3.1. Кризисные жизненные события
Большое значение кризисных жизненных событий — особенно, хотя и не только, стрессовых событий в социальной сфере — признается во всех современных моделях генеза депрессии. То, что количество стрессовых жизненных событий значительно увеличивается непосредственно перед началом депрессивного расстройства, доказывают данные ретроспективных и проспективных исследований; эмпирически эта связь убедительно подтверждается как на основе данных самоотчетов, так и на основе объективных индикаторов стресса (Smith amp; Allred, 1989; Paykel amp; Cooper, 1992; Dohrenwend, Shrout, Link, Skodol amp; Stueve, 1995). Особое значение при этом приписывается интерперсональным событиям утраты и разлуки в продромальной фазе депрессии. В некоторых других исследовательских подходах, например в эволюционно-биологической или эволюционно-психологической концепции депрессии, особое значение придают утратам социального ранга и социальных ролей (Gilbert, 1992). Однако обе гипотезы еще нуждаются в основательной эмпирической разработке.
То, что кризисные жизненные события часто, хотя и не всегда, связаны с возникновением депрессивных расстройств, поднимает вопрос о переменных, определяющих воздействие таких стрессоров. В соответствии с упомянутой во вступлении гипотезой диатеза-стресса сегодня чаще всего исходят из того, что эффект взаимодействия между внешними кризисными жизненными событиями и личностно-специфичными факторами уязвимости — биологическими и/или психологическими признаками предрасположенности — должен рассматриваться в качестве важного элемента возникновения депрессии. Вместе с этим во многих концепциях учитывается и роль «факторов социальной уязвимости» (особенно недостаточная социальная поддержка, а также аверсивные влияния окружающего мира в детстве). Результаты эмпирических работ, проведенных с целью проверки этих гипотез о взаимодействии, весьма разнородны; и их детальное изложение выходит за рамки данного раздела (см. Brown, 1989; Kendler et al., 1995; Bloschl, 1997). Обобщая, можно сказать, что хотя такие гипотезы о взаимодействии и подтверждаются рядом результатов, существуют и другие результаты, говорящие скорее в пользу сочетанного действия различных неблагоприятных факторов в возникновении депрессивных расстройств или предполагающие наличие другого паттерна взаимосвязи между рассматриваемыми факторами.
3.2. Стрессовые и дефицитарные средовые условия
В последнее время наряду с влиянием острых стрессоров в общую структуру условий возникновения часто попадает и потенциальное влияние хронических психосоциальных стрессоров — повседневных долговременных перегрузок. Особое внимание при этом уделяется семейным и супружеским отношениям лиц, страдающих депрессией; то, что эти отношения часто носят дисфункциональный — напряженно-конфликтный — характер, подтверждается многочисленными эмпирическими данными (Feldman amp; Gotlib, 1993; Bloschl, 1994). Кроме того, многие исследования выявляют у больных депрессией повышенный уровень профессиональных перегрузок (Lowman, 1993). Эти результаты можно существенно дополнить и данными из исследований социальной поддержки; они ясно показывают, что социальное окружение индивида, страдающего депрессией, характеризуется не только ярко выраженными аверсивными условиями, но и выраженным недостатком взаимопомощи и содействия (Henderson, 1992; Paykel amp; Cooper, 1992). Пока остается открытым вопрос: в качестве предшествующих условий или в качестве последствий депрессивного развития действуют эти аверсивные и не поддерживающие жизненные обстоятельства. В то время как некоторые данные соответствующих исследований говорят за то, что такие проблемы и дефициты предшествуют депрессивным расстройствам, другие данные доказывают прямо противоположное. Роль двунаправленных эффектов или взаимодействующих процессов между неблагоприятными социальными окружающими условиями и паттернами депрессивного поведения должна приниматься во внимание, по крайней мере в принципе, в любом современном исследовании. В разделе 4.2 мы еще вернемся к этим взаимосвязанным точкам зрения.
3.3. Влияние неблагоприятной внешней среды
Оба только что представленных направления исследования занимаются неблагоприятной внешней средой, влияющей непосредственно перед началом депрессивного расстройства, т. е. в последние месяцы или годы перед возникновением депрессии. Но, как уже упоминалось, существует достаточно много моделей депрессии, которые учитывают, что неблагоприятные жизненные события и обстоятельства в детском возрасте могут создать диспозицию к возникновению депрессий в зрелом возрасте. В центре внимания этих подходов находятся прежде всего потери или депривации в семейной среде; в последнее время особо обращают на себя внимание теоретические перекрестные связи с концепциями, восходящими к исследованиям привязанности (Gotlib amp; Hammen, 1992; Parker, 1992; Harrington, 1993; см. также Jones, 1996). Очень многие ретроспективные эмпирические исследования занимались обозначенными выше взаимосвязями в различных методологических и содержательных аспектах. При этом результаты относительно связи между кризисными событиями утраты или разлуки в детском возрасте и проявлением депрессивных расстройств в более поздние периоды жизни оказались в основном малопоследовательными; поэтому в последнее время в рамках соответствующих исследовательских программ на первый план все больше и больше выходят усилия по установлению дополнительных условий. Эмпирическим путем установлено, что взрослые, страдающие депрессией, сверх случайного часто сообщают о неблагоприятной семейной атмосфере в их детстве — прежде всего о недостаточно эмоциональном отношении к ним родителей; гипотеза, что такие тенденции доказуемы даже независимо от депрессивных состояний, в большинстве случаев (пусть и не без исключения) подтверждается. Проспективные исследования этой тематики до сих пор крайне редки; однако в ближайшее время ввиду растущего сейчас интереса к вопросам психопатологии развития ожидается интенсификация исследований этого типа.