6.1. Частота психических заболеваний на разных уровнях обслуживания
Чтобы судить о болезненности психическими заболеваниями, важно знать, при каком виде обслуживания получены частотные данные. Из-за значительных издержек сбора данных имеется лишь несколько исследований болезненности применительно к 5 различным видам обслуживания, которые можно было бы сопоставлять (табл. 8.1). Согласно английским и немецким исследованиям, примерно четверть взрослого населения в течение одного года страдает каким-либо психическим заболеванием, требующим лечения; в нидерландском исследовании истинная болезненность даже еще выше. Так как в этих странах степень первичного врачебного обслуживания очень высока и расходы на лечение в значительной мере компенсируются, болезненность психическими заболеваниями среди пациентов врачей общей практики очень близка к истинной болезненности. В работах также показано, что значительная часть больных, которые идентифицированы как психически больные с помощью стандартизированного интервью, врачами общей практики не выявляется. Лишь малая часть населения в течение одного года обращается в психиатрические учреждения, причем на первом месте стоит амбулаторное психиатрическое лечение.
Таблица 8.1. Годовая болезненность психическими заболеваниями в Манчестере (Goldberg amp; Huxley, 1980), Верхней Баварии (Dillingamp; Weyerer, 1978, 1984) и Гронингене (Gieletal., 1989)
|
Плоскость |
Манчестер, % |
Верхняя Бавария, % |
Гронинген, % |
|
1.Полевые исследования |
25,0 |
24,1 |
30,3 |
|
2. Врачи общей практики |
23,0 |
21,4 |
22,4 |
|
3. Распознанные врачом общей практики |
14,0 |
13,2 |
9,4 |
|
4. Психиатрические учреждения (всего) |
1,7 |
1,9 |
3,4 |
|
5. Психиатрические учреждения (стационары) |
0,6 |
0,5 |
1,0 |
6.2. Истинная болезненность
В обзорных работах, в которых представлены результаты полевых исследований, отчетливо видна большая амплитуда колебаний психических расстройств у населения в целом (напр., Dohrenwend et al., 1980). Сопоставимость показателей абсолютной болезненности сильно затрудняется, прежде всего из-за разных критериев дефиниции случая. Другая трудность заключается в том, что учитываются очень разные возрастные группы. Наконец, показатель морбидности зависит от временного интервала получения данных; некоторые авторы исходят из болезненности на какой-то определенный день, другие — из болезненности за период времени. Чтобы дать хотя бы грубую оценку истинной болезненности психическими болезнями, Доренвенд и др. (Dohrenwend et al., 1980) в своей обзорной работе рекомендуют вычисление медианы. Здесь же учитываются европейские и североамериканские полевые исследования, которые проводились с 1950-х гг. и в которых показатели болезненности основываются на клинических заключениях. В дополнение к этому мы приводим дескриптивные результаты, отобранные из полевых исследований, которые проводились в Маннгейме и Верхней Баварии в рамках особого направления исследования, родоначальником которого стал Хефнер (Hafner, 1978), — «Психиатрическая эпидемиология». При этом мы выделим три группы: дети/подростки, взрослые, пожилые люди. Что касается широкой дифференциации показателей болезненности по выбранным социодемографическим характеристикам — полу (Hafner et al., 1994; Jenkins, 1985; Wilhelm amp; Parker, 1994), социальному статусу (Angermeyer, 1987; Lennon, 1995) и принадлежности к той или иной культуре (Leff, 1994; Pfeiffer, 1993) — отсылаем к соответствующей литературе. Можно было бы также привести результаты из проспективных долговременных исследований факторов риска, влияющих на возникновение и течение психических заболеваний (между прочим, у нас есть такие работы для Манчестера и Верхней Баварии) (Schmidt, 1990), но это вышло бы за рамки нашего обзора.
