MED24INfO

 

2.1. Общие положения

В клинической сфере существует множество систем классификации как для психических расстройств в целом, так и для частных групп расстройств. Так, Бернер и др. (Berner et al., 1983) приводят 15 разных систем классификации шизофренических расстройств (например, St.-Louis-критерии, RDC-критерии, МКБ-9). Отсюда возникает необходимость полидиагностического подхода, при котором одновременно учитывались бы наиболее важные системы (Berner et al., 1983; Philipp, 1994). В последнее время, правда, многие системы классификации утратили свое значение благодаря доминированию двух международных систем классификации психических расстройств: ICD(International Classification of Diseases) и DSM(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). В «Специальной части» настоящего учебника приводятся классификации, относящиеся к различным частным областям — к функциям, паттернам функционирования (синдромам/психическим расстройствам), межличностным системам. В данной главе обе главные системы классификации индивидов — МКБ и DSM— будут рассмотрены в общих чертах; в главах «Специальной части» мы будем ссылаться на эти системы более детально. Указание на источники к МКБ-10 и DSM-IVв соответствующих главах дается только при наличии цитат.
В дискуссии вокруг новейших систем классификации индивидов встречается несколько основных понятий, которые релевантны для МКБ и DSM,поэтому здесь мы остановимся на них подробнее (Stieglitz amp; Freyberger, 1996).
- Коморбидность. Появление разных психических расстройств у одного человека. Как правило, имеется в виду одновременное появление нескольких разных расстройств; но можно понимать под «одновременным» и какой-то определенный промежуток времени. В том случае, когда помимо психических расстройств имеют место еще и соматические заболевания, говорят о мультиморбидности. Выявление коморбидности имеет значение, во-первых, для терапии, а во-вторых — для гипотез по поводу этиологии / анализа условий возникновения (например, наличие расстройств S1 и S2 может указывать на их общие причины; но возможна и другая модель условий: S1 повлекло за собой S2; ср. также Frances, Widiger amp; Fyer, 1990).
- Многоосевая диагностика. Под многоосевой диагностикой понимают описание индивида по нескольким осям, при этом каждая ось характеризуется своим специфическим содержанием. Если в многомерных, полученных путем факторного анализа личностных моделях (например, Айзенка) отдельные измерения представляют собой содержательно закрытую систему, то многоосевые системы чаще всего содержат в себе разные аспекты, которые были собраны воедино в какой-то мере суммарно и теоретически не обоснованно (см. следующие разделы). Одно из достоинств многоосевого способа рассмотрения состоит в том, что он допускает более дифференцированное описание индивида, чем одномерное рассмотрение; например, когда индивид X описывается только одним диагнозом в классическом смысле.
- Операциональная диагностика. Диагноз определяется по каталогу критериев (включающие и исключающие критерии), с правилами объединения критериев. Отдельные критерии имеют обычно следующую структуру (примеры правил: см. отдельные главы по классификации и диагностике расстройств при паттернах функционирования):
- симптом/симптомы должен/должны быть в наличии;
- симптом/симптомы может/могут не быть в наличии;
- из симптомов должны быть в наличии по меньшей мере х.
Правила содержат в основном симптомы; дополнительно часто вводится критерий времени (например, больше 1-го месяца) и критерий течения (например, непрерывное течение).
