Этические нормы являются проявлением социальных норм, т. е. правил поведения, которые складываются на основе общественных ценностей в процессе взаимодействия индивидов и групп и признаются обществом. Исторически этические нормы имели большое значение в регулировании отношений между пациентом и врачом. Можно сказать, что до последнего времени они являлись чуть ли не единственным регулятором этих отношений. Отношения между медицинской этикой и медицинским правом весьма тонки и отражают общие взаимоотношения между моральной интуицией сообщества и законами.
Право включает в себя механизм принуждения со стороны государства. Этика допускает только методы морального воздействия (осуждение, одобрение, общественная поддержка и др.), отражается и закрепляется в господствующих в обществе идеалах добра и зла. В то же время этикой и законодательством регулируется один и тот же круг вопросов, например права и обязанности договаривающихся сторон (врачей, пациентов, общества в целом) по отношению друг к другу, условия оказания и получения врачебной помощи и качество этой помощи, сроки, размеры и порядок вознаграждения за труд и др. Законы и этика не исключают, а дополняют друг друга. Этика во многом опережает законы. Правовое закрепление получают сложившиеся и опробованные в обществе этические нормы.
Медицинская этика представляет собой исторически сложившийся комплекс или систему моральных (нравственных) представлений, взглядов, традиций и норм, относящихся к биологии и медицине, т. е. к сфере и проблемам изучения, познания и защиты жизни и здоровья человека.
Более 25 веков в европейской культуре формировались и изменялись моральные принципы и правила, определявшие существование
медицины. Различные нравственные регуляторы на разных этапах развития общества (религиозные, культурные, этнические, социально-экономические) влияли на формирование этических моделей в медицине. С учетом всего многообразия нравственного врачебного опыта можно выделить следующие сосуществующие этические модели:
Исторические особенности и логические основания каждой из моделей определяли становление тех моральных принципов, которые составляют ценностно-нормативное содержание современной биомедицинской этики.
Модель Гиппократа. Первой формой врачебной этики были моральные принципы врачевания Гиппократа (460-377 гг. до н. э.), изложенные им в «Клятве», а также в книгах «О законе», «О врачах», «О благоприличном поведении», «Наставления» и др.
Практически отношение врача к больному и здоровому человеку, изначально ориентированное на заботу, помощь, поддержку, является основной чертой профессиональной врачебной этики. Она рассматривает проблему взаимоотношения врача и пациента под углом зрения социальных гарантий и профессиональных обязательств медицинского сообщества. Речь идет:
Модель Парацельса. Второй исторической формой врачебной этики стало понимание взаимоотношений врача и пациента, сложившееся в Средние века. Особенно полно ее удалось выразить Пара- цельсу (1493-1541). Это форма врачебной этики, в рамках которой нравственные отношения с пациентом понимаются как составляющая стратегии терапевтического поведения врача. Если благодаря модели Гиппократа завоевывается доверие со стороны личности пациента, то модель Парацельса — это учет индивидуальных особенностей личности, признание глубины ее душевных контактов с врачом и включенности этих контактов в терапевтический процесс. В границах модели Парацельса в полной мере развивается патернализм как тип взаимосвязи врача и пациента.
В конце XIX — начале XX в. S. Freud десакрализировал патернализм и констатировал либидинозный характер взаимоотношений врача и пациента. Его понятия переноса и контрпереноса являются средством теоретического осмысления сложного межличностного отношения между врачом и пациентом в психотерапевтической практике. S. Freud полагал, что всякий психотерапевт, а деятельность врача любой специальности включает в себя психотерапевтический компонент, должен быть безупречным, особенно в нравственном отношении.
Деонтологическая модель. Впервые термин «деонтология» (deontos — должное, logos — учение) ввел английский философ Bentham (1748-1832), обозначая этим понятием науку о долге, моральной обязанности, нравственном совершенстве и безупречности. Деонтология особенно важна в той сфере профессиональной деятельности, где широко используются сложные межличностные взаимовлияния и ответственные взаимодействия. В медицине — это соответствие поведения врача определенным этическим нормативам. Основой деонтологии является отношение к больному таким образом, каким бы в аналогичной ситуации хотелось, чтобы относились к тебе. Деонтологическая модель врачебной этики — это совокупность «должных» правил (соизмерение, соблюдение себя с «должным» и осуществление оценки действия не только по результатам, но и по помыслам), соответствующих той или иной конкретной области медицинской практики.
