Наука и практика переливания крови прошли длительный и сложный путь, в котором в зависимости от развития и успехов смежных областей знаний: биологии, биохимии, иммунологии, клинической медицины, коагулологии и др., многое менялось и совершенствовалось.
Открытие групповых свойств крови и ее сложного антигенного состава, развитие методов консервирования и фракционирования донорской крови привели к победному шествию метода переливания крови, ставшего неотъемлемой частью лечения многих заболеваний и неотложных состояний. Многолетние экспериментальные и теоретические исследования (А.А.Богомолец, Н.А.Федо- ров, А.И.Абесадзе, Р.М.Гланц и др.), направленные на обоснование механизма действия переливания крови, привели к широкому ее использованию не только с целью заместительной терапии при шоке, кровопотере и анемических состояниях, но и как средства стимуляции различных органов и систем организма, дезинтоксикации, гемостаза и парентерального питания.
В результате у врачей определилось не только практическое, но и психологическое отношение к переливанию крови, обладающему всесторонним действием, и они стали производить гемотрансфузии при многих заболеваниях и при различной патологии, обосновывая показания к ней стимуляцией организма и его систем или одним из вышеперечисленных механизмов действия.
Столь широкое и неоправданное использование переливания крови особенно, с «целью стимуляции» приводило не только к отсутствию ожидаемого лечебного эффекта, но и нередко представляло определенную опасность: больной получал с кровью, помимо эритроцитов, ненужные и нежелательные для него нежизнеспособные тромбоциты и лейкоциты, белки, изоантитела и антигены. Наряду с опасностью заражения инфекционными и вирусными заболеваниями, повторные гемотрансфузии приводили к аллоиммунизации, не безразличной для последующей жизни больных, если у них возникала необходимость в гемотерапии или имели место повторные беременности. Несмотря на это, многие годы цельная консервированная кровь продолжала использоваться не только при анемиях, но и при нарушениях гемокоагуляции, тромбоцитопениях, лейкопениях и гипопротеинемиях, т.е. при клеточных и белковых дефицитных состояниях, которые невозможно восполнить переливанием крови в общепринятых (стандартных) дозах.
Достижения последних двух десятилетий в области фракционирования консервированной крови, углубленное изучение функции клеток и методов их сохранения, положительный клинический опыт лечебного применения отдельных клеток крови и плазмы, ее препаратов явились основанием для пересмотра традиционного отношения к переливанию крови как к методу многостороннего лечебного действия, эффективного при многих патологических состояниях.
Многочисленные исследования и накопленный клинический опыт в нашей стране и за рубежом привели к развитию и внедрению нового направления в трансфузиологии — компонентной гемотерапии.
Становлению и развитию этого прогрессивного направления во многом способствовало совершенствование методов фракционирования донорской крови на клеточные и белковые компоненты, а также данные клиники и иммунологии.
Показания к переливанию крови были значительно ограничены, и в настоящее время оно используется в основном при острой массивной кровопо- тере, обменных трансфузиях (гемолитическая болезнь новорожденных) и при операциях на открытом сердце.
Принципы компонентной гемотерапии представляют врачу широкие возможности в зависимости от дефицита тех или иных клеток крови при цитопе- нических состояниях, недостаточности белков или факторов свертывания крови при той или иной патологии восполнять этот дефицит трансфузиями не цельной крови, а эритроцитарной массы, концентратов тромбоцитов или лейкоцитов, плазмы или ее препаратов.
Многолетний опыт компонентной гемотерапии свидетельствует о ее большой лечебной эффективности.
За последнее десятилетие были достигнуты новые успехи в разработке автоматизированных методов выделения отдельных клеток крови, в иммуногематологии, в изучении кроветворения и трансплантации костного мозга, в идентификации гемопоэтических факторов роста и цитокинов, в развитии биотехнологии и клеточной культуральной технологии.
Компонентная гемотерапия (табл. 1) — этап в развитии клинической трансфузиологии, который все эти годы не только совершенствовался и изменялся, но и зарекомендовал себя в широкой практике как эффективное средство гемотерапии.
Внедрение автоматических сепараторов и современных методов фракционирования цельной крови позволило иметь запасы различных клеток крови и консервировать их.
Эритроцитную массу как основную трансфузионную среду стали консервировать во взвешивающих растворах («Эритронаф», «Модежель», ADSOL, SAGM), позволяющих сохранять ее 35—42 дня, а метод криоконсервирования дает возможность хранить годами клетки крови полноценными.
Клиника использует в настоящее время несколько видов эритроцитной массы, среди которых важное значение имеют взвеси, обедненные лейкоцитами. Эффективность трансфузий эритроцитной массы при острой кровопотере, анемических состояниях общепризнана.
Большое распространение в практике, особенно в онко-гематологической получили трансфузии концентратов тромбоцитов, позволившие купировать и предупреждать тромбоцитопенические геморрагии, что дает возможность проводить больным гемобластозами интенсивные программы химиотерапии и осуществлять трасплантацию костного мозга. Свежезамороженная плазма и препараты плазмы (альбумин, криопреципитат, иммуно-гаммаглобулин и др.) нашли свое определенное и эффективное применение при геморрагических диатезах, коагулопатиях, гемофилии, инфекциях и других заболеваниях.
Растворы альбумина и протеина, солевые и коллоидные кровезаменители во многом ограничили использование цельной крови при шоковых состояниях.
Достижения науки и производства сказывались и на методах применения препаратов плазмы. Так, например, гаммаглобулин использовался ранее в ос-
Компонентная гемотерапия
Таблица 1
новном внутримышечно при гипо- и агаммаглобулинемии и для профилактики вирусных заболеваний. Новые методы производства позволили получить гам- маглобулин, свободный от комплемент-активирующих агентов, что дало возможность вводить его внутривенно и применять такой препарат с целью ингибирования воспалений при различных инфекционных и иммунных заболеваниях.
Наряду с этими достижениями, в клинической трансфузиологии остается много нерешенных, дискутабильных и сложных вопросов, среди которых главными являются:
Число этих нерешенных вопросов в траснфузиологии можно было бы продолжить. Мы перечислили лишь основные из них, которые, с нашей точки зрения, являются одними из первоочередных.
