В обширной литературе по психотерапии указания на целесообразность применения психотерапевтических методов при органических заболеваниях нервной системы встречаются у В. М. Бехтерева (1954), а также в работах более позднего периода (Карвасарский Б. Д., 1980; Яцков Л. П., 1981, и др.).
В связи с клиническим патоморфозом нейроинфекций все чаще встречаются такие формы поражений центральной нервной системы, которые при незначительной выраженности неврологических нарушений характеризуются затяжным, многолетним течением и терапевтической резистентностью. В этих условиях нарушения корковой нейродинамики органическим процессом, вторичная невротизация в реакции личности на основное заболевание и сопутствующие психогении во многих случаях становятся неизбежными спутниками органического патологического процесса. Широкое внедрение в клиническую практику электрофизиологических методов, магнитно-резонансной томографии и др. значительно облегчило диагностику стертых, невыраженных форм органических заболеваний нервной системы. В связи с этим чаще, чем прежде, появляется возможность в каждом случае правильно оценить соотношение органического и невротического компонентов при данном заболевании и соответственно этому определить место сомато- и психотерапии в наиболее рациональном лечебно-восстановительном комплексе. Диагностические трудности, недооценка методов клинико-психологического исследования нередко приводят к неправильной интерпретации нервно-психических нарушений при органических заболеваниях. Невротические синдромы, обусловленные психогенией, рассматриваются как проявления деструктивного процесса, вследствие чего возможна переоценка роли соматотерапии и игнорирование или недооценка методов психотерапии. Это тем более необходимо подчеркнуть, что, помимо лечебного значения, применение психотерапии в этих случаях оказывается полезным для дифференциально-диагностического отграничения органических поражений от нарушений, возникающих психогенно. Возможны ошибки и другого рода, когда при неврозоподобных дебютах органических поражений нервной системы (рассеянный склероз, опухоли головного мозга и др.) устранение психотерапевтическими приемами сопутствующих функциональных нарушений приводит к запоздалой, несвоевременной диагностике.
Об эффективности гипнотерапии у хорошо поддающихся гипнозу больных, направленной на ослабление таких чисто органических проявлений, как парезы, параличи, дизартрия, интенционное дрожание, нарушения мышечного тонуса, фантомные боли и др., свидетельствуют исследования К. И. Платонова (1962). Ссылаясь на собственные наблюдения, известный отечественный психотерапевт отмечал ослабление свежих и застарелых органических парезов и параличей различной этиологии под влиянием тренировочных упражнений по лечебной физкультуре, проводимых в состоянии гипнотического сна. Ускорялся процесс восстановления движений в пораженной конечности.
На возможное нейрофизиологическое объяснение эффективности гипнотерапии при органических заболеваниях нервной системы указывал еще В. М. Бехтерев. В 1911 г. он писал, что «...при всяком органическом заболевании нервной системы имеются расстройства, обусловленные сопутствующими функциональными изменениями соседних или более удаленных участков нервной системы» и что поэтому появляется возможность «некоторого влияния гипнотических внушений на нервные поражения органического происхождения». На регресс не только субъективных жалоб, но и объективных неврологических симптомов при гипнотерапии больных с поражениями нервной системы травматического, сосудистого, инфекционного, токсического генеза указывал И. И. Шогам (1981). Автор полагал, что в этом случае психотерапевтическое воздействие реализуется через неспецифические структуры лимбико-ретикулярного комплекса, влияющего на функциональное состояние нервной системы на разных ее уровнях опосредованно через речевые (второсигнальные) неокортикальные зоны.
Подчеркивалась большая эффективность гипнотерапии при стволовых диэнцефальных формах органических заболеваний головного мозга. При очаговых поражениях мозга, сопровождающихся, например, спастическими гемипарезами, можно уменьшить их клинические проявления — несколько повысить мышечную силу, уменьшить тонус, восстановить в известной мере чувствительность, в частности путем мобилизации резервных компенсаторных возможностей со стороны неспецифических структур лимбико-ретикулярного комплекса. На эффективность гипнотических внушений у больных паркинсонизмом, объясняемую особой ролью неспецифических систем мозга в патогенезе заболеваний и преимущественно нейродинамическими нарушениями, лежащими в основе образования некоторых симптомов при данном органическом заболевании, указывал В. Л. Голубев (1975). Гипнотерапия, а также другие виды суггестивной психотерапии могут успешно применяться для снятия неврозоподобной симптоматики непсихогенной природы при органических заболеваниях нервной системы. Известна эффективность этих методов при нарушении сна и аппетита, ухудшении настроения, расстройстве памяти, внимания, снижении умственной работоспособности.