Биоэтика. В 60-х -70-х гг. XX в. формируется новая модель медицинской этики, которая рассматривает медицину в контексте прав человека. Термин «биоэтика» (этика жизни) был предложен Van Rensselaer Potter в 1969 г. Он раскрывается как «систематические исследования поведения человека в области наук о жизни и здравоохранении в той мере, в которой это поведение рассматривается в свете моральных ценностей и принципов». Основным моральным принципом биоэтики становится принцип «уважения прав и достоинства личности». Под влиянием этого принципа меняется решение «основного вопроса» медицинской этики — вопроса об отношении врача и пациента, об участии больного в принятии врачебного решения. Это далеко не «вторичное» участие оформляется в новых типах взаимоотношения врача и больного — информационный, совещательный, интерпретационный типы являются по-своему формой защиты прав и достоинства человека.
Биомедицинская этика опирается на 4 основных принципа:
Биомедицинская этика опирается на 5 этических норм:
Биомедицинская этика опирается на вытекающие из указанных принципов и норм этические стандарты поведения врача, которое может быть разным, поскольку оно представляет собой решение конкретных этических задач (этический выбор) в конкретной этической проблемной ситуации.
Современной формой является биомедицинская этика, сосуществующая в режиме всех четырех исторических моделей — моделей Гиппократа и Парацельса, деонтологической модели и биоэтики.
Стремительное развитие медицины, появление новых технологий, расширение возможностей воздействия на человеческую жизнь, осознание целостности организма и личности привели к разработке медицинскими сообществами современных этических принципов и правил.
В 1948 г. Всемирная медицинская ассоциация (ВМА) приняла Женевскую декларацию, в которой подтверждается приверженность принципу конфиденциальности врачебной деятельности: «Я буду уважать секреты, которые доверяются мне, даже после того как пациент умрет». Требование к врачу — не допускать, чтобы соображения религиозной, национальной, партийной, политической принадлежности или социального положения препятствовали ему выполнять свой долг в отношении пациентов.
В 1949 г. ВМА приняла Международный кодекс медицинской этики, в котором, в частности, признавались неэтичными:
В Кодексе также говорится, что любое действие или совет, которые могут ослабить физическую или психическую устойчивость человека, можно использовать только в его интересах;что врач должен утверждать или свидетельствовать лишь то, что он лично проверил; что при обнародовании новых методов лечения врач должен соблюдать величайшую осторожность, и т. д.
Дальнейшее развитие Международный кодекс медицинской этики получил в результате принятия на Всемирных медицинских ассамблеях, организованных ВМА, таких исторических документов в области медицинской этики, как Хельсинкская декларация (1964), развивающая идеи Нюрнбергского кодекса 1947 г., Лиссабонская декларация (1981) о правах пациента, Венецианская декларация (1983) о терминальной стадии болезни и ряд других.
В области психического здоровья постоянный Этический комитет Всемирной психиатрической ассоциации (ВПА) в последние годы также активизировал свою деятельность, уделяя большое внимание разработке этического кодекса для психиатров.
В 1996 г. на Х Конгрессе ВПА была принята Мадридская декларация, которая наметила этические ориентиры в новых ситуациях, ставших актуальными со времени принятия Гавайской декларации в 1977. Она представляет собой этические принципы, которым должны следовать общества — члены ВПА, и включает рекомендации по поведению психиатров и отношению к эвтаназии, пыткам, смертной казни, смене пола и трансплантации органов. После Всемирного конгресса 1996 г. Этический комитет ВПА приступил к разработке новых этических рекомендаций, учитывая пожелания национальных психиатрических обществ. Так были подготовлены проекты этических рекомендаций, в том числе и в отношении психотерапии, которая представляет собой важный способ лечения душевных заболеваний: и как компонент всякого медицинского вмешательства, и как специфический вид терапии при некоторых расстройствах.
Основной движущей силой при оказании психотерапевтической помощи, имеющей значительно большее значение по сравнению с медицинскими направлениями, являются взаимоотношения между врачом и пациентом. Именно интерперсональный характер их взаимодействия определяет важное значение этических норм. Правовое регулирование далеко не всегда может разрешить все сложные аспекты психотерапевтических отношений, возникающих при оказании медицинской помощи. Однако законодатель, учитывая необходимость этического регулирования, ставит в статье 19 Закона Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» этические и правовые нормы на один уровень, определяя, что деятельность врача и медицинского персонала при оказании психиатрической помощи «основывается на профессиональной этике и осуществляется в соответствии с законом». Ряд базовых этических требований содержится и в клятве врача, которая в качестве ст. 60 помещена в Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. Важным положением данной статьи является юридическая ответственность врача за нарушение клятвы.
