Больные с сочетаниями невротических расстройств и алкогольной зависимости, хотя и частые посетители медицинских учреждений, однако, как правило, длительное время — месяцы и годы — им своевременно не устанавливается диагноз не только ВОП, но и врача- ми-специалистами. С учетом медико-социального и медико-экономического значения особенности формирования заболевания и его клинические проявления излагаются намеренно более подробно.
Продолжающийся клинический патоморфоз неврозов тесно связан с социально-психологическими переменами. Одним из показателей социальной нормы является критическое отношение человека к злоупотреблению алкогольными напитками. Рост алкоголизма и связанные с ним проблемы в различных сферах жизни, особенно в последний период, усиливают негативное отношение общества к злоупотреблению алкоголем и алкоголизму. Эта позиция отражена в антиалкогольной пропаганде, что позволяет личности, отягощенной алкогольными проблемами, самой найти адекватные пути их разрешения. У личности невротической, имеющей к тому же и алкогольные проблемы, разрешение их в ряде случаев происходит иррационально, следствием чего может явиться формирование невроза. Структура клинической картины, динамика заболевания, личностные особенности этих больных, невротический конфликт, психологические механизмы исследованы М. Ю. Мелик-Парсадановым (2006). Клинико-анамнестическим методом у больных неврозами выявляется так называемая спонтанная ремиссия алкоголизма. До ее установления у пациентов опытными наркологами диагносцируется алкогольная болезнь в соответствии с принятыми критериями.
Невротические расстройства возникают обычно через 6-8 часов после алкогольного эксцесса, чаще в виде вегетативного криза или других вегетативных нарушений, включающих в себя симптомы абстинентного синдрома. Невротическая переработка болезненных ощущений приводит к формированию фобического или ипохондрического синдрома и прекращению алкоголизации.
Общим для всех больных является наличие определенных условий жизни, воспитания и развития, способствующих формированию невротической личности. Это специфическая психотравматизация в детстве, связанная с алкоголизацией членов семьи (чаще отца с преобладанием негативных или противоречивых эмоциональных реакций, чувств и отношений к нему), неадекватные формы воспитания.
В самом общем виде специфику первичного психологического конфликта у данных больных можно определить как противоречие между гипертрофированным стремлением к самоутверждению, лидерству, высоким уровнем притязаний, потребностью в жестком следовании конвенциональным нормам, с одной стороны, и такими психологическими особенностями, как низкая психологическая толерантность, неуверенность в себе, чувство собственной малоценно- сти, переживание одиночества и отчужденности, — с другой. Сочетание указанных характеристик препятствует адекватной социальнопсихологической адаптации, что, в свою очередь, приводит как к усугублению внутреннего конфликта, так и к усилению нервно-психического напряжения. Для снятия последнего больные прибегают к алкоголизации, ситуативно снижая в некоторой степени его уровень. Такая неадекватная форма адаптации (симптоматическая алкогольная адаптация) приводит к возникновению алкогольной зависимости и другим проявлениям алкогольной болезни. Однако с развитием алкогольной болезни нарастает дезадаптация в значимых сферах жизни пациентов (семейной, профессиональной), углубляющая и закрепляющая психологический конфликт. На этом этапе он усиливается также за счет включения дополнительных противоречивых тенденций: потребности в алкоголе как проявлении алкогольной болезни (зависимости) и потребности в жестком следовании социальным или индивидуально-субъективным нормативам, в рамках которых алкоголизация и нарушения поведения, связанные с ней, оцениваются негативно. Устойчивый характер данного внутриличностного конфликта приводит к дальнейшему росту нервно-психического напряжения и иррациональному, невротическому способу его разрешения. Манифестация невротической симптоматики приводит к психогенно обусловленной спонтанной ремиссии алкоголизма, а с другой стороны — к клиническому оформлению невроза. Устойчивость ремиссии алкоголизма поддерживается выраженностью клинических симптомов невроза, что позволяет рассматривать невротические расстройства у данного контингента больных как проявление специфического психологического защитного механизма, ситуативно снижающего уровень нервно-психического напряжения и актуальность сложного многоступенчатого невротического конфликта.
Защитный характер невротических нарушений проявлялся чаще в ситуациях, прямо или косвенно связанных с возможностью употребления алкоголя. Дистантные стимулы (вид, запах алкоголя, а также вид пьяных, опустившихся людей) усиливают невротические проявления. Больные избегают алкогольных ситуаций, аргументируя это тяжестью своего заболевания. Устанавливается невротический тип поведения, приводящий к разрушению привычных социальных связей, стиля жизни и изменению отношения к алкоголю. Вся активность направляется на поиски врачей-специалистов, установление «правильного» диагноза, назначение лечения.