Многолетний клинический опыт убеждает в том, что каждая трансфузия не может считаться безопасной для больного — в ряде случаев она чревата серьезным риском. Поэтому при ее назначении врач должен быть уверенным в необходимости трансфузии и должен взвесить соотношение ожидаемого лечебного эффекта и перспективного риска. Пока все еще остаются до конца не определены четкие показания к трансфузиям эритроцитарной массы при анемических состояниях, которые не должны ориентироваться только на лабораторные показатели красной крови. В проблеме трансфузионной терапии концентратами тромбоцитов остаются неясными и нерешенными вопросы показаний к профилактическим и лечебным трансфузиям, их оптимальная дозировка, методы профилактики и лечения аллоиммунизации и рефрактерности и многое другое. Мы вместе со специалистами-трансфузиологами, имеющими большой клинический опыт, пришли к важному выводу — необходимости строгого подхода при определении показаний к гемотерапии и использованию, когда это возможно, преимущественно альтернативных методов. Однако следует признать, что ограничение показаний не решает всех проблем, так как врач повседневно в своей практике имеет больных, которым необходима гемотерапия, когда избежать ее не представляется возможным.
Для больного остаются главные опасности гемотрансфузий — перенос инфекционных и вирусных заболеваний (гепатит, СПИД, цитомегаловирус, сифилис, малярия и др.), негемолитические реакции (аллоиммунизация, рефрактер- ность и др.), иммуносупрессия и нарушения иммунного статуса, гемолитические трансфузионные реакции и осложнения с острой почечной недостаточностью и др..
Для предупреждения аллоиммунизации и при ее наличии для проведения необходимой гемотерапии стали применять:
Однако и эти методы в отдельности и вместе не гарантируют больного от развития аллоиммунизации и связанных с ней реакций и осложнений.
Для предупреждения аллоиммунизации и переноса заболеваний с гемотрансфузиями наука и практика шли по пути прежде всего ограничения числа доноров, используемых для данного больного. Выдвинутый лозунг (А.И.Воробьев) — «один донор, один больной» — имеет важное значение, определенные положительные стороны, несомненные преимущества и должен быть методом выбора, однако, к сожалению, на практике он не всегда полностью выполним, так как для одного донора крови или ее компонентов число кроводач ограничено, а потребности в них одного больного и короткие интервалы между трансфузиями могут быть неограничены.
Главным направлением предупреждения переноса заболеваний с трансфузиями явилось повышенное внимание к донорам, расширение лабораторных исследований перед кроводачей, а также полученной от них крови, ее компонентов, плазмы и ее препаратов.
К известным лабораторным методам исключения у доноров сифилиса, малярии, гепатита В в последние годы добавился целый ряд тестов на антитела к вирусу иммунодефицита человека — анти НГУ-1, Т-лимфотропному вирусу - анти HTLV-1, антитела к ядерному антигену гепатита В, ни А ни В, наконец, к гепатиту С (анти-HCV). В то же время в стадии изучения и апробации находится целый ряд дополнительных тестов, число которых скорее всего будет нарастать.
Расширение исследований донорской крови и активная деятельность, проводимая проф. Т.В.Голосовой и др. специалистами, для решения в нашей стране проблемы предупреждения переноса инфекционных и вирусных заболеваний с гемотрансфузиями являются положительным фактом, однако, нарастающее число тестов создает дополнительные трудности: повышает финансовые затраты, ограничивает донорские ресурсы и, главное, не предохраняет полностью реципиента от заражения болезнями, которые еще не извебтны и/или не имеют диагностических тестов для распознавания.
Кроме того, следует иметь ввиду и определенный процент ложноотрицательных и ложноположительных результатов в применяемых в настоящее время методах тестирования.
В связи с этим в трансфузионной практике все еще имеют место заражения больных и малярией, и сифилисом, и гепатитом, и СПИДом.
Этому также пока еще полностью не воспрепятствовали и разработанные методы (фотохимические, пастеризация, детергенты, моноклональные антитела и др.) инактивации вирусов и инфекций в основном в препаратах плазмы, в то время как еще находятся в стадии исследования методы инактивация крови, ее клеточных компонентов и плазмы. Остается также проблема тяжелых, смертельных осложнений, связанных с переливанием несовместимой крови и эритроцит- ной массы по антигенам АВО и Rh.
Так по данным Edinger в США в период 1976—1983гг. из 275 случаев смерти в результате переливания крови примерно 58% были обусловлены гемолитическими реакциями (71% — несоместимость по антигенам АВО и 26% — по другим факторам). Мы наблюдали более 700 тяжелых осложнений после переливания несовместимой крови (см. главы XII—XIII).
Риск гемолитических посттрансфузионных реакций и осложнений остается, и вероятность его связана с целым рядом ошибок и погрешностей, которые на практике, к сожалению, продолжают иметь место.
Все вышеизложенное свидетельствует о сложности и небезопасности гемотрансфузии, которая является вмешательством во внутреннюю среду организма, его гомеостаз и иммунную систему, поэтому за последние годы общепризнанным считается применение трансфузий только по определенным показаниям. Следует ожидать в недалекой перспективе еще большее ограничение числа гемотрансфузий благодаря широкому использованию кровезаменителей, метода аутогемотрансфузий и альтернативных методов терапии.
Солевые, коллоидные и белковые кровезаменители, растворы аминокислот уже давно заняли определенное место в трансфузионной терапии острой кро- вопотери и шока, для восполнения объема циркулирующей крови и нормализации гемодинамики, как гемодиллютанты, для лечения тяжелых интоксикаций, токсикозов и ожоговой болезни, для парентерального питания при белковой недостаточности и др. патологии.
Ведутся интенсивные исследования по созданию кровезаменителей (растворы на основе фторуглерода, модифицированного гемоглобина) с функцией переноса кислорода, которые также должны ограничить гемотрансфузии.
Несмотря на перечисленные выше опасности реакций и возможных посттрансфузионных осложнений, необходимость в гемотрансфузиях остается и не может быть исключена. В этой связи самым действенным и логичным альтернативным методом явились трансфузии аутологичной крови и ее компонентов- аутотрансфузии (АТ).
Недостатки трансфузий гомологичной крови почти полностью исключаются АТ, которые за последние годы все шире используются в клинической практике.
АТ имеют определенные преимущества перед трансфузиями гомологичной крови: отсутствует риск осложнений, связанных с несовместимостью, иммунологические и иммуносупрессивные реакции, опасность переноса инфекционных и вирусных заболеваний и др.
Все это, а также, несомненно, экономическое значение АТ и создание условий, сберегающих, создающих дополнительные ресурсы донорской крови, основные объемы которой могут быть подвергнуты фракционированию с последующим получением всех клеточных и белковых компонентов, имеет большую практическую значимость.