В этическом кодексе Канадской медицинской ассоциации записано: «Врач добросовестно избегает использования взаимоотношений врач-пациент для удовлетворения своих эмоциональных, финансовых и сексуальных потребностей». В кодексе медицинской этики Американской медицинской ассоциации (пересмотр 2001 г., раздел 8.14) зафиксировано: «Сексуальный контакт, который сопутствует взаимоотношениям врач-пациент, считается неправомерным сексуальным поведением». В Великобритании этические правила о границах включают в себя обязанность «избегать злоупотребления своим положением врача», «не использовать свою профессиональную должность для того, чтобы устанавливать либо добиваться сексуальных или неправомерных отношений с пациентом или с кем-нибудь из его близких».
На 4-й конференции Ассоциации врачей России в 1994 г. был утвержден «Этический кодекс российского врача». В документе зафиксированы такие этические принципы, как:
Роль этического поведения особенно значима в профессиональной деятельности ВОП, поскольку именно он становится для пациента первым специалистом, выявляющим его расстройство, узнающим личные особенности и жизненные трудности, что обусловлено характером их взаимоотношений и спецификой возникающих при этом моральных проблем. Лечение пациентов, включающее в себя оказание психиатрической и психотерапевтической помощи, располагает мощными средствами воздействия на человека и потому этические вопросы в этой области оказываются объектом пристального внимания со стороны общества.
Несомненно, что ВОП, оказывая пациенту различные виды медицинской помощи, в том числе психиатрическую и психотерапевтическую, должен в своей работе соблюдать этические нормы, относящиеся не только к медицине в целом, но и специально разработанные в данных областях.
В целях совершенствования этических норм в области психиатрии в нашей стране психиатрами в содружестве с психологами, юристами и философами разработан «Кодекс профессиональной этики психиатра», утвержденный Пленумом правления Российского общества психиатров в 1994 г. В соответствии с Кодексом, главным направлением профессиональной деятельности психиатра является оказание психиатрической помощи всякому нуждающемуся в ней, а также содействие укреплению психического здоровья населения. Основные положения Кодекса:
• во взаимоотношениях с коллегами главными этическими основаниями служат честность, справедливость, порядочность, уважение к их знаниям и опыту, а также готовность передать свои профессиональные знания и опыт.
Ответственность за нарушение «Кодекса профессиональной этики психиатра» определяется Уставом Российского общества психиатров.
На X Всемирном психиатрическом конгрессе в Мадриде (1996) было принято решение разработать примерный кодекс этических стандартов в психиатрии, на основе которого национальные психиатрические службы могли бы создавать аналогичные кодексы в своих странах с учетом социальных, экономических и других особенностей этих стран. Многие положения российского Кодекса легли в основу этого международного документа.
В области психотерапии существуют «Кодекс психоаналитической этики национальной федерации психоанализа», «Кодекс профессиональной этики гештальт-терапевта», «Этические правила европейской ассоциации телесных психотерапевтов», «Этические рекомендации международного центра позитивной психотерапии», «Этический кодекс психотерапевтов и психологов города Тольятти», «Деонтологический кодекс», «Этические стандарты психологов» и др.
Практически во всех этих кодексах особое внимание уделяется недопустимости применения лечебных процедур, в отношении которых не существует специальных показаний и доказательств их эффективности и безопасности. Эффективность и безопасность психотерапии должна оцениваться точно так же, как и эффективность и безопасность любого другого лечения в медицине, т. е. должны существовать критерии показаний, эффективности, безопасности и контроля качества проводимого лечения. Для этого, с одной стороны, необходимо специальное обучение в области психотерапии, включающее теоретические и практические аспекты. Хотя на практике обучение зачастую превращается в демонстрацию конкретных приемов и техник, заимствованных из различных моделей и часто не сочетающихся или даже противоречащих друг другу. Однако именно теоретические представления, раскрывающие содержание понятий «норма» и «отклонение», определяют характер и специфику психотерапевтических воздействий и позволяют осознанно их осуществлять, а также создают базу для профессиональной подготовки психотерапевтов. Поэтому необходимы специальные механизмы для оценки квалификации специалистов и для избегания формализации этого процесса, как часто происходит в реальности. Эти механизмы должны носить многоуровневый характер. Это могут быть, например, утвержденные программы обучения, квалификационные комиссии, этические комитеты, институт супервизии.
