Лечение основано на выполнении следующих основных постулатов: I) своевременная клиническая оценка глубины и тяжести функциональных и структурных поражений, попытка определения степени обратимости изменений; 2) патогенетически обоснованное неоперативное
6 Зак. 660.              161
лечение при обратимых и хирургическое — при необратимых структурных изменениях; 3) обязательное лечение малосимптомных, стертых форм заболевания; 4) оценка ' Исходной гормональной функции яичников; 5) первооче- ' редность устранения (значительного и стабильного уменьшения) хронической тазовой боли, обусловленной воспалением; 6) сочетание локальных лечебных воздействий с одновременной или последовательной санацией всех очагов инфекции и коррекция полисистемных расстройств;

7. строгая клиническая обоснованность и рациональность антибактериальной терапии; 8) базисная роль немедикаментозной терапии в комплексном лечении больной;

9. активация психологических возможностей больной;
10. динамическая оценка ответных реакций организма на проведенное лечение.

s~' Низкая значимость и удельный вес микробного факто- f рав патогенезе заболевания требуют отказа от широкого применения антибактериальной терапии, исключая обо- Ч^трение по первому типу.
Основополагающий принцип — сочетание локальных лечебных воздействий е одновременной или последовательной коррекцией расстройств нервной, эндокринной, сосудистой ТГдругих систем, при этом устранение болевого синдрома — главная преследуемая цель. Необходимость стимуляции неспсцифичсской иммунологической резистентности, обязательное лечение сопутствующей гин дологической (миома матки, эндометриоз, ретенционные истинные опухоли яичников, СП КЯ, мастопатия) и экс- трагёнитальной патологии, рациональное использование методов общей и местной терапии, разумное ограничение фармакотерапии за счет более широкого использования немедикаментозных и нетрадиционных методов лечебного воздействия при проведении терапии хронического сальпингита, сальпингооофорита, периоофорита являются строго обязательными. Сохраняют силу ряд других принципов; учет уровня поражения системы, регулирующей репродуктивную функцию; принцип этапности и комплексности лечения; конкретные комплексы определяются исходя из патогенетических особенностей заболевания; правильный выбор лечебной тактики (методов консервативного лечения, времени и показаний к хирургическому лечению); точный учет результатов проведенного лечония.
Фармакотерапия. Антибактериальное лечение показано в случаях обострения хронического сальпингооо- форита по первому типу, когда ранее оно не использовалось, на фоне физиолечения и нетрадиционных мето-
доп при риске обострения воспалительного процесса. Широко назначают болеутоляющие средства (нснаркоти- ческие анальгетики, ингибиторы простагландинов); Седативные и нейротропные вещества (растительного'Тфоис- хожлсния, центральные М-ходинолитики — амизил, мета- мизил, малые транквилизаторы — нозепам, мезапам, фе- назепам, грандаксин); десенсибилизирующие средства; адаптогены и тонизирующие препараты (элеутерококк, летгзея, заманиха, лимонник китайский, пантокрин, пика- милон сиднркарб, сиднофсн); дифференцированную иммунокоррекцию (см. Сальпингит острый, хламидиоз); тка- ^ нёвую терапию (райц-терапию); гормональную коррекцию вторичной гипофункции яичников в строгом соответствии с тестами функциональной диагностики; ферменты (ронидаза, лидаза, коллиназа, хонсурид, дезоксирибонуклеаза, карипазим, трипсин, химотрипсин).
