Одной из основополагающих концепций мирового развития XX в. стал приоритет и защита прав человека и гражданина в отношениях с государством. Большое значение данное положение имеет в медицине, что отражается в количестве международных документов, посвященных правам пациента. В советском законодательстве о здравоохранении («Основы законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении» 1969 г.) понятие прав пациента полностью отсутствовало. Впервые соблюдение прав человека и гражданина в области охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий законодательно закреплено в ст. 2 и ст. 30 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» 1993 г.
Относительно регулирования оказания психотерапевтической помощи в рамках деятельности ВОП следует еще раз отметить, что не существует отдельного нормативного правового документа, в котором были бы специально оговорены права человека, обратившегося к врачу за психотерапевтической помощью. Поэтому права пациента, обратившегося за психотерапевтической помощью, необходимо рассматривать с позиции общих прав лиц, страдающих психическими расстройствами, в их преломлении к реальным отношениям, возникающим в процессе оказания психотерапевтической помощи.
В ст. 5 «Права лиц, страдающих психическими расстройствами» и ст. 37 «Права пациентов, находящихся в психиатрических стационарах» Закона Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» указывается, что лица, страдающие психическими расстройствами, обладают всеми правами и свободами граждан, предусмотренными Конституцией Российской Федерации и другими законами Российской Федерации.
Ряд положений, носящих принципиальный характер для обеспечения прав гражданина и пациента, нашли законодательное закрепление в отдельных статьях закона:
Также Законом Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» подробно регламентируются основания и порядок ограничения прав пациента, обеспечиваются гарантии обоснованного и справедливого применения указанных ограничений (ст. 6, 23 -36, 40,41).
C. Rogers, автор пациент-центрированной психотерапии, указывает на следующие три основных требования к психотерапевту, которые являются одним из важных условий эффективности психотерапевтического процесса:
С другой стороны, одним из основных технических приемов в психотерапии является конфронтация — предъявление пациенту или группе неосознаваемых или амбивалентных установок, отношений или стереотипов поведения с целью их осознания и проработки. Конфронтация может проводиться в прямой (жесткой, вербальной) форме и вызывать у пациентов негативные переживания в виде злости, гнева, обиды, тревоги, растерянности. Неосознаваемый характер представлений способствует возникновению у пациента чувства несправедливости, представления о непонимании и неуважении со стороны врача. Следует также упомянуть в данной связи так называемые директивные методики психотерапии, в которых используется авторитет врача как специалиста для формирования взаимоотношений по типу руководства, в котором психотерапевту принадлежит непосредственная власть. Во всех перечисленных случаях нет оснований говорить о каком-либо нарушении границ в терапевтических отношениях, а следовательно, и прав пациента, если адекватным образом используются положения Закона об информированном согласии пациента на проведение психотерапии.
Важность этого принципа в психотерапии определяется основополагающей ролью личности врача в психотерапевтическом процессе. А. Косевска (1990) отмечает, что, являясь основной фигурой в психотерапевтическом контакте, врач опосредует его своими индивидуальными чертами, обусловленными возрастом, полом, опытом, особенностями характера, системой ценностей и определенной психотерапевтической техникой. Для эффективного лечения необходимо создание терапевтического альянса, основанного на доверительном контакте между пациентом и врачом. Вероятность успеха психотерапии очень велика, если при ее проведении поддерживаются взаимоотношения психотерапевта и пациента, основанные на их внимании друг к другу, взаимном уважении, симпатии, эмпатии, а также на взаимных обязательствах, откровенности участников терапии. В то же время известен такой феномен, как частая смена пациентом лечащего психотерапевта, в основе которого лежит непринятие пациентом позиции врача, неготовность осознавать истинные причины своего расстройства, несогласие с оценками своего поведения, искажение картины болезни, условная выгодность невротической симптоматики и т. д. В таком случае пациент начинает искать не того специалиста, который будет воздействовать на патогенетические основы расстройства, а того, который станет соглашаться с ним, оправдывать его и высказывать суждения, которые он хочет услышать, несмотря на неэффективность такого подхода.
