4.1. Болезнь и здоровье
Со времен Гиппократа врачи пытались определить, что же такое болезнь (ср. Rothschuh, 1975). Точки зрения на этот вопрос отличались большим разнообразием (прим. 2.1).
Примечание 2.1. Определение болезни и здоровья
Римский врач Гален (ум. 200) определил болезнь как некое отклонение «praeter» или «contra naturam». Похожее определение дает Хуфеланд (Hufeland, 1795): болезнь существует настолько, «насколько она воспринимается именно как отклонение, или нарушает функции человека» (S. 19). Для Дитриха Георга Кизера (Kieser, 1817) болезнь (в романтических выражениях натурфилософии) есть «отклонение жизни от нормальной, то есть необходимой для жизни жизненной формы, в результате чего... негатив (жизни) начинает подавляюще преобладать» (S. 25). В определении Виктора Вейцзеккера центральное место занимает субъективный взгляд больного: «Сущность болезни есть некая необходимость и выражается как просьба о помощи». Субъективную или «клиническую» потребность в помощи использует для разграничения и Ротшу (Rothschuh, 1976), а Верховный федеральный суд смотрит на это с точки зрения излечимости (цит. по: Becker, 1982, S. 3): «Болезнь есть всякое нарушение нормального состояния или нормальной деятельности тела, которое может быть вылечено, то есть устранено или смягчено».
---
С помощью определения болезни обычно пытаются охарактеризовать предметную область медицины, то есть по возможности однозначно очертить область наблюдаемых отклонений. После всего, о чем мы говорили выше, крушение подобных попыток не кажется удивительным. Если бы можно было точно определить обязательную для всех случаев предметную область, то мы получили бы четкую маркировку: какие конкретно явления подпадают под понятие болезни, а какие — нет. Тем самым модель болезни утратила бы свою направляющую роль в исследовании. Именно благодаря тому, что модель болезни все еще относительно открыта, и именно в той мере, насколько она открыта, ее можно использовать, применяя ко все новым явлениям и состояниям. Общее понятие болезни подразумевает не только предметную область, но и «поисковую модель», с которой мы подходим к какой-либо предметной области.
В медицине вполне можно обойтись без общего дескриптивного понятия болезни; необходимы лишь определения конкретных болезней, то есть четко отграниченные отдельные нозологические единицы (Hafner, 1981). Разграничение болезни и здоровья в целом требуется только для выполнения общественных задач по обеспечению больных. С этой целью было принято прагматичное решение: больные — это все люди, которых врачи (в экстремальных случаях — врачи-эксперты страхового общества либо больничной кассы) определили как больных, поставив им тот или иной диагноз.
Что касается понятия «здоровье», то здесь ситуация иная. Нет никаких специальных понятий здоровья; человек не может быть здоров тем или иным образом. Если у него есть какая-либо болезнь, то есть «в нем» присутствует дефект, значит, этот человек нездоров, при этом безразлично, какая именно у него болезнь. В этом отношении здоровье можно понимать как отсутствие какой бы то ни было болезни.
4.2. Плохое самочувствие и хорошее самочувствие
У человека может быть какая-то болезнь, но при этом он необязательно должен чувствовать себя больным, да и со стороны не всегда можно распознать симптомы болезни; например, даже при запущенной раковой опухоли человек может считать себя совершенно здоровым — в том смысле, что он хорошо себя чувствует. Иногда возникали дискуссии, не рациональнее ли определять «больной» и «здоровый» как две независимые величины (Lutz amp; Mark, 1995). Это, несомненно, имеет смысл, так как болезнь объективна, а хорошее (или плохое) самочувствие субъективно: я могу чувствовать себя больным, хотя у меня нет никакой болезни, и я могу чувствовать себя здоровым, несмотря на наличие болезни.
Симптомы и данные осмотра при недомогании очень многогранны, и какое-либо всеобъемлющее описание и объяснение всех симптомов вряд ли имеет смысл. В сфере психических расстройств проблемой общего понимания психических симптомов усиленно занималась общая психопатология — частная дисциплина психиатрии. С момента введения DSM-IIIпсихические симптомы все-таки тоже рассматриваются в связи с соответствующими им расстройствами.
Что касается «хорошего самочувствия», то здесь подобное упорядочение невозможно, поскольку, как уже отмечалось, невозможно говорить о «различных формах здоровья». Отсюда и множество попыток прийти к какому-нибудь позитивному определению «хорошего самочувствия» на основе придуманных признаков, например вышеупомянутое определение понятия полного благополучия ВОЗ. Другие признаки так или иначе допустимы: ощущение счастья, удовлетворенность, уравновешенный темперамент, интеллектуальность и «примерное» социальное поведение (Menninger, 1946). Ягода (Jahoda, 1958) выдвигает шесть критериев психологического здоровья: (1) позитивная установка по отношению к собственной личности, (2) духовный рост и самореализация, (3) интегрированная личность, (4) автономия, самодостаточность, (5) адекватность восприятия реальности и (6) компетентность в преодолении требований окружающего мира.
