Главное положение клинико-психологической диагностики — это принцип мультимодальности (Seidenstucker amp; Baumann, 1978); этот принцип принят в самых разных диагностических концепциях. Мультимодальность означает, что вместо унивариантного подхода выбирается мультивариантный, при котором соответственно варьируют отдельные категории; из них можно выделить следующие.
- Плоскости данных (основные категории признаков организма).
- Источники данных (информаторы).
- Методы обследования.
- Конструкты/функциональные области (берутся единицы внутри отдельных плоскостей данных или с выходом за пределы отдельных плоскостей).
Фиссени (Fisseni, 1990) понимает под мультимодальной, или многометодной, диагностикой интеграцию информации, полученной разными методами, притом что диагност располагает определенными фундаментальными познаниями в диагностике, близко знаком с отдельными методами и умеет интегрировать результаты в диагностическое заключение, а также представлять разные аспекты комплексной диагностической ситуации (одновременное использование теста в наблюдении за поведением).
Ниже мы лишь кратко опишем эти категории; детали можно почерпнуть из соответствующей специальной литературы.
4.1. Мультимодальность: плоскости данных
Чтобы регистрировать эмоции и поведение человека, обычно различают следующие плоскости данных:
- биологическая/соматическая плоскость:часто подразделяется на биохимическую, нейрофизиологическую, психофизиологическую плоскости; на первом плане стоят соматические процессы, которые можно зафиксировать физическими или химическими способами;
- психическая/психологическая плоскость:акцент на индивидуальном переживании и поведении (включая деятельность);
- социальная плоскость:акцент на межличностных системах (социальные условия);
- экологическая плоскость:содержит материальные условия.
Исследование и практика могут проводиться в разных плоскостях. Наличие таких понятий, как нейропсихология, психоиммунология, психосоматика и т. д. говорит о том, что отдельные плоскости не представляют собой закрытые системы, но связаны друг с другом. Абсолютизация какой-то одной плоскости не может дать полной картины при рассмотрении человека; кроме того, целью исследования не может быть объединение высказываний, относящихся к различным плоскостям, в одной-единственной плоскости данных.
При подходах, ориентированных на поведение, описание и понимание поведения нередко составляется в трех плоскостях: моторно-наблюдаемой плоскости поведения, субъективно-когнитивной плоскости и сомато-психофизиологической плоскости (Lang, 1971).
Лазарус (Lazarus, 1973) в своей мультимодальной поведенческой терапии различает плоскости поведения (behavior), эмоций (affect), ощущения (sensation), представления (imagery), когниций (cognition), социальных отношений (interpersonal) и медикаментов (drugs) — сокращенно BASIS-ID.
4.2. Мультимодальность: источники данных
Помимо плоскостей данных следует варьировать источники данных. Источниками информации являются:
- сам опрашиваемый индивид,который сам наблюдает и оценивает, например, свое настроение и регистрирует свое поведение (например, потребление сигарет);
- другие лица (референтные лица, квалифицированные эксперты, терапевты и т. д.), которые проводят стороннее наблюдение в форме сторонней оценки или наблюдение за поведением. Данные учреждений (например, число больничных дней) тоже фиксируются другими лицами, поэтому их тоже можно отнести к стороннему наблюдению;
- аппаратурные методы, методы диагностики деятельности и интеллекта с помощью бумаги/карандаша вскрывают характеристики функций и работоспособности, которые генерирует испытуемый; но они представляют собой не форму самонаблюдения, а собственный источник данных. В настоящее время учет соответствующих характеристик нередко происходит с компьютерной поддержкой (в отношении предъявления задач, регистрации данных, обработки данных и подведения итога). К аппаратурным методам относятся также физиологические методы, такие как ЭЭГ, ЭКГ и т. д.
В клинико-психологической диагностике все больший интерес приобретает соотношение между самонаблюдением и сторонним наблюдением по причине частого применения методов собственной и сторонней оценки (в форме рейтингов). Для дополнительной проверки соотношения между обоими источниками данных следует принимать во внимание, что методы собственной оценки и сторонней оценки отнюдь не являются абсолютно разными группами методов, так как градации в шкалах сторонней оценки в какой-то мере основываются на собственных высказываниях пациентов. Особенно детально исследовано соотношение между самостоятельным/сторонним наблюдением в диагностике депрессии, а также в исследовании психотерапии. Пейкел и Нортон (Paykel amp; Norton, 1986) в своем обзоре литературы по диагностике депрессии констатируют, что собственные оценки и сторонние оценки, как правило, коррелируют с r = 0,4 до r= 0,6; при методах, более согласующихся содержательно, обнаруживаются более высокие корреляции. Отсутствие максимальной согласованности объясняется не только неточностью измерений. Гораздо более важно, что собственная оценка и сторонняя оценка представляют собой принципиально разные оценки, которые предоставляют разную информацию. Поэтому стороннюю оценку нельзя считать более правильной или более объективной, чем собственную оценку; и та и другая имеют равное научно-теоретическое значение.