Операциональная диагностика, как показывают исследования, обеспечивает большую «межэкспертную» надежность. Тем не менее нельзя не отметить, что приведенные критерии (тип симптомов, частота, временные аспекты и т. д.) в конечном счете представляют собой соглашения, которые не обязательно гарантируют гомогенные и наполненные смыслом группы (валидность не гарантируется надежностью). Еще одна проблема возникает из-за того, что множество критериев симптомов (в МКБ-10, как и в DSM-IV,несколько сотен критериев симптомов) в основном не определены, что дает относительно большой простор для интерпретации.
- Источники ошибок в диагностическом процессе. Диагнозы ставятся в рамках диагностического процесса, на который могут влиять различные факторы (Stieglitz amp; Freyberger, 1996). Как правило, эти факторы вносят погрешности при проверке диагностических систем, снижая степень согласия в оценках экспертов («межэкспертная» надежность, объективность):
1. Вариативность пациента или субъекта (долговременная перспектива): в два разных момента времени пациент может находиться в разных стадиях болезни (например, переход от маниакального к депрессивному эпизоду при биполярном аффективном расстройстве). Поэтому недостаточную согласованность в диагнозе не стоит списывать на диагностическую систему.
2. Ситуационная вариативность (кратковременная вариативность пациента). В два разных момента времени пациент может иметь различную выраженность расстройства (хотя бы по причине лечения), это тоже может повлиять на достоверность диагноза.
3. Информационная вариативность:разная информация о больном, в результате чего разные врачи могут прийти к разным диагнозам. Например, в случае многократной госпитализации часто бывает так, что при первой госпитализации врач располагает гораздо меньшей информацией, чем при последующих. Информационная вариативность обусловлена также тем, что специалисты, проводящие обследование, различным образом строят диагностическую беседу с пациентом, в результате чего диагностические решения принимаются на базе не одних и тех же данных (ср. также понятие объективности проведения тестов: в какой мере идентична информация, полученная при проведении теста двумя исследователями).
4. Вариативность при наблюдении:разные специалисты, проводящие обследование, по-разному оценивают собранную информацию, то есть придают ей различный вес (например, наблюдаемое поведение по-разному оценивается относительно степени тяжести симптоматики; ср. объективность оценки при тестах).
5. Вариативность критериев:разные специалисты после оценки собранного материала ставят различные диагнозы, то есть используют соответственно не одни и те же критерии для принятия диагностических решений. Но вариативность критериев может еще быть обусловлена тем, что диагнозы определены не точно (ср. объективность интерпретации при тестах).
Что касается вариативности пациента и ситуационной вариативности, то здесь мы имеем дело с источниками истинной изменчивости, которые существуют не по вине исследователей или диагностических систем; другие же три источника, (3)-(5), можно рассматривать как погрешности в узком смысле; поэтому в рамках психиатрической диагностики в прошедшие десятилетия разрабатывались способы их редукции. Вариативность критериев была значительно уменьшена благодаря введению и широкому признанию операциональных систем классификации МКБ-10 и DSM-IV(см.ниже). Информационную вариативность и вариативность при наблюдении можно уменьшить, применяя методы интервью (см. раздел 2.5). 