Основываясь на обширном анализе опросников, Беккер (Becker, 1982, 1995) формулирует три главных компонента (факторы второго порядка) душевного здоровья: душевное и физическое хорошее самочувствие (с первичными факторами: полнота чувств, альтруизм и отсутствие жалоб), самоактуализация (развитие, автономия) и уважение к себе и другим (чувство собственной ценности, способность любить). Обзор других попыток определения предпринимает Шорр (Schorr, 1995).
В выборе таких признаков (и соответственно в конструировании и подборе опросников) особенно ясно видно, что в определении не только плохого самочувствия, но и хорошего самочувствия используются оценки, которые крепко спаяны с культурой и потому непостоянны. Состояние плохого или хорошего (психического) самочувствия предполагает некое ценностное суждение, основанное на «нормативных представлениях о человеческом бытии и сосуществовании» (Brandtstadter, 1982, S. 107).
Вышеупомянутые критерии психического хорошего самочувствия, которые выдвинули Меннингер, Ягода и Беккер, отчетливо показывают, что таким способом едва ли можно определить «среднее состояние», а только некое идеальное состояние; Брандштеттер (Brandstadter, 1982) говорит о «концепциях оптимального развития». Между этим идеальным состоянием психического хорошего самочувствия в смысле оптимального развития (или «полностью функционирующей личности») (Rogers, 1973), с одной стороны, и экстремальным случаем психического плохого самочувствия (или формой проявления отдельных психических болезней) — с другой стороны, можно предположить наличие нейтральной области усредненного нормального состояния (neutralitas;Schorr, 1995).
Таким образом, если болезнь и здоровье понимаются как две взаимоисключающие категории, то плохое самочувствие и хорошее самочувствие можно представить как экстремальные полюсы одного континуума, имеющего нейтральную среднюю область, границы которой расплывчаты.
4.3. Роль больного и роль здорового
Коль скоро человеку при наличии соответствующих признаков, указывающих на наличие болезни, может отводиться роль больного с соответственно измененным спектром ожиданий, то точно так же другому человеку, у которого нет признаков, указывающих на повреждения, и не наблюдается никаких отклонений, приписывается роль здорового. Это подразумевает ожидание, что данный индивид в состоянии исполнять свои нормальные роли (работающего человека, отца семейства, председателя спортивного общества, совершеннолетнего гражданина и т. д.), предполагается также, что он удовлетворяет этим ролевым ожиданиям довольно хорошо. Однако и здесь можно предположить наличие нейтральной срединной сферы социальных ролевых ожиданий. Роль здорового лишь тогда приписывается ясно и определенно, когда помимо отсутствия признаков, указывающих на наличие болезни, человек еще считается физически сильным и уравновешенным. Аналогично тому, как приписывание роли «больного» имеет негативную стигматическую обратную реакцию, можно констатировать и обратную реакцию на роль «здорового», прежде всего особую работоспособность и выносливость (Parsons, 1972; ср. также Becker, 1992; Franke, 1990).
4.4. Причины болезни и причины здоровья
На самом нижнем уровне модели болезни находятся причины болезни (см. рис. 2.1). Индивид считается окончательно вылеченным, то есть снова здоровым, только тогда, когда исчезают индивидуальные причины болезни.
Болезнь как прямое следствие причин болезни — это слишком упрощенное представление. Болезнь или здоровье являются результатом взаимодействия болезнетворных факторов (вирусов, излучения или стресса) и факторов, благоприятных для здоровья, таких как сохранная иммунная система, хорошая конституция или хорошо разработанная стратегия совладания.
Здоровье — это не только состояние, которое должно быть восстановлено лечебными мероприятиями; здоровье — это еще и цель превентивных мер. В соответствии с этим Беккер (Becker, 1982, S. 282) дает следующее определение: «Под "душевным здоровьем" мы понимаем набор всех тех психических качеств (то есть относительно стабильных характеристик эмоций и поведения), которые... снижают вероятность возникновения психического заболевания».
Однако вероятность возникновения психического расстройства снижается не только благодаря определенным свойствам личности, но и соответствующим экологическим, экономическим и социальным условиям жизни. Идеальное состояние «гомеостаза», на которое можно было бы ориентироваться в превентивных мероприятиях, характеризуется поэтому гораздо шире, чем только свойствами личности: отличительными особенностями организма, психики, взаимодействием личность — окружающий мир и самим окружающим миром; точно так же и причины болезни можно найти и в соматической, и в психической, и в социальной сфере.
Понятия «здоровый» и «больной» соотносимы друг с другом. То же самое можно сказать не только о болезни и здоровье, но и по поводу всех четырех плоскостей, которые различают в модели болезни: болезнетворные и превентивные (способствующие здоровью) факторы, болезнь и здоровье, плохое и хорошее самочувствие и, наконец, роль больного и роль здорового. Разнообразие попыток определения (психической) болезни и еще более (психического или душевного) здоровья (Schorr, 1995) можно упорядочить и систематизировать, относя их к той или иной плоскости общей модели болезни.