Распознавание любой болезни начинается с выявления и определения симптома. Однако отдельный симптом приобретает диагностическое значение только в совокупности и взаимосвязи с остальными симптомами, т. е. в синдроме. Клиническому проявлению каждого заболевания свойственно преобладание тех или иных синдромов.
Основными методами диагностики психических расстройств являются наблюдение и беседа. Обычно врач любой специальности невольно оценивает психическое состояние. Целенаправленное психическое обследование требует учета ряда условий и может являться частью клинического обследования. В ходе наблюдения отмечаются такие особенности, как сдержанность или возбужденность, напряжение, раздражение или боязливость, неуверенность, т. е. особенности невербального поведения, выражающие эмоциональное состояние больного. В реакциях больного относительно врача (доверие, враждебность, защита, страх) также может проявляться имеющееся у пациента эмоциональное расстройство.
Основные элементы исследования и оценки психического состояния больного должны быть в лечебной практике обязательной частью систематического и целенаправленного диагностического процесса. Некоторая часть этой информации поступает при физическом обследовании и сборе анамнеза.
Исследование психического состояния должно производиться в следующих плоскостях:
Д трудности в сосредоточении и концентрации внимания на длительное время обнаруживаются обычно при психических расстройствах органического генеза, а наиболее простым тестом на концентрацию внимания является повторение нескольких цифр (от 3 до 6);
Д нарушения памяти сводятся к нарушению припоминания информации — обычно в случаях выраженной тревоги или последствий инфекционных, интоксикационных заболеваний, при органической патологии головного мозга;
Д вопросы о датах из прошлой жизни пациента и более известных исторических событий позволяют получить представление относительно памяти на прошлое;
Д может отмечаться потеря способности запоминать, отсутствие памяти на текущие события (основной признак синдрома Корсакова).
Д во внезапных остановках, перерывах мысли или бессвязном мышлении («словесная окрошка») при шизофрении;
Д нарушение содержания мышления может носить характер сверхценных идей — суждения, возникшие в результате реальных обстоятельств, но занявшие в дальнейшем не соответствующее их значению преобладающее положение в сознании;
Д ВОП может встретить пациентов со сверхценными идеями ипохондрического содержания — чрезмерная фиксация и эмоциональный интерес к вопросам здоровья, функционированию своего тела;
Д бред — некорригируемое установление связей и отношений между явлениями, событиями, людьми без реальных оснований; чаще на приеме у ВОП может оказаться больной с ипохондрическим или нигилистическим бредом — убежденность в развитии неизлечимого заболевания, прекращении деятельности кишечника, исчезновении внутренностей, что характерно для депрессивных расстройств;
Д жалобы больного на изменения тела, формы носа или лица, гениталий, на неприятный запах могут носить бредовый характер (дисморфофобия) и встречаются при шизофрении;
Д навязчивые симптомы проявляются в принудительном, насильственном, неодолимом возникновении у больных мыслей, представлений, воспоминаний, сомнений, страхов, действий, движений при осознании их болезненности и критическом отношении к ним;чаще всего встречаются при неврозах.
Знание ВОП особенностей основных психопатологических синдромов может быть полезным для более раннего выявления психических заболеваний и своевременного направления психически больного на лечение к психиатру.
Аффективные синдромы. Речь здесь идет о депрессивном и маниакальном синдромах при маниакально-депрессивном психозе.
Депрессивный синдром при типичной эндогенной депрессии складывается из сниженного, тоскливого настроения, замедления мышления, двигательной заторможенности (депрессивная триада). Иногда тоска переживается не только как душевная боль, но и как крайне тягостное физическое ощущение в области сердца. Пациент указывает на невозможность переживания радости, неспособность к испытанию удовольствия от чего-либо. Нередко депрессию сопровождает тревога, выступающая в форме страха, неуверенности, а также в виде двигательного беспокойства и усиленных симптомов вегетативного возбуждения.
Депрессивным состояниям свойственны суточные колебания настроения с улучшением общего состояния вечером. Для депрессивных больных характерны чувства малоценности, вины, отрицательная оценка прошлого и будущего и связанные с этим мысли о самоубийстве (суицидальные мысли и намерения). В депрессивный синдром входят также соматовегетативные расстройства в виде нарушения сна (обычно раннего пробуждения), снижения аппетита с уменьшением массы тела, нарушения функций желудочно-кишечного тракта (запоры), снижения полового влечения с импотенцией и аноргазмией и др.