4.3. Мультимодальность: методы исследования
Для разных плоскостей данных мы располагаем соответственно и разными методами исследования. Здесь нет возможности подробно останавливаться на биологических методах, поскольку это вышло бы за рамки нашего предмета. Для исследований в экологической плоскости до сих пор нет методов, которые можно было бы сравнить по их тщательной разработанности с методами психологического тестирования. Поэтому ниже мы обсудим некоторые общие положения, касающиеся методов психической и социальной плоскостей данных. Конкретных методов, как покажет специальная часть этого учебника, очень много, и многие из них, значимые для клинической области, мы не имеем возможности здесь обсуждать; поэтому советуем обратиться к обзорной литературе (AMDP amp; CIPS, 1990; CIPS, 1996; Kubinger, 1997; Maruish, 1994; Schneider amp; Margraf, 1996; Ogles, Lambert amp; Masters, 1996; Schutte amp; Malouff, 1995; Stieglitz amp; Baumann, 1994a; Westhoff, 1993).
4.3.1. Систематика методов исследования
Чтобы систематизировать методы исследования, предлагались самые различные таксономии. Так, например, Кеттел в своей теории личности выделил три вида данных (Amelang amp; Bartussek, 1990): L (Life; данные поведения и биографические данные), Q (Questionnaire; данные самонаблюдения) и T (Test; объективный тест, то есть цель обследования остается скрытой для испытуемого). Бауманн и Штиглиц (Baumann amp; Stieglitz, 1994) расширили эту систематику; они различают следующие группы методов:
- Самонаблюдение в форме опросников, основанных на собственной оценке.
- Стороннее наблюдение в форме методов, основанных на сторонней оценке (иногда называется (сторонний) рейтинг), при которых чаще всего требуется градация конструктов, таких как концентрация внимания, депрессивность и т. д.
- Стороннее наблюдение в форме наблюдения за поведением (регистрация частотных характеристик поведения).
- Интервью.
- Методы диагностики деятельности (иногда называются также аппаратурными методами).
- Методы полевой диагностики (особенно компьютерные методы), которые в основном используются как самонаблюдение, но в отдельных случаях — как стороннее наблюдение (см. раздел 4.3.4).
- Проективные методы.
- Содержательно-аналитические методы, которыми оцениваются тексты (собственные или изложенные).
Важное для клиники различие в методах можно выделить на основе положений теории принятия решений. С этой точки зрения мы различаем «широкополосные» и «узкополосные» методы: первые содержат много информации с меньшей точностью, вторые — мало информации, но с большой точностью. Именно в клинической области часто необходимы широкополосные методы (например, интервью), чтобы получить обзорное представление об индивиде (Michel amp; Mai, 1968). Таким образом, польза метода определяется не только по формальным критериям качества, но видится более комплексно (ср. Amelang amp; Zielinski, 1994).
4.3.2. Психологические тесты и другие формы получения данных
Для вынесения диагностического решения существуют разные методические пути получения данных. Наиболее точные методы называются психологическими тестами;их можно охарактеризовать следующим образом (Jager amp; Petermann, 1995):
- стандартизация (то есть заранее заданные правила) относительно проведения интервью, его оценки, интерпретации;
- получение выборок поведения и вывод о его качествах;
- квантификация (измерение признаков);
- критерии качества, такие как объективность, надежность, валидность, нормы и т. д.; нередко требуются дополнительные критерии (ср. Testkuratorium, 1986).
Психологические тесты могут проводиться в форме собственной и сторонней оценки (рейтингов), они употребляются как проективные методы или как методы диагностики способностей. Квалифицировать метод как тест по категориальному принципу (да/нет) в настоящее время сложно, так как методы нередко в разной мере удовлетворяют критериям теста; что касается обеспечения качества посредством DIN-норм, которые привели бы к категориальным оценкам, то в настоящее время соответствующие положения находятся в стадии разработки.