В современном обществе мощным фактором, определяющим выбор врача, являются сложившиеся среди пациентов представления, а иногда и мифы о качествах, компетентности, авторитете специалиста. Иногда уход пациента от врача обусловлен неправильным выбором стиля взаимоотношений, ригидным поведением психотерапевта, его психологической некомпетентностью, личной несовместимостью пациента и врача, отсутствием согласия и понимания между ними. Также имеет значение отсутствие четкой системы информированности пациентов относительно учреждений, где можно получить психотерапевтическую помощь, а также относительно квалификации специалистов, ее оказывающих. Мало кто из пациентов знает, что ВОП могут диагностировать психические расстройства и оказывать при них квалифицированную помощь.
Еще одним аспектом, затрудняющим реализацию права на выбор врача-психотерапевта, является недостаток специалистов в данной области медицины. Поэтому активное применение психотерапевтических методов в рамках деятельности ВОП сегодня особенно актуально. Оно способствует решению такой важнейшей задачи отечественного здравоохранения, как обеспечение населения качественной, доступной, квалифицированной и эффективной медицинской помощью.
Помимо реализации права на выбор врача пациент имеет возможность инициировать проведение консилиума либо проведение консультаций других специалистов. Функциональный характер невротических расстройств и отсутствие их значимых изменений в ходе нередко многочисленных обследований, снижение работоспособности, субъективно выраженные страдания пациента, значительно ухудшающие качество его жизни и увеличивающие его социальную дезадаптацию, нередко вызывают сомнение у пациента относительно правильности диагностики и лечения, в результате чего он стремится собирать и сопоставлять различные мнения специалистов.
С учетом перечисленных обстоятельств осуществление права на выбор врача в реальности сталкивается у многих пациентов с рядом сложностей:
Важнейшей гарантией соблюдения прав пациента является сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведениях, полученных при его обследовании и лечении, которая является продолжением реализации конституционного принципа о неприкосновенности частной жизни. Реализация данного принципа не зависит от того, обращался ли пациент по направлению другого медицинского учреждения или пришел самостоятельно, а также от формы собственности учреждения (частное или государственное). Также не имеет значения, обращался или не обращался пациент к врачу с просьбой держать в тайне какие-то сведения, заботится ли пациент об охране определенных сведений или относится к их разглашению безразлично. Уверенность пациента в сохранении конфиденциальности сведений, которые он сообщит психотерапевту, является фундаментом построения доверительных отношений в терапевтическом взаимодействии.
Сохранение врачебной тайны нередко связано с таким аспектом, как возможность получения помощи анонимно. Не всегда ощутима законодательная грань, когда психотерапевтическая помощь становится индивидуализированной. Объективные сложности возникают, например, при оказании семейной психотерапии, когда информация, раскрываемая врачу на индивидуальных встречах, должна быть сопоставлена с информацией, получаемой от других членов семьи. Хотя и здесь подразумевается необходимость сохранения тайны, достаточно сложно во всех случаях избежать косвенной передачи информации. Кроме того, врач, оказывающий психотерапевтическую помощь, иногда вынужден выступать в роли посредника и невольно передавать информацию о конфликте от одного члена семьи к другому. Поэтому важно заранее оговаривать с членами группы — участниками в проведении терапии тот объем информации, который может быть передан, даже при наличии риска, что ограничение доступности информации по желанию одного из пациентов может привести к снижению эффективности терапии.
В групповой психотерапии информация о жизни и состоянии пациента становится известна не только врачу, но и всем членам группы, и, несмотря на принимаемое группой «правило конфиденциальности», может выходить за пределы внутригруппового общения.
Во время проведения психотерапии врачу часто становятся известны сведения о совершении правонарушения или о желании его совершения. Не всегда удается определить, подкрепляются ли эти сведения реальными событиями и планами или они существуют лишь в фантазиях пациентов. Решение врача сообщить или сохранить в тайне эти сведения становится непростой этической и правовой дилеммой.
Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина, под которым понимают добровольное, компетентное принятие пациентом предложенного варианта лечения, основанного на получении им полной, объективной и всесторонней информации относительно предстоящего лечения, его возможных осложнений и альтернативных методах лечения. Информированность подразумевает под собой предоставление врачом перед проведением психотерапии пациенту информации о сути и содержании применяемого метода. Однако, учитывая состояние пациента, страда-ющего психическим расстройством (тревога, депрессия, раздражительность, пара- нойяльность), а также необходимость преодоления сопротивления, недостаточную информированность населения вообще о психотерапии, невозможность за короткое время полно и всесторонне донести до пациента суть психотерапевтического воздействия и ряд других факторов, часто не удается добиться в полной мере реализации данного требования.