Маниакальный синдром противоположен по своим проявлениям депрессивному. Маниакальные больные редко обращаются к ВОП, так как их положительная оценка внутренней и внешней действительности касается также и собственного здоровья. Этот синдром характеризуется повышенным, радостным настроением, ускорением мышления и повышенной деятельностью (маниакальная триада). Повышенное настроение больного с маниакальным состоянием связывается в познавательной сфере с высокой оценкой собственной личности, своих способностей и возможностей. Противодействие со стороны окружения пациентами воспринимается как целенаправленное затруднение действий и вызывает нередко агрессивную реакцию больного. Сон также поверхностный и краткий, больные имеют как бы уменьшенную потребность сна, не ощущают утомления. У пациентов отмечается усиление аппетита, сексуального влечения. Синдром, при котором повышение настроения и напряжения имеет умеренный характер, определяется как гипоманиакальное состояние. Пациенты с этим синдромом подвижны, активны, разговорчивы, отличаются веселостью, однако своей чрезмерной активностью и ненужными вмешательствами мешают окружающим.
Шизофренические синдромы. Больные с выраженными в полной мере синдромами этого типа относительно редко обращаются в кабинет ВОП. Значительные и видимые нарушения поведения при этих синдромах приводят к тому, что такие больные находятся, как правило, под наблюдением психиатра. У ВОП относительно чаще появляются больные в начальном периоде, когда симптомы имеют характер общего снижения активности, неотчетливых жалоб на головные боли, чувство изменения в функционировании отдельных органов. Среди шизофренических синдромов можно отметить кататонические — возбуждение и ступор. Кататоническое возбуждение проявляется избытком хаотических действий, разорванной речью. Поступки и отдельные движения импульсивны, неестественны, манерны. Нередко наблюдается агрессия, особенно при попытках ограничения движений. Кататонический ступор характеризуется снижением всякой активности, молчанием, длительным сохранением приданной позы (феномен восковой гибкости). Чаще всего этот синдром начинается с постепенного падения активности и интересов, изменение настроения имеет обычно характер апатии, но бывает также угнетенность и суицидальные попытки. После продолжающегося от нескольких недель до нескольких месяцев начального периода быстро нарастает спад двигательной активности. Больной не встает с постели, сидит либо стоит неподвижно в одном месте и в одной позе. При попытках вмешательства возникает активный или пассивный негативизм.
Гебефренный синдром характеризуется двигательным и речевым возбуждением с нелепым, манерно-дурашливым поведением на фоне немотивированной веселости, иногда сопровождается импульсивными антисоциальными поступками. Характерны эмоциональное опустошение, разорванность мышления, прогрессирующий распад личности.
Параноидный (галлюцинаторно-параноидный) синдром отражает распад всех компонентов личности. Распад познавательных элементов вызывает развитие бреда. Часто с содержанием бреда связываются элементы синдрома Кандинского—Клерамбо, который представляет совокупность взаимосвязанных симптомов: псевдогаллюцинаций, бреда преследования и воздействия, чувства овладения и открытости. Для него характерны утрата принадлежности себе собственных психических актов, чувство постоянного влияния действующей извне посторонней силы. Параноидный синдром имеет обычно медленное начало, продолжающееся несколько недель или месяцев. Первоначально бред не имеет отчетливого характера. Преобладает неясное чувство изменения отношений между больными и окружением. Могут появляться неспецифические симптомы в форме фобии или дереализации, также кататонические и депрессивные элементы. Наблюдаются упадок активности, беспокойство, тревога, нарушение сна, головные боли, сердечные жалобы, остановки мышления, ступорозные и возбужденные вкрапления, ипохондрические интерпретации, суицидальные мысли и попытки.
Паранойяльный синдром исчерпывается первичным бредом (ревности, изобретения, преследования и др.). Здесь отсутствуют элементы синдрома Кандинского—Клерамбо, формальные нарушения мышления, а эмоциональные переживания изменяются соответственно содержанию бреда. Иногда содержание бреда имеет связь с ситуацией больного. Так, возникновение бреда преследования, а иногда — бреда отношения может происходить у глухих людей с учетом затруднения коммуникаций с окружающими и вытекающим отсюда непониманием их поведения. Аналогичный механизм может быть у пациентов с сенсорной афазией.
