[В МКБ-10 — социальные фобии.]
4.1. Феноменология и дифференциальный диагноз
Теперь необходимо рассмотреть социофобии, так как они в последнее время все чаще становятся предметом фундаментальных и прикладных исследований (относительно различных форм специфических фобий, например страха перед животными или страха крови, уколов и повреждений, а также страха высоты и внешнего мира, см. соответствующие обзоры, например: Ost, 1996). Основной характеристикой социофобии является продолжительный страх перед социальными ситуациями или ситуациями, в которых оценивается успешность, или их избегание. Столкновение с ситуациями почти всегда непосредственно вызывает тревожную реакцию, поэтому они чаще всего избегаются или переносятся с большой тревогой. При дифференциальной диагностике необходимо обращать внимание на разграничение социофобии, с одной стороны, и страхов при расстройствах приема пищи и хронических психических расстройствах — с другой.
4.2. Модели возникновения социофобии
Существует целый ряд когнитивно-поведенческих моделей, созданных для объяснения возникновения и поддержания социофобии. Особое значение с точки зрения целей и стратегий лечения приобрели модель самопредставления (Schlenker amp; Leary, 1982) и модель когнитивной уязвимости (Beck amp; Emery, 1985). Согласно первой модели, решающую роль играет то, что индивид ставит своей целью произвести на других особое впечатление и при этом сомневается в своих способностях достичь этого. Социофобия, таким образом, возникает из ожидания или переживания социальной оценки в реальных или воображаемых ситуациях и мотивации произвести впечатление, а также ощущения недостаточной собственной эффективности. В дальнейших модификациях этой модели были добавлены дополнительные специфические ситуативные и диспозиционные факторы — такие, например, как воображаемые или фактические недостатки социальных навыков и умений или низкое чувство самоценности, способные повлиять на мотивацию и восприятие собственной эффективности. Концепция Бека и Эмери (Beck amp; Emery, 1985) базируется на модели когнитивных схем,под которыми понимаются фундаментальные когнитивные структуры, управляющие переработкой информации, полученной в процессе восприятия объектов и событий. Когнитивные схемы помогают адаптироваться к ситуации, избирательно вызвать релевантную информацию и выбрать релевантные аспекты актуальной ситуации. Похожие схемы объединяются в модусы переработки.Согласно теории Бека и Эмери, лица с тревожными расстройствами действуют в следующем модусе уязвимости: они предполагают, что подвергаются неконтролируемой внешней и внутренней опасности. Это приводит к состоянию сомнения и недостаточной уверенности в себе. Индивид концентрирует внимание на собственных слабостях или на переживаниях прежних неудач. Социально-тревожные индивиды постоянно в потоке событий оценивают степень потенциальной угрозы и ищут возможности преодоления таких ситуаций. Когнитивные искажения в форме нелогичных и негативных мыслей о социальных ситуациях мешают индивиду правильно оценить угрозу и собственную эффективность. Особый признак социофобии заключается в том, что страх индивида перед определенными событиями, например перед тем, что он может покраснеть во время разговора или не знать, что сказать, может вызывать страх в смысле самосбывающегося предсказания. Страх или предвосхищаемый негативный опыт удерживают тревожных людей от социального взаимодействия и тем самым подкрепляют искаженные убеждения модуса уязвимости.
Лишь некоторые компоненты обеих моделей прошли экспериментальную проверку. Они хорошо могут объяснить социальную неуверенность, но в меньшей степени — почему развивается полная картина социофобии. Поэтому мы предлагаем (в сокращенном виде) интегрированную диатез-стресс-модель, разработанную рабочей группой Хаймберга (приведена в: Juster, Brown amp; Heimberg, 1996). Компоненты этой модели изображены в табл. 37.2.1.