Нарушения поведения и развития у детей и подростков. В большинстве проведенных в этой области обследований о наличии психического расстройства судили только учителя. При этом в общем и целом вскрылись более низкие показатели, чем в тех исследованиях, где идентификация случая проводилась только родителями или на базе информации, полученной от родителей, учителей и детей (табл. 8.2). В более поздних исследованиях в США психические заболевания у детей и подростков выявлялись с помощью Diagnostic Interview Schedule for Children (DISC;диагностическое интервью для детей), для идентификации случая привлекалась также информация от родителей и детей. Болезненность психическими заболеваниями за 6 месяцев оказалась между 17 и 27%, причем чаще всего это были тревожные расстройства (Angold amp; Costello, 1995) (см. табл. 8.2 и табл. 8.3).
Таблица 8.2. Болезненность относительно нарушений поведения у детей и подростков в Северной Америке и Европе (Dohrenwend et al., 1980)
|
|
Вид сбора информации |
||
|
Родители |
Учителя |
Родители/ учителя/дети |
|
|
Среднее (%) |
16,0 |
10,8 |
16,5 |
|
Амплитуда колебаний (%) |
10,9-37,0 |
6,6-22,0 |
6,8-25,4 |
|
Число исследований |
9 |
28 |
4 |
В Верхней Баварии и Маннгейме в полевых исследованиях по детской психиатрии при постановке диагноза используются и сведения родителей, и данные обследования детей. Хотя в обоих регионах общая болезненность приблизительно одинакова, но заметны отчетливые различия в диагностическом распределении, отчасти обусловленные разными возрастными группами (табл. 8.3). В Верхней Баварии на первом месте стоят специфические симптомы (МКБ-9: 307), в то время как в Маннгейме преобладали неврозы и гиперкинетические синдромы, а также, прежде всего у 13-летних, социальные расстройства.
Таблица 8.3. Болезненность психическими заболеваниями у детей в Верхней Баварии (Artneretal., 1984) и Маннгейме (Esser amp; Schmidt, 1987)
|
Диагнозы (МКБ-9) |
Верхняя Бавария, 3-14-летние, n = 358, % |
Маннгейм, 8-летние, n = 216, % |
Маннгейм, 13-летние, n = 191,% |
|
Психозы (299) |
0,3 |
— |
— |
|
Неврозы/эмоциональные расстройства (300; 313) |
3,4 |
6,0 |
5,8 |
|
Специфические симптомы (307) |
13,4 |
4,2 |
2,1 |
|
Изменение личности после повреждения головного мозга (310) |
0,3 |
— |
— |
|
Социальные расстройства (312) |
0,6 |
1,8 |
8,4 |
|
Гиперкинетические синдромы (314) |
0,3 |
4,2 |
1,6 |
|
Всего |
18,4 |
16,2 |
17,9 |
Психические заболевания у взрослых. В представленном международном обзоре истинной болезненности психическими болезнями (Dohrenwend et al., 1980) обнаруживается очень большая амплитуда колебаний в сфере непсихотических заболеваний (табл. 8.4). Определенный в Верхней Баварии показатель болезненности 18,6% приблизительно соответствует среднему значению (20,9%), определенному на основе 27 полевых исследований. Показатели для шизофрении и неврозов тоже сопоставимы со средней величиной. В выборках 25-, 35- и 45-летних маннгеймцев (Schepank, 1987) показатель болезненности психогенными заболеваниями (МКБ-8: 300-306) оказался 26%. При сравнении с верхнебаварским полевым исследованием необходимо учесть, что, во-первых, сильно отличаются друг от друга диагностические и возрастные группы, а во-вторых, в основу были положены разные критерии степени тяжести (см. табл. 8.4).