При проведении психотерапии в общем комплексе лечебных мероприятий (дегидратационной, рассасывающей, противовоспалительной терапии) существенное значение имеет направление больного в стационар. Психотерапевтическое значение для больного приобретает сам факт установления у него определенного заболевания после тщательно проведенного обследования. Основными задачами психотерапии на данном этапе являются убеждение больного в больших компенсаторных возможностях нервной системы, активизация личности в преодолении болезненных нарушений и приспособление к условиям жизни. С этой целью могут быть использованы, помимо рациональной психотерапии, все формы суггестии. Большое значение имеет психотерапия в группе, особенно в форме «лечебной перспективы». Применение этой методики целесообразно, так как установление диагноза органического заболевания головного мозга, как правило, пугает больных. Необходимо дать им возможность убедиться в перспективности для них проводимой терапии. Для этого в группу приглашают пациентов со сходными болезненными нарушениями, закончивших лечение с благоприятными результатами, хорошей социальной и трудовой реадаптацией после него.
Одной из основных целей использования психотерапии в комплексном лечении больных с органическими заболеваниями центральной нервной системы является устранение невротического компонента, обусловленного реакцией личности на болезнь, часто в связи с ятрогениями, а также в виде более сложных сопутствующих психогений. У некоторых больных возникновение невротических расстройств обусловливается патологической реакцией на поражение нервной системы, а переживание болезни приобретает характер психогении вследствие их личностных особенностей (тревожная мнительность, ипохондричность). Генез этих вторичных невротических симптомов в клинике органических поражений головного мозга, особенно при энцефалитах с поражениями межуточного мозга, тесно связан прежде всего с генерализованными системными нарушениями сенсорной сферы. Для больных характерны сенестопатии, частые нарушения телесной и особенно висцеральной схемы тела, яркие психосенсорные расстройства. Эти ощущения больные переживают особенно остро и тяжело, и у них появляется убежденность в реальности жизненной катастрофы, которая может возникнуть в любой момент вопреки заверениям врача. Нередко больные полностью углубляются в переживания, связанные с пугающими телесными ощущениями, сосредоточивают на них все свое внимание и оказываются выключенными из обычного семейного и социального круга. Реакцией, как правило, являются невротические страхи «сойти с ума», кровоизлияния в головной мозг, возникновения опухоли. Отмечаемая многими авторами ипохондрическая настроенность больных сопровождается стойкой фиксацией на своих ощущениях, чрезмерной заботой о своем здоровье и нередко ятрогенно подкрепляется диагностическими ошибками. При лечении больных с невротической фиксацией органических нарушений существенное значение имеет косвенное внушение, в том числе в виде психотерапевтического опосредования и потенцирования различных видов биологической терапии. О целесообразности чреспредметного (косвенного) психотерапевтического эффекта известно давно (Бехтерев В. М., 1911;Платонов К. И., 1925, и др.).
Важную роль психотерапия приобретает в комплексном лечении больных, у которых затяжное, длительное течение органического заболевания нервной системы становится фактором, способствующим возникновению более сложных психогений, выявляющихся лишь при глубоком изучении истории развития больного и формирования его отношений к окружающей действительности. Деструктивные поражения ЦНС сопровождаются снижением сопротивляемости и выносливости, поэтому ситуация, незначительная для здоровой нервной системы, является в этих условиях декомпенсирующей. Подобные больные, будучи в основном «органиками», склонны к рецидивам заболевания и декомпенсации по психогенному пути и хорошо восстанавливаются при разрешении ситуации с помощью психотерапии. Нередки случаи, когда тот или иной неблагоприятный фактор в жизни больного приобретает патогенное значение лишь после перенесенного органического заболевания нервной системы. При органических заболеваниях со значительно выраженными невротическими нарушениями психотерапию желательно начинать в стационаре, где для этого имеются благоприятные условия (длительный и постоянный контакт врача с больным, что необходимо для систематической индивидуальной психотерапии, возможность проводить групповую психотерапию и различные виды так называемой социотерапии). После выписки должна проводиться амбулаторная поддерживающая психотерапия, которая в тяжелых случаях длится в течение нескольких месяцев, а иногда и лет. При отсутствии достаточных возможностей с этой целью может быть использован метод заочной психотерапии путем переписки.
