Это беременность, при которой оплодотворенное яйцо имплантируется вне полости матки. Цель лечения — удаление эктопически расположенного плодовместилища, остановка кровотечения, возмещение кровопотери, борьба с геморрагическим шоком.
Фармакотерапия. Не занимает основного места в лечении внематочной беременности. Включает консервативные нехирургические методы лечения и восполнения кровопотери (ЙТТ).
Консервативное нехирургическое лечение внематочной беременности. Основное условие выполнения — установление факта беременности (ХГ, УЗИ) в предельно ранние сроки. Основные препараты для фармакотерапии — метотрексат, хлористый калий, антагонист прогестерона RU-486, простагландин Е2. Их используют при уровне ХГ в крови менее 1500 мШ/мл; диаметре трубного образования менее 3x3 см; локализации эктопической беременности в брюшной полости; интерстициальном отделе маточной трубы; целости маточной трубы (ненарушенная внематочная беременность), или в брюшной полости менее 100 мл крови. Хлористый калий инъецируют прямо в плодное яйцо, RU-486 назначают перорально — по 400— 800 мг на протяжении 10 дней. Указанными препаратами наиболее целесообразно дополнять методы консервативной хирургии.
Восполнение кровопотери (ИТТ). Проводят по общим правилам борьбы с геморрагическим шоком.
Хирургическое лечение. Это основной метод лечения. В клинической практике широко используют консервативные методы, что диктуется необходимостью сохранения чадородной функции. Основное условие — локализация плодовместилища в истмичсском или ампулярном отделе маточной трубы.
Показания к пластическим операциям: 1) возраст женщины до 35 лет; отсутствие предшествующей патологии или давнего (не более 5 лет) воспалительного процесса внутренних гениталий; 2) срок беременности не более 6 нед.; отсутствие воспаления и стабильность гемодинамических показателей. Органосохраняющие операции при трубной беременности ограничиваются прежде всего техническими возможностями их выполнения. Последние зависят от размеров плодовместилища, степени деформации труб, нарушений топографии органов малого таза, вызванных спаечным процессом. Операции технически выполнимы при стойких гемодинамических показателях больной, длине плодовместилища 5—6 см, отсутствии спаек или выраженности спаечного процесса не более I—II степени, равновеликое™ диаметров концов трубы в соотношении не более 1:3. Характер органосохраняющих операций определяется местом имплантации плодного яйца, степенью повреждения трубы, ранее имевшимся повреждением. Различают следующие виды оперативных
вмешательств при внематочной беременности: резекцию пораженного участка маточной трубы с последующей салышнгонеостомисй; иссечение пораженного участка с наложением истмико-истмического или истмико-ампу- лярного анастомоза; сальпинготомию с салъпингорра- фией («трубное кесарево сечение»); сочетанные операции — пластику пораженной трубы и неостомию другой. При проведении органосохраняющих операций на маточных трубах используют специальный шовный материал, микрохирургическую и лазерную технику.
Противопоказания: значительные изменения анатомической структуры маточной трубы; образование гематомы или гематоцеле на месте «старой» трубной беременности; длина культи, остающейся после удаления плодовмести- лшца, не превышающая 5—6 см; тяжелое состояние, вызванное геморрагическим шоком.
Консервативное хирургическое лечение внематочной беременности. Выполняют во время лапароскопии и при лапаротомии. При лапароскопическом доступе необходимо: определить состояние трубы (наличие разрыва беременной трубы?), наличие спаек в области малого таза; оценить размеры и локализацию плодного яйца (больше или меньше 5 см в диаметре). Метод доступа в брюшную полость и методика операции на трубах зависят от ответов на выше поставленные вопросы.
Показания к лапароскопическому доступу: локализация плодного яйца в истмическом отделе (ампулярном) маточной трубы при условии сохранения ее целости; размер плодного яйца не более 5 см в диаметре.
Противопоказание: разрыв беременной трубы. Основные виды наиболее распространенных методов хирургического лечения внематочной беременности, перечень условий для их выполнения представлены в табл. 50.
Табл. 50. Хирургические вмешательства при внематочной беременности, условия их выполнения
Наименование операции
При сохранении целостности маточной              При разрыве маточной
¦Пзуоы              трубы и значительном              по-
Локализация плодного яйца в истмиче- вреждении (отсутствии) лру- ском (ампулярном) отделе маточной тру-              гой трубы
®ы              Локализация плодного
При возможности проведения гемо- яйца в истмическом или стаза элекгрохирургическим, лазерхирур-              ампулярном              отделе              маточ-
гичсским методом              ной трубы
Сальпингоэктомию при лапароскопии вьшолняют по методике К. Semm. Лапаротомия показана при невозможности проведения лапароскопии, значительном нарушении гемодинамики больной. Основные виды оперативных вмешательств, условия их проведения при лапаротомном доступе идентичны лапароскопическому. Все больные, перенесшие операции на маточных трубах по поводу внематочной беременности, нуждаются в контрацепции. Бесплодие более 6 мес. является показанием к повторной лапароскопии.
Реабилитация. Программа восстановительного лечения после эктопической беременности должна носить индивидуальный характер, соответствовать возрасту больной и характеру планирования ее семьи. Реабилитацию следует начинать в оптимальные сроки, т. е. в пределах первых 6 мес. с момента операции. Важны при этом раннее начало (до выписки больной из стационара) и дифференцированный подход к лечению. С 4—5-го дня после операции начинается неспецифическая терапия: общеукрепляющая, гемостимулирующая, десенсибилизирующая. Применяются аутогемотерапия в сочетании с препаратами кальция (5—10 инъекций), биостимуляторы, витамины (В6, В]2, С). С 5-го дня назначают УВЧ (5 сеансов), затем электрофорез (2 %-й р-р сульфата цинка) по брюшно-крестцовой методике ежедневно (до 15—25 процедур). С 11—13-го дня после операции АФТ проводят непосредственно перед гидротубацией. Последнюю можно начинать с 8—10-го дня после операции. Наличие субфебрильной температуры, кровянистых выделений из гениталий, эндометрита, кольпита, эндоцервицита, гнойного процесса в области придатков матки, а также других послеоперационных осложнений является противопоказанием для проведения манипуляции в раннем послеоперационном периоде. В состав лекарственной смеси для гидротубации входят: антибиотики, глюкокортикоиды, протеолитические ферменты (лидаза, коллализин; леко- зим, лизоцим). Растворителем служит 0,25 %-й р-р новокаина, 0,86 %-й р-р поваренной соли, 2 %-й р-р дикаина— 4 мл. Лекарственную смесь вводят постепенно с интервалами 20—30 с. На протяжении первого курса лечения давление не должно превышать 100 мм рт. ст.; во втором и третьем курсе его можно увеличить до 120 мм рт. ст. Больная в течение 2 ч после процедуры должна соблюдать постельный режим.
Второй курс общего лечения целесообразно начинать через 1 мес. после операции. Этапная реабилитация после внематочной беременности представлена в табл. 51. Под-



бор лекарственной смеси для гидротубаций определяется преобладанием спаечных или инфильтративных изменений в малом тазу (табл. 52).