Добровольность принятия решения тоже может быть ограничена. В законодательных актах прямо перечислены основания недобровольного оказания медицинской помощи. В то же время пациенты, нуждающиеся в психотерапии, часто имеют нарушения в системе отношений с окружающими. В тех семьях, для которых характерно наличие симбиотических связей или имеется зависимое положение пациента, решение о необходимости лечения часто принимают родственники больного, а сам он, не желая обращаться за помощью, вынужден с ними соглашаться. В результате может отсутствовать мотивация пациента на сотрудничество и лечение, что приводит к тщетности усилий врача, оказывающего психотерапевтическую помощь. В других случаях пациент перекладывает решение о предстоящем лечении на врача, поскольку в силу своих личностных особенностей, инфантильности, неуверенности в себе, обусловливающих трудности принятия решений, нуждается в патерналистском отношении врача. В случаях с пациентами, характеризующихся истероидным радикалом или имеющих иные личностные расстройства, такое поведение может носить манипулятивный характер.
Кроме того, в области психотерапии существуют методики, суть и эффективность которых зависит от возможного представления пациента об этой процедуре как о несоответствующей реально востребованному результату. Например, внушение неприятных последствий в результате употребления спиртосодержащих продуктов может подобным образом восприниматься больным алкоголизмом. Сюда же можно отнести примеры использования психотерапевтической методики «Маска», упоминание о которой впервые встречается в 1924 г. в лекциях выдающегося психоневролога Флек- синга. Данная методика основана на косвенном внушении и применяется при фиксированных истерических нарушениях как завершающий этап личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии.
Сообщая пациенту о методах лечения, врач должен дать разъяснения, планируется ли применение лекарственных препаратов, каковы их механизмы воздействия, возможны ли побочные явления. Учитывая общепринятую настороженность в отношении психофармакологических препаратов, тревожность, ипохондрическую настроенность большей части больных, данные разъяснения могут вызвать отказ от необходимого лечения или способствовать обману врача относительно факта приема и количества принимаемого лекарства.
Формы выражения информированного согласия пациента на психотерапию как на вид медицинского вмешательства сводятся к двум вариантам — устному и письменному. С одной стороны, устное согласие занимает меньше времени, способствует большей доверительности между врачом и пациентом, с другой, возрастают трудности в доказательстве информирования или его отсутствия при судебных разбирательствах. Приходится учитывать нарушения личностных особенностей пациентов, часть которых склонна к конфликтности, сутяжничеству, манипуляциям, искажению в свою пользу хода событий и оценок. Поэтому, несмотря на отсутствие в «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» положения об обязательности письменной формы согласия на медицинское вмешательство, данный его вариант более предпочтителен. Статья 11 Закона Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» легально закрепляет необходимость письменного согласия.
Законным правом пациента является его отказ от медицинского вмешательства. Нередко подобный отказ может приводить к отрицательным последствиям для состояния здоровья пациента, например при резкой отмене больших доз медикаментозных препаратов, часто опасной для здоровья. Поэтому врачом должны быть подробно разъяснены возможные последствия отказа. Отказ должен быть дан обязательно в письменной форме.
Нередко возникают ситуации, когда пациент формально не отказывается от предложенного лечения, но и не соблюдает режим лечения и фактически не выполняет назначения врача. В индивидуальной психотерапии отказ возможен в результате конфронтации и выраженного сопротивления пациента, что должно скорее являться фокусом психотерапевтической работы, поэтому в ряде случаев оправданы попытки врача удержать пациента от отказа. Отказ от психотерапии может быть обусловлен не всегда осознанным желанием пациента с нарушенной системой отношений проверить, насколько он небезразличен врачу и убедиться, что его поведение и переживания замечены.
В некоторых видах групповой психотерапии могут использоваться так называемые закрытые группы, когда предполагается получение предварительной договоренности с пациентом о том, что он не должен прерывать работу в группе до окончания группового процесса. В таких случаях часто при низкой толерантности пациента к стрессовым факторам, связанной с характером расстройства, возрастающим напряжением, обусловленным несовпадением ожиданий пациента с реальной групповой ситуацией и позицией врача или неприятной для него оценкой себя и своего поведения другими участниками группы, пациент заявляет о выходе из группового взаимодействия. В результате нарушения групповой динамики это может приводить к неблагоприятным последствиям как для самого пациента, так и для других пациентов.
