MED24INfO

 
С целью исследования факторов, релевантных для возникновения или поддержания расстройств, разрабатываются различные исследовательские стратегии (ср. Ricks amp; Dohrenwend, 1983; Erlenmeyer Kimling amp; Miller, 1986); значение имеют также методические разработки из области эпидемиологии, — в той мере, насколько эпидемиологические данные являются этиологическими (см. главу 8). В качестве исходных пунктов для планирования этиологического исследования предлагаются пункты, приведенные в табл. 9.2.

Таблица 9.2.Методические пункты к планированию экспериментов в этиологических исследованиях

Число сборов информации	- Лонгитюдные исследования (проспективные) - Фиктивные долговременные исследования (когорты с разными временными параметрами) - Ретроспективные исследования - Срезовые исследования
Селекция выборки	- Выборки из нормальной популяции с/без предварительной селекции - Группы риска - Клинические группы
Точность отображения феномена/обследования	- Клинические исследования - Опыт по аналогии
Число обследованных лиц	- Изучение отдельных случаев - Групповые исследования
Мера влияния исследователя	- Лабораторные исследования - Полевые исследования
Форма анализа	- Анализ взаимозависимости - Анализ зависимости

Указанные аспекты можно комбинировать друг с другом. Если, например, студенты исследуются на предмет успеваемости в условиях «с контролируемым шумом или без такового» (выученная беспомощность), то мы имеем следующую конфигурацию: срезовое исследование (групповое исследование), на выборке с предварительной селекцией из нормальной популяции, в форме опыта по аналогии (в отношении выраженности расстройства, исследуемых лиц, временного измерения, обстановки, методов исследования), в лаборатории, для проверки причин/следствий (анализ зависимости).
Существенная проблема всех этиологических исследований — это вопрос специфичности полученных данных (Sher amp; Trull, 1996). Если у определенной группы с диагнозом X находят определенные структуры восприятия или дефициты социализации в раннем детстве, то возникает вопрос: каковы эти же данные (1) у лиц без расстройства (обыкновенная, «здоровая» контрольная группа) и (2) у лиц с другими расстройствами. Отсюда специфичность для какого-то расстройства следует оценивать в сравнении со здоровыми людьми и лицами, имеющими другие расстройства. Для клинических контрольных групп значимыми параметрами являются в том числе длительность заболевания и госпитализации, социальная адаптация и т. д., по этим параметрам и должна составляться клиническая контрольная группа.
3.1. Число сборов информации

3.1.1. Лонгитюдные исследования

Поскольку психические расстройства можно понимать как процесс, происходящий во времени (фазы 1-4 течения расстройства), для исследования этиологии/анализа условий возникновения предлагаются лонгитюдные исследования (Baltes, 1968; Maier amp; Sandmann, 1994). По этическим соображениям запрещено наносить вред ради уточнения структуры условий при психических расстройствах в целях эксперимента.
- Проспективные лонгитюдные исследования. Возникновение какого-то расстройства наблюдается в естественных условиях; поэтому наблюдение ведется перед появлением расстройства в течение более или менее длительного времени (фазы 1-3; см. выше). После вспышки расстройств(а), сравнивая лиц с расстройством или без такового, из уже полученных данных можно сделать заключение об обусловливающих факторах. Критически следует отметить, что даже обширные лонгитюдные исследования так или иначе выхватывают лишь некую часть из всей совокупности переменных и только один отрезок из временной оси. Поэтому теоретически постулированную структуру условий можно эмпирически изобразить лишь ограниченно. Еще одна проблема возникает из-за так называемого эффекта поколений,то есть данные исследования в первую очередь действительны только для конкретной когорты. Так, встает вопрос, являются ли этиологические понятия, полученные при обследовании лиц 1940-1950 гг. рождения, действительными также и для лиц 1970-1980 гг. рождения, — потому что нельзя забывать, что социализация соответствующих групп лиц в сопоставимых возрастных отрезках протекала в различных условиях.
По этическим и научным основаниям в настоящее время этиологическое исследование иногда объединяют с исследованием интервенции, осуществляя интервенции в некоторых группах риска и контрольных группах.
- «Фиктивное» лонгитюдное исследование (crosssectionaldesign).Ввиду высоких издержек при настоящем лонгитюдном исследовании составляются планы экспериментов, которые тоже включают временнУю ось, но вместе с тем являются не такими дорогостоящими. При «фиктивных» лонгитюдных исследованиях обследуются лица, которые различаются только по длительности заболевания. Последовательно «нанизывая» друг на друга отдельные группы (= когорты), получают фиктивный длинный временной отрезок. Например, исследуют различные группы лиц, у которых заболевание шизофренией началось 1 год назад, 5 и 10 лет назад, и из результатов делается заключение о воздействии длительности болезни на социальную адаптацию. Как показывает эта методика, эффект когорты и эффект времени могут привести к неверным заключениям. Эффект когорты возникает из-за того, что разные когорты, в зависимости от возраста, подвергались разным условиям социализации; временной эффект (например, показатель безработицы в год обследования) может по-разному затрагивать разные когорты.
Комбинируя фиктивные и настоящие лонгитюдные исследования, пытаются добиться по возможности дифференцированных результатов за более короткий период времени (ср. Rudinger, 1978); в подобных работах систематически варьируют год рождения, возраст исследуемых лиц и время исследования (longitudinal cohort sequential design).
- Ретроспективное (лонгитюдное) исследование. Индивиды сообщают о своем прошлом, из чего потом делаются заключения о течении болезни (важнейший метод в психоанализе, иногда используемый также в исследовании изменяющих жизнь событий и копинг-стратегий). Ретроспективные высказывания представляют собой реконструкцию прошлого, сделанную в настоящем; но процессы переработки информации иногда могут привести к тому, что картина изначальной ситуации будет искажена. Для терапии эту информацию, тем не менее, можно использовать; для получения этиологических знаний следует учитывать при интерпретации данных эффект искажения.