Послеоперационные кровотечения при тяжелых хирургических операциях, особенно травматологических и ортопедических, сердечно-сосудистых и др. вмешательствах, нередко требуют не только восполнения эритроцитов, но и трансфузий плазмы, концентрата тромбоцитов, гемостатических препаратов.
Риск геморрагических осложнений и в хирургии, и в онко-гематологии общеизвестен.
Показания к использованию аутологичной эритроцитной массы, плазмы и аутотромбоцитов — единственная возможная альтернатива гомологичным транс- фузионным средам.
Помимо прямых показаний при кровотечениях и кровоточивости, аутологичные компоненты крови — аутоэритроциты, аутоплазма, аутотромбоциты, также имеют свои преимущества и специальные показания к применению: у больных, аллоиммунизированных и рефрактерных к трансфузиям донорских тромбоцитов; у больных с тяжелыми реакциями на трансфузии гемологичной плазмы; у больных с антителами к донорским лейкоцитам и тромбоцитам или антителам системы HLA и др.
Главной проблемой являются пока еще ограниченные возможности в заблаговременной заготовке и консервировании аутологичных компонентов крови и особенно для их применения в неотложных ситуациях.
Автоматические сепараторы создают реальные условия для проведения плазмафереза и тромбоцитафереза. Кроме того, метод криоконсервирования эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов, несмотря на его сложности, позволяет заблаговременно создавать запасы этих аутокомпонентов.
В качестве альтернативных методов, заменяющих гемотерапию, разрабатывается новое поколение компонентов крови, создающее безопасные подходы и предупреждающее иммунные конфликты.
К ним должны быть отнесены фармакологические и специальные средства: препараты декстрана железа, рекомбинантный эритропоэтин, рекомбинантные гемопоэтические факторы роста и цитокины. Использование этих препаратов во многих, случаях может стимулировать продукцию клеточных элементов крови у больного и таким образом заменить или ограничить число гемотрансфузий.
К новым подходам должны быть отнесены и разработанные методы выделения молодых форм эритроцитов (неоцитов), трансфузии которых позволяют повысить лечебный эффект при трансфузионно зависимых анемиях и значительно уменьшить число трансфузий, тем самым снизить опасность аллоиммунизации, например, у больных талассемией, жизнь которых сопряжена с многолетними множественными повторными гемотрансфузиями.
Как альтернатива к гемотрансфузионной терапии при некоторых наследственных заболеваниях, требующих множественных трансфузий, рассматривается генотерапия — экзогенный перенос гена в клетки больных для коррекции наследственного дефицита или придания клеткам новых функциональных свойств. В качестве переноса гена предполагается использовать лимфоциты, в частности, внедрить в них ген VIII или IX фактора или использовать Т-клетки как мишени для патологических очагов (например, раковых).
Новым является и метод выделения гемопоэтических стволовых клеток. Эти клетки с помощью специальных методик могут быть выделены из костного мозга и из периферической крови. Трансфузии концентрата стволовых клеток эффективно восстанавливают гемопоэз при депрессиях костномозгового кроветворения и, возможно, в перспективе заменят трансплантацию костного мозга. Стали известны также гормоноподобные химические компоненты и гемопоэтические факторы, которые контролируют дифференцировку и созревание стволовых клеток в эритроциты, лимфоциты, гранулоциты с последующим их высвобождением из костного мозга по мере созревания. Таким гемопоэтическим фактором является эритропоэтин, в том числе рекомбинантный эритропоэтин (человеческий), который уже широко используется при некоторых анемиях для стимуляции эритропоэза. С помощью этого препарата возможно коррелировать или стабилизировать анемию (Halperin Р. et al, 1990).
Для стимуляции гранулоцитопоэза разработаны гранулоцитарно-моноцитар- ные колониестимулирующие факторы — G-CSF и гранулоцитарно-макрофа- гальные колониестимулирующие факторы — GM-CSF.
Трансфузии таких клеточных компонентов могут снизить процесс нейтропе- нии и тяжесть инфекционных осложнений у больных с наследственным агранулоцитозом, с трансплантацией костного мозга, с солидными опухолями, получающих химиотерапевтические препараты (Goodnough L., 1991).
Особый интерес представляют лимфоциты, которые возможно получить на автоматических сепараторах. С помощью интерлейкина-2 (L-2) может быть достигнута стимуляция противоопухолевой активности культивированных лимфоцитов (Taswel Н., Pineda А., 1991; Goodnough L., 1991).
Культуральная техника позволяет получать компоненты крови в виде культивированных лимфоцитов, предназначенных для трансфузионного лечения злокачественных заболеваний.
Предполагается разработать препараты компонентов крови, состоящие из концентратов клеток Т-супрессоров или Т-хелперов, трансфузии которых будут применяться для лечения иммунологических заболеваний.
Гемопоэтические и рекомбинантные факторы роста (колониестимулирующие и интерлейкин) и культуральные методы, несомненно, могут оказать существенное влияние на дальнейшее развитие трансфузионной медицины и снижение потребности в трансфузиях крови и ее компонентов.
Большое значение имеют достигнутые успехи в разработке методов получения рекомбинантных факторов свертывания VIII и IX, широкое применение которых позволит повысить эффективность лечения и снять опасность трансфузионного заражения вирусами.
Нет необходимости говорить о значении трансплантации костного мозга (продуцента клеточных компонентов крови), заготовка которого и применение усо- 20
вершенствуются. Как известно, в начале использовали трансфузию костномозговой взвеси, в которой основной объем составляла периферическая кровь.
В последующем костно-мозговую взвесь стали подвергать фракционированию с удалением основной массы эритроцитов. В настоящее время костный мозг, предназначенный для трансплантации, подвергается сложной обработке с многоэтапным фракционированием — удалением эритроцитов, Т-лимфоци- тов, добавлением различных реагентов (моноклональные антитела, комплемент, иммунотоксины и др.). При аутотрансплантациях из костного мозга удаляются и остаточные бластные клетки. Несмотря на определенные и значительные успехи в транплантации костного мозга и спасение жизни многих сотен больных, эта операция не лишена серьезных осложнений иммунологического, гематологического и инфекционного плана. Кроме того, трансфузионная терапия в пред- и посттрансплантационном периодах еще полностью не разработана и чревата возможными осложнениями, в том числе трансфузионно обусловленной реакцией «трансплантат-против-хозяина», большей частью заканчивающейся летально.
