).
Материнская амбивалентность имеет два выхода (разрешения): женщина либо «удерживает, защищает, позволяет расти», либо «физически отвергает беспомощное зависимое создание». Таким образом, «женщина может содействовать жизни плода и собственному материнству или разрушить итои другое» (Д. Пайнз, 1997).
Рисунки матерей недоношенных младенцев на тему «Я и мой ребенок» соответствовали двум типам переживания ситуации материнства. Первый тип рисунков (33%) указывает на наличие у женщин незначительных симптомов тревоги, неуверенности, конфликтности.
Во втором типе рисунков (67%) присутствовал конфликт с ситуацией материнства. О конфликте свидетельствуют такие признаки, как отсутствие на рисунке себя и / или ребенка, замена образов на растения / символы, отказ от рисования.
Примером может служить рисунок Ю. 18 лет (роды в срок 34— 35 нед.), который содержит признаки конфликта с ситуацией материнства (рис. 2). Молодая женщина нарисовала черным цветом сердце небольшого размера, символизирующее ее ребенка.
[*ис. 2. Рисунок Ю. *Я I! л^ой [кбенок»
Первая ассоциация, возникающая в связи с этим изображением, — темная сторона любви. В данном случае Ю. использовала компенсирующий символ для выражения своей потребности в материнской любви. Ю. имеет проблемы со своей матерью.
Другая вызванная рисунком ассоциация была эмоционального плана. Ю. ощущает подавленность, тревогу, страх. Черный цвет, ассоциируясь с архетипом «тень», несет символическую суть — недоступность, фрустрацию, утрату привычного ощущения «Я», период ухода в бездействие.
В ситуации конфликтного материнства также начинают действовать отнесенные к личности ребенка эмоции разочарования, недовольства, весь тот сложный эмоциональный комплекс отношений к ребенку, который именуется комплексом «не оправдавшего надежд». Понятно, что этот эмоциональный узел весьма неблагоприятен для психического и личностного развития детей.
Исследование выявило особенности психологического совладания женщины на этапе адаптации к роли матери «особого» ребенка, когда актуализируется реальное ролевое материнское поведение в отношении собственного неполноценного ребенка. По данным исследования оказалось, что женщины имеют более высокие показатели по следующим стилям / стратегиям совладающего поведения: с одной стороны, у матерей отмечаются проблемно-ориентированный копинг (направлен на решение задач), планирование решения проблемы (проблемно-фокусированные усилия по изменению ситуации), положительная переоценка (усилия по созданию положительного значения, включая религиозные намерения), принятие ответственности (признание своей роли в проблеме); с другой, они чаще используют бегство—избегание (мысленное стремление и поведенческие усилия, направленные к бегству) и дистанцирование (когнитивные попытки уменьшить значимость ситуации).
Так, женщины готовы использовать активные стратегии совладания, ориентированные на решение проблемы, и готовы к пересмотру ситуации, что создает благоприятные условия для выхода из кризиса. Однако ввиду дезорганизации психики конструктивные, адаптивные стратегии защиты не срабатывают, появляются и доминируют неконструктивные, что, в свою очередь, ведет кусилению дистресса. Тем самым женщины пытаются уменьшить значимость стоящей перед ними проблемы, чтобы далее от нее отсоединиться и искусственно отодвинуть на второй план. По мнению специалистов, субъекты «ухода» — это, прежде всего, индивиды, пережившие много разочарований и неудач. Уход или бегство из проблемных ситуаций, связанных с ребенком, осуществляется не только на поведенческом уровне, путем избегания контактов с реальными лицами кризисной ситуации (например, с ребенком) и ухода от решения проблем, связанных с ребенком, но также и на чисто психологическом уровне — путем внутреннего отчуждения от ситуации, связанной с ребенком, и подавления мыслей о ней.
Таким образом, ситуация преждевременных родов представляет обширные возможности развития негативных последствий для ребенка, матери и семьи, включая риск развития нарушения привязанности, жестокого обращения с ребенком, социальных проблем, трудностей, связанных с развитием дисфункциональных супружеских отношений. Анализ результатов исследования указывает на необходимость психолого-педагогической работы на начальных этапах развития ребенка, позволяющей изменить негативное отношение родителей к своему малышу и оказать ему необходимую раннюю помощь для избежания проблем в младшем дошкольном возрасте.