3.1.2. Срезовые исследования

Для выяснения этиологии/анализа условий возникновения часто проводятся срезовые исследования, когда сопоставляют две или больше выборки, различающиеся в важных с точки зрения этиологии аспектах.
- Так, например, в генетике (см. главу 10) вычисляют риск заболеваемости для расстройства X при различных степенях родства (= выборки), беря за точку отсчета лиц с расстройством X. Основываясь на генетических гипотезах, можно определить закономерности между степенью родства и степенью риска заболеваемости.
- Подобный подход принят также и в эпидемиологии (ср. главу 8), когда обследуются на предмет риска заболевания выборки лиц, принадлежащих к разным социальным слоям. Полученные при этом данные иногда взаимосвязаны и поэтому допускают различные интерпретации. Так, например, связь между социальным слоем и риском заболевания можно объяснить, основываясь на гипотезе стресса или гипотезе Shift (гипотезе снижения социального уровня).
- Срезовые исследования являются также экспериментами, в которых некая группа с расстройством S сравнивается с обыкновенной контрольной группой и/или другой группой пациентов, чтобы получить этиологические высказывания.
Срезовые исследования с методической точки зрения иногда представляют собой соотносительные или квазиэкспериментальные исследования (нет случайного распределения индивидов по группам); поэтому лица в исследованных группах могут различаться не только относительно одной конкретной переменной (например, диагнозов), но и по другим признакам. Так, при сравнении двух групп с расстройствами, обусловленными разными психотропными веществами (например, алкогольной и галлюциногенной зависимостью), мы иногда видим, что кроме диагноза эти группы могут различаться по возрасту, профессиональной социализации и т. д., в результате чего данные исследования нельзя безоговорочно связывать с диагнозом.
Срезовые исследования еще больше усложняют проблему интерпретации в вопросе о причине/следствии. Наблюдаемый у какой-то группы с диагнозом X (депрессивное расстройство) феномен S (например, уменьшенное число контактов: «дефицит контактов») допускает различные варианты объяснения (Barnett amp; Gotlieb, 1988).
1) Симптом:Sесть часть расстройства X(например, дефицит контактов как часть депрессивного расстройства).
2) Поддержание расстройства:Sвытекает из X(например, дефицит контактов является следствием депрессивного расстройства и, в свою очередь, поддерживает его).
3) Причины, условия:Sприводит в одиночку или совместно с другими факторами — к X(например, дефицит контактов приводит к депрессивным расстройствам).
4) Уязвимость:Sв одиночку или вместе с другими факторами повышает риск для X(например, дефицит контактов, сам по себе или вместе с другими факторами, является фактором уязвимости).
На основе одного-единственного срезового исследования часто невозможно принять решение относительно того или иного варианта интерпретации. 