Немедикаментозное лечение. Лечебные физические факторы — это ведущий компонент комплексного патогенетического лечения. Климатические факторы включают ^аэротерапию (общие и местные воздушные ванны); талассотерапию (лечение купанием в морс и приморским климатом); гелиотерапию (лечение солнечной энергией). Бальнеотерапию — лечение естественными физическими факторами осуществляют в условиях курорта или санатория. Основные лечебные факторы — гидротерапия и пелоидотерапия (грязелечение). Широко используют общие и местные (сидячие) пресные ванны, вибрационные ванны, общие ароматизированные ванны (хвойные, шалфейные, скипидарные); общие газовые ванны — жемчужные, кислородные, пенистые. В виде ванн, влагалищных орошений, микроклизм применяют сульфидные, углекислотные, радоновые, соляные, йодобромные воды. Соляные, углекислые, сульфидные воды, пелоиды, пело- идоподобные вещества противопоказаны при относительной гиперэстрогении, а лечение радоном, йодом, бромом — при гипофункции яичников.
Искусственные (преформированные) физические факторы: ультразвуковая терапия и фонофорез; лекарственный электрофорез гальваническим или импульсным током низкой частоты (синусоидальный модулированный (СМТ), диадинамический (ДЦТ), флюктуирующий (ФТ); для лекарственного электрофореза применяют медь, цинк, амидопирин, антипирин, магний, новокаин, ферменты, кислотный остаток салициловой кислоты; переменные поля высокой частоты (ВЧ), ультранысокой (УВЧ) и сверхвысокой частоты (СВЧ), которые представлены микроволнами сантиметрового (СМВ) и дециметрового
(ДМВ) диапазона; магнитные поля — в виде магнитного поля переменного (ПеМП) низкой частоты или бегущее импульсное магнитное поле.
В комплексном патогенетическом лечении хронического салытингооофорита также применяют различные виды рефлексотерапии (акупрессуру, электроакупунктуру, лазерпунктуру, ИРТ, криоакупрессуру); лазерной терапии (гелий-кадмиевый, гелий-неоновый, ИК-лазер); баротерапии (гипербарическую оксигенацию, нормобарическую гипокситерапию); детоксикации (УФОК, БЛОК, плазмаферез); фитотерапию; лечебную гимнастику, лечебный массаж и психотерапию.
инято различать обострение хронического сальпин- орита (I и II типы), первично хронический салъпин- орит, стадию ремиссии и остаточных явлений (рубцово-спаечный процесс), реабилитацию.
Обострение хронического сальпингооофорита. Выделяют два типа обострения: I — протекающий с инфекционно- токсическими проявлениями и II — с явлениями невралгии тазовых нервов.
1 тип. Лечение проводят в стационаре. Цель лечения: устранение интоксикации, борьба с инфекцией, нормализация гомеостаза. Наиболее рациональной терапией данного типа обострения является комплексное этиологическое (фармакотерапия) и патогенетическое (физические факторы, нетрадиционные методы) лечение.
Фармакотерапия. Проводят, как при остром сальпингите.
Немедикаментозное лечение. Используют: традиционную методику УФ-облучения, 6—8 процедур; СМВ- и ДМВ-микроволны, 15—20 процедур; лекарственный электрофорез с 2 %-м р-ром антипирина, 2 %-м р-ром кальция хлорида, 1—2 %-м р-ром цинка сульфата,