По данным M. Ю. Мелик-Парсаданова, 81,9% этих больных многократно обращаются к ВОП и врачам-специалистам, госпитализируются в стационары соматического и неврологического профиля, им устанавливаются различные диагнозы, не соответствующие характеру заболевания, и, следовательно, они не получают адекватного лечения. Никто из них не направляется на консультацию к наркологу и не устанавливается связь заболевания с алкоголизацией. Высока частота повторных их госпитализаций и в психоневрологические стационары: 36% больных лечились повторно, 30% — стационировались трижды и 10% — более трех раз. В медицинских сведениях не указывается роль алкогольного звена в патогенезе заболевания, что говорит о недостаточном внимании к алкогольному анамнезу ВОП и врачей-специалистов соматического профиля, а также определенных сложностях его объективизации.
Несмотря на общие закономерности развития заболевания, у больных со спонтанной ремиссией алкоголизма выявляются достоверные различия социально-психологических, биологических показателей, а также особые условия формирования невротической личности, характерные для фобического и ипохондрического синдромов. Имеются различия в стиле алкоголизации, ее интенсивности, начальной толерантности у больных с нозофобическим и социофобическим синдромами до формирования алкогольной болезни, их зависимость от отношения к алкоголизации в детстве и юношеском возрасте, стремления соответствовать определенным «идеалам», специфики психотравматизации в детском возрасте, негативного или позитивного эмоционального опыта, связанного с алкоголизацией в родительской семье, а также с особенностями характера и темперамента до заболевания.
У больных с нозофобическим (кардиофобическим) синдромом
употребление алкоголя в родительских семьях чаще всего не носит характера злоупотребления или бытового пьянства, а является атрибутом застолья, «гостеприимства». В детском возрасте у большинства больных установлено положительное отношение к употреблению алкогольных напитков, что ассоциируется у них с весельем и праздниками. У больных в большей степени отмечается положительное отношение к отцу или лицу, символизирующему его. Им нравится стиль их жизни, сила, мужество, умение «пить и не пьянеть». Идеальным для них является тип «сильной личности» или тип «супермена», которым они и пытаются подражать. Пациенты чаще отстают в физическом развитии в детском возрасте от сверстников, что способствует возникновению чувства неполноценности, неуверенности в себе, робости. Преодоление негативных чувств осуществляется с помощью механизмов гиперкомпенсации и гиперкомпенсаторного поведения: усиленным закаливанием, увлечением различными видами спорта, требующими особой смелости, выносливости, мужественности (мото-, автогонки, бокс, горнолыжный спорт). Алкоголь на этих этапах жизни является атрибутом «мужественности», способствует самоутверждению, помогает преодолевать чувство неуверенности, облегчает общение. В отличие от больных с социофобическим синдромом, у них отмечается низкая начальная толерантность к алкоголю, что воспринимается ими как признак слабости, неполноценности. Характерным является приучивание себя к алкоголю частыми и увеличивающимися его дозами. Стремление соответствовать идеальному Я, определенному эталону «сильной личности» выражается и в попытках в состоянии алкогольного опьянения также соответствовать ему: выглядеть трезвым, уметь вести себя должным образом. С возникновением алкогольной болезни, изменением формы потребления и опьянения у больных нарушается желаемый «идеальный» стиль жизни и поведения;появляются признаки дезадаптации в значимых сферах жизни.
Нервно-психическое напряжение, создаваемое противоречивым неосознанным внутренним конфликтом, разрешается вегетативным кризом. Внезапность приступа, ноцицептивный характер болезненных переживаний, невротическая их переработка приводят к прекращению алкоголизации, быстрому формированию кардиофобического синдрома и становлению психогенно обусловленной спонтанной ремиссии алкоголизма. Подобное разрешение невротического конфликта позволяет больным создать компромиссное представление о себе как о «сильном», но больном человеке.
Отсутствие у большинства больных с кардиофобическим синдромом отягощенной алкоголизмом наследственности, низкая начальная толерантность к алкоголю с тошнотно-рвотной реакцией на передозировку могут свидетельствовать о большей роли в возникновении алкоголизма социокультурных и психологических факторов.