Мы кратко изложили пути и направления развития клинической трансфузиологии, проблему альтернативных методов, заменяющих компонентную гемотерапию.
Кровезаменители, биотехнологические и иммунологические методы получения новой генерации компонентов крови частично уже используются в практике, а в основном являются будущей перспективой для замены, ограничения трансфузий крови, ее компонентов или совместного их применения.
Все вышеизложенное свидетельствует о том, что развитие науки и практики переливания крови привело к отказу от широкого его применения в пользу компонентной гемотерапии по дифференцированным показаниям, а в последующем — к стремлению использования возможных альтернативных методов.
Успехи в области многих медицинских, биологических и смежных наук, главным образом в биохимии, иммуногематологии, генетике, в исследованиях гемопоэза в норме и патологии, в трансплантологии, реаниматологии и технологических процессах и т.д., логично привели к обособлению и выделению новой области медицинской науки и практики — трансфузионной медицины как самостоятельного их раздела.
Мы считаем, что настало (и уже давно) время отказаться от общепринятого у нас архаичного термина «переливание крови», стандартно используемого для обозначения не только лечебного метода, но и для названия наших научных институтов, станций и отделений, а также как понятия, включающего все современные отдельные разделы и положения трансфузионной медицины, — и донорство, и организацию службы крови, и методы заготовки и консервирования крови, ее компонентов, все вопросы клинической трансфузиологии, иммунологии, а также серологии и коагулологии и т.д.
Термин «трансфузионная медицина» должен быть общепринятым названием отдельного раздела медицинской науки и практики, новой медицинской специальности. Последние Международные и Европейские конгрессы (1991—96 гг.) и специальные многочисленные издания научной и практической литературы уже используют это новое название. Оно действительно отражает всю полноту трансфузиологии как науки, имеющей обширные связи со смежными областями медицины, их взаимозависимость и дополнение друг друга.
«Трансфузионная медицина» стала новой медицинской специальностью, овладение которой требует больших и многосторонних знаний, получаемых врачом путем всесторонней и специальной подготовки.
U.Rossi (Италия) явился активным пропагандистом трансфузионной медицины и организатором Европейской школы по актуальным ее разделам. В своих докладах и публикациях (1991-1996) он неоднократно подчеркивал необходимость для всех стран организации подготовки специалистов в области трансфузионной медицины по расширенной программе, рассчитанной на 5-летний период.
В предложениях такого обучения Европейским Советом было сформулировано следующее определение специалиста по трансфузионной медицине (ТМ): «Специалист по ТМ — квалифицированное медицинское лицо, обладающее полными знаниями и определенным опытом в клинической и лабораторной медицине; прошедшее специальное обучение в области общей гематологии, иммунологии и практики переливания крови, ее компонентов; который способен гарантировать максимальную эффективность и безопасность для донора и реципиента каждой процедуры переливания крови, ее компонентов; который ответственен за планирование и организацию заготовки, приготовление, хранение, распределение и оптимальное использование крови и ее продуктов при установленных определенных методах качественного контроля; который помогает и советует при решении диагностических и терапевтических проблем у больных, требующих трансфузий; который активно участвует в научных исследованиях и развитии трансфузионной медицины как науки; кто способен и желает обучать трансфузионной медицине врачей, студентов-медиков и любых других сотрудников по данной профессии».
Программа подготовки специалистов по трансфузионной медицине предложена всем руководителям здравоохранения и образования Правительств Европейских сторон.
В наших программах подготовки студентов медвузов и слушателей институтов (курсов) усовершенствования врачей и постдипломного образования вопросам и проблемам трансфузиологии отводится очень ограниченное время, в течение которого не представляется возможным подготовить специалистов по трансфузионной медицине в современном понимании ее требований.
Этот раздел в подготовке студентов и пробел в образовании и усовершенствовании врачей должен быть восполнен, так как первая задача, которую необходимо выполнить в этом направлении, — подготовить, помимо врачей службы крови, хотя бы (для начала) одного высококвалифицированного специа- листа-консультанта по трансфузионной медицине для каждого крупного лечебного, клинического и научного учреждения.
Выполнение этой назревшей задачи потребует разработки специальных программ и курса обучения, а также соответствующих экономических затрат.
В этой книге мы стремились изложить современные положения, взгляды, особенности и общие принципы применения в лечебной практике трансфузий крови, ее компонентов, препаратов и альтернативных методов, которые следует правильно, безопасно и эффективно использовать, что в определенной мере должно будет служить делу подготовки наших специалистов по трансфузионной медицине, ее дальнейшему развитию и совершенствованию.
Открытие групповых свойств крови и ее сложного антигенного состава, развитие методов консервирования и фракционирования донорской крови привели к победному шествию метода переливания крови, ставшего неотъемлемой частью лечения многих заболеваний и неотложных состояний. Многолетние экспериментальные и теоретические исследования (А.А.Богомолец, Н.А.Федо- ров, А.И.Абесадзе, Р.М.Гланц и др.), направленные на обоснование механизма действия переливания крови, привели к широкому ее использованию не только с целью заместительной терапии при шоке, кровопотере и анемических состояниях, но и как средства стимуляции различных органов и систем организма, дезинтоксикации, гемостаза и парентерального питания.
В результате у врачей определилось не только практическое, но и психологическое отношение к переливанию крови, обладающему всесторонним действием, и они стали производить гемотрансфузии при многих заболеваниях и при различной патологии, обосновывая показания к ней стимуляцией организма и его систем или одним из вышеперечисленных механизмов действия.
Столь широкое и неоправданное использование переливания крови особенно, с «целью стимуляции» приводило не только к отсутствию ожидаемого лечебного эффекта, но и нередко представляло определенную опасность: больной получал с кровью, помимо эритроцитов, ненужные и нежелательные для него нежизнеспособные тромбоциты и лейкоциты, белки, изоантитела и антигены. Наряду с опасностью заражения инфекционными и вирусными заболеваниями, повторные гемотрансфузии приводили к аллоиммунизации, не безразличной для последующей жизни больных, если у них возникала необходимость в гемотерапии или имели место повторные беременности. Несмотря на это, многие годы цельная консервированная кровь продолжала использоваться не только при анемиях, но и при нарушениях гемокоагуляции, тромбоцитопениях, лейкопениях и гипопротеинемиях, т.е. при клеточных и белковых дефицитных состояниях, которые невозможно восполнить переливанием крови в общепринятых (стандартных) дозах.