2.2. МКБ — система классификации ВОЗ


Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) издана система классификации всех болезней, в том числе и соматических заболеваний; называется эта система МКБ — Международная классификация болезней. Цифра указывает на соответствующую версию; системы пересматривались в интервале 10-15 лет. С недавнего времени действует МКБ-10, то есть 10-я версия (Dilling, Mombour amp; Schmidt, 1993). Поскольку в литературе (в первую очередь), но отчасти и в статистике используется прежняя версия МКБ-9 (Degkwitz, Helmchen, Kockott amp; Mombour, 1980), ниже мы кратко приведем версию МКБ-9 в ее части V (психические болезни), но в самом учебнике больше учитывается версия МКБ-10.
В МКБ-9 психические расстройства подразделяются на четыре группы: (1) органические психозы; (2) другие психозы; (3) неврозы, расстройства личности (психопатии) и другие непсихотические расстройства; (4) олигофрении. Каждая группа подразделяется на главные категории, которые обозначаются трехзначным числом (290-319) (например, 295 — шизофренические расстройства, 300 — неврозы). Четвертая цифра отмечает подкатегории (например, 300.2 — фобии; 300.3 — невроз навязчивых состояний). МКБ-9 (часть V) содержит не только ключ к диагнозу (перечень четырехзначных цифр с названием болезни); дополнительно был издан глоссарий, в котором описываются трех- и четырехзначные единицы классификации. Вслед за МКБ-9 Американская психиатрическая ассоциация ввела модифицированную форму для США, которая называется МКБ-9-СМ («clinical modification»); в противоположность МКБ-9, МКБ-9-СМ содержит еще пятую единицу классификации (например, 300.21 — паническое расстройство с агорафобией). Классификация МКБ в форме МКБ-9-СМ приводится для сравнения при описании DSM-IV(см. ниже); можно ожидать, что в скором времени в США МКБ-9-СМ сменится МКБ-10; поэтому в немецкоязычной версии DSM-IVнаряду с МКБ-9 указываются также коды МКБ-10 (например: паническое расстройство с агорафобией — 300.21; F40.01).
С МКБ-10 была связана обширная ревизия, заключающаяся в том, что система МКБ в отношении психических расстройств была во многом приближена к системе DSM(на различиях мы остановимся ниже). МКБ-10 как общая система всех болезней содержит 21 главу (I-XXI), глава V охватывает психические расстройства. Кроме того, все болезни дополнительно подразделяются на области A-Z, причем иногда главы включают больше одной области. Глава V охватывает только область F; так что психические расстройства приведены в главе V (F). Это отражено и в названии немецкоязычного справочника: «Международная классификация психических расстройств. МКБ-10 глава V (F)».
Соответственно приведенным в табл. 6.1 критериям МКБ-10 можно, уделяя особенное внимание части V (F), обобщенно описать следующим образом:
- Цель классификации:статистика в здравоохранении, исследование, коммуникация, категории терапии и т. д.
- Сфера действия:все болезни (не только психические расстройства).
- Логика классов:Типы (диагнозы).
- Свойства классов:допускается коморбидность.
- Классификационные единицы:индивиды.
- Основа классификации:не унифицирована (этиология, течение, синдромология, степень тяжести и т. д.); не теоретическая, дескриптивная.
- Источники данных:использование всех источников данных.
- Способ подбора единиц:клинико-комбинаторно, базируется на соглашениях между странами—членами ВОЗ.
- Дефиниция единиц (здесь: психические расстройства): глоссарий и каталоги критериев.
- Правила отнесения (здесь: психических расстройств): отчасти имплицитные, отчасти эксплицитные правила.
- Формальная точность (здесь: психических расстройств): многократно проверяется в исследованиях в разных странах (ср., например, Freyberger, Stieglitz amp; Dilling, 1996).
В части V (F) психические расстройства подразделяются на 10 главных групп (F0-F9; обзор см. табл. 6.2), причем каждое психическое расстройство — кроме буквы F — кодируется четырьмя цифрами (иногда пятью); таким образом, можно говорить о пяти- или соответственно шестизначной классификации: Fab.cd, Fab.cde. Точка при этом не считается знаком, она служит только для удобства чтения. В международной статистике, как правило, используются трехзначные классификации Fab. Отдельные позиции имеют соответственно значение, представленное в табл. 6.3.

Таблица 6.2. Главные критерии МКБ-10 (клинико-диагностические рекомендации; Dillingetal., 1993) и DSM-IV(AmericanPsychiatricAssociation, 1996)

	МКБ-10	DSM-IV
F0	Органические, включая симптоматические психические расстройства	Делирий, деменция, амнестические и другие когнитивные расстройства
F1	Психические и поведенческие расстройства вследствие приема психотропных препаратов	Расстройства в связи с психотропными препаратами
F2	Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства	Шизофрения и другие психотические расстройства
F3	Аффективные расстройства	Аффективные расстройства
F4	Невротические, стрессовые и соматоформные расстройства	Тревожные расстройства; соматоформные расстройства; диссоциативные расстройства; расстройства адаптации
F5	Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами [Формулировка по МКБ-10 критериям исследования (Dilling et al., 1994): отклоняющееся от нормы поведение в сочетании с соматическими расстройствами и факторами.]	Расстройства пищевого поведения; расстройства сна; сексуальные расстройства и расстройства половой идентификации (также F6)
F6	Расстройства личности и поведения	Расстройства личности; симулятивные расстройства; расстройства привычек и влечений, не классифицированные в других рубриках
F7	Снижение интеллекта
F8	Нарушения развития	Расстройства, диагностируемые обычно в детском и подростковом возрасте
F9	Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся в детстве и юности
		Психические нарушения, вызванные соматической болезнью Другие клинически релевантные проблемы (также F5)