Парафренный синдром — сочетание систематизированного бреда преследования и воздействия с фантастическим бредом величия, разнообразные явления психического автоматизма. Обычно пара- френный синдром наблюдается в позднем возрасте.
Психоорганический синдром — состояние общей психической беспомощности со снижением памяти, ослаблением внимания, недержанием аффектов. Больные становятся бестолковыми, обнаруживают слабость суждения, нарушения адаптации. Психоорганический синдром развивается в результате органического поражения головного мозга. При прогрессировании этого заболевания общая психическая беспомощность углубляется, достигая степени слабоумия.
Отдельные этапы расстройства психической деятельности могут быть одинаковыми при разных болезнях и проявляются одними и теми же синдромами. Например, астенический синдром возможен при неврозе, органическом заболевании головного мозга, шизофрении и других психических заболеваниях. Однако каждый такой синдром имеет специфику, связанную с особенностями конкретного заболевания. Синдромы, представляющие собой патологические продуктивные образования (патологические позитивные: «плюс»-расстройства), при прогрессирующей психической патологии возникают одновременно, в единстве с явлениями ущерба, упадка психической деятельности (негативными знаками, «минус»-расстройствами), типичными для отдельных болезней. Так, астенический синдром при атеросклерозе головного мозга сочетается с ослаблением памяти, снижением психической адаптации и другими негативными расстройствами;при шизофрении — с замкнутостью, эмоциональным опустошением.
Каждой нозологически самостоятельной болезни присущ круг определенных синдромов и закономерная их смена. По мере прогрессирования болезни синдромы превращаются из простых в сложные. Маниакальный синдром может трансформироваться в маниакально-бредовый, маниакально-кататонический. Каждой психической болезни свойствен определенный стереотип развития.
Основными методами диагностики психических расстройств являются наблюдение и беседа. Обычно врач любой специальности невольно оценивает психическое состояние. Целенаправленное психическое обследование требует учета ряда условий и может являться частью клинического обследования. В ходе наблюдения отмечаются такие особенности, как сдержанность или возбужденность, напряжение, раздражение или боязливость, неуверенность, т. е. особенности невербального поведения, выражающие эмоциональное состояние больного. В реакциях больного относительно врача (доверие, враждебность, защита, страх) также может проявляться имеющееся у пациента эмоциональное расстройство.
Основные элементы исследования и оценки психического состояния больного должны быть в лечебной практике обязательной частью систематического и целенаправленного диагностического процесса. Некоторая часть этой информации поступает при физическом обследовании и сборе анамнеза.
Исследование психического состояния должно производиться в следующих плоскостях:
- Общее поведение (невербальные аспекты, привлекающие внимание уже при первом контакте с больным (аффективность, бред, странное поведение)).
- Выяснение настроения больного (возможность депрессии и связанного с нею суицида);с этой целью полезно задать вопросы о настроении в последнее время, о надеждах, о ценностях жизни и т. п.
- Сознание и ориентировка, их нарушения, встречаемые при органических психозах, обнаруживаются обычно в ситуации скорой помощи и проявляются в ошибочных ответах о времени, месте и собственной личности.
- Внимание и память:
Д трудности в сосредоточении и концентрации внимания на длительное время обнаруживаются обычно при психических расстройствах органического генеза, а наиболее простым тестом на концентрацию внимания является повторение нескольких цифр (от 3 до 6);
Д нарушения памяти сводятся к нарушению припоминания информации — обычно в случаях выраженной тревоги или последствий инфекционных, интоксикационных заболеваний, при органической патологии головного мозга;
Д вопросы о датах из прошлой жизни пациента и более известных исторических событий позволяют получить представление относительно памяти на прошлое;
Д может отмечаться потеря способности запоминать, отсутствие памяти на текущие события (основной признак синдрома Корсакова).
- Речь — быстрый (маниакальный синдром) или медленный (депрессивный синдром) темп речи, необычные, странные слова — неологизмы при шизофрении; бедность словарного запаса, трудности в «припоминании» слов и их значения отмечаются при психических расстройствах органического генеза.