Достижения последних двух десятилетий в области фракционирования консервированной крови, углубленное изучение функции клеток и методов их сохранения, положительный клинический опыт лечебного применения отдельных клеток крови и плазмы, ее препаратов явились основанием для пересмотра традиционного отношения к переливанию крови как к методу многостороннего лечебного действия, эффективного при многих патологических состояниях.
Многочисленные исследования и накопленный клинический опыт в нашей стране и за рубежом привели к развитию и внедрению нового направления в трансфузиологии — компонентной гемотерапии.
Становлению и развитию этого прогрессивного направления во многом способствовало совершенствование методов фракционирования донорской крови на клеточные и белковые компоненты, а также данные клиники и иммунологии.
Показания к переливанию крови были значительно ограничены, и в настоящее время оно используется в основном при острой массивной кровопо- тере, обменных трансфузиях (гемолитическая болезнь новорожденных) и при операциях на открытом сердце.
Принципы компонентной гемотерапии представляют врачу широкие возможности в зависимости от дефицита тех или иных клеток крови при цитопе- нических состояниях, недостаточности белков или факторов свертывания крови при той или иной патологии восполнять этот дефицит трансфузиями не цельной крови, а эритроцитарной массы, концентратов тромбоцитов или лейкоцитов, плазмы или ее препаратов.
Многолетний опыт компонентной гемотерапии свидетельствует о ее большой лечебной эффективности.
За последнее десятилетие были достигнуты новые успехи в разработке автоматизированных методов выделения отдельных клеток крови, в иммуногематологии, в изучении кроветворения и трансплантации костного мозга, в идентификации гемопоэтических факторов роста и цитокинов, в развитии биотехнологии и клеточной культуральной технологии.
Компонентная гемотерапия (табл. 1) — этап в развитии клинической трансфузиологии, который все эти годы не только совершенствовался и изменялся, но и зарекомендовал себя в широкой практике как эффективное средство гемотерапии.
Внедрение автоматических сепараторов и современных методов фракционирования цельной крови позволило иметь запасы различных клеток крови и консервировать их.
Эритроцитную массу как основную трансфузионную среду стали консервировать во взвешивающих растворах («Эритронаф», «Модежель», ADSOL, SAGM), позволяющих сохранять ее 35—42 дня, а метод криоконсервирования дает возможность хранить годами клетки крови полноценными.
Клиника использует в настоящее время несколько видов эритроцитной массы, среди которых важное значение имеют взвеси, обедненные лейкоцитами. Эффективность трансфузий эритроцитной массы при острой кровопотере, анемических состояниях общепризнана.
Большое распространение в практике, особенно в онко-гематологической получили трансфузии концентратов тромбоцитов, позволившие купировать и предупреждать тромбоцитопенические геморрагии, что дает возможность проводить больным гемобластозами интенсивные программы химиотерапии и осуществлять трасплантацию костного мозга. Свежезамороженная плазма и препараты плазмы (альбумин, криопреципитат, иммуно-гаммаглобулин и др.) нашли свое определенное и эффективное применение при геморрагических диатезах, коагулопатиях, гемофилии, инфекциях и других заболеваниях.
Растворы альбумина и протеина, солевые и коллоидные кровезаменители во многом ограничили использование цельной крови при шоковых состояниях.
Достижения науки и производства сказывались и на методах применения препаратов плазмы. Так, например, гаммаглобулин использовался ранее в ос-
Компонентная гемотерапия
Таблица 1
|
Патологические состояния |
Основные трансфузионные среды |
|
Острая кровопотеря |
|
|
более 30—40% ОЦК |
- эритроцитная масса, эритровзвесь, цельная кровь, кровезаменители, солевые растворы, 5—10% альбумин, протеин |
|
15-30% ОЦК |
- эритроцитная масса, эритровзвесь, солевые растворы, 5—10% альбумин, протеин, кровезаменители |
|
до 10-15% ОЦК Шок |
- солевые растворы, кровезаменители |
|
с кровопотерей |
- см. «Острая кровопотеря» |
|
без кровопотери Цитопенические состояния |
- солевые растворы, кровезаменители, 5-10% альбумин, протеин |
|
анемии |
- эритроцитная масса |
|
тромбоцитопении |
- концентрат тромбоцитов |
|
лейкопении |
- концентрат лейкоцитов |
|
Аплазия костномозгового крове- |
- эритроцитная масса, концентрат тромбоцитов, кон- |
|
творения |
центрат лейкоцитов, трансплантация костного мозга |
|
Коагулопатии |
|
|
гемофилия А |
- антигемофильный глобулин, концентрат фактора VIII, криопреципитат |
|
болезнь Виллебранда |
- криопреципитат, концентрат фактора VIII, свежезамороженная плазма |
|
дефицит фибриногена |
- криопреципитат, концентрат фактора VIII, фибриноген |
|
дефицит фактора III |
- плазма |
|
дефицит факторов II, VII, |
- концентрат протромбинового комплекса, свежезамо- |
|
IX, X |
роженная плазма |
|
дефицит фактора V |
- свежезамороженная плазма |
|
ДВС-синдром |
- свежезамороженная плазма, концентрат антитромбина III, концентрат тромбоцитов, прямое переливание крови |
|
Диспротеинемия, гипопротеинемия |
- 10—20% альбумин, растворы аминокислот, гидролизаты, протеин |
|
Инфекции, гнойно-септические |
- специфические иммуноглобулины, антистафилакокко- |
|
осложнения |
вая плазма, кровезаменители дезинтоксикационного действия, концентрат лейкоцитов |
|
Сенсибилизация к Rh-фактору |
- анти-Rh (Д) иммуноглобулин, плазмаферез |
|
Аллоиммунизация |
- эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами и тром- |
|
в результате гемотерапии в соче- |
боцитами, эритроцитная масса размороженная, отмы- |
|
танин с анемией |
тая; - плазмаферез, иммуноглобулин в/в |
новном внутримышечно при гипо- и агаммаглобулинемии и для профилактики вирусных заболеваний. Новые методы производства позволили получить гам- маглобулин, свободный от комплемент-активирующих агентов, что дало возможность вводить его внутривенно и применять такой препарат с целью ингибирования воспалений при различных инфекционных и иммунных заболеваниях.
Наряду с этими достижениями, в клинической трансфузиологии остается много нерешенных, дискутабильных и сложных вопросов, среди которых главными являются:
- Безопасность больного при гемотрансфузионной терапии.
