С изменением структуры медицинской службы и повышением роли ВОП в осуществлении психотерапевтической помощи все большую актуальность приобретает разработка основных принципов и методов подготовки и повышения квалификации ВОП в области психотерапии. Важнейшей задачей становится определение роли ВОП в системе психотерапевтической помощи, основанной на отечественных традициях и принципах организации психотерапевтической службы, в частности определенной Приказом МЗ РФ от 16.09.2003 № 438 «О психотерапевтической помощи», а также возможность оказания ее в первичном звене здравоохранения, определенной Приказом МЗ и СР РФ от 13.10.2005 г. № 633 «Об организации медицинской помощи».
Представление о необходимости обучения психотерапии ВОП существовало и ранее. Предполагалось, что ВОП должны приобретать в процессе обучения четкие теоретические представления о клинике и природе неврозов и других пограничных психических расстройств, использовать диагностические и терапевтические методы, которыми мог бы овладеть врач и которые он смог бы применить в пределах возможных для него затрат времени. Ставилась задача повышения знаний широкого круга врачей в области психотерапии (врачей-специа- листов, в частности), что представлялось возможным при наличии образовательных учреждений, осуществляющих последипломное повышение квалификации по психотерапии, а также интереса и установки на овладение некоторыми методами психотерапии и использовании, их элементов в повседневной практике врачей широкого круга специальностей. Утверждалось, что профессионализм в данной области знаний требует изменения взгляда врача на пациентов, страдающих психогенными и другими заболеваниями, а также на методы их лечения. Это позволяет приблизиться к решению наиболее актуальных лечебно-профилактических задач современного здравоохра
нения. С учетом числа таких больных и в целом верного замечания M. Hausner о том, что «толщина амбулаторной карты отражает величину эмоционального стресса у пациента», знания в области психотерапии обеспечивают также своевременную диагностику неврозов и близких к ним пограничных психических расстройств. Оперативное направление больных к врачу-психотерапевту, лечение неосложненных форм психогенных расстройств требует от каждого врача владения навыками их диагностики и некоторыми краткосрочными методиками психотерапии с широким спектром действия (когнитивно-поведенческие, суггестивные и др.).
В настоящее время ВОП, как и врачи других специальностей, в период додипломной подготовки проходят обучение по общей, социальной и медицинской психологии с элементами психотерапии и психиатрии, что формирует базу для последующего повышения знаний и умений в области психотерапии. Студенты старших курсов (5 курс) на цикле «Основы психотерапии» получают представления о современной психотерапии, ее основных направлениях, осваивают коммуникативную сторону лечебного процесса, знакомятся с принципами оказания психотерапевтической помощи. Возможно, в структуру преддипломной подготовки ВОП (субординатура) и первичной последипломной специализации (интернатура или клиническая ординатура) необходимо включить курс по психотерапии и медицинской психологии с учетом потребностей будущей профессиональной деятельности.
Что касается последипломной подготовки ВОП, то основой ее является двухмесячное повышение квалификации на кафедрах психотерапии медицинских образовательных учреждений и в профильных научно-исследовательских институтах. Программа такой подготовки включает освоение теоретико-методологических, клинических, нейрофизиологических и психологических основ психотерапии, овладение методами и навыками их использования в практической работе с больными. Основными принятыми формами занятий по психотерапии в рамках последипломного усовершенствования ВОП являются лекции, практические занятия, семинары, клинические конференции, профессионально-ориентированные и личностно-ориентированные тренинги и практика психотерапевтического общения с пациентами. В последнее время важное значение приобретают общедоступные на-
учно-практические конференции, семинары и «круглые столы» по вопросам интеграции достижений психотерапии в общую медицинскую практику. Клинический и личностный подходы пронизывают все формы преподавания психотерапии. В программе значительное место должны занимать вопросы из области психиатрии (общая психопатология и основные формы психических заболеваний). Для многих врачей это дополнительная возможность возвращения к предмету психиатрии в своем последипломном образовании. На данном этапе формирования психотерапии как самостоятельной специальности ее фундаментом являются знания по психиатрии, особенно в той ее области, которую принято обозначать «малой психиатрией», где от врача-психотерапевта требуется еще более тонкое владение психопатологическим анализом, чем в «“большой” психиатрии», учитывая общий патоморфоз психических заболеваний, увеличение числа стертых форм эндогенной психической патологии с их сложной дифференциальной диагностикой и повышенной в связи с этим суицидальной опасностью.
Содержание программы подготовки по психотерапии должно кроме общих вопросов состояния и развития психотерапевтической специальности, ее истории и отечественных традиций включать в себя вопросы организации психотерапевтической помощи, позволяющей ВОП стать участником психотерапевтической службы и своевременно привлекать при необходимости региональных специалистов, создавать условия для оценки эффективности проведенных психотерапевтических мероприятий психотерапевтами-профессионалами. Очевидно, что развитие общей врачебной практики привнесет в организацию психотерапевтической помощи новые элементы, которые будут обусловливаться особенностями взаимодействия специалистов региональной психотерапевтической службы и первичной медицинской сети.