Хотя психологические тесты и являются наиболее точными методами, но самый частый метод на практике — диагностическая беседа (интервью)(Hersen amp; Turner, 1994; Kanfer, 1985; Wittchen amp; Unland, 1991). Во-первых, диагностическая беседа предназначена для сбора данных при использовании методов сторонней оценки в тестовой форме; особенное значение имеют интервью для установления МКБ и DSM-диагнозов (ср. главу 6); но часто беседа используется как базис для клинических решений и без эксплицитной сторонней оценки. Кроме того, диагностическая беседа служит не только для сбора информации, но одновременно выполняет консультирующую и терапевтическую функции. При диагностике особенно важно учитывать разные, в частности, взаимодействующие влияния как поведения интервьюирующего, так и ответа-поведения отвечающего. Указания на разнообразные факторы, влияющие на ситуацию беседы (чаще всего в форме диады), можно найти в моделях переработки информации, когнитивных теориях, в теориях научения, а также получить из социально-психологических данных (Lilly amp; Frey, 1993). Особенное значение имеет интервью в начальной фазе клинической интервенции, когда появляются первые данные о расстройстве и собирается анамнез (по схемам анамнеза: Kessler, 1994).
Еще одним источником информации является поведение пациентов, которое систематизируется в наблюдении за поведением (Fassnacht, 1995). Наблюдать можно спонтанное поведение, а также поведение в экспериментальных условиях (например, в ролевой игре) или в реальности (например, конфронтация с раздражителем in vivo). Благодаря совершенствованию техники записи (видеотехника) можно получить диагностическую информацию во всей ее полноте. Несомненно, наблюдение за поведением часто обладает ценностью ad-hoc-методов без специальных критериев качества; однако в последнее время появляются подходы с относительно высоким методическим стандартом, позволяющим сопоставлять эти методы с традиционными тестами (Wallbott, 1994).
4.3.3. Индивидуальная диагностика и диагностика межличностных систем
Помимо методической систематизации диагностических методов можно еще классифицировать методы по их предназначению — годятся ли они больше для диагностики отдельных лиц или межличностных систем.Большинство методов исследования, особенно психологические тесты, были созданы для индивидуальной диагностики. Другая группа методов учитывает межличностную систему с точки зрения отдельного лица («эгоцентрический подход»). Так, например, социальная сеть человека может быть представлена с точки зрения любого из затрагиваемых лиц (Baumann amp; Laireiter, 1995), причем в отличие от социограммы не обязательно систематически учитываются все лица. Подобные подходы имеются для партнерских и семейных отношений (Cierpka, 1996; Hank, Hahlweg amp; Klann, 1990). Лишь небольшая часть методов составлена действительно системно, то есть таким образом, что все элементы системы понимаются диагностически в их взаимных реляциях (например, совместное решение проблем внутри семьи; Cierpka, 1996); нередко эти методы соединены с Rating-системами или наблюдением за поведением.
4.3.4. Учет данных в естественном окружении: полевая диагностика
Традиционный диагностический учет данных, так, как он представлен в тесте, можно сравнить с неким экспериментом, при котором ситуация исследования, исследуемое поведение и предъявление стимулов искусственны (Perrez, 1994). В поведенческой терапии уже давно делались попытки получить данные также из повседневной жизни, используя для этого дневники.Эта форма сбора данных стала широко применяться лишь в последнее время с привлечением портативных компьютеров, в результате чего для диагностики открылись новые пути (Fahrenberg amp; Myrtek, 1996). Благодаря этому подходу можно делать временнЫе выборки или выборки событий из повседневной жизни и собирать данные о самых различных признаках (настроение, совладание, стрессы, контакты и т. д.) в форме саморегистрации или — в ограниченном объеме — в форме сторонней регистрации. Достигнутые сегодня результаты позволяют очень многого ожидать от этого подхода в будущем, потому что комплексные паттерны функционирования можно регистрировать непосредственно и тем самым со значительно меньшим, чем при обычных опросниках, эффектом искажения (память, переработка и т. д.). Кроме того, не стоит недооценивать и реактивные эффекты этого метода (иногда терапевтически желательные и полезные). Саморегистрация с помощью портативных компьютеров в повседневной жизни предполагает минимум интактных функций, так как иначе не гарантируется достоверное управление прибором.