- Определение клинических показаний и тестов к трансфузиям и дозировкам эритроцитной массы, концентрата тромбоцитов и свежезамороженной плазмы, которые позволили бы врачу быть уверенным в получении ожидаемого лечебного эффекта и в избежании риска трансфузии для больного .
- Методы предупреждения аллоиммунизации и рефрактерности при трансфу- зионной терапии; эффективные методы удаления лейкоцитов из трансфузион- ных сред.
- Методы инактивации вирусов в крови и ее компонентах с целью предупреждения переноса с гемотрансфузиями инфекционных и вирусных заболеваний.
- Показания и сравнительная эффективность лечебных и профилактических трансфузий концентрата тромбоцитов.
- Снижение потребности в повторных трансфузиях путем удлинения срока функциональной полноценности клеток крови, разработка общедоступных методов заготовки, консервирования и применения молодых форм эритроцитов (неоцитов) и стволовых клеток.
- Разработка, совершенствование и внедрение в широкую практику общедоступных методов заготовки, консервирования и применения аутологичной крови, ее клеточных компонентов и плазмы.
- Тактика трансфузионной гемотерапии в пред- и посттрансплантационном периодах пересадки органов и костного мозга.
- Ограничение использования трансфузий крови, ее компонентов за счет применения новых и эффективных альтернативных методов терапии и повышения трансфузиологической грамотности врачей.
Число этих нерешенных вопросов в траснфузиологии можно было бы продолжить. Мы перечислили лишь основные из них, которые, с нашей точки зрения, являются одними из первоочередных.
Многолетний клинический опыт убеждает в том, что каждая трансфузия не может считаться безопасной для больного — в ряде случаев она чревата серьезным риском. Поэтому при ее назначении врач должен быть уверенным в необходимости трансфузии и должен взвесить соотношение ожидаемого лечебного эффекта и перспективного риска. Пока все еще остаются до конца не определены четкие показания к трансфузиям эритроцитарной массы при анемических состояниях, которые не должны ориентироваться только на лабораторные показатели красной крови. В проблеме трансфузионной терапии концентратами тромбоцитов остаются неясными и нерешенными вопросы показаний к профилактическим и лечебным трансфузиям, их оптимальная дозировка, методы профилактики и лечения аллоиммунизации и рефрактерности и многое другое. Мы вместе со специалистами-трансфузиологами, имеющими большой клинический опыт, пришли к важному выводу — необходимости строгого подхода при определении показаний к гемотерапии и использованию, когда это возможно, преимущественно альтернативных методов. Однако следует признать, что ограничение показаний не решает всех проблем, так как врач повседневно в своей практике имеет больных, которым необходима гемотерапия, когда избежать ее не представляется возможным.
Для больного остаются главные опасности гемотрансфузий — перенос инфекционных и вирусных заболеваний (гепатит, СПИД, цитомегаловирус, сифилис, малярия и др.), негемолитические реакции (аллоиммунизация, рефрактер- ность и др.), иммуносупрессия и нарушения иммунного статуса, гемолитические трансфузионные реакции и осложнения с острой почечной недостаточностью и др..
Для предупреждения аллоиммунизации и при ее наличии для проведения необходимой гемотерапии стали применять:
- широкий спектр серологических сложных тестов подбора крови донора, ее компонентов для данного реципиента;
- заготовку и использование крови и/или ее компонентов от одного и того же донора для данного больного;
- максимальное удаление лейкоцитов из трансфузионных сред.
Однако и эти методы в отдельности и вместе не гарантируют больного от развития аллоиммунизации и связанных с ней реакций и осложнений.
Для предупреждения аллоиммунизации и переноса заболеваний с гемотрансфузиями наука и практика шли по пути прежде всего ограничения числа доноров, используемых для данного больного. Выдвинутый лозунг (А.И.Воробьев) — «один донор, один больной» — имеет важное значение, определенные положительные стороны, несомненные преимущества и должен быть методом выбора, однако, к сожалению, на практике он не всегда полностью выполним, так как для одного донора крови или ее компонентов число кроводач ограничено, а потребности в них одного больного и короткие интервалы между трансфузиями могут быть неограничены.
Главным направлением предупреждения переноса заболеваний с трансфузиями явилось повышенное внимание к донорам, расширение лабораторных исследований перед кроводачей, а также полученной от них крови, ее компонентов, плазмы и ее препаратов.
К известным лабораторным методам исключения у доноров сифилиса, малярии, гепатита В в последние годы добавился целый ряд тестов на антитела к вирусу иммунодефицита человека — анти НГУ-1, Т-лимфотропному вирусу - анти HTLV-1, антитела к ядерному антигену гепатита В, ни А ни В, наконец, к гепатиту С (анти-HCV). В то же время в стадии изучения и апробации находится целый ряд дополнительных тестов, число которых скорее всего будет нарастать.
Расширение исследований донорской крови и активная деятельность, проводимая проф. Т.В.Голосовой и др. специалистами, для решения в нашей стране проблемы предупреждения переноса инфекционных и вирусных заболеваний с гемотрансфузиями являются положительным фактом, однако, нарастающее число тестов создает дополнительные трудности: повышает финансовые затраты, ограничивает донорские ресурсы и, главное, не предохраняет полностью реципиента от заражения болезнями, которые еще не извебтны и/или не имеют диагностических тестов для распознавания.
Кроме того, следует иметь ввиду и определенный процент ложноотрицательных и ложноположительных результатов в применяемых в настоящее время методах тестирования.
В связи с этим в трансфузионной практике все еще имеют место заражения больных и малярией, и сифилисом, и гепатитом, и СПИДом.
Этому также пока еще полностью не воспрепятствовали и разработанные методы (фотохимические, пастеризация, детергенты, моноклональные антитела и др.) инактивации вирусов и инфекций в основном в препаратах плазмы, в то время как еще находятся в стадии исследования методы инактивация крови, ее клеточных компонентов и плазмы. Остается также проблема тяжелых, смертельных осложнений, связанных с переливанием несовместимой крови и эритроцит- ной массы по антигенам АВО и Rh.
Так по данным Edinger в США в период 1976—1983гг. из 275 случаев смерти в результате переливания крови примерно 58% были обусловлены гемолитическими реакциями (71% — несоместимость по антигенам АВО и 26% — по другим факторам). Мы наблюдали более 700 тяжелых осложнений после переливания несовместимой крови (см. главы XII—XIII).
Риск гемолитических посттрансфузионных реакций и осложнений остается, и вероятность его связана с целым рядом ошибок и погрешностей, которые на практике, к сожалению, продолжают иметь место.