Таблица 6.3.МКБ-10 Классификация Fab.cde

Код	Плоскость классификации	Значение	Пример
F	Однозначная	Указание на психическое расстройство
Fa	Двузначная: главная категория	Охватывает разные расстройства, рассматриваемые совокупно	F4 Невротические, стрессовые и соматоформные расстройства
Fab	Трехзначная: категория	Единицы отдельных расстройств	F40 Фобические расстройства F14 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением кокаина
Fab.c	Четырехзначная: подкатегория	Спецификация, в том числе на основе содержательного оформления (например, вид фобии) или степени тяжести	F40.0 Агорафобия F32.0 Депрессивные эпизоды легкой степени F14.2 Синдром зависимости от кокаина
Fab.cd	Пятизначная: дополнительные спецификации	Спецификация, в том числе на основе течения, соматической синдромологии, содержательного оформления	F40.00 Агорафобия без панического расстройства F40.01 С паническим расстройством F14.24 Синдром зависимости от кокаина при настоящем употреблении препарата
Fab.cde	Шестизначная: дополнительная спецификация	Используется только при отдельных группах расстройств (например, синдром зависимости, биполярные аффективные расстройства)	F14.241 Синдром зависимости от кокаина при настоящем употреблении, с соматическими симптомами

Если при болезни, классифицированной как соматическая, участвуют психические компоненты, то помимо соматического кодирования дополнительно используется категория F54 (психологические факторы и поведенческие факторы при болезнях, классифицированных в других рубриках).
МКБ-10 V (F) выходила в различных версиях, которые ориентированы на разные группы; кодирование во всех версиях одинаковое:
- Клинико-диагностические рекомендации (Dilling et al., 1993). Составлены для клинической практики. Каждая единица расстройств детально описана соответствующим кодом и текстом (глоссарий). Для отдельных единиц имеются дополнительные каталоги критериев с различным уточнением (операциональная диагностика: см. ниже).
- Критерииисследования(Dilling, Mombour, Schmidt amp; Schulte-Markwort, 1994). Чтобы получить гомогенную выборку пациентов, каждая единица расстройств описана одним каталогом критериев. Версия «Критерии исследования» содержит более точные критерии, чем версия «клинико-диагностические рекомендации». Поэтому в целях достижения по возможности более высокой «межэкспертной» надежности для исследовательских проектов следует использовать именно критерии исследования. Эта версия больше всего соответствует DSM-IVотносительно степени точности определения групп расстройств.
- Руководство по диагностике и терапии при первичном обращении, по главе V (F) МКБ (Mussigbrodt, Kleinschmidt, Schurmann, Freyberger amp; Dilling, 1996). Эта редакция составлена для пользователей-непсихиатров. Кроме диагностических критериев (в сокращенной форме) она содержит также указания по терапии.
Дополнительные сопроводительные материалы носят различный официальный характер:
- Компьютер-учитель (Malchow, Kanitz amp; Dilling, 1995).
- Перечень отдельных случаев (Freyberger amp; Dilling, 1995).
- Перечень признаков МКБ-10 (Dittmann, Freyberger, Stieglitz amp; Zaudig, 1990).
- Лексикон основных психопатологических понятий (Freyberger, Siebel, Mombour amp; Dilling, 1998).
- Правила трансформации МКБ-10 в другие системы (главным образом МКБ-9, DSM-III-R;Freyberger, Schulte-Markwort amp; Dilling, 1993 a, b).
- Сокращенная редакция (DIMDI,1994a, b).
Для связи с DSM-IVпредусматривается многоосевой подход (Siebel et al., 1997), включающий следующие оси.
- Ось I:психические расстройства (включая расстройства личности) и соматические расстройства/заболевания.
- Ось II:ограничения социальных функций (глобальная оценка и субшкалы, например способность семейного или профессионального функционирования).
- Ось III:влияния, зависящие от окружения и ситуаций, жизненные проблемы и их преодоление (например, проблемы, связанные с воспитанием и образованием, профессиональная занятость и безработица).
МКБ-10 отличается от МКБ-9 в некоторых пунктах (см. Dilling, Schulte-Markwort amp; Freyberger, 1994), особенно следует упомянуть:
- Использование операциональной диагностики. Этот подход уже довольно давно используется в системе DSM,а теперь принят и в системе МКБ-10.
- Увеличение числа категорий.
- Использование понятия «расстройство» вместо «болезнь».
- Попытку сведения воедино расстройств с похожей картиной проявления (например, аффективные расстройства включают так называемые эндогенные и невротические депрессии).
- Отказ от понятия «невроз» как классификационной единицы (но в отдельных случаях понятие «невротический» используется дескриптивно).
- Разработку и подготовку методов обследования (см. раздел 2.5).
Кроме МКБ есть и другие классификационные системы, которые ориентируются на МКБ, но охватывают и другие аспекты, в частности существует подход, ориентированный на детей и подростков, о котором мы еще будем говорить. Другой пример — изданная рабочей группой OPDоперациональная психодинамическая диагностика, имеющая глубиннопсихологическую ориентацию: на оси 5 располагаются МКБ-диагнозы, оси I—IV содержат сферу переживания болезни и предпосылки лечения, отношения, конфликт, структуру.
2.3. ICIDH— Международная классификация повреждений, расстройств и заболеваний, приводящих к лишению трудоспособности