4.4. Мультимодальность: конструкты
Мультимодальность не в последнюю очередь означает также некую вариацию в отношении конструктов. Комплексно учитывать действительность оказалось особенно необходимым в терапевтическом исследовании. Для этого приходится идентифицировать не только последствия, желательные в плане целевой симптоматики, но и наступающие порой нежелательные воздействия («побочные эффекты»). В клинической диагностике не существует общепризнанной таксономии конструктов, так что в каждом конкретном случае рациональный выбор конструкта определяется актуальным уровнем исследования; таким образом, в клинической диагностике применяется множество самых разных конструктов. Специфика клинической диагностики, однако, заключается в том, что наряду с традиционными конструктами (нейротизм, интернальный контроль, депрессивность) используются также комплексные глобальные конструкты (ср. Laireiter, Baumann amp; Stieglitz, 1994). Эти глобальные конструкты (например, социальная адаптация, социальные ресурсы, социальная интеграция) относятся главным образом к социальной плоскости данных, поэтому нередко их называют еще социальными конструктами.Суть этих инструментов — данные о социальной сети или о социальной поддержке (Baumann amp; Laireiter, 1995). Кроме социальной плоскости данных в этих конструктах часто содержатся индикаторы психической (например, совладание), биологической (состояние здоровья) и экологической (например, жилищные условия) плоскостей данных, в результате мы имеем дело с многомерными конструктами. В этих социальных конструктах суммируются в одном понятии (и соотносятся с методами исследования) те самые признаки, которые редуцируют риск заболевания или рецидива (протективные факторы) или повышают его (факторы уязвимости; см. главу 9). Эти понятия используются, во-первых, в функции независимой переменной (социальные ресурсы как снижение риска заболевания), а во-вторых — как зависимые переменные (например, социальное приспособление как следствие заболевания).
В последнее время, прежде всего в соматической медицине, принимается во внимание еще один глобальный конструкт, а именно понятие качества жизни.Под этим (Bullinger, 1996, S. 16) понимается многомерный конструкт, который «описывает соматические, ментальные, социальные, психические и функциональные аспекты самочувствия и функциональной способности пациентов с их собственной точки зрения». Как показывают Буллингер (Bullinger, 1996) и Штиглиц (Stieglitz, 1996), к этому конструкту прилагается множество методов обследования, обычно в форме собственной оценки, но иногда и в форме сторонней оценки.
Обобщая, можно сказать, что социальные конструкты и понятие качества жизни являются рациональными для клинической практики и имеют особенно большое значение именно для практики. Уточнение конструктов путем анализа отдельных компонентов, соотнесения с родственными конструктами, а также методическое обоснование в настоящее время неудовлетворительны, так что в этом отношении необходимы активные дальнейшие исследования.
4.5. К проблематике мультимодальности
Мультимодальность — это общее понятие, которое не конкретизирует до мельчайших деталей выбор методов исследования в каждом конкретном случае. При выборе методов исследования к традиционным критериям качества — объективности, надежности и валидности — прибавляются и другие критерии, например возможность осуществления, полезность, продуктивность относительно затрат, сенситивность, социальная и этическая приемлемость, трудоемкость, возможность ошибок и др. (ср. Testkuratorium, 1986). Конкретные методы обследования следует выбирать с учетом этого множества условий. Мультимодальный подход не только усложняет процедуру выбора, но и приводит к проблемам интерпретации (Fahrenberg, 1984; Seidenstucker amp; Baumann, 1978). Несколько модальностей данных (плоскости данных, источники данных, методы исследования) могут согласовываться или не согласовываться в своих результатах на момент времени пли в своем течении.
- Степень согласованности при обследовании в один момент времени: конкордантность/дискордантность данных.
- Степень согласованности при обследовании в несколько моментов времени: синхронность/десинхронность профилей течения.
Согласованность или несогласованность может репрезентировать истинное положение вещей, а иногда и кажущиеся взаимосвязи. Предпосылка для содержательной интерпретации — наличие общих рамок. Несогласованность разных модальностей данных приводит к трудностям в ситуациях принятия решения. Какая модальность (плоскости данных, источники данных, методы обследования) должна иметь решающее значение при наличии противоречий (например, различная оценка течения терапии родителями, терапевтом, ребенком)? Решение этой проблемы унивариантным способом, по-видимому, не может быть правильным, так как тем самым слишком упрощаются обследуемые феномены. Хотя решения этой проблематики пока пет, тем не менее можно опираться на следующие точки зрения (Seidenstucker amp; Baumann, 1978).
- При выборе методов больше руководствоваться гипотезами и теорией.
- Лучше, чем до сих пор, представлять, в каких отношениях состоят методы исследования и конструкт. Технологическое обоснование на основе проверки недостаточно.
- Дополнительно необходимы исследования методов в смысле многостороннего многометодного анализа, чтобы эмпирически прояснить взаимосвязи.