Важным компонентом программ подготовки ВОП должно стать углубленное изучение клиники, диагностики, лечения и профилактики больных так называемого «медицинского лабиринта» — широкий спектр пограничных расстройств, манифестирующих в форме соматических и/или соматоформных проявлений, — число которых за последнее время значительно возросло и, по прогнозам отечественных и зарубежных эпидемиологов, будет и далее возрастать вследствие значительного повышения темпа жизни человека, «стрессогенности» современных достижений культуры, а также явлений лекарственного и других форм патоморфоза психической патологии.
Обучение должно уходить от труднопреодолеваемого стереотипа аудиторных занятий и строиться на участии врачей в овладении техниками профессиональной психотерапевтической диагностики «трудных больных». Можно даже высказать предположение, что обучение ВОП по психотерапии могут позволить себе только образовательные учреждения, имеющие соответствующий спектр клиник, поскольку больные «медицинского лабиринта» являются пограничными не только в отношении психиатрической, но и других клиник психоневрологического спектра (неврологии, наркологии, аддиктивной патологии, суицидологии, сексологии и др.).
Учитывая положение ВОП в здравоохранении и постепенное приближение его к идеалу будущего семейного врача, клиническая подготовка по психотерапии как специальности психиатрического спектра должна включать в себя также изучение достижений психофармакологии и все увеличивающегося числа психофармакотерапевтических препаратов. Эта часть программы должна включать не только знакомство с имеющимися нейролептиками, антидепрессантами современных поколений, но, самое важное, строиться на изучении их сравнительной эффективности при лечении различных расстройств, обучении навыкам применения таких препаратов с четко определенными границами возможной психофармакотерапии в условиях общемедицинской практики. Образовательные учреждения должны иметь возможность демонстрации реального лечебного эффекта препаратов (в отличие от рекламируемого), а также последствий некорректного их применения. Другими словами, в программу психотерапевтической подготовки крайне желательным было бы включение не только фармакотерапии, но и основ клинической фармакологии.
Большое значение для обучения ВОП психотерапии имеет и приобретение ими навыков использования ряда краткосрочных психотерапевтических методов и развитие профессиональной коммуникации с пациентами всех возрастных групп, а учитывая его статус семейного врача, возможно, и профессиональной работы с группой и семьей. Подготовку по повышению общей коммуникативной компетентности и успешному применению краткосрочных психотерапевтических инструментов недостаточно осуществлять способом аудиторной передачи информации в форме лекций или семинарских занятий. В последние десятилетия все больше внимания обращают на необходимость расширения методов обучения психотерапии, с тем чтобы они были направлены главным образом на освоение психотерапевтических техник. Подчеркивают целесообразность использования таких форм подготовки и повышения квалификации, в которых акцент был бы сделан на развитии чувствительности врача к явлениям и процессам, происходящим в его взаимоотношениях с пациентом, умения использовать обратную связь с пациентом, увеличения гибкости и эффективности общения, осознания влияния собственных установок, наклонностей и ценностей на процесс взаимоотношений с пациентом в ходе лечения.
В разной степени этим целям соответствуют формы обучения в тренинговых психотерапевтических группах. Тренинговые группы можно подразделять на следующие виды:
и развитие коммуникативных навыков.
Как эффективная форма подготовки получают значительное распространение группы Балинта (изначально создававшиеся автором для психотерапевтического обучения ВОП). Каждый участник подготовки должен принять участие в нескольких занятиях, во время которых обсуждаются проблемы, реально возникающие в процессе проводимой им психотерапии, представляются проблемные ситуации из практики. Группой обсуждаются различные способы понимания ситуации, анализ поведения врача в его взаимоотношениях с больным и др.
Эффективное обучение психотерапии в настоящее время уже не мыслится без использования видеотехники, специальных теле- и видеофильмов, стенограмм психотерапевтических сеансов. Возможность возвращаться при необходимости к воспроизведению психотерапевтических занятий, анализ отдельных их эпизодов, основанный на стенографии и видеозаписи, позволяют значительно повысить эффективность психотерапевтического образования.
При подведении итогов относительно задач в области психотерапевтического образования ВОП складывается впечатление, что сама возможность оптимального сотрудничества общей врачебной практики и психотерапии во многом будет определяться качеством учебных программ, предполагающих «реформирование» самих условий их реализации. По сути, речь идет о создании принципиально новых программ, интегрированных в реальную медицинскую помощь (даже в большей мере, чем типовые программы интернатуры и клинической ординатуры), в полной мере не только отвечающих интересам психотерапевтической практики и задачам ее интеграции в лечебный, психопрофилактический и психогигиенический процессы, но и отражающих интересы всего здравоохранения в условиях его реформирования.