Все вышеизложенное свидетельствует о сложности и небезопасности гемотрансфузии, которая является вмешательством во внутреннюю среду организма, его гомеостаз и иммунную систему, поэтому за последние годы общепризнанным считается применение трансфузий только по определенным показаниям. Следует ожидать в недалекой перспективе еще большее ограничение числа гемотрансфузий благодаря широкому использованию кровезаменителей, метода аутогемотрансфузий и альтернативных методов терапии.
Солевые, коллоидные и белковые кровезаменители, растворы аминокислот уже давно заняли определенное место в трансфузионной терапии острой кро- вопотери и шока, для восполнения объема циркулирующей крови и нормализации гемодинамики, как гемодиллютанты, для лечения тяжелых интоксикаций, токсикозов и ожоговой болезни, для парентерального питания при белковой недостаточности и др. патологии.
Ведутся интенсивные исследования по созданию кровезаменителей (растворы на основе фторуглерода, модифицированного гемоглобина) с функцией переноса кислорода, которые также должны ограничить гемотрансфузии.
Несмотря на перечисленные выше опасности реакций и возможных посттрансфузионных осложнений, необходимость в гемотрансфузиях остается и не может быть исключена. В этой связи самым действенным и логичным альтернативным методом явились трансфузии аутологичной крови и ее компонентов- аутотрансфузии (АТ).
Недостатки трансфузий гомологичной крови почти полностью исключаются АТ, которые за последние годы все шире используются в клинической практике.
АТ имеют определенные преимущества перед трансфузиями гомологичной крови: отсутствует риск осложнений, связанных с несовместимостью, иммунологические и иммуносупрессивные реакции, опасность переноса инфекционных и вирусных заболеваний и др.
Все это, а также, несомненно, экономическое значение АТ и создание условий, сберегающих, создающих дополнительные ресурсы донорской крови, основные объемы которой могут быть подвергнуты фракционированию с последующим получением всех клеточных и белковых компонентов, имеет большую практическую значимость.
Послеоперационные кровотечения при тяжелых хирургических операциях, особенно травматологических и ортопедических, сердечно-сосудистых и др. вмешательствах, нередко требуют не только восполнения эритроцитов, но и трансфузий плазмы, концентрата тромбоцитов, гемостатических препаратов.
Риск геморрагических осложнений и в хирургии, и в онко-гематологии общеизвестен.
Показания к использованию аутологичной эритроцитной массы, плазмы и аутотромбоцитов — единственная возможная альтернатива гомологичным транс- фузионным средам.
Помимо прямых показаний при кровотечениях и кровоточивости, аутологичные компоненты крови — аутоэритроциты, аутоплазма, аутотромбоциты, также имеют свои преимущества и специальные показания к применению: у больных, аллоиммунизированных и рефрактерных к трансфузиям донорских тромбоцитов; у больных с тяжелыми реакциями на трансфузии гемологичной плазмы; у больных с антителами к донорским лейкоцитам и тромбоцитам или антителам системы HLA и др.
Главной проблемой являются пока еще ограниченные возможности в заблаговременной заготовке и консервировании аутологичных компонентов крови и особенно для их применения в неотложных ситуациях.
Автоматические сепараторы создают реальные условия для проведения плазмафереза и тромбоцитафереза. Кроме того, метод криоконсервирования эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов, несмотря на его сложности, позволяет заблаговременно создавать запасы этих аутокомпонентов.
В качестве альтернативных методов, заменяющих гемотерапию, разрабатывается новое поколение компонентов крови, создающее безопасные подходы и предупреждающее иммунные конфликты.
К ним должны быть отнесены фармакологические и специальные средства: препараты декстрана железа, рекомбинантный эритропоэтин, рекомбинантные гемопоэтические факторы роста и цитокины. Использование этих препаратов во многих, случаях может стимулировать продукцию клеточных элементов крови у больного и таким образом заменить или ограничить число гемотрансфузий.
К новым подходам должны быть отнесены и разработанные методы выделения молодых форм эритроцитов (неоцитов), трансфузии которых позволяют повысить лечебный эффект при трансфузионно зависимых анемиях и значительно уменьшить число трансфузий, тем самым снизить опасность аллоиммунизации, например, у больных талассемией, жизнь которых сопряжена с многолетними множественными повторными гемотрансфузиями.
Как альтернатива к гемотрансфузионной терапии при некоторых наследственных заболеваниях, требующих множественных трансфузий, рассматривается генотерапия — экзогенный перенос гена в клетки больных для коррекции наследственного дефицита или придания клеткам новых функциональных свойств. В качестве переноса гена предполагается использовать лимфоциты, в частности, внедрить в них ген VIII или IX фактора или использовать Т-клетки как мишени для патологических очагов (например, раковых).
Новым является и метод выделения гемопоэтических стволовых клеток. Эти клетки с помощью специальных методик могут быть выделены из костного мозга и из периферической крови. Трансфузии концентрата стволовых клеток эффективно восстанавливают гемопоэз при депрессиях костномозгового кроветворения и, возможно, в перспективе заменят трансплантацию костного мозга. Стали известны также гормоноподобные химические компоненты и гемопоэтические факторы, которые контролируют дифференцировку и созревание стволовых клеток в эритроциты, лимфоциты, гранулоциты с последующим их высвобождением из костного мозга по мере созревания. Таким гемопоэтическим фактором является эритропоэтин, в том числе рекомбинантный эритропоэтин (человеческий), который уже широко используется при некоторых анемиях для стимуляции эритропоэза. С помощью этого препарата возможно коррелировать или стабилизировать анемию (Halperin Р. et al, 1990).
Для стимуляции гранулоцитопоэза разработаны гранулоцитарно-моноцитар- ные колониестимулирующие факторы — G-CSF и гранулоцитарно-макрофа- гальные колониестимулирующие факторы — GM-CSF.
Трансфузии таких клеточных компонентов могут снизить процесс нейтропе- нии и тяжесть инфекционных осложнений у больных с наследственным агранулоцитозом, с трансплантацией костного мозга, с солидными опухолями, получающих химиотерапевтические препараты (Goodnough L., 1991).
Особый интерес представляют лимфоциты, которые возможно получить на автоматических сепараторах. С помощью интерлейкина-2 (L-2) может быть достигнута стимуляция противоопухолевой активности культивированных лимфоцитов (Taswel Н., Pineda А., 1991; Goodnough L., 1991).