В широкой врачебной практике встречаются больные, которым с самого начала ставится правильный диагноз органического заболевания нервной системы, однако часто даже длительное, многолетнее лечение оказывается недостаточно эффективным. При клинико-психологическом изучении больного выявляется невротическая и ипохондрическая реакция и фиксация основных болезненных симптомов. Только тщательное выяснение истории жизни больного, особенностей его личности позволяет понять содержание этой фиксации и выявить те психогенные факторы, которые ее обусловливают.
Одним из основных и наиболее адекватных методов восстановительного лечения в этих случаях является психотерапия в ее различных формах.
Отмечается эффективность различных видов психотерапии: рациональной, в форме суггестии, поведенческой психотерапии и пр. — в комплексе лечения неврологических больных для устранения вторичных невротических и неврозоподобных расстройств на фоне инфекционных, сосудистых, травматических заболеваний нервной системы. А. Т. Филатов и Е. Б. Федосов (1980) приводят данные о психотерапевтическом лечении больных с травматическими повреждениями позвоночника и спинного мозга, страдающих вторичными невротическими и неврозоподобными расстройствами и неврологическими нарушениями, характерными для этой группы больных (нарушения функций кишечника, мочевого пузыря, расстройства движения и чувствительности). Эффективность гипнотерапии и других видов психотерапии у больных с поражениями нервной системы на спинальном и периферическом уровнях объясняется участием в механизмах их компенсации церебральных структур, в особенности неспецифических структур лимбико-ретикулярного комплекса. Имеют значение и нисходящие корригирующие влияния лимбической системы на функциональное состояние спинальных и периферических образований, включая их моторные, сенсорные, вегето-трофические проявления. Л. П. Яцковым (1981) длительная амбулаторная психотерапия (до 80-100 сеансов) применялась у больных с отдаленными последствиями церебрально-органической патологии и наличием невротических и неврозоподобных расстройств. Автор указывает на различную эффективность психотерапии в зависимости от синдро- мальной структуры нервно-психических нарушений. Менее эффективной оказалась психотерапия у больных с ипохондрическим и се- несто-цефалгическим синдромами. Целесообразность проведения психотерапии у больных с хроническим болевым синдромом, обусловленным остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника, отмечает И. Н. Бабурин (2007).
В системе лечения неврологических больных широкое распространение получила аутогенная тренировка. Обзор исследований по применению этой методики в клинике нервных болезней приведен в монографии В. С. Лобзина, М. М. Решетникова (1986). Подчеркивается, что аутогенная тренировка более адекватна при восстановительной терапии остаточных явлений органических заболеваний центральной нервной системы, прежде всего для устранения широкого круга функциональных расстройств невротического и неврозоподобного характера. Заслуживают особого внимания данные об использовании аутогенной тренировки с целью расслабления отдельных мышечных групп при таких терапевтически резистентных формах заболеваний, как спастическая кривошея, лицевой параспазм и др. Возрастает число примеров лечения нервно-психической патологии с использованием принципа биологической обратной связи. Этот метод дает хороший терапевтический результат у больных с последствиями травм позвоночника и спинного мозга, при активной восстановительной терапии больных с постинсультными двигательными нарушениями. Многочисленная литература посвящена использованию этого метода при лечении мигрени.
Накапливается опыт проведения групповой психотерапии при различных заболеваниях нервной системы. Групповая психотерапия больных, страдающих сосудистыми заболеваниями, описана С. Ю. Мышляевым (1994) и др. На первых занятиях рассматриваются особенности заболевания (течение, прогноз);в дальнейшем обсуждаются проблемы, волнующие обычно таких пациентов: необходимость и пути повышения их эмоционально-волевой и социальной активности, коррекция установок и отношений к различным социально-бытовым условиям, адекватное отношение к симптомам заболевания, противодействие их возникновению. Рассматриваются проблемы, связанные с возвращением больных в семью (здесь важна и семейная психотерапия), подготовкой к выходу на пенсию или инвалидность и в связи с этим к новому укладу жизни. При соответствующих показаниях групповую психотерапию можно сочетать с другими видами психотерапии в той же группе. При проведении психотерапии у больных с сосудистыми заболеваниями нервной системы необходимо учитывать их повышенную ранимость и лабильность психики; неосторожное поведение психотерапевта может привести к ятрогениям и дидактогениям.