Основными клиническими проявлениями социофобического синдрома у больных со спонтанной ремиссией алкоголизма является страх дрожания рук, покраснения, потери контроля за поведением, публичных выступлений, страх «упасть». Обычно невротические нарушения появляются в обществе людей, при общении или в ожидании общения. Характерным является наличие заметного фона вегетативных нарушений, особенно в начале заболевания, а также больший полиморфизм невротической социофобической симптоматики, что их отличает от пациентов, страдающих «чистым» неврозом с тем же синдромом, но без алкогольного звена в генезе болезни. Больные с социофобическим синдромом — это лица более старшего возраста, с более поздним началом заболевания (25-35 лет), более высоким образовательным и социальным уровнем. Для них характерно и более позднее начало алкоголизации — от 24 до 30 лет.
У больных с социофобическим синдромом отмечается достоверно более высокая наследственная отягощенность алкоголизмом. Культурный уровень большинства родительских семей ниже, чем у пациентов с фобическим синдромом. Детство их протекает в постоянной психотравмирующей обстановке, связанной с алкоголизмом в семье. Пьянство ассоциируется с бедой, горем, несчастьем. У большинства больных с социофобическим синдромом отмечается негативное отношение к своим отцам, что связывается ими с алкоголизацией и асоциальным поведением. В детском и юношеском возрасте у них складывается негативное отношение к употреблению алкогольных напитков, реже оно противоречиво.
Всем больным с социофобическим синдромом в детстве свойственны робость, неуверенность в себе, чувство неполноценности, одиночества, которые подкрепляются в школьные годы стыдом за своих родителей, опасениями, что окружающие узнают о пьянстве в семье. В школьные годы они характеризуются высокой нормативностью, ориентацией на положительные оценки учителей. Усердно занимаются, добросовестны, отличаются высокой ответственностью, исполнительностью. Хорошая успеваемость, положительные оценки и отношение учителей частично компенсируют чувство неполноценности, неуверенности в себе. Они охотно занимаются общественной работой. В своем поведении и отношениях чаще стремятся соответствовать таким идеалам-штампам, как «положительная личность», «интеллигент», придерживаются жестких морально-нравственных принципов, установок. Однако в среде сверстников испытывают неловкость, робость, напряжение, хотя внешне и стараются этого не проявлять. В числе факторов, способствующих невротизации в детстве, такие как неадекватный характер отношений родителей: подавление инициативы, безразличие, жестокость. У всех этих больных отмечается атарак- тическая мотивация алкоголизации, а у половины — также и гиперактивационная мотивация. У большинства больных имеется высокая изначальная толерантность к алкоголю. Несмотря на негативное отношение к алкоголизации, употребление алкоголя становится для больного необходимым, способствует преодолению психологических трудностей общения, чувства неполноценности, неуверенности в себе. После алкогольных эксцессов обычно возникает чувство вины, недовольство собой, опасения недостойного поведения, опасения казаться смешным;усиливается чувство неполноценности. Однако, не находя адекватных способов преодоления эмоциональных, психологических проблем, больные вновь прибегают к алкоголизации.
С развитием алкогольной болезни усугубляются трудности адаптации больных: возникают актуальные конфликты, нарушаются семейные, производственные отношения. Большинство больных полностью не теряют критического отношения к злоупотреблению алкоголем. Попытки самим бросить пить терпят неудачу, что, в свою очередь, усугубляет чувство неполноценности, никчемности, чувство вины. Обычно невротические нарушения возникают в периоде воздержания от алкоголя, нередко после дополнительной психической травмы. В отличие от больных с кардиофобическим синдромом, у которых невротические нарушения чаще возникают остро, у больных с социофобическим синдромом в половине случаев заболевание начинается подостро, у трети больных отмечается более медленное формирование социофобического синдрома. С его появлением устанавливается спонтанная ремиссия алкоголизма. Становление последней в определенной степени зависит от остроты начала заболевания, степени выраженности защитной невротической симптоматики, ее характера, а также конкретной социально-психологической ситуации. Если у больных кардиофобическим синдромом становление ремиссии чаще происходит на начальных этапах заболевания — возникновения первых проявлений невротических расстройств, то у пациентов с социофобическим синдромом — постепенно, по мере нарастания выраженности невротической симптоматики и идентификации себя с заболевшим человеком. В отличие от больных с кардиофобическим синдромом, пациенты с социофобическим синдромом не поступают в стационары общего профиля. Обычно первый раз они обращаются к психиатру, невропатологу или к психотерапевту. Они долго не решаются обратиться к врачу, скрывают наличие алкоголизации, опасаясь осуждения. Чаще обращаются за помощью на второй-четвертый годы заболевания.
Больные с нозофобическим (кардиофобическим) и социофобическим синдромами представляют две крайние по своим социальнопсихологическим, клиническим характеристикам, а также механизмам формирования невроза и становления ремиссии алкоголизма группы, между которыми распологается контингент больных с сочетанием различной степени выраженности как нозофобического, так и социофобического компонента в синдромах. Это больные с нозо- социофобическим и соционозофобическим синдромами.