15. 20 процедур; ПеМП, 15 процедур. Из нетрадиционных методов показаны ИРТ (по схеме лечения острого сальпингита); лазертерапия (гелий-кадмиевый, гелий-неоновый лазер); немедикаментозные методы детоксикации. При этом исходят из основных клинических эффектов этих методов. Экстракорпоральная гемосорбция обладает выраженным детоксикационным эффектом. Плазмаферез, кроме детоксикации, оказывает антимикробное действие, эффект иммуностимуляции или иммунодепрессии. УФОК — улучшает гемореологию крови, устраняет коагуляционные нарушения, снижает гипоксию, стимулирует костный мозг, репаративные процессы в организме, нормализует гормональный баланс, оказывает незначительный эффект иммуностимуляции и не обладает деток- сикационными свойствами. БЛОК — уменьшает интоксикацию, улучшает реологические свойства крови, микроциркуляцию, обладает выраженным иммуномодулирующим эффектом, нормализует гемостаз, липидный обмен, оказывает нейротропный эффект, проявляет симпатико- литическую активность.

11. тип (невралгия тазовых нервов). Лечение осуществляют в женской консультации, санатории. Цель лечения: снятие болевых ощущений, повышение резервных возможностей симпатоадреналовой и эндокринной систем.

Фармакотерапия. Назначают иммуномодуляторы, адаптогены, ненаркотические анальгетики, витамины, трентал. Одновременно проводят терапию нейротропны- ми средствами: ?-Дофа (лсвопа) — по 500 мт 1 раз в день утром после еды; этимизол — по 0,1 г 2 раза в день (спустя 1 ч после приема левопа и в середине дня); оротат калия— по 0,5 г 3 раза в день. Курс лечения 20 дн. В первые 3 дня терапии дополнительно используют амизил — по 0,001 г 3 раза в день. Антибактериальное лечение не проводят. Необходимо рациональное питание.
Немедикаментозное лечение. Аппаратная физиотерапия: ультразвук в импульсном режиме, фонофорез с гидрокортизоном, биокартаном; импульсные токи низкой частоты (СМТ, ДЦТ, ФТ); лекарственный электрофорез с цинком, йодом, прополисом, липазой, анальгетиками, магнием, медью в зависимости от гормональной функции яичников. ИРТ проводят по схеме: 1-й день — кнопочные постоянные иглы на 7—8 сут. в АТ 13, АТ 34, АТ 22; воздействие на ТА: (714, ?36, RP6, RP4; 2-й день — RP2, RP9, Йgt;0; 3-й день — VG14, VII; 4-й день — Г20, V22, Г53; 5-й день — V23, Г53; 6-й день — R6, К7; 7-й день — RP6,' ?13; 8-й день — гидропрессура 0,25 %-м раствором новокаина в точки V23, У25, V33 в количестве 5—7 мл — при сохранении болевого синдрома; 9-й день — воздействуют на ТА: VC2, VC6, VB27; 10-й день — VB39, VB32, V60; 11-й день — RP5, RI, КЗ; 12-й день — (714, ?36, RP6. Метод тормозной по первому варианту. Экспозиция игл 1 ч.
Лазертерапия. Ее проводят по одному из вариантов: 1. Гелий-неоновое лазерное излучение (длина волны — 0,63 мкм, мощность на конце световода 19—20 мВт, диаметр светового пучка — 5 мм, экспозиция — 2—3 мин, методика воздействия — трансвагинальная на соответствующий влагалищный свод (ы), курс лечения 9—15 процедур). 2. Лазерпунктуру ГНЛ сочетают с пресакральными блокадами. ГНЛ воздействуют в течение 18 дн. по 30 с на ТА меридианов мочевого пузыря, перикарда, точки общего
воздействия. Пресакрально вводят 80—100 мл 0,25 %-го р-ра новокаина (достаточно 1—2 блокад с интервалом в 3 мес.). 3. ИК-лазер в импульсном режиме (длина волны — 0,89 мкм, частота импульсов — 600 и 1500 Гц, мощность импульса — от 2,0 до 4,0 Вт, экспозиция — 128 с на обе паховые области, методика сканирующая, через 5 %-й р-р аскорбиновой кислоты, курс — 10—15 процедур).
Баротерапия. Гипербарическая оксигенация (ГБО) способствует уменьшению тканевой гипоксии, улучшению трофики тканей, снятию болевого синдрома. Нормобарическая гипокситерапия (вдыхание смеси, содержащей

9. 10 % кислорода, 91—90 % азота) способствует повышению иммунозащитных свойств организма. Дифференцированная этапная физиотерапия при обострении хронического сальпингооофорита представлена в табл. 30.

Табл. 30. Этапная аппаратная физиотерапия при обострении хронического сальпингооофорита

Тип обостр	ения
1 (экссудативная реакция)	II(изменения в нейроэндокринной системе)
Первый э/	пап
ДМВ по накожной методике ежедневно, курс 3—5 дней. При отсутствии патологической ответной реакции организма переходят на полостную методику воздействия ДМВ, на курс лечения 10 процедур	Фонофорез дноксидина по влагалищной методике ежедневно, курс 10 процедур Ручной классический сегментарный массаж
Второй Э1	пап
Влагалищный фонофорез лекарственной смеси: димексцда, хлорофил- липта, новокаина, курс 10—15 сеансов Десенсибилизирующая терапия Витамины Седативные и общеукрепляющие средства	Курс комплексного патогенетического лечения фонофорез гидрокортизона по наружной методике, 10—15 процедур; шеечная декомпрессия; гидротубации лекарственной смесью (димексид, ди- оксидин, новокаин, антибиотики)