Важным дополнением к МКБ-10 является изданная ВОЗ система ICIDH— InternationalClassificationofImpairments, Disabilities, andHandicaps(Международная классификация повреждений, расстройств и заболеваний, приводящих к лишению трудоспособности;Matthesius, Jochheim, Barolin amp; Hein, 1995). Эта международная система классификации ВОЗ фокусируется на остаточных явлениях болезней и составлена прежде всего для реабилитационных мероприятий. В качестве классификационных единиц даются нарушения (интеллекта, речи, слуха, моторики), 9 нарушений функций (поведение, коммуникация, навыки) и 9 повреждений (ориентировка, мобильность, социальная интеграция); каждая единица, в свою очередь, делится дальше, вплоть до подкатегорий, кодированных трехзначными числами. В настоящее время предпринимается пересмотр ICIDHв пересчете на МКБ-10, причем особенное внимание уделяется тем местам классификаций, где системы не разнятся друг от друга при психических расстройствах (Dilling amp; Siebel, 1995). 

2.4. DSM— система классификации Американской психиатрической ассоциации
Система DSMАмериканской психиатрической ассоциации — DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders(Справочник noдиагностике и статистике психических расстройств)— является системой классификации для психических расстройств, конкурирующей с МКБ (Оригинальная версия на английском: American Psychiatric Association, 1994; немецкоязычная версия: American Psychiatric Association, 1996). С недавнего времени действует DSM-IV—римские цифры обозначают число пересмотров, — которая аннулировала DSM-III-R(American Psychiatric Association, 1989). DSM-IVсоставлен на базе обширных сообщений экспертов и полевых исследований. DSM-IVподразделяется на 17 главных групп (в том числе группа «Другие клинически релевантные проблемы»; см. табл. 6.2), каждая главная группа включает единицы (расстройства). Так, например, в главную группу тревожных расстройств включены 12 различных форм (например: паническое расстройство без агорафобии; другие примеры можно найти в главах по классификации и диагностике расстройств паттернов функционирования). Отдельные единицы описаны в форме систематизированного сжатого учебника,текст содержит, как правило, следующие пункты: диагностические признаки (общее описание картины расстройства), подтипы и/или дополнительные кодировки, правила кодирования, принадлежащие признаки и расстройства; особые культурные, возрастные и половые признаки; частота заболеваний; течение; паттерн семейного распределения; дифференциальный диагноз (но не показания к лечению). Расстройства определены путем операциональной диагностики. В англоязычной версии (American Psychiatric Association, 1994) единицы расстройств обозначаются кодами МКБ-9-СМ и вербальным описанием (например, «300.20 Specific Phobia»), в немецкоязычной версии (American Psychiatric Association, 1996) — кодами МКБ-9-СМ, МКБ-10 и вербальным описанием (например, «300.29 (F40.2) Специфические фобии»).
DSM-IVсоответствует МКБ-10 в следующих пунктах (приведены в табл. 6.1): цель классификации, логика классов, свойства классов, классификационная единица, основа классификации, источники данных, формальная точность. В некоторых пунктах она отличается от МКБ-10.
- Сфера действия:DSM-IV— только психические расстройства; МКБ-10 — все болезни.
- Подбор единиц:больше ориентирован на эмпирическое исследование (ср. материал источников в Sourcebooks; Widinger et al., 1994, 1996).
- Определение единиц:в отношении дефиниций DSM-IVсоответствует критериям исследования МКБ-10: здесь последовательно реализуется операциональная диагностика. МКБ-10 учитывает менее эксплицитно по сравнению с DSM-IV, что симптоматика может привести к снижению различных функций.
- Правила отнесения:благодаря операциональной диагностике эксплицитные правила отнесения (в МКБ-10 — отчасти имплицитные, отчасти эксплицитные). Дополнительно в DSM-IVимеется так называемое дерево решений,которого нет в МКБ-10. Благодаря этому специалист, проводящий обследование, заведомо располагает графической схемой, позволяющей включить или исключить отдельные расстройства (см. главу 37).