С другой стороны, необходим перечень разрешенных к использованию психотерапевтических методов, который должен не только утверждаться в установленном порядке, но и проходить оценку научным сообществом и этическими организациями.
Еще одной важнейшей этической проблемой при оказании психотерапевтической помощи является опасность нарушения границ в отношениях с пациентами с целью получения личной, сексуальной, финансовой, академической или профессиональной выгоды. К сожалению, научных исследований в этой области крайне мало. В англоязычных странах большее внимание уделяется нарушению сексуальных границ между психотерапевтом и пациентом, поскольку одним из видов ответственности в этом случае служит аннулирование лицензии и запрет на право заниматься психотерапевтической деятельностью, и эта проблема более часто представлена в эмпирических исследованиях. Однако это далеко не единственный вариант искажения межличностных отношений между специалистом и пациентом.
Нарушение границ следует понимать как любое нарушение безопасности взаимоотношений между пациентом и врачом. Сюда также может относиться чрезмерное самораскрытие врача перед пациентом и сокращение межличностной дистанции в общении, отношения, выходящие за рамки терапевтического контакта (деловые, личные, финансовые и т. д.), формирование и использование зависимости пациента от психотерапевта.
Серьезные нарушения границ неэтичны, а во многих странах признаются противозаконными.
Ситуацией, на решение которой оказывают влияние транскультурные различия, являются денежные взаимоотношения пациента и психотерапевта. На Западе продолжение психотерапии после окончания оплаты не только не принято, но и считается грубым нарушением терапевтических границ, причем не имеет значения причина финансовых затруднений пациента (сложная жизненная ситуация, потеря работы, зависимость от заработка других членов семьи, растрата, потеря денежных средств). В России, по данным специальных исследований, в менталитете врача определяющее значение имеют противоположные моральные нормы, социально одобряется оказание помощи нуждающемуся в ней человеку.
Во взаимоотношениях между врачом, оказывающим психотерапевтическую помощь, и пациентом постоянно возникают этические проблемы и вопросы, ответы на которые далеко не всегда можно найти в законах или этических кодексах. Важное значение имеют внутренние представления и ценности самого врача, его понимание норм морали и нравственности, личностная зрелость и ответственность. Поэтому становится важным профессиональный отбор в эту специальность, образование, включающее в себя знание моральных, правовых принципов и общественный, профессиональный и государственный контроль за лицами, оказывающими психотерапевтическую помощь. Большую роль в этом должны играть профессиональные сообщества и этические комитеты. Однако несомненно, что для реального, действенного контроля общество должно иметь не только правила, но и детально разработанные санкции за нарушения этих правил (например, официальное предупреждение, приостановление и отзыв сертификата, отказ в праве заниматься психотерапией и др.).
Право включает в себя механизм принуждения со стороны государства. Этика допускает только методы морального воздействия (осуждение, одобрение, общественная поддержка и др.), отражается и закрепляется в господствующих в обществе идеалах добра и зла. В то же время этикой и законодательством регулируется один и тот же круг вопросов, например права и обязанности договаривающихся сторон (врачей, пациентов, общества в целом) по отношению друг к другу, условия оказания и получения врачебной помощи и качество этой помощи, сроки, размеры и порядок вознаграждения за труд и др. Законы и этика не исключают, а дополняют друг друга. Этика во многом опережает законы. Правовое закрепление получают сложившиеся и опробованные в обществе этические нормы.
Медицинская этика представляет собой исторически сложившийся комплекс или систему моральных (нравственных) представлений, взглядов, традиций и норм, относящихся к биологии и медицине, т. е. к сфере и проблемам изучения, познания и защиты жизни и здоровья человека.
Более 25 веков в европейской культуре формировались и изменялись моральные принципы и правила, определявшие существование
медицины. Различные нравственные регуляторы на разных этапах развития общества (религиозные, культурные, этнические, социально-экономические) влияли на формирование этических моделей в медицине. С учетом всего многообразия нравственного врачебного опыта можно выделить следующие сосуществующие этические модели:
- Модель Гиппократа (принцип «не навреди»).