Еще одним законодательно закрепленным принципом является получение пациентами информации о своих правах, а также в доступной для них форме и с учетом их психического состояния информации о характере имеющихся у них психических расстройств. Трудности в реализации этого права заключаются в неосознаваемом характере расстройств, поэтому такого рода сообщения могут вызывать неприятие, обиду пациента и выраженное сопротивление. Выбор доступной формы и учет психического состояния пациента при сообщении ему медицинской информации — вопрос врачебной этики и зависит от искусства врача. Врач должен оценить вероятность ухудшения состояния пациента вследствие сообщения ему информации, а для этого нужно хорошо представлять особенности реагирования пациента, для выяснения которых требуется длительное время. Пациент имеет право ознакомиться с медицинской документацией, но прочтение, например, данных о своем психическом состоянии явно не всегда может способствовать сохранению доверительных отношений между врачом и пациентом и установлению терапевтического контакта. Наличие непонятных медицинских терминов в записях о результатах обследования может способствовать усилению тревоги, беспокойства.
Таким образом, при оказании психотерапевтической помощи пациенту должны предоставляться все права, которые предусмотрены общемедицинским законодательством, однако существуют ситуации, возникающие в результате проявления личностных особенностей и характера расстройств у пациента, применения специфических психотерапевтических методов и приемов, когда возникает режим «временного ограничения прав». В настоящее время актуальна необходимость нормативно закрепить правовые гарантии соблюдения прав пациента и его личностной безопасности, к которым в том числе могут относиться высокий профессиональный уровень ВОП, оказывающих психотерапевтическую помощь, отбор разрешенных методик, основанный на научно-методологической оценке, возможность принятия комиссионных решений, строгое соблюдение принципа информированного согласия и др.
Относительно регулирования оказания психотерапевтической помощи в рамках деятельности ВОП следует еще раз отметить, что не существует отдельного нормативного правового документа, в котором были бы специально оговорены права человека, обратившегося к врачу за психотерапевтической помощью. Поэтому права пациента, обратившегося за психотерапевтической помощью, необходимо рассматривать с позиции общих прав лиц, страдающих психическими расстройствами, в их преломлении к реальным отношениям, возникающим в процессе оказания психотерапевтической помощи.
В ст. 5 «Права лиц, страдающих психическими расстройствами» и ст. 37 «Права пациентов, находящихся в психиатрических стационарах» Закона Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» указывается, что лица, страдающие психическими расстройствами, обладают всеми правами и свободами граждан, предусмотренными Конституцией Российской Федерации и другими законами Российской Федерации.
Ряд положений, носящих принципиальный характер для обеспечения прав гражданина и пациента, нашли законодательное закрепление в отдельных статьях закона:
- добровольность обращения за психиатрической помощью (ст. 4);
- запрещение требования сведений о состоянии психического здоровья (ст. 8);
- сохранение врачебной тайны (ст. 9);
- согласие и отказ от лечения (ст. 11, 12).
Также Законом Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» подробно регламентируются основания и порядок ограничения прав пациента, обеспечиваются гарантии обоснованного и справедливого применения указанных ограничений (ст. 6, 23 -36, 40,41).
C. Rogers, автор пациент-центрированной психотерапии, указывает на следующие три основных требования к психотерапевту, которые являются одним из важных условий эффективности психотерапевтического процесса:
- Конгруэнтность (подлинность), т. е. соответствие переживаний врача его поведению.
- Безусловная положительная оценка по отношению к пациенту — сердечность, уважение, симпатия, принятие пациента независимо от того, какие чувства у психотерапевта вызывают его поступки.
- Эмпатическое восприятие — понимание эмоционального состояния другого человека посредством сопереживания.
С другой стороны, одним из основных технических приемов в психотерапии является конфронтация — предъявление пациенту или группе неосознаваемых или амбивалентных установок, отношений или стереотипов поведения с целью их осознания и проработки. Конфронтация может проводиться в прямой (жесткой, вербальной) форме и вызывать у пациентов негативные переживания в виде злости, гнева, обиды, тревоги, растерянности. Неосознаваемый характер представлений способствует возникновению у пациента чувства несправедливости, представления о непонимании и неуважении со стороны врача. Следует также упомянуть в данной связи так называемые директивные методики психотерапии, в которых используется авторитет врача как специалиста для формирования взаимоотношений по типу руководства, в котором психотерапевту принадлежит непосредственная власть. Во всех перечисленных случаях нет оснований говорить о каком-либо нарушении границ в терапевтических отношениях, а следовательно, и прав пациента, если адекватным образом используются положения Закона об информированном согласии пациента на проведение психотерапии.