Представление о необходимости обучения психотерапии ВОП существовало и ранее. Предполагалось, что ВОП должны приобретать в процессе обучения четкие теоретические представления о клинике и природе неврозов и других пограничных психических расстройств, использовать диагностические и терапевтические методы, которыми мог бы овладеть врач и которые он смог бы применить в пределах возможных для него затрат времени. Ставилась задача повышения знаний широкого круга врачей в области психотерапии (врачей-специа- листов, в частности), что представлялось возможным при наличии образовательных учреждений, осуществляющих последипломное повышение квалификации по психотерапии, а также интереса и установки на овладение некоторыми методами психотерапии и использовании, их элементов в повседневной практике врачей широкого круга специальностей. Утверждалось, что профессионализм в данной области знаний требует изменения взгляда врача на пациентов, страдающих психогенными и другими заболеваниями, а также на методы их лечения. Это позволяет приблизиться к решению наиболее актуальных лечебно-профилактических задач современного здравоохра
нения. С учетом числа таких больных и в целом верного замечания M. Hausner о том, что «толщина амбулаторной карты отражает величину эмоционального стресса у пациента», знания в области психотерапии обеспечивают также своевременную диагностику неврозов и близких к ним пограничных психических расстройств. Оперативное направление больных к врачу-психотерапевту, лечение неосложненных форм психогенных расстройств требует от каждого врача владения навыками их диагностики и некоторыми краткосрочными методиками психотерапии с широким спектром действия (когнитивно-поведенческие, суггестивные и др.).
В настоящее время ВОП, как и врачи других специальностей, в период додипломной подготовки проходят обучение по общей, социальной и медицинской психологии с элементами психотерапии и психиатрии, что формирует базу для последующего повышения знаний и умений в области психотерапии. Студенты старших курсов (5 курс) на цикле «Основы психотерапии» получают представления о современной психотерапии, ее основных направлениях, осваивают коммуникативную сторону лечебного процесса, знакомятся с принципами оказания психотерапевтической помощи. Возможно, в структуру преддипломной подготовки ВОП (субординатура) и первичной последипломной специализации (интернатура или клиническая ординатура) необходимо включить курс по психотерапии и медицинской психологии с учетом потребностей будущей профессиональной деятельности.
Что касается последипломной подготовки ВОП, то основой ее является двухмесячное повышение квалификации на кафедрах психотерапии медицинских образовательных учреждений и в профильных научно-исследовательских институтах. Программа такой подготовки включает освоение теоретико-методологических, клинических, нейрофизиологических и психологических основ психотерапии, овладение методами и навыками их использования в практической работе с больными. Основными принятыми формами занятий по психотерапии в рамках последипломного усовершенствования ВОП являются лекции, практические занятия, семинары, клинические конференции, профессионально-ориентированные и личностно-ориентированные тренинги и практика психотерапевтического общения с пациентами. В последнее время важное значение приобретают общедоступные на-
учно-практические конференции, семинары и «круглые столы» по вопросам интеграции достижений психотерапии в общую медицинскую практику. Клинический и личностный подходы пронизывают все формы преподавания психотерапии. В программе значительное место должны занимать вопросы из области психиатрии (общая психопатология и основные формы психических заболеваний). Для многих врачей это дополнительная возможность возвращения к предмету психиатрии в своем последипломном образовании. На данном этапе формирования психотерапии как самостоятельной специальности ее фундаментом являются знания по психиатрии, особенно в той ее области, которую принято обозначать «малой психиатрией», где от врача-психотерапевта требуется еще более тонкое владение психопатологическим анализом, чем в «“большой” психиатрии», учитывая общий патоморфоз психических заболеваний, увеличение числа стертых форм эндогенной психической патологии с их сложной дифференциальной диагностикой и повышенной в связи с этим суицидальной опасностью.
Содержание программы подготовки по психотерапии должно кроме общих вопросов состояния и развития психотерапевтической специальности, ее истории и отечественных традиций включать в себя вопросы организации психотерапевтической помощи, позволяющей ВОП стать участником психотерапевтической службы и своевременно привлекать при необходимости региональных специалистов, создавать условия для оценки эффективности проведенных психотерапевтических мероприятий психотерапевтами-профессионалами. Очевидно, что развитие общей врачебной практики привнесет в организацию психотерапевтической помощи новые элементы, которые будут обусловливаться особенностями взаимодействия специалистов региональной психотерапевтической службы и первичной медицинской сети.