- Модель Парацельса (принцип «делай добро»).
- Деонтологическая модель (принцип «соблюдения долга»).
- Биоэтика (принцип «уважения прав и достоинства личности»).
Исторические особенности и логические основания каждой из моделей определяли становление тех моральных принципов, которые составляют ценностно-нормативное содержание современной биомедицинской этики.
Модель Гиппократа. Первой формой врачебной этики были моральные принципы врачевания Гиппократа (460-377 гг. до н. э.), изложенные им в «Клятве», а также в книгах «О законе», «О врачах», «О благоприличном поведении», «Наставления» и др.
Практически отношение врача к больному и здоровому человеку, изначально ориентированное на заботу, помощь, поддержку, является основной чертой профессиональной врачебной этики. Она рассматривает проблему взаимоотношения врача и пациента под углом зрения социальных гарантий и профессиональных обязательств медицинского сообщества. Речь идет:
- об обязательствах перед учителями, коллегами и учениками;
- о гарантиях непричинения вреда, оказания помощи, проявления уважения;
- об отрицательном отношении к убийству и эвтаназии, абортам;
- об отказе от интимных связей с пациентами;
- о врачебной тайне.
Модель Парацельса. Второй исторической формой врачебной этики стало понимание взаимоотношений врача и пациента, сложившееся в Средние века. Особенно полно ее удалось выразить Пара- цельсу (1493-1541). Это форма врачебной этики, в рамках которой нравственные отношения с пациентом понимаются как составляющая стратегии терапевтического поведения врача. Если благодаря модели Гиппократа завоевывается доверие со стороны личности пациента, то модель Парацельса — это учет индивидуальных особенностей личности, признание глубины ее душевных контактов с врачом и включенности этих контактов в терапевтический процесс. В границах модели Парацельса в полной мере развивается патернализм как тип взаимосвязи врача и пациента.
В конце XIX — начале XX в. S. Freud десакрализировал патернализм и констатировал либидинозный характер взаимоотношений врача и пациента. Его понятия переноса и контрпереноса являются средством теоретического осмысления сложного межличностного отношения между врачом и пациентом в психотерапевтической практике. S. Freud полагал, что всякий психотерапевт, а деятельность врача любой специальности включает в себя психотерапевтический компонент, должен быть безупречным, особенно в нравственном отношении.
Деонтологическая модель. Впервые термин «деонтология» (deontos — должное, logos — учение) ввел английский философ Bentham (1748-1832), обозначая этим понятием науку о долге, моральной обязанности, нравственном совершенстве и безупречности. Деонтология особенно важна в той сфере профессиональной деятельности, где широко используются сложные межличностные взаимовлияния и ответственные взаимодействия. В медицине — это соответствие поведения врача определенным этическим нормативам. Основой деонтологии является отношение к больному таким образом, каким бы в аналогичной ситуации хотелось, чтобы относились к тебе. Деонтологическая модель врачебной этики — это совокупность «должных» правил (соизмерение, соблюдение себя с «должным» и осуществление оценки действия не только по результатам, но и по помыслам), соответствующих той или иной конкретной области медицинской практики.
Биоэтика. В 60-х -70-х гг. XX в. формируется новая модель медицинской этики, которая рассматривает медицину в контексте прав человека. Термин «биоэтика» (этика жизни) был предложен Van Rensselaer Potter в 1969 г. Он раскрывается как «систематические исследования поведения человека в области наук о жизни и здравоохранении в той мере, в которой это поведение рассматривается в свете моральных ценностей и принципов». Основным моральным принципом биоэтики становится принцип «уважения прав и достоинства личности». Под влиянием этого принципа меняется решение «основного вопроса» медицинской этики — вопроса об отношении врача и пациента, об участии больного в принятии врачебного решения. Это далеко не «вторичное» участие оформляется в новых типах взаимоотношения врача и больного — информационный, совещательный, интерпретационный типы являются по-своему формой защиты прав и достоинства человека.
Биомедицинская этика опирается на 4 основных принципа:
- автономия;
- непричинение вреда;
- благодеяние;
- справедливость.
Биомедицинская этика опирается на 5 этических норм:
- правдивость;
- приватность;
- конфиденциальность;
- лояльность;
- компетентность.