О. А. Балунов и соавт. (1986) разработали методы психотерапии постинсультных больных. Объектом лечебного воздействия являлись реактивно-личностные наслоения (снижение самооценки, потеря веры в выздоровление), особенно выраженные у больных с тяжелыми дефектами двигательных, сенсорных и других функций. Лечение осуществлялось в малых группах и включало различные формы рациональной психотерапии — групповые занятия с использованием приемов «психотерапевтического зеркала», «коррекции масштаба переживания», «лечебной перспективы», музыкотерапии, способствующих выработке адаптивных установок и мобилизации собственной активности больных. Существенное место отводилось элементам психогимнастики, двигательной терапии, наиболее адекватным для решения задач эмоциональной и моторной активации больных. С целью опосредованного воздействия на локальный дефект использовались различные игровые методики и специальные приемы идеомоторной тренировки.
Большое значение приобретала семейная психотерапия — разъяснительная работа с родственниками больного с целью их ориентации на адекватное отношение к пациенту и его заболеванию, а также обучение навыкам ухода за больными. Особенностью занятий по групповой психотерапии с больными, перенесшими инсульт, является участие в них (помимо психотерапевтов) медицинских сестер. В групповых дискуссиях коррекции подвергаются неверные представления пациентов о параличе, проблемы выздоровления и предупреждения повторных инсультов.
Перед выпиской психотерапевтические усилия направляются на то, чтобы снять тревогу и избавить от тягостных мыслей, связанных с боязнью больных лишиться заботы, вселить уверенность в скором улучшении состояния. В. М. Шкловский и др. (1981) указывают на эффективность психотерапии в системе реабилитации больных с последствиями инсульта и нейротравмы. Для восстановления коммуникативной функции речи у больных с афазией проводилась логотерапия, сочетающая логопедию и психотерапию. Использовались методы собственно групповой психотерапии по восстановлению речи растормаживающего и стимулирующего характера, занятия с применением дифференцированных методик из практики индивидуального обучения и восстановления речи в процессе трудовой деятельности.
В настоящее время психотерапия включается в комплекс лечебно-восстановительных воздействий при самых различных неврологических заболеваниях, с ее помощью решаются в основном те же задачи, которые указаны выше.
Психотерапия оказывается полезной и в случаях длительной инва- лидизации пациентов. Описан опыт работы с больными, страдающими хронической прогрессирующей формой нервно-мышечной дистрофии. Групповая психотерапия, имевшая своей целью уменьшение зависимости, предотвращение ухода от социальной деятельности, изоляции и отчуждения пациентов, проводилась 1 раз в неделю по 1,5 ч. После 9-месячных занятий отмечено терапевтически благоприятное изменение установок и функционирования членов группы.
Психотерапия при эпилепсии (Громов С. А., 1987) направлена на решение ряда задач, возникающих при лечении и других органических заболеваний: закрепление и потенцирование эффекта биологической терапии, укрепление веры больного в успех лечения (в чем особенно нуждаются страдающие этим заболеванием), коррекция отношений больных и перспектив их будущей жизни в условиях болезни, усвоение более адекватных, адаптивных форм поведения. Хотя нет убедительных данных о возможности с помощью психотерапии воздействовать на судорожные припадки, однако смягчение аффективной напряженности, общий седативный эффект психотерапии повышают порог судорожной возбудимости, в ряде случаев уменьшая частоту припадков. Подчеркивается неимперативный, в большей мере разъяснительный характер суггестивных воздействий. Применяются также методы групповой психотерапии.
Для проведения поддерживающей психотерапии у больных с органическими заболеваниями нервной системы могут использоваться клубные формы работы. В клубах бывших пациентов проводятся лечебные реадаптационные мероприятия не только с больными, но и с их близкими, в частности с семьей.
Знакомство с представленной системой психотерапии в неврологии может показаться ВОП, не имеющему специального опыта в психотерапии, излишне сложным. Однако следует иметь в виду, что современная психотерапия, располагающая сотнями различных методов и форм, не предполагает применения их одним специалистом. Необходимо понимание того, что существуют в большей или меньшей степени показания для психотерапии в системе лечения, реабилитации и психопрофилактики (особенно вторичной и третичной) неврологических больных. Эти знания, а также установка на сотрудничество с врачами-специалистами позволят ВОП при необходимости направить нуждающихся в более сложной психотерапии пациентов в специализированные учреждения.
Задача ВОП состоит как в эффективном использовании личного психотерапевтического опыта, так и в определении необходимости направления пациента к высококвалифицированному врачу-психо- терапевту или психологу.