Другие отличия DSM-IVот МКБ-10:
- Авторство:DSM-IVвыл составлен единственной страной (США), но очень распространен в мире; МКБ-10 разработана и утверждена ВОЗ.
- Число версий:DSM-IVиздан в одной-единственной версии, МКБ-10 имеет несколько версий (см. выше).
- Форма описания:DSM-IVсоставлен в форме текста учебника (см. выше), а МКБ-10 содержит только общие описания.
- Многоосевая диагностика:в МКБ-10 многоосевая диагностика находится в стадии подготовки, в DSM-IVэто — эксплицитная составная часть. В DSM-IVпостулируются следующие оси (обзор категорий осей I и II: см. табл. 6.2):
Ось I. Клинические расстройства, другие клинически релевантные проблемы (состояния, которые нельзя отнести к какому-либо психическому расстройству, но дающие повод для наблюдения или лечения).
Ось II. Расстройства личности, задержка умственного развития (в категории расстройств, которые диагностируются главным образом в младенчестве, детстве или подростковом возрасте).
Ось III. Соматические болезни.
Ось IV. Психосоциальные проблемы и проблемы, обусловленные окружающей средой (9 главных областей, например жилищные или экономические проблемы).
Ось V. Глобальная регистрация уровня функционирования (шкала с 10 делениями; промежуток времени, относящийся к актуальной ситуации, или, например, наивысший уровень в течение минимум 2 месяцев за прошедший год).
Оси I, II, III содержат официальные DSM-IVдиагнозы; оси IV и V — дополнительные, они применяются для специальных клинических и исследовательских целей. По осям от I до IV могут быть разнообразные градации. Многоосевой подход дает возможность комплексной диагностики, при которой учитываются в том числе и психосоциальные аспекты. С психологической точки зрения, однако, оси IV и V кажутся слишком глобальными и односторонними, чтобы дифференцированно отобразить психосоциальные условия. Так, например, факторы перегрузок без учета совладания лишь в ограниченной мере информативны. Пока что эти оси не используются ни в клинике, ни в исследовательских проектах.
- Диагностические различия:детальные различия проявляются при некоторых диагнозах: идентичные в МКБ-10 и DSM-IVпонятия не всегда имеют идентичное содержание. Поэтому следует точно указывать, по какой системе проводится диагностика.
Несмотря на все различия, между МКБ-10 и DSM-IVсуществует явная конвергенция. Приведенные в разделе 2.5 методы обследования отчасти позволяют одновременно ставить МКБ- и DSM-диагнозы, поэтому становится возможным сравнивать результаты в разных системах.

  2.5. Многоосевая система для детей и подростков
МКБ-10 и DSM-IVвключают область, относящуюся к детям и подросткам, во-первых, имплицитно (многие диагнозы не разграничены по возрасту), во-вторых, эксплицитно (специфические диагнозы для детей и подростков, например в МКБ-10: F94.1 реактивное расстройство привязанностей в детском возрасте); однако детские психиатры (Remschmidt amp; Schmidt, 1994) издали для этой возрастной группы собственную многоосевую схему классификации психических расстройств детского и подросткового возраста по МКБ-10 ВОЗ.В существенной мере эта схема базируется на предварительных работах рабочей группы английского психиатра Раттера, который в 70-е гг. разработал первую официальную многоосевую систему. Система включает следующие оси.
- Ось I. Клинико-психиатрический синдром (МКБ-10: F0—F6, F9).
- Ось II. Описание нарушений развития (МКБ-10: F8).
- Ось III. Уровень интеллекта (расширение МКБ-10: F7).
- Ось IV. Физическая симптоматика (все возможные коды МКБ-10 за исключением секции V(F).
- Ось V. Взаимозависимые актуальные анормальные психосоциальные обстоятельства (9 областей с соответствующими подпунктами; структурно, но не содержательно сопоставимо с осью IV DSM-IV,например инвалидность одного из родителей; чрезмерная родительская забота).
- Ось VI. Глобальная оценка психосоциальной адаптации (шкала, аналогичная оси V в DSM-IV).
Многоосевая система для детей и подростков больше и подробнее, чем МКБ-10 и DSM-IV,учитывает психические аспекты, взаимосвязанные с расстройством.