Важность этого принципа в психотерапии определяется основополагающей ролью личности врача в психотерапевтическом процессе. А. Косевска (1990) отмечает, что, являясь основной фигурой в психотерапевтическом контакте, врач опосредует его своими индивидуальными чертами, обусловленными возрастом, полом, опытом, особенностями характера, системой ценностей и определенной психотерапевтической техникой. Для эффективного лечения необходимо создание терапевтического альянса, основанного на доверительном контакте между пациентом и врачом. Вероятность успеха психотерапии очень велика, если при ее проведении поддерживаются взаимоотношения психотерапевта и пациента, основанные на их внимании друг к другу, взаимном уважении, симпатии, эмпатии, а также на взаимных обязательствах, откровенности участников терапии. В то же время известен такой феномен, как частая смена пациентом лечащего психотерапевта, в основе которого лежит непринятие пациентом позиции врача, неготовность осознавать истинные причины своего расстройства, несогласие с оценками своего поведения, искажение картины болезни, условная выгодность невротической симптоматики и т. д. В таком случае пациент начинает искать не того специалиста, который будет воздействовать на патогенетические основы расстройства, а того, который станет соглашаться с ним, оправдывать его и высказывать суждения, которые он хочет услышать, несмотря на неэффективность такого подхода.
В современном обществе мощным фактором, определяющим выбор врача, являются сложившиеся среди пациентов представления, а иногда и мифы о качествах, компетентности, авторитете специалиста. Иногда уход пациента от врача обусловлен неправильным выбором стиля взаимоотношений, ригидным поведением психотерапевта, его психологической некомпетентностью, личной несовместимостью пациента и врача, отсутствием согласия и понимания между ними. Также имеет значение отсутствие четкой системы информированности пациентов относительно учреждений, где можно получить психотерапевтическую помощь, а также относительно квалификации специалистов, ее оказывающих. Мало кто из пациентов знает, что ВОП могут диагностировать психические расстройства и оказывать при них квалифицированную помощь.
Еще одним аспектом, затрудняющим реализацию права на выбор врача-психотерапевта, является недостаток специалистов в данной области медицины. Поэтому активное применение психотерапевтических методов в рамках деятельности ВОП сегодня особенно актуально. Оно способствует решению такой важнейшей задачи отечественного здравоохранения, как обеспечение населения качественной, доступной, квалифицированной и эффективной медицинской помощью.
Помимо реализации права на выбор врача пациент имеет возможность инициировать проведение консилиума либо проведение консультаций других специалистов. Функциональный характер невротических расстройств и отсутствие их значимых изменений в ходе нередко многочисленных обследований, снижение работоспособности, субъективно выраженные страдания пациента, значительно ухудшающие качество его жизни и увеличивающие его социальную дезадаптацию, нередко вызывают сомнение у пациента относительно правильности диагностики и лечения, в результате чего он стремится собирать и сопоставлять различные мнения специалистов.
С учетом перечисленных обстоятельств осуществление права на выбор врача в реальности сталкивается у многих пациентов с рядом сложностей:
- Во-первых, врачи соматического профиля нередко затрудняются в диагностировании психических расстройств и направляют «непонятных» больных к различным специалистам, не имеющим отношения к этим расстройствам, — и пациенты включаются в так называемый «большой медицинский круг». Часто до начала оказания психотерапевтической помощи проходит длительное время, иногда годы, что приводит к утяжелению и хронизации состояния.
- Во-вторых, пациенты, имеющие ипохондрические, тревожные черты, фиксированные на самочувствии и ощущениях, испытывающие страх за свое здоровье, навязчивую боязнь какого-либо заболевания, нередко настаивают на проведении различных обследований, в том числе тех, которые далеко не всегда безопасны.