Необходимость выделения больных с ипохондрическим синдромом среди лиц со спонтанной ремиссией алкоголизма определяется не только спецификой клинических проявлений, по преимуществу ипохондрических, но и социально-психологическими характеристиками этих больных, а также особенностями механизмов формирования невроза и становления ремиссии алкоголизма. Возраст этих больных старше, чем пациентов других групп. Обычно они не имеют законченного среднего образования и отличаются невысоким интеллектуальным и культурным уровнем. Их детство и юность проходят в сельской местности, но по тем или иным причинам позже они становятся жителями городов. Чаще они повторно стациониру- ются как в больницы общего профиля, так и в психоневрологические стационары, им устанавливаются многочисленные необоснованные диагнозы и, следовательно, проводится неадекватное лечение. Первое обращение к психотерапевту имеет место на второй и третий год с начала заболевания, у всех больных с ипохондрической формой невроза наследственность отягощена алкоголизмом. По этому показателю они достоверно отличаются от пациентов с фобическим синдромом. Характер воспитания и отношения к больным в детстве преимущественно подавляющий, жестокий, противоречивый или безразличный. Конфликты в семьях носят особенно тяжелый характер и преимущественно связаны с алкоголизмом кого-либо из членов семьи. Несмотря на выраженную психотравматизацию, связанную с алкоголизмом в родительских семьях, и отрицательное отношение к алкоголизации членов их семей, у больных с ипохондрическим синдромом в детском и юношеском возрасте формируется неоднозначное отношение к алкоголизации. У трети больных отношение к алкоголизации положительно, у половины — противоречиво, у остальных — отрицательно. Все они по характеру старательны, исполнительны, стремятся завоевать одобрение, симпатию воспитателей, учителей, что им удается и что компенсирует дефицит внимания и тепла со стороны родных.
Возраст, в котором больные с ипохондрическим синдромом начинают злоупотреблять алкогольными напитками, обычно совпадает с началом трудовой деятельности или же с возвращением из армии. Алкоголь и алкоголизация у больных ассоциируются с самостоятельностью, свободой, достатком, благополучием и в то же время с пороком, бедой, болезнью. Потеря количественного и ситуационного контроля, изменение формы опьянения приводят к конфликтным ситуациям в различных сферах жизни. Больные попадают в вытрезвитель, получают взыскания на работе. Возникают тяжелые ссоры в семье, изменяется отношение к ним со стороны окружающих.
Больным с ипохондрическим синдромом свойственно постепенное (чаще) и подострое начало заболевания, как правило, после психотравмирующих ситуаций в сфере особо значимых отношений: осуждение за пьянство из уст авторитетных для них лиц, стыд и унижение, связанные с какой-либо алкогольной ситуацией, болезнь или смерть близкого, обусловленная алкоголизацией. Появляются тенденция к ипохондрической переработке симптомов абстиненции, фиксация внимания на своем самочувствии, различных ощущениях. Этому способствует гиперопекающее отношение жен больных, бессознательно стремящихся видеть своих супругов скорее соматически больными, чем «алкоголиками». В некоторых случаях толчком для прекращения алкоголизации служит также ятрогения.
С возникновением ипохондрической симптоматики больные прекращают употреблять спиртные напитки, у них устанавливается спонтанная ремиссия алкоголизма. Поведение в семье, на работе, в ближайшем окружении постепенно приобретает все более заметный защитно-приспособительный невротический характер. Круг интересов и общения ограничивается заботой о здоровье, контактами с врачами различных специальностей. Отношение к работе становится формальным, снижается собственная производственная оценка. Появляется негативное, даже агрессивное отношение к злоупотребляющим алкоголем.
Отнесенность описанных больных к определенной нозологии представляется неоднозначной: с одной стороны, выраженность невротической симптоматики, наличие невротического конфликта позволяют рассматривать этих пациентов как больных неврозами, с другой — результаты клинико-анамнестического исследования выявляют у них спонтанную ремиссию алкоголизма. Отсутствие четких диагностических критериев приводит к неоправданным госпитализациям не по профилю заболевания, неадекватному лечению, что, в свою очередь, способствует затяжному течению невроза, хро- низации невротических расстройств, нарушению социальной адаптации и социального функционирования больных.