Важным компонентом программ подготовки ВОП должно стать углубленное изучение клиники, диагностики, лечения и профилактики больных так называемого «медицинского лабиринта» — широкий спектр пограничных расстройств, манифестирующих в форме соматических и/или соматоформных проявлений, — число которых за последнее время значительно возросло и, по прогнозам отечественных и зарубежных эпидемиологов, будет и далее возрастать вследствие значительного повышения темпа жизни человека, «стрессогенности» современных достижений культуры, а также явлений лекарственного и других форм патоморфоза психической патологии.
Обучение должно уходить от труднопреодолеваемого стереотипа аудиторных занятий и строиться на участии врачей в овладении техниками профессиональной психотерапевтической диагностики «трудных больных». Можно даже высказать предположение, что обучение ВОП по психотерапии могут позволить себе только образовательные учреждения, имеющие соответствующий спектр клиник, поскольку больные «медицинского лабиринта» являются пограничными не только в отношении психиатрической, но и других клиник психоневрологического спектра (неврологии, наркологии, аддиктивной патологии, суицидологии, сексологии и др.).
Учитывая положение ВОП в здравоохранении и постепенное приближение его к идеалу будущего семейного врача, клиническая подготовка по психотерапии как специальности психиатрического спектра должна включать в себя также изучение достижений психофармакологии и все увеличивающегося числа психофармакотерапевтических препаратов. Эта часть программы должна включать не только знакомство с имеющимися нейролептиками, антидепрессантами современных поколений, но, самое важное, строиться на изучении их сравнительной эффективности при лечении различных расстройств, обучении навыкам применения таких препаратов с четко определенными границами возможной психофармакотерапии в условиях общемедицинской практики. Образовательные учреждения должны иметь возможность демонстрации реального лечебного эффекта препаратов (в отличие от рекламируемого), а также последствий некорректного их применения. Другими словами, в программу психотерапевтической подготовки крайне желательным было бы включение не только фармакотерапии, но и основ клинической фармакологии.
Большое значение для обучения ВОП психотерапии имеет и приобретение ими навыков использования ряда краткосрочных психотерапевтических методов и развитие профессиональной коммуникации с пациентами всех возрастных групп, а учитывая его статус семейного врача, возможно, и профессиональной работы с группой и семьей. Подготовку по повышению общей коммуникативной компетентности и успешному применению краткосрочных психотерапевтических инструментов недостаточно осуществлять способом аудиторной передачи информации в форме лекций или семинарских занятий. В последние десятилетия все больше внимания обращают на необходимость расширения методов обучения психотерапии, с тем чтобы они были направлены главным образом на освоение психотерапевтических техник. Подчеркивают целесообразность использования таких форм подготовки и повышения квалификации, в которых акцент был бы сделан на развитии чувствительности врача к явлениям и процессам, происходящим в его взаимоотношениях с пациентом, умения использовать обратную связь с пациентом, увеличения гибкости и эффективности общения, осознания влияния собственных установок, наклонностей и ценностей на процесс взаимоотношений с пациентом в ходе лечения.
В разной степени этим целям соответствуют формы обучения в тренинговых психотерапевтических группах. Тренинговые группы можно подразделять на следующие виды:
- методические тренинговые группы, ориентированные на обучение методам психотерапии;
- тренинговые группы, ориентированные на групповую динамику;
- тренинговые группы, ориентированные на личностное развитие
и развитие коммуникативных навыков.
Как эффективная форма подготовки получают значительное распространение группы Балинта (изначально создававшиеся автором для психотерапевтического обучения ВОП). Каждый участник подготовки должен принять участие в нескольких занятиях, во время которых обсуждаются проблемы, реально возникающие в процессе проводимой им психотерапии, представляются проблемные ситуации из практики. Группой обсуждаются различные способы понимания ситуации, анализ поведения врача в его взаимоотношениях с больным и др.
Эффективное обучение психотерапии в настоящее время уже не мыслится без использования видеотехники, специальных теле- и видеофильмов, стенограмм психотерапевтических сеансов. Возможность возвращаться при необходимости к воспроизведению психотерапевтических занятий, анализ отдельных их эпизодов, основанный на стенографии и видеозаписи, позволяют значительно повысить эффективность психотерапевтического образования.
При подведении итогов относительно задач в области психотерапевтического образования ВОП складывается впечатление, что сама возможность оптимального сотрудничества общей врачебной практики и психотерапии во многом будет определяться качеством учебных программ, предполагающих «реформирование» самих условий их реализации. По сути, речь идет о создании принципиально новых программ, интегрированных в реальную медицинскую помощь (даже в большей мере, чем типовые программы интернатуры и клинической ординатуры), в полной мере не только отвечающих интересам психотерапевтической практики и задачам ее интеграции в лечебный, психопрофилактический и психогигиенический процессы, но и отражающих интересы всего здравоохранения в условиях его реформирования.