Первично хронический сальпингооофорит. Лечение носит комплексный и этапный характер. На первом этапе назначают дифференцированную иммунокоррекцию и лечение обострения воспаления (фармакотерапия и немедикаментозное лечение); на втором — антиагреганты (трен-
тал, курантил, теоникол, компламин и др.), из АФТ используют ультразвуковую терапию; на третьем этапе — фармакотерапия (адаптогены, биостимуляторыХ.1Ш2Ц?та- нии с грязелечением, скипидарньГмй ваннами.
Ремиссия хронического сальпингооофорита. Цель лечения — достижение анальгезирующего и фибринолитического эффектов, восстановление функций эндокринной, нервной и других систем. Основными компонентами комплексной терапии являются физио- или (и) бальнеотерапия (табл. 31). Вспомогательное значение носят лечебный массаж (гинекологический), лечебная гимнастика, местная климатотерапия, гидротерапевтические процедуры в домашних условиях. При вторично развившихся эмоционально-невротических расстройствах и стойком болевом синдроме показана психотерапия (рациональная или в форме аутогенной тренировки), а при недостаточной эффективности — нейротропные вещества . (амизил, мстамизил, лсвопа, транквилизаторы).
Медикаментозную терапию (биогенные стимуляторы, ферменты, аутогемотерапия, лечение вакцинами, полисахаридами) используют Как средство, повышения- над е ци- фической резистентности .организма. Применение био- геннИх стимуляторов одновременно с физио-, бальнеотерапией и в период ее последействия (до 8 нед.) нерационально. Снятие болевого синдрома проводят ненаркотическими анальгетиками (ректальные свечи, микроклизмы) или (и) регионарными блокадами. Антибактериальная терапия в период ремиссии необоснованна. Она показана для профилактики обострения процесса в придатках матки и в экстрагенитальных очагах хронической инфекции при лечении продигиозаном (пирогеналом) или лидазой (ронидазой и др.), или е(уц1^рднсе_она..не применялась вообще. Обязательна корригирующая гормональная терапия по'" обще приняты м установкам, руководствуясь тестами функциональной диагностики.
Особенности физиотерапевтического лечения: отказ от внеполостных (накожных) методик выполнения с переходом в основном на внутривлагалшцную и ректальную; физиолечение должно быть достаточно продолжительным (20—25 процедур) и многокурсовым (2—3 курса с интервалом в 2 мес.); на выбор лечебного физического фактора большое влияние оказывает состояние гормональной функции яичников больной. Приступая к корригирующей гормональной терапии, необходимо ликвидировать или максимально ослабить клинические проявления хронического сальпингооофорита. Негормональную коррекцию гипофункции яичников осуществляют комплексно: на-
значают медикаменты (витамины А, Е, С, фолиевую кислоту), применяют электрофармакологический метод (лекарственный электрофорез микроэлементов по фазам цикла), используют немедикаментозные влияния (АФТ, бальнеолечение, климатотерапию, различные методы рефлексотерапии). Предпочтение отдают лечебным грязям, озокериту, ультразвуку в импульсном режиме, импульсным токам низкой частоты, электрофорезу меди, вибрационному массажу, дозированной локальной гипертермии, индуктотермии, минеральным водам (сульфидные, углекислотные, мышьяксодержащие). Женщинам старше 35—40 лет показаны лекарственный электрофорез с йодом, медью, цинком, ферментами или вибромассаж. При сочетании хронического сальпингооофорита с миомой матки, не требующей оперативного лечения, эндометриозом, гиперпластическими процессами эндометрия, мастопатией назначают лекарственный электрофорез йода, йода и цинка, йода и амидопирина, радоновые и йодобромные ванны, бегущее импульсное магнитное поле, ЦЭА. При рубцово-спаечном процессе необходимо исключить электрофорез с кальцием, обязательна стимуляция глюкокортикоидной функции надпочечников (ДКВ, микроволны).
Остаточные явления хронического сальпингооофорита. Это лечение рубцово-спаечного процесса, возникающего в результате перенесенного воспалительного процесса. Цель лечения — устранение стойкого болевого синдрома, бесплодия, нарушений гормональной активности яичников, эмоционально-невротических и других функциональных расстройств, обусловленных длительным течением основного процесса. Лечение комплексное (табл. 32), этапное, проводят по одному из вариантов, исходя из цели.
Табл. 32. Комплексная терапия остаточных явлений хронического сальпин- гооофорига
Варианты терапии

