Несмотря на то, что пациенты с такой сочетанной патологией встречались сравнительно редко (26 человек от общей выборки), тем не менее, именно они были наиболее трудными в отношении дифференциальной диагностики наблюдавшихся клинических состояний. Причины этого, по нашему мнению, связаны с тем, что до настоящего времени клинические критерии шизоаффективного расстройства до конца не определены, размыты; постановка этого диагноза обычно связана с большими трудностями, во многих случаях диагноз устанавливается ретроспективно, методом исключения, когда достаточно длительное катамнестическое наблюдение позволяет отвергнуть шизофрению, аффективные или органические психозы.
В настоящем исследовании рассматривались только такие состояния, которые исключались из группы как шизофрении, так и биполярного аффективного расстройства: шизоаффективное расстройство (ШАР) (F25.xx - МКБ-10).
Следует отдельно подчеркнуть, что в данном исследовании не ставилась задача анализа всего многообразия симптоматики, наблюдающейся при шизоаффективном психозе, основное внимание уделялось именно развитию и клиническим особенностям алкогольной зависимости, сформированной на фоне эндогенного аффективного процесса.
В качестве основных клинических характеристик шизоаффективного расстройства служили следующие: преобладание в приступах аффективной патологии, их приступообразность, периодичность и цикличность течения, полиморфность и динамичность аффективных расстройств, развитие на этом фоне гетерогенной симптоматики (бреда, галлюцинаций, психосенсорных и кататонических расстройств), отсутствие дефектных состояний, свойственных шизофрении, в межприступных периодах.
Наиболее заметными различиями в клинике ШАР и биполярного аффективного расстройства были следующие. Во-первых, важно отметить, что при ШАР, в отличие от биполярного аффективного расстройства, наблюдалась крайняя полиморфность приступов, динамичность аффективных расстройств, возможно было развитие гетерогенной симптоматики (бреда, галлюцинаций, психесенсорных, кататонических нарушений); при биполярном аффективном расстройстве (с учетом дифференциации болезни по А.В. Снежневскому) наблюдалось поэтапное развитие и смена синдромов. При этом психотические проявления при ШАР могли быть как конгруэнтными, так и неконгруэнтными аффективному фону; при биполярном аффективном расстройстве, как правило, наблюдалась конгруэнтность психотических проявлений аффективному фону. Различия отмечались и в длительности приступов: при ШАР они были более короткими (от 1 до 6 месяцев), при биполярном аффективном расстройстве - более длительными (6-12 месяцев в среднем). Маниакальные состояния протекали без свойственных эндогенной депрессии легкости, подвижности, продуктивности мышления (на первых этапах), со стереотипным, монотонным поведением: депрессивные эпизоды - без заторможенности, были, как правило, атипичны. Сближало две нозологические формы - это благоприятный прогноз, при этом, при ШАР чаще наблюдались изменения личности по органическому типу. Как можно видеть, при ШАР наблюдались и клинические проявления, свойственные для шизофрении, однако основным отличием являлось формирование специфического дефекта при шизофрении и его отсутствие при ШАР.
Наследственная отягощенность в этой группе больных была частой (таблица 13).
Как показывают данные таблицы, у 24-х человек наблюдалась наследственная отягощенность у родственников первой и второй линии родства такими заболеваниями, как шизофрения, алкоголизм, маниакально-депрессивный психоз, психопатические черты характера, что в общей сложности составило более 92-х%.
В этой группе чаще, чем в других группах пациентов наблюдались патология беременности и родов, недоношенность, позднее развитие речевых
Таблица 13
Наследственная отягощенность у больных шизоаффективным               расстройством

Наследственная отягощенность N=26	Родственники первой линии родства		Родственники второй линии родства		Всего
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Шизофрения	7	26,9	1	3,8	8	30,8
Маниакально-депрессивный психоз	1	3,8	1	3,8	2	7,6
Алкоголизм	10	38,5	-	-	10	38,5
Другое (психопатии, психопатические черты характера)	-	-	4	15,4	4	15,4
Всего	18	69,2	6	23,1	24	92,3