- Мышление — формальные нарушения мышления могут проявляться:
Д во внезапных остановках, перерывах мысли или бессвязном мышлении («словесная окрошка») при шизофрении;
Д нарушение содержания мышления может носить характер сверхценных идей — суждения, возникшие в результате реальных обстоятельств, но занявшие в дальнейшем не соответствующее их значению преобладающее положение в сознании;
Д ВОП может встретить пациентов со сверхценными идеями ипохондрического содержания — чрезмерная фиксация и эмоциональный интерес к вопросам здоровья, функционированию своего тела;
Д бред — некорригируемое установление связей и отношений между явлениями, событиями, людьми без реальных оснований; чаще на приеме у ВОП может оказаться больной с ипохондрическим или нигилистическим бредом — убежденность в развитии неизлечимого заболевания, прекращении деятельности кишечника, исчезновении внутренностей, что характерно для депрессивных расстройств;
Д жалобы больного на изменения тела, формы носа или лица, гениталий, на неприятный запах могут носить бредовый характер (дисморфофобия) и встречаются при шизофрении;
Д навязчивые симптомы проявляются в принудительном, насильственном, неодолимом возникновении у больных мыслей, представлений, воспоминаний, сомнений, страхов, действий, движений при осознании их болезненности и критическом отношении к ним;чаще всего встречаются при неврозах.
Знание ВОП особенностей основных психопатологических синдромов может быть полезным для более раннего выявления психических заболеваний и своевременного направления психически больного на лечение к психиатру.
Аффективные синдромы. Речь здесь идет о депрессивном и маниакальном синдромах при маниакально-депрессивном психозе.
Депрессивный синдром при типичной эндогенной депрессии складывается из сниженного, тоскливого настроения, замедления мышления, двигательной заторможенности (депрессивная триада). Иногда тоска переживается не только как душевная боль, но и как крайне тягостное физическое ощущение в области сердца. Пациент указывает на невозможность переживания радости, неспособность к испытанию удовольствия от чего-либо. Нередко депрессию сопровождает тревога, выступающая в форме страха, неуверенности, а также в виде двигательного беспокойства и усиленных симптомов вегетативного возбуждения.
Депрессивным состояниям свойственны суточные колебания настроения с улучшением общего состояния вечером. Для депрессивных больных характерны чувства малоценности, вины, отрицательная оценка прошлого и будущего и связанные с этим мысли о самоубийстве (суицидальные мысли и намерения). В депрессивный синдром входят также соматовегетативные расстройства в виде нарушения сна (обычно раннего пробуждения), снижения аппетита с уменьшением массы тела, нарушения функций желудочно-кишечного тракта (запоры), снижения полового влечения с импотенцией и аноргазмией и др.
Маниакальный синдром противоположен по своим проявлениям депрессивному. Маниакальные больные редко обращаются к ВОП, так как их положительная оценка внутренней и внешней действительности касается также и собственного здоровья. Этот синдром характеризуется повышенным, радостным настроением, ускорением мышления и повышенной деятельностью (маниакальная триада). Повышенное настроение больного с маниакальным состоянием связывается в познавательной сфере с высокой оценкой собственной личности, своих способностей и возможностей. Противодействие со стороны окружения пациентами воспринимается как целенаправленное затруднение действий и вызывает нередко агрессивную реакцию больного. Сон также поверхностный и краткий, больные имеют как бы уменьшенную потребность сна, не ощущают утомления. У пациентов отмечается усиление аппетита, сексуального влечения. Синдром, при котором повышение настроения и напряжения имеет умеренный характер, определяется как гипоманиакальное состояние. Пациенты с этим синдромом подвижны, активны, разговорчивы, отличаются веселостью, однако своей чрезмерной активностью и ненужными вмешательствами мешают окружающим.
Шизофренические синдромы. Больные с выраженными в полной мере синдромами этого типа относительно редко обращаются в кабинет ВОП. Значительные и видимые нарушения поведения при этих синдромах приводят к тому, что такие больные находятся, как правило, под наблюдением психиатра. У ВОП относительно чаще появляются больные в начальном периоде, когда симптомы имеют характер общего снижения активности, неотчетливых жалоб на головные боли, чувство изменения в функционировании отдельных органов. Среди шизофренических синдромов можно отметить кататонические — возбуждение и ступор. Кататоническое возбуждение проявляется избытком хаотических действий, разорванной речью. Поступки и отдельные движения импульсивны, неестественны, манерны. Нередко наблюдается агрессия, особенно при попытках ограничения движений. Кататонический ступор характеризуется снижением всякой активности, молчанием, длительным сохранением приданной позы (феномен восковой гибкости). Чаще всего этот синдром начинается с постепенного падения активности и интересов, изменение настроения имеет обычно характер апатии, но бывает также угнетенность и суицидальные попытки. После продолжающегося от нескольких недель до нескольких месяцев начального периода быстро нарастает спад двигательной активности. Больной не встает с постели, сидит либо стоит неподвижно в одном месте и в одной позе. При попытках вмешательства возникает активный или пассивный негативизм.