Важнейшей гарантией соблюдения прав пациента является сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведениях, полученных при его обследовании и лечении, которая является продолжением реализации конституционного принципа о неприкосновенности частной жизни. Реализация данного принципа не зависит от того, обращался ли пациент по направлению другого медицинского учреждения или пришел самостоятельно, а также от формы собственности учреждения (частное или государственное). Также не имеет значения, обращался или не обращался пациент к врачу с просьбой держать в тайне какие-то сведения, заботится ли пациент об охране определенных сведений или относится к их разглашению безразлично. Уверенность пациента в сохранении конфиденциальности сведений, которые он сообщит психотерапевту, является фундаментом построения доверительных отношений в терапевтическом взаимодействии.
Сохранение врачебной тайны нередко связано с таким аспектом, как возможность получения помощи анонимно. Не всегда ощутима законодательная грань, когда психотерапевтическая помощь становится индивидуализированной. Объективные сложности возникают, например, при оказании семейной психотерапии, когда информация, раскрываемая врачу на индивидуальных встречах, должна быть сопоставлена с информацией, получаемой от других членов семьи. Хотя и здесь подразумевается необходимость сохранения тайны, достаточно сложно во всех случаях избежать косвенной передачи информации. Кроме того, врач, оказывающий психотерапевтическую помощь, иногда вынужден выступать в роли посредника и невольно передавать информацию о конфликте от одного члена семьи к другому. Поэтому важно заранее оговаривать с членами группы — участниками в проведении терапии тот объем информации, который может быть передан, даже при наличии риска, что ограничение доступности информации по желанию одного из пациентов может привести к снижению эффективности терапии.
В групповой психотерапии информация о жизни и состоянии пациента становится известна не только врачу, но и всем членам группы, и, несмотря на принимаемое группой «правило конфиденциальности», может выходить за пределы внутригруппового общения.
Во время проведения психотерапии врачу часто становятся известны сведения о совершении правонарушения или о желании его совершения. Не всегда удается определить, подкрепляются ли эти сведения реальными событиями и планами или они существуют лишь в фантазиях пациентов. Решение врача сообщить или сохранить в тайне эти сведения становится непростой этической и правовой дилеммой.
Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина, под которым понимают добровольное, компетентное принятие пациентом предложенного варианта лечения, основанного на получении им полной, объективной и всесторонней информации относительно предстоящего лечения, его возможных осложнений и альтернативных методах лечения. Информированность подразумевает под собой предоставление врачом перед проведением психотерапии пациенту информации о сути и содержании применяемого метода. Однако, учитывая состояние пациента, страда-ющего психическим расстройством (тревога, депрессия, раздражительность, пара- нойяльность), а также необходимость преодоления сопротивления, недостаточную информированность населения вообще о психотерапии, невозможность за короткое время полно и всесторонне донести до пациента суть психотерапевтического воздействия и ряд других факторов, часто не удается добиться в полной мере реализации данного требования.
Добровольность принятия решения тоже может быть ограничена. В законодательных актах прямо перечислены основания недобровольного оказания медицинской помощи. В то же время пациенты, нуждающиеся в психотерапии, часто имеют нарушения в системе отношений с окружающими. В тех семьях, для которых характерно наличие симбиотических связей или имеется зависимое положение пациента, решение о необходимости лечения часто принимают родственники больного, а сам он, не желая обращаться за помощью, вынужден с ними соглашаться. В результате может отсутствовать мотивация пациента на сотрудничество и лечение, что приводит к тщетности усилий врача, оказывающего психотерапевтическую помощь. В других случаях пациент перекладывает решение о предстоящем лечении на врача, поскольку в силу своих личностных особенностей, инфантильности, неуверенности в себе, обусловливающих трудности принятия решений, нуждается в патерналистском отношении врача. В случаях с пациентами, характеризующихся истероидным радикалом или имеющих иные личностные расстройства, такое поведение может носить манипулятивный характер.
Кроме того, в области психотерапии существуют методики, суть и эффективность которых зависит от возможного представления пациента об этой процедуре как о несоответствующей реально востребованному результату. Например, внушение неприятных последствий в результате употребления спиртосодержащих продуктов может подобным образом восприниматься больным алкоголизмом. Сюда же можно отнести примеры использования психотерапевтической методики «Маска», упоминание о которой впервые встречается в 1924 г. в лекциях выдающегося психоневролога Флек- синга. Данная методика основана на косвенном внушении и применяется при фиксированных истерических нарушениях как завершающий этап личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии.