первый	второй
1 ‘ Общие мероприятия: рациональное питание; лечебная гимнастика; ручной 1-й этан (ликвидация, ослабление болевого сицдрома). Фармакотерапия: ненаркотические анальгетики (свечи), витамины С, В, седативные препарата	2 гто показаниям — диетическое) массаж 1-й этан. Фармакотерапия: ненлркотические анальгетики, витамины С. В, седативные препараты, адаптогсны, иммунокоррекция

1

2

Немедикаментозное лечение: 2 курса АФТ с интервалом в 2 месяца: импульсные токи низкой частоты; бегущее им пул нос магнитное поле; при противопоказаниях (экстрагени- тплъная патология) — ПеМП, ультразвук в импульсном режиме; или лазертерапия (ИК-лазер): ИРТ; чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС) — эти методы не противопоказаны при миоме матки, эндометриозе, мастопатии 2-й этап (профилактика возобновления, усиления болей). Проводят спустя 6—8 нед. после заключительного курса 1-го этапа. Основные воздействия: гальванизация (по Г. А. Кемату) шейно-лицевой области (2 курса по 20 процедур), противопоказана при миоме матки, аденомиозе, геморрое; эндоназальная гальванизация (по второй схеме Г. Н. Кассиля)', нежелательна гальванизация области «воротника» (по А. Е. Щербаку)

Немедикаментозное лечение: дифференцированная АФТ (при ановуляции — электрофорез йода и нинка, йодобромные ванны: при гиперпластических процессах эндометрия — радоновые ванны; при гиполюгеинизме — грязелечение) й этап. Проводят при наличии сопутствующего бесплодия: седуксен (сибазон, фени- бут) — во 2-ю фазу менструального цикла; электростимуляция маточных труб при функциональной неполноценности; лечебные гидротубации (по показаниям с ферментами): амп- лнпулъсте ранты й этап. Рациональная психотерапия, гипносуггестивные методы воздействия; рефлексотерапия (Min', ЛП, ЭЛАП)

Реабилитация. При хроническом сальпингооофо- рите выделяют три уровня реабилитации: первый — клиническое выздоровление (улучшение общего состояния, исчезновение болевого синдрома, уменьшение), исчезновение анатомических изменений в придатках матки, нормализация картины крови; второй — восстановление эндокринной функции половой системы (восстановление менструального цикла, нормализация тестов функциональной диагностики, улучшение гормональных соотношений); третий — восстановление адаптационно-защитных механизмов и репродуктивной функции (нормализация симпатоадреналовой системы, наступление беременности). В соответствии с уровнем реабилитации необходимо соблюдать этапность и строгую последовательность терапевтических мероприятий. В основу реабилитационного метода лечения в период стойкой ремиссии должен быть положен принцип воздействия физическими и немедикаментозными факторами с учетом особенностей менструальных циклических процессов в организме (табл. 33).
Табл. 33. Циклическая немедикаментозная реабилитация при хропическом сальниигооофорите
Фаза менструального цикла

Активация парасимпатического звена вегетативной нервной системы, повышение порога возбудимости, усиление вегетативной обеспеченности этой системы

Активация симпатического отдела вегетативной нервной системы

первая (пролиферации)
вторая (секреции)
Цель лечения

Электрофорез с новокаином шейно-лицевой области С 10-го по 24-й день менструального цикла — электростимуляция шейки матки (по С. 11. Давыдову) или лазерстимуляция гелий-неоновым лазером

С 17-го по 26-й день менструального цикла — эндоназальный электрофорез с витамином В, С 5-го по 25-й день цикла — гинекологический массаж с нарастающей продолжительностью сеансов от 5 до 20 мин

Средства воздействия
Терапия болевого синдрома у больных с сопутствующими экстрагенитальными заболеваниями представлена в табл. 34.
Табл. 34. Физиотерапия при болевом синдроме, обусловленном остаточными явлениями хронического салмншгооофорига, у больных с экстрагени- талыюй патологией



Физиотерапия

Профилактика рецидивов и осложнений. Учитывая хронобиологические ритмы функциональных систем, используют иммуномодуляторы. Их назначают во вторую фазу менструального цикла в весенне-осенний период. Осенью иммуномодуляторы сочетают со средствами улучшения микроциркуляции (трентал, компламин, цернилтон, электрофорез с гепарином).