  2.6. Методы обследования

Главным элементом в дальнейшей разработке систем МКБ и DSMявляются методы обследования, которые наряду с операциональной диагностикой способствуют повышению надежности при постановке диагнозов. Новейшие версии систем классификации МКБ-10 и DSM-III-R / IVтесно связаны с этими методами; ниже мы вкратце их опишем (см. табл. 6.4).

Таблица 6.4. Обзор важных международных и немецкоязычных инструментов сбора данных (МКБ-10 и DSM-IV)

	Методы	Диагностическая система
Контрольные списки	Международные контрольные списки диагнозов для МКБ-10 и DSM-IV(Internationale Diagnosen Checklisten fur ICD-10 und DSM-IV, IDCL; Hiller et al., 1995)	МКБ-10, DSM-IV
	МКБ-10. Контрольный список симптомов (ICD-10 Symptom Checkliste fur psychische Storungen, SCL; WHO, 1995)	МКБ-10
	МКБ-10. Перечень признаков (ICD-10 Merkmalliste, ICDML; Dittmann et al., 1990)	МКБ-10
Структурированное интервью	Списки для клинической оценки в нейропсихиатрии (Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry, SCAN; van Gulick-Bailer et al., 1995)	МКБ-10
	Структурированное клиническое интервью для DSM-IV. Ось I: психические расстройства (Strukturiertes Klinisches Interview fur DSM-IV Achse 1: Psychische Storungen, SKID-I; Wittchen et al., 1997)	DSM-IV
	Диагностическое интервью при психических расстройствах (Diagnostisches Interview bei psychischen Storungen, DIPS; Margraf et al., 1994)	DSM-III-R, МКБ-10
	Диагностическое интервью при психических расстройствах в детском и подростковом возрасте (Diagnostisches Interview bei psychischen Storungen im Kinder- und Jugendalter, Kinder DIPS; Unnewehr et al., 1995)	DSM-III-R, МКБ-10
Стандартизированное интервью	Общее международное диагностическое интервью (Composite international Diagnostic Interview, CIDI; Wittchen, Pfister amp; Garczynski, 1998)	DSM-IV
	Диагностическая система оценки психических расстройств (Diagnostisches Beurteilungssystem psychischer Storungen, DIA-X) - DIA-X интервью (DIA-X Interview, Wittchen amp; Pfister, 1997) - DIA-X интервью компьютерная версия (DIA-X Interview PC Version, Wittchen, Weigel amp; Pfister, 1997)	DSM-IV,МКБ-10 DSM-IV,МКБ-10
Расстройства личности
Контрольные списки	Международный контрольный список диагнозов для расстройств личности по МКБ-10 и DSM-IV(Internationale Diagnosen Checkliste fur Personlichkeitsstorungen nach ICD-10 und DSM-IV, IDCL-P; Bronisch et al., 1995)	МКБ-10, DSM-IV
	Ахенский интегрированный перечень признаков для регистрации расстройств личности (Aachener Integrierte Merkmalsliste zur Erfassung von Personlichkeitsstorungen, AMPS; Sass et al., 1995)	МКБ-10, DSM-IV
Структурированное интервью	Структурированное клиническое интервью для DSM-IV. Ось II: расстройства личности (Strukturiertes Klinisches Interview fur DSM-IV Achse II: Personlichkeitsstorungen, SKID-II; Fydrich et al., 1997)	DSM-IV
	Международное исследование расстройств личности (International Personality Disorder Examination) - МКБ-10 Modul (IPDE; Mombour et al., 1996)	МКБ-10
Деменции	Структурированное интервью для диагноза деменции при болезни Альцгеймера, мультиинфарктной (или васкулярной) деменции и деменции другой этиологии по DSM-III-R,DSM-IVиМКБ-10 (Strukturiertes Interview fur die Diagnose einer Demenz vom Alzheimer Тур, der Multiinfarkt- (oder vaskularen) Demenz und Demenzen anderer Atiologie nach DSM-III-R, DSM-IV, und ICD-10, SIDAM; Zaudig et al., 1996)	МКБ-10, DSM-III-R, DSM-IV