Сообщая пациенту о методах лечения, врач должен дать разъяснения, планируется ли применение лекарственных препаратов, каковы их механизмы воздействия, возможны ли побочные явления. Учитывая общепринятую настороженность в отношении психофармакологических препаратов, тревожность, ипохондрическую настроенность большей части больных, данные разъяснения могут вызвать отказ от необходимого лечения или способствовать обману врача относительно факта приема и количества принимаемого лекарства.
Формы выражения информированного согласия пациента на психотерапию как на вид медицинского вмешательства сводятся к двум вариантам — устному и письменному. С одной стороны, устное согласие занимает меньше времени, способствует большей доверительности между врачом и пациентом, с другой, возрастают трудности в доказательстве информирования или его отсутствия при судебных разбирательствах. Приходится учитывать нарушения личностных особенностей пациентов, часть которых склонна к конфликтности, сутяжничеству, манипуляциям, искажению в свою пользу хода событий и оценок. Поэтому, несмотря на отсутствие в «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» положения об обязательности письменной формы согласия на медицинское вмешательство, данный его вариант более предпочтителен. Статья 11 Закона Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» легально закрепляет необходимость письменного согласия.
Законным правом пациента является его отказ от медицинского вмешательства. Нередко подобный отказ может приводить к отрицательным последствиям для состояния здоровья пациента, например при резкой отмене больших доз медикаментозных препаратов, часто опасной для здоровья. Поэтому врачом должны быть подробно разъяснены возможные последствия отказа. Отказ должен быть дан обязательно в письменной форме.
Нередко возникают ситуации, когда пациент формально не отказывается от предложенного лечения, но и не соблюдает режим лечения и фактически не выполняет назначения врача. В индивидуальной психотерапии отказ возможен в результате конфронтации и выраженного сопротивления пациента, что должно скорее являться фокусом психотерапевтической работы, поэтому в ряде случаев оправданы попытки врача удержать пациента от отказа. Отказ от психотерапии может быть обусловлен не всегда осознанным желанием пациента с нарушенной системой отношений проверить, насколько он небезразличен врачу и убедиться, что его поведение и переживания замечены.
В некоторых видах групповой психотерапии могут использоваться так называемые закрытые группы, когда предполагается получение предварительной договоренности с пациентом о том, что он не должен прерывать работу в группе до окончания группового процесса. В таких случаях часто при низкой толерантности пациента к стрессовым факторам, связанной с характером расстройства, возрастающим напряжением, обусловленным несовпадением ожиданий пациента с реальной групповой ситуацией и позицией врача или неприятной для него оценкой себя и своего поведения другими участниками группы, пациент заявляет о выходе из группового взаимодействия. В результате нарушения групповой динамики это может приводить к неблагоприятным последствиям как для самого пациента, так и для других пациентов.
Еще одним законодательно закрепленным принципом является получение пациентами информации о своих правах, а также в доступной для них форме и с учетом их психического состояния информации о характере имеющихся у них психических расстройств. Трудности в реализации этого права заключаются в неосознаваемом характере расстройств, поэтому такого рода сообщения могут вызывать неприятие, обиду пациента и выраженное сопротивление. Выбор доступной формы и учет психического состояния пациента при сообщении ему медицинской информации — вопрос врачебной этики и зависит от искусства врача. Врач должен оценить вероятность ухудшения состояния пациента вследствие сообщения ему информации, а для этого нужно хорошо представлять особенности реагирования пациента, для выяснения которых требуется длительное время. Пациент имеет право ознакомиться с медицинской документацией, но прочтение, например, данных о своем психическом состоянии явно не всегда может способствовать сохранению доверительных отношений между врачом и пациентом и установлению терапевтического контакта. Наличие непонятных медицинских терминов в записях о результатах обследования может способствовать усилению тревоги, беспокойства.
Таким образом, при оказании психотерапевтической помощи пациенту должны предоставляться все права, которые предусмотрены общемедицинским законодательством, однако существуют ситуации, возникающие в результате проявления личностных особенностей и характера расстройств у пациента, применения специфических психотерапевтических методов и приемов, когда возникает режим «временного ограничения прав». В настоящее время актуальна необходимость нормативно закрепить правовые гарантии соблюдения прав пациента и его личностной безопасности, к которым в том числе могут относиться высокий профессиональный уровень ВОП, оказывающих психотерапевтическую помощь, отбор разрешенных методик, основанный на научно-методологической оценке, возможность принятия комиссионных решений, строгое соблюдение принципа информированного согласия и др.