Таблица 14
Распределение больных по преморбидным личностным особенностям
в группе

Преморбидные особенности личности: типы	Абс.	%
Эмотивно-лабильный	3	11,6
Гипертимный	6	23,1
Тревожно-мнительный	9	34,6
Шизоидный	8	30,7
Всего	26	100

навыков по сравнению с принятой физиологической нормой, отставание моторики. Эти факторы свидетельствуют в пользу того, что в развитии ши- зоаффективных психозов немаловажную роль играют органические вредности.
Анализируя преморбидные личностные особенности у данной группы пациентов, следует сказать, что единой конституциональной почвы установлено не было. Выборку можно было разделить на лиц с циклоидной (эмо- тивно-лабильной или гипертимной) конституцией, тревожно-мнительными и шизоидными чертами характера (таблица 14).
Условия воспитания, отношения в семье были идентичными всей выборке обследованных больных.
По образовательному уровню и социальному статусу, эта группа оказалась полиморфной: лица со средним специальным образованием составили 54% (14 человек); с высшим образованием - 46% (12 человек). 18 человек (69%) были женаты и имели семью, 8 пациентов (31%) семьи не имели, половина из них (12 человек - 46%) проживала с родителями (таблица 15).
Таблица 15
Образовательный уровень и социальный статус исследованных
больных (N=26)

Социальные характеристики	Абс	%
Образование:
Среднее специальное	14	54
Высшее	12	46
Трудовая занятость.
Работающие	26	100
Не работающие	-	-
Семейное положение:
Женат	18	69
Не женат/разведен	8	31