Гебефренный синдром характеризуется двигательным и речевым возбуждением с нелепым, манерно-дурашливым поведением на фоне немотивированной веселости, иногда сопровождается импульсивными антисоциальными поступками. Характерны эмоциональное опустошение, разорванность мышления, прогрессирующий распад личности.
Параноидный (галлюцинаторно-параноидный) синдром отражает распад всех компонентов личности. Распад познавательных элементов вызывает развитие бреда. Часто с содержанием бреда связываются элементы синдрома Кандинского—Клерамбо, который представляет совокупность взаимосвязанных симптомов: псевдогаллюцинаций, бреда преследования и воздействия, чувства овладения и открытости. Для него характерны утрата принадлежности себе собственных психических актов, чувство постоянного влияния действующей извне посторонней силы. Параноидный синдром имеет обычно медленное начало, продолжающееся несколько недель или месяцев. Первоначально бред не имеет отчетливого характера. Преобладает неясное чувство изменения отношений между больными и окружением. Могут появляться неспецифические симптомы в форме фобии или дереализации, также кататонические и депрессивные элементы. Наблюдаются упадок активности, беспокойство, тревога, нарушение сна, головные боли, сердечные жалобы, остановки мышления, ступорозные и возбужденные вкрапления, ипохондрические интерпретации, суицидальные мысли и попытки.
Паранойяльный синдром исчерпывается первичным бредом (ревности, изобретения, преследования и др.). Здесь отсутствуют элементы синдрома Кандинского—Клерамбо, формальные нарушения мышления, а эмоциональные переживания изменяются соответственно содержанию бреда. Иногда содержание бреда имеет связь с ситуацией больного. Так, возникновение бреда преследования, а иногда — бреда отношения может происходить у глухих людей с учетом затруднения коммуникаций с окружающими и вытекающим отсюда непониманием их поведения. Аналогичный механизм может быть у пациентов с сенсорной афазией.
Парафренный синдром — сочетание систематизированного бреда преследования и воздействия с фантастическим бредом величия, разнообразные явления психического автоматизма. Обычно пара- френный синдром наблюдается в позднем возрасте.
Психоорганический синдром — состояние общей психической беспомощности со снижением памяти, ослаблением внимания, недержанием аффектов. Больные становятся бестолковыми, обнаруживают слабость суждения, нарушения адаптации. Психоорганический синдром развивается в результате органического поражения головного мозга. При прогрессировании этого заболевания общая психическая беспомощность углубляется, достигая степени слабоумия.
Отдельные этапы расстройства психической деятельности могут быть одинаковыми при разных болезнях и проявляются одними и теми же синдромами. Например, астенический синдром возможен при неврозе, органическом заболевании головного мозга, шизофрении и других психических заболеваниях. Однако каждый такой синдром имеет специфику, связанную с особенностями конкретного заболевания. Синдромы, представляющие собой патологические продуктивные образования (патологические позитивные: «плюс»-расстройства), при прогрессирующей психической патологии возникают одновременно, в единстве с явлениями ущерба, упадка психической деятельности (негативными знаками, «минус»-расстройствами), типичными для отдельных болезней. Так, астенический синдром при атеросклерозе головного мозга сочетается с ослаблением памяти, снижением психической адаптации и другими негативными расстройствами;при шизофрении — с замкнутостью, эмоциональным опустошением.
Каждой нозологически самостоятельной болезни присущ круг определенных синдромов и закономерная их смена. По мере прогрессирования болезни синдромы превращаются из простых в сложные. Маниакальный синдром может трансформироваться в маниакально-бредовый, маниакально-кататонический. Каждой психической болезни свойствен определенный стереотип развития.