Биомедицинская этика опирается на вытекающие из указанных принципов и норм этические стандарты поведения врача, которое может быть разным, поскольку оно представляет собой решение конкретных этических задач (этический выбор) в конкретной этической проблемной ситуации.
Современной формой является биомедицинская этика, сосуществующая в режиме всех четырех исторических моделей — моделей Гиппократа и Парацельса, деонтологической модели и биоэтики.
Стремительное развитие медицины, появление новых технологий, расширение возможностей воздействия на человеческую жизнь, осознание целостности организма и личности привели к разработке медицинскими сообществами современных этических принципов и правил.
В 1948 г. Всемирная медицинская ассоциация (ВМА) приняла Женевскую декларацию, в которой подтверждается приверженность принципу конфиденциальности врачебной деятельности: «Я буду уважать секреты, которые доверяются мне, даже после того как пациент умрет». Требование к врачу — не допускать, чтобы соображения религиозной, национальной, партийной, политической принадлежности или социального положения препятствовали ему выполнять свой долг в отношении пациентов.
В 1949 г. ВМА приняла Международный кодекс медицинской этики, в котором, в частности, признавались неэтичными:
- любое саморекламирование врача без одобрения профессионального врачебного сообщества;
- участие врача в медицинском обслуживании, если при этом он не обладает профессиональной независимостью;
- получение любой суммы денег помимо соответствующего профессионального вознаграждения.
В Кодексе также говорится, что любое действие или совет, которые могут ослабить физическую или психическую устойчивость человека, можно использовать только в его интересах;что врач должен утверждать или свидетельствовать лишь то, что он лично проверил; что при обнародовании новых методов лечения врач должен соблюдать величайшую осторожность, и т. д.
Дальнейшее развитие Международный кодекс медицинской этики получил в результате принятия на Всемирных медицинских ассамблеях, организованных ВМА, таких исторических документов в области медицинской этики, как Хельсинкская декларация (1964), развивающая идеи Нюрнбергского кодекса 1947 г., Лиссабонская декларация (1981) о правах пациента, Венецианская декларация (1983) о терминальной стадии болезни и ряд других.
В области психического здоровья постоянный Этический комитет Всемирной психиатрической ассоциации (ВПА) в последние годы также активизировал свою деятельность, уделяя большое внимание разработке этического кодекса для психиатров.
В 1996 г. на Х Конгрессе ВПА была принята Мадридская декларация, которая наметила этические ориентиры в новых ситуациях, ставших актуальными со времени принятия Гавайской декларации в 1977. Она представляет собой этические принципы, которым должны следовать общества — члены ВПА, и включает рекомендации по поведению психиатров и отношению к эвтаназии, пыткам, смертной казни, смене пола и трансплантации органов. После Всемирного конгресса 1996 г. Этический комитет ВПА приступил к разработке новых этических рекомендаций, учитывая пожелания национальных психиатрических обществ. Так были подготовлены проекты этических рекомендаций, в том числе и в отношении психотерапии, которая представляет собой важный способ лечения душевных заболеваний: и как компонент всякого медицинского вмешательства, и как специфический вид терапии при некоторых расстройствах.
Основной движущей силой при оказании психотерапевтической помощи, имеющей значительно большее значение по сравнению с медицинскими направлениями, являются взаимоотношения между врачом и пациентом. Именно интерперсональный характер их взаимодействия определяет важное значение этических норм. Правовое регулирование далеко не всегда может разрешить все сложные аспекты психотерапевтических отношений, возникающих при оказании медицинской помощи. Однако законодатель, учитывая необходимость этического регулирования, ставит в статье 19 Закона Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» этические и правовые нормы на один уровень, определяя, что деятельность врача и медицинского персонала при оказании психиатрической помощи «основывается на профессиональной этике и осуществляется в соответствии с законом». Ряд базовых этических требований содержится и в клятве врача, которая в качестве ст. 60 помещена в Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. Важным положением данной статьи является юридическая ответственность врача за нарушение клятвы.
В этическом кодексе Канадской медицинской ассоциации записано: «Врач добросовестно избегает использования взаимоотношений врач-пациент для удовлетворения своих эмоциональных, финансовых и сексуальных потребностей». В кодексе медицинской этики Американской медицинской ассоциации (пересмотр 2001 г., раздел 8.14) зафиксировано: «Сексуальный контакт, который сопутствует взаимоотношениям врач-пациент, считается неправомерным сексуальным поведением». В Великобритании этические правила о границах включают в себя обязанность «избегать злоупотребления своим положением врача», «не использовать свою профессиональную должность для того, чтобы устанавливать либо добиваться сексуальных или неправомерных отношений с пациентом или с кем-нибудь из его близких».