Культуральная техника позволяет получать компоненты крови в виде культивированных лимфоцитов, предназначенных для трансфузионного лечения злокачественных заболеваний.
Предполагается разработать препараты компонентов крови, состоящие из концентратов клеток Т-супрессоров или Т-хелперов, трансфузии которых будут применяться для лечения иммунологических заболеваний.
Гемопоэтические и рекомбинантные факторы роста (колониестимулирующие и интерлейкин) и культуральные методы, несомненно, могут оказать существенное влияние на дальнейшее развитие трансфузионной медицины и снижение потребности в трансфузиях крови и ее компонентов.
Большое значение имеют достигнутые успехи в разработке методов получения рекомбинантных факторов свертывания VIII и IX, широкое применение которых позволит повысить эффективность лечения и снять опасность трансфузионного заражения вирусами.
Нет необходимости говорить о значении трансплантации костного мозга (продуцента клеточных компонентов крови), заготовка которого и применение усо- 20
вершенствуются. Как известно, в начале использовали трансфузию костномозговой взвеси, в которой основной объем составляла периферическая кровь.
В последующем костно-мозговую взвесь стали подвергать фракционированию с удалением основной массы эритроцитов. В настоящее время костный мозг, предназначенный для трансплантации, подвергается сложной обработке с многоэтапным фракционированием — удалением эритроцитов, Т-лимфоци- тов, добавлением различных реагентов (моноклональные антитела, комплемент, иммунотоксины и др.). При аутотрансплантациях из костного мозга удаляются и остаточные бластные клетки. Несмотря на определенные и значительные успехи в транплантации костного мозга и спасение жизни многих сотен больных, эта операция не лишена серьезных осложнений иммунологического, гематологического и инфекционного плана. Кроме того, трансфузионная терапия в пред- и посттрансплантационном периодах еще полностью не разработана и чревата возможными осложнениями, в том числе трансфузионно обусловленной реакцией «трансплантат-против-хозяина», большей частью заканчивающейся летально.
Мы кратко изложили пути и направления развития клинической трансфузиологии, проблему альтернативных методов, заменяющих компонентную гемотерапию.
Кровезаменители, биотехнологические и иммунологические методы получения новой генерации компонентов крови частично уже используются в практике, а в основном являются будущей перспективой для замены, ограничения трансфузий крови, ее компонентов или совместного их применения.
Все вышеизложенное свидетельствует о том, что развитие науки и практики переливания крови привело к отказу от широкого его применения в пользу компонентной гемотерапии по дифференцированным показаниям, а в последующем — к стремлению использования возможных альтернативных методов.
Успехи в области многих медицинских, биологических и смежных наук, главным образом в биохимии, иммуногематологии, генетике, в исследованиях гемопоэза в норме и патологии, в трансплантологии, реаниматологии и технологических процессах и т.д., логично привели к обособлению и выделению новой области медицинской науки и практики — трансфузионной медицины как самостоятельного их раздела.
Мы считаем, что настало (и уже давно) время отказаться от общепринятого у нас архаичного термина «переливание крови», стандартно используемого для обозначения не только лечебного метода, но и для названия наших научных институтов, станций и отделений, а также как понятия, включающего все современные отдельные разделы и положения трансфузионной медицины, — и донорство, и организацию службы крови, и методы заготовки и консервирования крови, ее компонентов, все вопросы клинической трансфузиологии, иммунологии, а также серологии и коагулологии и т.д.
Термин «трансфузионная медицина» должен быть общепринятым названием отдельного раздела медицинской науки и практики, новой медицинской специальности. Последние Международные и Европейские конгрессы (1991—96 гг.) и специальные многочисленные издания научной и практической литературы уже используют это новое название. Оно действительно отражает всю полноту трансфузиологии как науки, имеющей обширные связи со смежными областями медицины, их взаимозависимость и дополнение друг друга.
«Трансфузионная медицина» стала новой медицинской специальностью, овладение которой требует больших и многосторонних знаний, получаемых врачом путем всесторонней и специальной подготовки.
U.Rossi (Италия) явился активным пропагандистом трансфузионной медицины и организатором Европейской школы по актуальным ее разделам. В своих докладах и публикациях (1991-1996) он неоднократно подчеркивал необходимость для всех стран организации подготовки специалистов в области трансфузионной медицины по расширенной программе, рассчитанной на 5-летний период.
В предложениях такого обучения Европейским Советом было сформулировано следующее определение специалиста по трансфузионной медицине (ТМ): «Специалист по ТМ — квалифицированное медицинское лицо, обладающее полными знаниями и определенным опытом в клинической и лабораторной медицине; прошедшее специальное обучение в области общей гематологии, иммунологии и практики переливания крови, ее компонентов; который способен гарантировать максимальную эффективность и безопасность для донора и реципиента каждой процедуры переливания крови, ее компонентов; который ответственен за планирование и организацию заготовки, приготовление, хранение, распределение и оптимальное использование крови и ее продуктов при установленных определенных методах качественного контроля; который помогает и советует при решении диагностических и терапевтических проблем у больных, требующих трансфузий; который активно участвует в научных исследованиях и развитии трансфузионной медицины как науки; кто способен и желает обучать трансфузионной медицине врачей, студентов-медиков и любых других сотрудников по данной профессии».
Программа подготовки специалистов по трансфузионной медицине предложена всем руководителям здравоохранения и образования Правительств Европейских сторон.
В наших программах подготовки студентов медвузов и слушателей институтов (курсов) усовершенствования врачей и постдипломного образования вопросам и проблемам трансфузиологии отводится очень ограниченное время, в течение которого не представляется возможным подготовить специалистов по трансфузионной медицине в современном понимании ее требований.
Этот раздел в подготовке студентов и пробел в образовании и усовершенствовании врачей должен быть восполнен, так как первая задача, которую необходимо выполнить в этом направлении, — подготовить, помимо врачей службы крови, хотя бы (для начала) одного высококвалифицированного специа- листа-консультанта по трансфузионной медицине для каждого крупного лечебного, клинического и научного учреждения.
Выполнение этой назревшей задачи потребует разработки специальных программ и курса обучения, а также соответствующих экономических затрат.
В этой книге мы стремились изложить современные положения, взгляды, особенности и общие принципы применения в лечебной практике трансфузий крови, ее компонентов, препаратов и альтернативных методов, которые следует правильно, безопасно и эффективно использовать, что в определенной мере должно будет служить делу подготовки наших специалистов по трансфузионной медицине, ее дальнейшему развитию и совершенствованию.