Таблица 8.4. Болезненность психическими заболеваниями у взрослых в Северной Америке и Европе (Dohrenwendetal., 1980), а также в Верхней Баварии (Dilling amp; Weyerer, 1984)
|
Диагноз |
Число исследований, % |
Амплитуда колебаний, % |
Среднее значение, % |
Верхняя Бавария (в скобках МКБ-8), % |
|
Психозы |
24 |
0,0—8,3 |
1,6 |
3,3 (290-299) |
|
Шизофрения |
14 |
0,0—2,7 |
0,6 |
0,4 (295) |
|
Аффективные психозы |
13 |
0,0—1,9 |
0,3 |
1,2 (296) |
|
Неврозы |
24 |
0,3—53,5 |
9,4 |
9,3 (300) |
|
Расстройства личности |
20 |
0,1—36,0 |
4,8 |
0,7 (301) |
|
Алкоголизм |
14 |
0,6—31,0 |
2,4 |
1,6 (303) |
|
Всего |
27 |
0,6—69,0 |
20,9 |
18,6 (290-315) |
В последнее время особого внимания заслуживает проведенное в Соединенных Штатах исследование «EpidemiologicCatchmentArea» (ECA;эпидемиологическая зона охвата),в котором в 5 центрах были обследованы 18 572 человека (18 лет и старше) посредством «Diagnostic Interview Schedule» (DIS)(Robins amp; Regier, 1991). DISявляется высокоструктурированным интервью, которое с помощью определенных алгоритмов, в частности, позволяет поставить диагноз по DSM-III.Правда, следует критически заметить, этот инструмент был составлен для непрофессиональных интервьюеров, что, возможно, несколько снижает качество данных. Болезненность за 6 месяцев в ЕСА-исследовании оказалась около 19,1%, причем главным образом преобладали фобии (7,7%) и злоупотребление алкоголем или алкогольная зависимость (6,0) (см. табл. 8.5).
Таблица 8.5. Болезненность психическими заболеваниями у пожилых людей в Северной Америке и Европе (Dohrenwendetal., 1980), а также в Верхней Баварии (Dilling amp; Weyerer, 1984) и Маннгейме (Cooper amp; Sosna, 1983)
|
Диагноз |
Число работ, % |
Амплитуда колебаний, % |
Среднее значение, % |
Верхняя Бавария, % |
Маннгейм, % |
|
Органические психозы |
13 |
0,0—6,8 |
3,6 |
3,5 |
5,8 |
|
Легкий органический психосиндром |
— |
— |
— |
5,3 |
5,4 |
|
Эндогенные психозы |
10 |
1,4—6,8 |
3,5 |
3,4 |
2,2 |
|
Неврозы и расстройства личности |
10 |
1,5—17,7 |
9,4 |
10,9 |
10,7 |
|
Всего |
6 |
13,0—24,4 |
19,3 |
23,1 |
24,1 |
Психические заболевания у пожилых людей. Среднее значение, определенное на основе полевых исследований в Северной Америке и Европе, довольно близко подходит (в целом и для диагностических подгрупп) к значениям в Верхней Баварии и Маннгейме (см. табл. 8.5). В рамках Берлинского исследования пожилых людей была вскрыта частота психических заболеваний (по DSM-III-R-диагнозам) у лиц старше 70 лет (Helmchen et al., 1996). Общая болезненность оказалась 23,5% и входила в границы известных из литературы показателей. Кстати, следует учесть, что приведенные в табл. 5 значения относятся к лицам старше 65 лет, то есть к популяции, в которой преобладают более молодые люди, а потому меньше частота деменции. Наиболее частые психические заболевания у берлинцев старше 70 лет — деменции (13,9%): по степени тяжести 4,7% — легкие, 4,2% — средней тяжести и 5,0% — тяжелые. Депрессивные заболевания встречались у 9,1%, причем свыше половины (5,4%) попадало в группу большой депрессии (DSM-III-R-№296.22—296.25, 296.35).
В Маннгейме и Верхней Баварии для лиц старше 65 лет, обследованных с помощью клинического психиатрического интервью, выявились лишь незначительные различия относительно отдельных подгрупп (заболеваний) при примерно равной общей болезненности. Показатель эндогенных психозов был несколько выше в Верхней Баварии, в то время как в Маннгейме чаще констатировались органические психозы. В обоих обследованных регионах показатели морбидности в возрастной группе 75 лет и старше отчетливо выше, чем у 65-74-летних. При этом частота заболеваний функциональными психическими расстройствами — депрессией, тревожными состояниями и т. д., — кажется, не увеличивается с возрастом, а частота психоорганических синдромов, и прежде всего старческой деменции, начиная с 60-65 года жизни удваивается примерно за каждые пять лет и после 90-го года жизни превышает 30% (Hafner, 1986a).