Важно отметить следующую особенность: у 8 больных первому приступу шизоаффективного психоза предшествовали экзогенные (инфекция) или психогенные (крупная ссора с родителями) факторы. Во всех остальных случаях (18 пациентов - 54%) первый приступ развивался аутохтонно.
Развитие шизоаффективного расстройства у изученных больных всегда предшествовало становлению алкогольной зависимости. Начало эндогенного заболевания в большинстве случаев приходилось на возраст 16-18 лет. В 53,8% случаев (14 пациентов) ШАР начиналось с развития депрессивной фазы. В 42,4% (11 пациентов) - с маниакальной. В одном случае (3,8%) наблюдались биполярные приступы, при этом чередование их было неправильным: второй по счету приступ протекал с состоянием мании, "безмерного счастья"; в то время как все последующие - с глубокими депрессивными нарушениями.
Количество перенесенных приступов до формирования алкогольной зависимости было различным, колебалось в пределах от одного до трех.
Психопатологическая картина наблюдавшихся у больных приступов шизоаффективного расстройства была крайне полиморфной. В структуре психоза в подавляющем большинстве случаев ведущее место занимали аффективные расстройства: депрессивный синдром, состояния страха и тревоги. Они наблюдались на протяжении всего заболевания, являясь "осевыми", составляя как бы его основу, фон. Наряду с аффективными нарушениями наблюдались в большей или меньшей степени выраженные бредовые или бредово-галлюцинаторные переживания, явления психического автоматизма. Но эта симптоматика была непостоянной, зачастую кратковременной, а ее интенсивность колебалась в зависимости от выраженности аффекта. Следует отметить, что наиболее бурно протекали именно первые один-два приступа; последующие были менее выраженными, зачастую не отличались от субдепрессивных фаз циркулярного психоза. Депрессивные фазы протекали, как правило, без заторможенности; в структуре синдрома на первый план выступала не тоска, а тревога, сопровождавшаяся явлениями деперсонализации.
У 3-х пациентов наблюдались элементы спутанности сознания, когда больные при наличии речевого возбуждения обнаруживали нечеткую ориентировку в окружающем и инкогерентность мышления. После выхода из психоза наблюдались явления фрагментарной амнезии, астения.
Первые 1-2 приступа характеризовались полиморфностью психопатологической симптоматики, при последующих же приступах, а также при присоединении алкогольной зависимости наблюдалось упрощение их структуры.
Длительность психотических эпизодов могла составлять до полугода.
Формирование алкогольной зависимости в этой группе больных обычно начиналось исподволь и имело ряд характерных особенностей.
Начало употребления спиртных напитков в данной группе пациентов было разное: у 8 (30,8%) - в возрасте 15-16 лет (то есть предшествовало развитию первого шизоаффективного приступа); у 6 (23,1%) - в возрасте 17-18 лет (практически совпадало с началом эндогенного заболевания); у 12 (46%) оно было отставленным и наблюдалось в возрасте 20-24 лет. Употребление спиртных напитков начиналось на фоне измененного, как правило, депрессивного фона настроения.
Длительность периода злоупотребления зависела от длительности депрессивных фаз, а характер употребления - от их психопатологической структуры. У подавляющего большинства больных наблюдалось увеличение толерантности в период сниженного настроения.
С периодичностью наступления аффективных фаз был связан и характер потребления спиртного - по типу псевдозапоев (у всех пациентов). При этом длительность их могла быть большой и составлять, в среднем, 3-9 месяцев. Светлые промежутки между запоями также были тесно связаны со стабилизацией аффективного фона. Толерантность в период запоев достигала высоких цифр, могла составлять 1,0-1,5 л крепких спиртных напитков (водки) в сутки.
Корреляций между психопатологической структурой шизоаффективного расстройства и скоростью становления основных симптомокомплексов алкоголизма выявлено не было. В одних случаях наблюдалось быстрое формирование основных синдромов алкоголизма (чаще - 57,7%, 15 пациентов, темп прогредиентности определен как высокий); в других их становление было растянуто во времени (реже - 42,3%, 11 пациентов, темп прогредиентности определен как средний).
В то же время обращает на себя внимание значительная выраженность и тяжесть патологического влечения к алкоголю. Зачастую наблюдались картины неодолимого влечения к алкоголю, которое реализовывалось, несмотря на ухудшение психического состояния, развитие непереносимости алкоголя, соматическое истощение.
В поле зрения1 наркологов эти пациенты попадали, как правило, уже на 8-10-м году существования алкоголизма, что свидетельствует о его тяжелом течении.
К особенностям ААС у больных следует отнести преобладание в клинической картине глубоких депрессивных нарушений, их затяжное существование, наряду со средней или малой выраженностью соматовегетативных расстройств. В большинстве случаев в клинике ААС наблюдалось углубление тоски или тревоги, появление суицидальных мыслей, выраженные идеи малоценности или греховности.
По мере увеличения длительности заболевания наблюдалось изменение мотива потребления алкоголя: если вначале заболевания мотивация к нему складывалась, как правило, из таких посылок, как улучшение фона настроения и повышение коммуникативных возможностей, то в динамике болезни начинало преобладать стремление к самооглушению большими дозами алкоголя.
Особого внимания заслуживает тот факт, что, несмотря на достаточно тяжелую сочетанную патологию, у многих пациентов была сохранной социально-трудовая адаптация (18 пациентов - 69%), не наблюдалось ее снижения в течение всего периода наблюдения. Данный факт, в большей степени, по всей видимости, связан с относительно небольшой длительностью алкоголизма и сохранностью компенсаторных возможностей личности на этом этапе. В пользу этого свидетельствует отсутствие у больных этой группы выраженных изменений личности: лишь у 7-ми пациентов (26,9%) обнаруживалось заострение преморбидных особенностей (тревожно-мнительных, шизоидных), а у 4-х (15,4%) речь шла о формировании органических изменений по апатическому типу.
В то же время, пока еще отсутствуют достаточные катамнестические наблюдения, чтобы сделать однозначный вывод в отношении этого вопроса.
В качестве иллюстрации приведем следующий клинический пример