3.2. Формирование выборок


Исследование этиологии/структуры условий возникновения может проводиться на различных выборках:
- Выборки из нормальной популяции с/без предварительной селекции. Для проспективного лонгитюдного исследования (длительность: обычно минимум несколько лет) выборки из нормальной популяции без предварительной селекции имеют особое значение, так как таким образом безвыборочно проверяется структура условий. Но при этом подходе следует выбирать и большую исходную выборку, с тем чтобы достаточно большими оказались потенциальные клинические группы — даже если вероятность возникновения расстройства относительно невелика (оценочные значения берутся из эпидемиологии: риск заболеваемости, показатели заболеваемости; см. главу 8). В качестве примера приведем изучение тревоги в Цюрихе (Dobler-Mikola amp; Binder, 1984), когда исходной популяцией были молодые женщины и мужчины (19-20-летние) кантона Цюрих; исходная выборка охватывала 2021 мужчин и 2346 женщин.
- Группы риска. При обследовании групп риска, у которых можно заранее подозревать повышенный риск заболевания, основываясь на теоретических или эмпирических предположениях, допустимы меньшие выборки (например, дети лиц с психическим расстройством; дети со специфическим паттерном привязанности; ср. главу 14). Группы риска следует сравнивать с контрольными группами, в которых нет соответствующих факторов риска. Этот подход представляет особый интерес для проспективных лонгитюдных исследований в области этиологии, так как он более экономичен. Кроме того, группы риска изучаются и в срезовых исследованиях, например, чтобы идентифицировать факторы уязвимости.
- Клинические группы. При всех типах лонгитюдных и срезовых исследований можно использовать также клинические группы; как правило, речь идет о показателях обращаемости, то есть о выборках, которые часто обращаются за помощью в медицинские учреждения.

3.3. Точность отображения феномена/обследования

Опыт по аналогии отображает исследуемую реальность лишь частично или в виде сравнения (Kazdin, 1980; Sher amp; Trull, 1996; см. главу 20). Его прототипом являются исследования на животных как аналоги для представлений о людях. Кроме того, опытом по аналогии можно считать многие эксперименты на здоровых людях (например, выученная беспомощность), а также компьютерные симуляции. Однако противопоставление понятий «опыт по аналогии — клиническое (истинное) исследование» не является дихотомией в строгом смысле; скорее, мы имеем дело с одной теоретически постулированной и воспринимаемой отдельными пациентами реальностью, которая отображается в эмпирических исследованиях. Опыт по аналогии отнюдь не является полной противоположностью клинической реальности; вообще можно сказать, что любое исследование отображает реальность в разных измерениях, при этом по разным измерениям могут быть более или менее сильные отклонения. Для этиологического исследования имеют значение прежде всего следующие отклонения от реальности, приведенные в табл. 9.3.

Таблица 9.3. Точность отображения феномена/обследования: опыт по аналогии

Дивергенция с «реальностью» относительно:	Форма отклонения
Категории	Модели из исследований на животных и компьютерные модели — человек
Выраженности расстройства (как переменная классификации или как переменная факторов влияния)	Количественное и качественное отклонение от клинических расстройств — клиническая выраженность (например, МКБ-10-диагноз). Например, индуцирование легкого нарушения настроения как аналог возникновения клинической депрессии
Обследуемых лиц	Индивиды без расстройства или с субклиническим расстройством — пациенты, ощущающие, что они больны, и желающие лечиться. Например, лица, страдающие боязнью змей, но без поведения избегания (признаки расстройства, не удовлетворяющие критериям диагноза) как аналог пациентов с фобиями по МКБ-10
Временного измерения	Минуты, часы, годы. Например, эксперимент выученной беспомощности (несколько часов) как аналог возникновения депрессии (несколько лет)
Обстановки, независимых переменных	Экспериментальные стимулы — естественная, комплексная обстановка (семья, работа, досуг и т. д.). Например, стрессовый эксперимент с шумом как аналог паттерна сложного стресса на работе
Методов исследования	Отдельные методы (например, шкалы собственной и сторонней оценки) — «целостность» расстройства в повседневной жизни

Понятие «опыт по аналогии» говорит о том, что любое исследование должно занимать отчетливую позицию в вопросе конструктной валидности и внешней валидности, так как не бывает исследования, валидного во всех отношениях (ср. также понятие полевого исследования, Patry, 1982). Опыт по аналогии, пусть даже отклоняющийся от реальности в различных аспектах, вносит существенный вклад в решение проблем этиологии/анализа условий возникновения, поскольку полученные данные можно теоретически соотносить с клинической реальностью.

3.4. Изучение отдельных случаев, групповые исследования

Исследование этиологии/условий возникновения должно приводить к общим выводам; а соответствующие выводы необходимо подтверждать на богатом фактическом материале. Изучение отдельных случаев (см. также главу 20), несомненно, очень важно для этиологии/анализа условий возникновения, но оно не предоставляет серьезного доказательного материала для этиологических выводов, так как внешняя валидность выводов, сделанных об отдельных случаях, ограничена. Поэтому для данной отрасли исследований большее значение имеют групповые исследования. 