На 4-й конференции Ассоциации врачей России в 1994 г. был утвержден «Этический кодекс российского врача». В документе зафиксированы такие этические принципы, как:
- профессиональная компетентность врача;
- недопустимость причинения вреда;
- запрет на злоупотребление врачом своим положением и знаниями;
- ответственность врача за качество оказываемой помощи;
- обязанность уважать права пациента;
- обязанность соблюдать моральные правила в общении с коллегами. Предполагается, что ответственность за нарушение профессиональной этики определяется уставами территориальных и профильных ассоциаций врачей. Но если нарушение этических норм одновременно затрагивает и положения действующего законодательства Российской Федерации (как, например, разглашение врачебной тайны), врач несет ответственность по закону. В то же время, подчеркивая моральный внутриличностный характер понимания и применения этических норм, в кодексе отмечается, что первый судья врача — собственная совесть. Второй — медицинское сообщество, которое в лице врачебной ассоциации имеет право наложить на нарушителя взыскание в соответствии со своим уставом и иными документами.
Роль этического поведения особенно значима в профессиональной деятельности ВОП, поскольку именно он становится для пациента первым специалистом, выявляющим его расстройство, узнающим личные особенности и жизненные трудности, что обусловлено характером их взаимоотношений и спецификой возникающих при этом моральных проблем. Лечение пациентов, включающее в себя оказание психиатрической и психотерапевтической помощи, располагает мощными средствами воздействия на человека и потому этические вопросы в этой области оказываются объектом пристального внимания со стороны общества.
Несомненно, что ВОП, оказывая пациенту различные виды медицинской помощи, в том числе психиатрическую и психотерапевтическую, должен в своей работе соблюдать этические нормы, относящиеся не только к медицине в целом, но и специально разработанные в данных областях.
В целях совершенствования этических норм в области психиатрии в нашей стране психиатрами в содружестве с психологами, юристами и философами разработан «Кодекс профессиональной этики психиатра», утвержденный Пленумом правления Российского общества психиатров в 1994 г. В соответствии с Кодексом, главным направлением профессиональной деятельности психиатра является оказание психиатрической помощи всякому нуждающемуся в ней, а также содействие укреплению психического здоровья населения. Основные положения Кодекса:
- профессиональная компетентность врача-психиатра — его специальные знания и искусство врачевания являются необходимым условием психиатрической деятельности;
- психиатр не вправе нарушать древнюю этическую заповедь врача: «прежде всего не вредить»;
- всякое злоупотребление психиатром своими знаниями и положением врача несовместимо с профессиональной этикой;
- моральная обязанность психиатра — уважать свободу и независимость личности пациента, его честь и достоинство, заботиться о соблюдении его прав и законных интересов;
- психиатр должен стремиться к установлению с пациентом терапевтического сотрудничества, основанного на взаимном согласии и взаимной ответственности;
- психиатр должен уважать право пациента соглашаться или отказываться от предлагаемой психиатрической помощи после предоставления необходимой информации;
- психиатр не вправе разглашать без разрешения пациента или его законного представителя сведения, полученные в ходе обследования и лечения пациента и составляющие врачебную тайну;
- при проведении научных исследований или испытании новых медицинских методов и средств с участием пациентов должны быть заранее определены границы допустимости и условия их проведения;
- моральное право и долг психиатра — отстаивать свою профессиональную независимость;
• во взаимоотношениях с коллегами главными этическими основаниями служат честность, справедливость, порядочность, уважение к их знаниям и опыту, а также готовность передать свои профессиональные знания и опыт.
Ответственность за нарушение «Кодекса профессиональной этики психиатра» определяется Уставом Российского общества психиатров.
На X Всемирном психиатрическом конгрессе в Мадриде (1996) было принято решение разработать примерный кодекс этических стандартов в психиатрии, на основе которого национальные психиатрические службы могли бы создавать аналогичные кодексы в своих странах с учетом социальных, экономических и других особенностей этих стран. Многие положения российского Кодекса легли в основу этого международного документа.