В зависимости от степени формализации различают три группы методов: контрольные списки, структурированные интервью, стандартизированные интервью.
Контрольные списки содержат набор релевантных критериев (в основном в форме симптомов), причем сбор информации происходит открыто, в форме свободного интервью, то есть нет никаких правил для получения данных. Дополнительно приводятся «деревья решений», с помощью которых можно ставить диагнозы. В пример приведем один пункт Международного контрольного списка диагнозов (Hiller, Zaudig amp; Mombour, 1995): «Депрессивный эпизод: Пониженное влечение или повышенная утомляемость: нет, подозревается, да».
Контрольные списки составлены для практиков и предполагают, что пользователь помимо клинического опыта хорошо знает соответствующую диагностическую систему. Здесь особенно надо отметить проблему вариативности наблюдения, редуцировать ее можно только с помощью обширного тренинга.
В структурированных интервью ход, содержание и формулировки вопросов твердо установлены, благодаря чему редуцируется информационная вариативность. Установленным образом (часто с помощью компьютера) происходит также постановка диагнозов. В отличие от стандартизированных методов при структурированных интервью решение о том, присутствует ли симптом, выносится на основании клинического суждения специалистом, который, в свою очередь, основывается на имеющейся информации. Поэтому проблема вариативности наблюдения решена лишь частично.
При стандартизированных методах эксплицитно задается заранее, как следует оценивать ответ пациента. Поэтому клинический опыт необходим только для интерпретации данных осмотра. Благодаря твердо установленным вопросам, оценке информации и стратегии подведения итогов вариативность информации, наблюдения и критериев редуцируется и эти методы обнаруживают самую высокую формальную точность. В примечании 1 мы приводим пример подобного метода.
В настоящее время для исследовательских проектов используются структурированные и стандартизированные методы; часто эти методы дают возможность ставить диагнозы и по МКБ-10, и по DSM-IV(полидиагностический способ, см. выше). Если не считать диагностическое интервью при психических расстройствах (DIPS;Markgraf, Schneider amp; Ehlers, 1994), эти методы не дают никаких эксплицитных указаний в отношении терапии. Для применения структурированных и стандартизированных методов особенно необходима фаза обучения, которая, как правило, длится 3-6 дней. Некоторые методы содержат наряду с актуальным диагнозом еще и так называемые Life-Time-диагнозы,то есть диагнозы, которые когда-либо ставились в жизни.
Если говорить о будущем, то наибольший интерес представляют методы, которые подытоживают многослойную информацию не только относительно диагнозов, но и синдромов (комбинация категориальной диагностики с измерительной). Подходы для этого имеются в методах регистрации расстройств личности, например IPDEили SKID-II(ср.табл. 6.4). Эти методы позволяют ставить диагнозы, а кроме того, дополнительно дают возможность измерительной оценки. Как правило, они показывают более высокую «межэкспертную» надежность, чем категориальные итоговые оценки.

  2.7. Критика диагностических систем при психических расстройствах

Против диагнозов как классификационных единиц выдвигались различные аргументы.
(1) Феноменологическая критика. Диагнозы представляют собой упрощения и не воздают должное индивидуальности. Здесь можно заметить, что любое исследование всегда содержит общие положения, которые необходимо привести в соответствие с конкретным случаем. Феноменологическая критика правомерна только при недостаточности этого соответствия; перенесению общих положений на конкретного индивида особенно большое внимание уделяется в поведенческой терапии, в других же случаях этот процесс часто упускается из виду.
(2) Критика с точки зрения поведенческой терапии. Диагнозы ничего не говорят по поводу плана лечения и поэтому мало информативны для практики; эта критика в 60-70-е гг. раздавалась часто, в основном со стороны поведенческой терапии. Иногда и сегодня в поведенческой терапии критикуются диагнозы: в них почти не учитываются различия в индивидуальности и специфичности различных проблемных сфер, поэтому связь диагнозов с интервенциями принципиально может быть только очень слабой (Eifert, Evans amp; McKendrick, 1990; Follette, 1996). Но сегодня эта позиция представлена в умеренной степени, так как между диагнозами (по МКБ или DSM)и специфическими интервенциями пос