Таблица 37.2.1. Компоненты когнитивно-поведенческой модели (Juster, Brown amp; Heimberg, 1996)
|
Компоненты |
Примеры |
|
Генетические и средовые факторы |
- генетические влияния; - тревожность родителей; - родительские установки относительно воспитания детей; - негативный опыт контакта с референтной группой и/или представителями противоположного пола |
|
Убеждения относительно социальных ситуаций |
- Социальные ситуации потенциально опасны; - чтобы избежать опасности в социальных ситуациях, поведение должно быть совершенным; - у меня отсутствуют способности, необходимые для того, чтобы вести себя должным образом |
|
Прогнозы относительно социальных ситуаций |
Социальные ситуации неминуемо ведут к: - неприятностям, - отказам; - унижению; - потере статуса |
|
Симптомы тревоги |
- тревожное ожидание социальных ситуаций; - концентрация внимания и фокусировка на социально угрожающих раздражителях; - негативные мысли о самом себе, о собственном поведении и оценке себя другими; - повышенное физиологическое возбуждение; - сильное беспокойство относительно очевидности тревожных симптомов |
|
Последствия тревоги |
- реальные или воображаемые нарушения поведения; - восприятие собственного поведения и его оценка по критериям перфекционизма; - оценка собственного поведения как неадекватного; - фокусировка на воображаемых отрицательных последствиях неадекватного поведения |
В качестве основной предпосылки социофобии необходимо признать генетическую предрасположенность (Fyer, Mannuzza, Chapman, Liebowitz amp; Klein, 1993). Следующим важным фактором для возникновения этого расстройства является сенсибилизация посредством влияний окружающей среды (процессы научения). Так, например, поведение социально тревожных родителей может способствовать развитию социальной тревоги у детей, если родители будут сообщать детям о своих страхах и отстранять их от участия в определенных социальных ситуациях. В качестве следующих сенсибилизирующих факторов можно назвать прежний негативный опыт с референтной группой (peer group) или представителями противоположного пола. На основе этого опыта индивид начинает думать, что социальные ситуации представляют собой угрозу чувству самоценности или социальному положению. Он думает, что сможет решить эти проблемы, если его поведение будет совершенно, однако на самом деле это неосуществимо. Далее, он ожидает, что его способы поведения приведут к унижению, смущению, отказам и потере статуса (Stopa amp; Clark, 1993). Эти субъективные убеждения и прогнозы снова повышают вероятность того, что индивид окажется озабочен социальной ситуацией или попытается ее избежать. При этом его ожидания относительно потенциально опасных событий еще больше сенсибилизируются. И, как следствие, у людей с социофобией возникает поток негативных мыслей о своей неполноценности и неспособность преодолевать будущие возможные проблемы. Возникающее при этом физиологическое возбуждение в социальных ситуациях служит еще одним доказательством существующей опасности и сложности справиться с ситуацией. Озабоченность тем, что эта тревога может быть замечена окружающими и будет негативно ими оценена, ведет к подкрепляемому избеганию социальных ситуаций и, как следствие, к негативному подкреплению избегающего поведения. Так как эта тревожная констелляция возникает главным образом в ранней юности или в подростковом возрасте, то со временем может произойти накопление серьезных социальных дефицитов, что дополнительно подкрепляет проблематику. Некоторые имеющиеся на сегодняшний день эмпирические данные подтверждают определенные аспекты этой модели (см. Juster, Brown amp; Heimberg, 1996). Однако для подтверждения модели в целом пока эмпирических данных недостаточно. Значение этой концепции в настоящее время состоит, прежде всего, в том, что она предлагает целенаправленную стратегию для дальнейших экспериментальных исследований, а также стимулирует развитие соответствующих когнитивно-поведенческих компонентов терапии.
4.3. Эпидемиологические данные, релевантные для этиологии
В одном из исследований, проведенных в США (Magee et al., 1996), было показано, что риск возникновения специфических фобий в течение жизни равен 11,5%, а социофобий — 13,3%. Аналогичная частота заболеваний (для социофобий, правда, немного ниже) была зарегистрирована и в Германии (Wittchen amp; Perkonigg, 1996), хотя срезовая частота заболеваний (частота заболеваний, зарегистрированная в течение одного месяца) значительно ниже и составляет для специфической фобии 5,5%, а для социофобии — 4,5%. Различие между более высокой частотой заболеваний в течение жизни и более низкой, фиксируемой в течение одного месяца, может рассматриваться как указание на то, что либо эти фобии спонтанно ослабевают, либо — что кажется на основе лонгитюдных исследований более вероятным — обнаруживают флуктуирующее течение. Очевидно, в течение жизни индивида с такими фобиями фазы с серьезными ограничениями и многочисленными симптомами часто чередуются с фазами, когда симптомы практически отсутствуют. Обе формы фобических расстройств обычно (более чем в 80% случаев) впервые возникают в подростковом периоде и в ранней взрослости, причем социофобии и специфические фобии в отличие от панических расстройств и генерализованного тревожного расстройства редко появляются после 25 лет. Женщины страдают специфической фобией в два-три раза чаще, чем мужчины, а социофобией лишь немного чаще — 15,5% против 11,1% у мужчин. Специфические фобии и социофобии связаны с существенным риском появления в дальнейшем других психических расстройств: впоследствии могут развиться другие тревожные расстройства (риск в 5,8-8,5 раз выше, чем у лиц без фобических расстройств), депрессивные расстройства (риск в 3,7-5,6 раз выше), а также злоупотребления психоактивными веществами и зависимости от них (риск в 2 раза выше). Необходимо учитывать, что развитие коморбидности связано со значительным ростом ограничений, связанных с появлением симптомов, в профессиональной и повседневной жизни. Также повышается вероятность поиска помощи у врачей и психологов (Magee et al., 1996).