В области психотерапии существуют «Кодекс психоаналитической этики национальной федерации психоанализа», «Кодекс профессиональной этики гештальт-терапевта», «Этические правила европейской ассоциации телесных психотерапевтов», «Этические рекомендации международного центра позитивной психотерапии», «Этический кодекс психотерапевтов и психологов города Тольятти», «Деонтологический кодекс», «Этические стандарты психологов» и др.
Практически во всех этих кодексах особое внимание уделяется недопустимости применения лечебных процедур, в отношении которых не существует специальных показаний и доказательств их эффективности и безопасности. Эффективность и безопасность психотерапии должна оцениваться точно так же, как и эффективность и безопасность любого другого лечения в медицине, т. е. должны существовать критерии показаний, эффективности, безопасности и контроля качества проводимого лечения. Для этого, с одной стороны, необходимо специальное обучение в области психотерапии, включающее теоретические и практические аспекты. Хотя на практике обучение зачастую превращается в демонстрацию конкретных приемов и техник, заимствованных из различных моделей и часто не сочетающихся или даже противоречащих друг другу. Однако именно теоретические представления, раскрывающие содержание понятий «норма» и «отклонение», определяют характер и специфику психотерапевтических воздействий и позволяют осознанно их осуществлять, а также создают базу для профессиональной подготовки психотерапевтов. Поэтому необходимы специальные механизмы для оценки квалификации специалистов и для избегания формализации этого процесса, как часто происходит в реальности. Эти механизмы должны носить многоуровневый характер. Это могут быть, например, утвержденные программы обучения, квалификационные комиссии, этические комитеты, институт супервизии.
С другой стороны, необходим перечень разрешенных к использованию психотерапевтических методов, который должен не только утверждаться в установленном порядке, но и проходить оценку научным сообществом и этическими организациями.
Еще одной важнейшей этической проблемой при оказании психотерапевтической помощи является опасность нарушения границ в отношениях с пациентами с целью получения личной, сексуальной, финансовой, академической или профессиональной выгоды. К сожалению, научных исследований в этой области крайне мало. В англоязычных странах большее внимание уделяется нарушению сексуальных границ между психотерапевтом и пациентом, поскольку одним из видов ответственности в этом случае служит аннулирование лицензии и запрет на право заниматься психотерапевтической деятельностью, и эта проблема более часто представлена в эмпирических исследованиях. Однако это далеко не единственный вариант искажения межличностных отношений между специалистом и пациентом.
Нарушение границ следует понимать как любое нарушение безопасности взаимоотношений между пациентом и врачом. Сюда также может относиться чрезмерное самораскрытие врача перед пациентом и сокращение межличностной дистанции в общении, отношения, выходящие за рамки терапевтического контакта (деловые, личные, финансовые и т. д.), формирование и использование зависимости пациента от психотерапевта.
Серьезные нарушения границ неэтичны, а во многих странах признаются противозаконными.
Ситуацией, на решение которой оказывают влияние транскультурные различия, являются денежные взаимоотношения пациента и психотерапевта. На Западе продолжение психотерапии после окончания оплаты не только не принято, но и считается грубым нарушением терапевтических границ, причем не имеет значения причина финансовых затруднений пациента (сложная жизненная ситуация, потеря работы, зависимость от заработка других членов семьи, растрата, потеря денежных средств). В России, по данным специальных исследований, в менталитете врача определяющее значение имеют противоположные моральные нормы, социально одобряется оказание помощи нуждающемуся в ней человеку.
Во взаимоотношениях между врачом, оказывающим психотерапевтическую помощь, и пациентом постоянно возникают этические проблемы и вопросы, ответы на которые далеко не всегда можно найти в законах или этических кодексах. Важное значение имеют внутренние представления и ценности самого врача, его понимание норм морали и нравственности, личностная зрелость и ответственность. Поэтому становится важным профессиональный отбор в эту специальность, образование, включающее в себя знание моральных, правовых принципов и общественный, профессиональный и государственный контроль за лицами, оказывающими психотерапевтическую помощь. Большую роль в этом должны играть профессиональные сообщества и этические комитеты. Однако несомненно, что для реального, действенного контроля общество должно иметь не только правила, но и детально разработанные санкции за нарушения этих правил (например, официальное предупреждение, приостановление и отзыв сертификата, отказ в праве заниматься психотерапией и др.).