3.5. Мера влияния исследователя

Исследователь может конструировать или заимствовать из естественной, повседневной жизни различные аспекты для своей научной работы; особенно это относится к обстановке, в которой проходит исследование, и к независимым и зависимым переменным. Когда исследователь активно вмешивается в свое исследование, систематически варьируя независимые переменные, это часто называют экспериментом (см. раздел 3.6). Если ситуация полностью сконструирована, речь идет о лабораторных исследованиях, если минимально сконструирована — о полевых (в естественном окружении). Как правильно подчеркивает Патри (Patry, 1982), грань между ними нечеткая, так как конструировать можно разные сферы. Этиологические исследования обычно сконструированы. Так, например, в большинстве лонгитюдных исследовательских работ даются сконструированные данные — тесты, сторонние оценки, лабораторные результаты и т. д. Большое число экспериментов по этиологии/анализу условий возникновения проводились в основном как лабораторный эксперимент, и их можно считать в высокой степени сконструированным источником познаний. До настоящего времени данные, взятые из естественной обстановки, мало вовлекались в этиологические теории; один из примеров таких данных — видеофильмы, которые были сняты во времена молодости людей, позднее заболевших психическими расстройствами. Большой интерес представляет также работа с (компьютерными) дневниками, где протоколируется повседневное поведение (Fahrenberg amp; Myrtek, 1996). У этих подходов к исследованию этиологии и анализа структуры условий большое будущее, и их надо широко использовать.
3.6. Форма анализа

В планировании эксперимента выделяют анализ взаимозависимости и анализ зависимости. Анализ взаимозависимостей констатирует наличие взаимосвязи (ковариации, корреляции), но в нем не делается прямых выводов об отношении причина/следствие; задача анализа зависимостей — именно выводы об отношении причина/следствие. Для анализа зависимостей особенно важен эксперимент, при котором систематически варьируются независимые переменные и исключаются релевантные переменные, являющиеся помехами; в частности, для этой цели используют случайное распределение испытуемых по различным условиям (Huber, 1987). В квазиэкспериментах, где нет такого случайного распределения, систематические вариации осуществляет тот, кто проводит опыты, но при этом невозможно контролировать существенные переменные, являющиеся помехами, так что информативность подобных исследований ограничена (например, см. раздел 3.1.2; о разных экспериментальных планах см. Kazdin, 1980). По этическим соображениям этиологическое исследование не может проводиться в форме чистого эксперимента (это можно сказать и о теориях социализации и т. д.). Но и с практической точки зрения чистые эксперименты вряд ли возможны, так как едва ли удастся скопировать в эксперименте мультикаузальную мультимодальную модель — она слишком сложна. Поэтому в этиологических исследованиях нельзя говорить об анализе зависимостей в узком смысле; мы всегда имеем в распоряжении лишь эксперименты, носящие аналоговый характер, или квазиэксперименты, или изучение корреляций; это означает, что этиологические выводы делаются на основе анализа взаимозависимостей или анализа зависимостей в более широком смысле. Например, когда несколько клинических групп (с разными диагнозами) различаются между собой биографическими данными (скажем, числом изменяющих жизнь событий), то мы можем с методической точки зрения констатировать лишь некую корреляционную связь между диагнозом и изменяющим жизнь событием, но не можем сказать, какие взаимосвязанные условия привели к ней; каузальные выводы здесь нельзя сделать напрямую. Квазиэксперименты (например, сравнение лиц с шизофренией и депрессивными расстройствами на предмет внимания) тоже дают лишь ограниченную возможность интерпретации, потому что результаты могут быть сведены и к диагнозам, и к множеству других признаков выборки (например, назначение медикаментов, длительность болезни, возраст, профессия).

3.7. Выводы

Для исследования этиологии/структуры условий возникновения психических расстройств требуются обширные и комплексные эксперименты. Каждый из представленных типов планов имеет свои преимущества и недостатки; «Via Regia», эксперимент, не носящий аналогового характера, мы осуществить не можем. Поэтому для того, чтобы сделать выводы об этиологии или структуре условий возникновения, необходимо применять разные исследовательские стратегии, а не ограничиваться каким-то одним типом плана в рамках одного поля исследований. Для исследования условий усвоения фаз 1 и 2 не обойтись без самых разнообразных лонгитюдных исследований; для выяснения условий усвоения фазы 3 и поддерживающих условий (фаза 4) — целесообразны наряду с лонгитюдными срезовые исследования (в том числе и в форме опыта по аналогии), а также в какой-то мере изучение отдельных случаев.
Исследование этиологии/анализа условий возникновения имеет огромное значение для клиники. Здесь необходима междисциплинарная совместная работа — раз уж мы постулируем мультимодальность и мультикаузальность психических расстройств. Биопсихосоциальные модели чрезвычайно важны для исследования этиологии/анализа условий возникновения и интервенции (Engel, 1977). Только благодаря комплексному подходу к исследованию, который учитывает разные аспекты, можно решить вопросы этиологии/анализа условий возникновения психических расстройств.