Всестороннее изучение преморбидных особенностей личности больных неврозами со спонтанной ремиссией алкоголизма, системы их особо значимых отношений подтвердило предположение о взаимообусловленности возникновения невроза и становления спонтанной ремиссии алкоголизма. В ее становлении значительную роль играют невротические механизмы, невротический конфликт двух потребностей: алкоголизации и соблюдения социальных норм или субъективных эталонов поведения. Фобические и ипохондрические проявления невроза носят защитно-приспособительный характер, способствуют стабилизации спонтанной ремиссии алкоголизма.
Лечение неврозов у больных со спонтанной ремиссией алкоголизма основывается на общих принципах лечения невротических расстройств, но с учетом и акцентом на алкогольном звене в генезе заболевания, с пониманием тех специфических факторов, которые участвуют в механизмах формирования невротической симптоматики. Специфика лечения этой группы больных заключается в выявлении и осознании ими алкогольных проблем как до возникновения невротической защитной симптоматики, так и после ее проявления и роли этой симптоматики в формировании ремиссии алкоголизма;осозна- ние больными защитного характера своего поведения, а также невротической симптоматики, способствующей установлению и поддержанию ремиссии алкоголизма; понимании нерациональности такого невротического способа разрешения комплекса своих проблем. Конечной целью лечения является коррекция нарушенных внутриличностных отношений, а также изменение реакции больного, формирование адекватных способов адаптации, восстановление полноценного социального функционирования и трезвого образа жизни. Основной трудностью при достижении поставленной цели является сопротивление и уход больного от обсуждения и исследования алкогольного анамнеза. Феномен отрицания, анозогнозии, специфичный для больных алкогольной зависимостью, в данной группе больных также имеет свои особенности. Преодоление его требует от врача большого терпения и опыта. Используются особые обходные пути как при исследовании алкогольного анамнеза для установления диагноза (толерантность, утрата защитного рвотного рефлекса, потеря контроля за дозой и ситуацией, нарушение памяти и пр.), так и при мотивации к лечению — «болезнь мешает нормальной жизни», «не могу ни пить, ни курить».
На первом этапе лечения тема алкоголизма не акцентируется, больше внимания уделяется исследованию переживаний в детском и юношеском периоде, эмоциональной атмосфере в семье, алкоголизации отца, других значимых лиц, переживаний пациента по этому поводу. После включения его в психотерапевтический процесс, появления заинтересованности и мотивации в исследовании себя как личности с многообразием, сложностью и противоречивостью своих отношений и доверительных взаимоотношений с врачом можно переходить к более открытому обсуждению алкогольной проблемы самого пациента, попытаться реанимировать в его памяти наиболее психотравмирующие ситуации, имевшие место в состоянии алкогольного опьянения. Такие воспоминания даются трудно и являются своеобразным катарсисом, особенно если они затрагивают сферу этико-нравственных отношений. Для снижения выраженности переживания «больной совести» целесообразно переключить внимание с нравственно поведенческой оценки на медицинский аспект: утрату тошнотно-рвотного рефлекса, патологические формы опьянения, нарушения памяти. Не рекомендуется употреблять на этих этапах таких прямых диагностических определений, как алкоголизм, наркозависимость. Подобный подход уменьшает возможности конфронтации больного с алкогольной проблемой. Если у больного выражено сопротивление и он отрицает любые возможные психотравмирующие ситуации в состоянии алкогольного опьянения, можно, с согласия пациента, провести встречу с кем-либо из его близких (женой, детьми, матерью и др.). В работе с пациентами следует обсудить характерные особенности сновидений — наличие в их содержании проявлений влечения к алкоголю и употребление его. По сути, осознание алкогольной проблемы является самым важным этапом, определяющим весь дальнейший ход и тактику лечения, — признание наличия алкогольной проблемы и невозможности ее решить самому. Если подключение других пациентов удалось, то лечение становится более успешным. Иногда можно приглашать в возникшую малую группу раннее лечившихся пациентов с аналогичными проблемами. Только при полной идентификации пациентами себя с больными алкоголизмом можно рекомендовать им посещать группы анонимных алкоголиков, предварительно ознакомив их с программой и традициями этих сообществ.
Следует всегда иметь в виду тенденции описываемой категории больных к усилению ипохондрически-фобической интерпретации своего заболевания. Задача врача в этих случаях сводится к мягкому переключению внимания пациента с проблем здоровья на другие ценности, а также на актуальные жизненные проблемы и конфликты. Возможен алкогольный срыв, после которого тем не менее легче ориентировать больного на специальное лечение алкоголизма, методы которого выбирает он сам с помощью врача. Необходимо подчеркнуть, что психотерапевт нередко просматривает алкоголизм и спонтанную ремиссию его и видит только невротическую проблематику без учета алкогольного звена в патогенезе заболевания.