MED24INfO

 
2.1. Фазы изменения у пациента

Прежде чем психотерапия, примененная в качестве профессиональной помощи, приведет к какому-либо изменению поведения и личности, необходимы дотерапевтические изменения, где главную роль играют пациент и его окружение. В 5-фазовой терапевтической концепции, общей для всех школ (Prochaska, DiClemente amp; Norcross, 1992), можно выделить две фазы, относящиеся к этому этапу.
1) Фаза предразмышления («precontemplationstage»), фаза без осознания проблемы. В этой фазе у пациентов нет намерения менять свое поведение, и часто им недостает осознанного понимания проблемы, хотя она уже заметна для окружающих. Иногда последние вынуждают пациентов обратиться за помощью к психотерапевту, но особых успехов при этом ожидать не приходится. Во всех случаях можно распознать смутное желание улучшений.
2) Фаза размышления («contemplationstage»), фаза осознания проблемы. В этой фазе пациенты замечают, что у них есть проблемы, но еще не могут принять конкретное решение, как же им теперь быть. Они еще не готовы к тому, чтобы что-либо менять, и взвешивают все «за» и «против» в отношении терапии.
3) Фаза подготовки («preparation»), фаза решения и подготовки. В этой фазе пациенты решают в ближайшем будущем начать лечиться. Часто большую роль в процессе принятия решения играет окружение (см. главу 19).
4) Фаза действий («action»). Пациенты активно тратят время, деньги и прилагают все усилия, чтобы добиться изменений. В этой фазе осуществляется терапевтический процесс (ср. далее раздел 2.2).
5) Фаза сохранения достигнутых результатов («maintenance»). Это этап после терапии, когда клиенты делают все, чтобы сохранить достигнутое.
Эти этапы можно проследить как при самоинициированных изменениях поведения, так и при совершаемых с терапевтической помощью. Различают четыре типа течения:(1) стабильный тип: пациенты застывают в какой-то фазе в течение длительного времени; (2) прогрессирующий тип течения: можно установить линейное движение от одной стадии к другой; (3) регрессивный тип: пациент возвращается из более поздней стадии в более раннюю; (4) рециркуляция: у пациентов по меньшей мере дважды в течение терапии меняется направленность изменений.

2.2. Структурное сходство временнОй организации психотерапии

Различные психотерапевтические методы имеют элементы структурного сходства в отношении временнОй организации.При всех видах психотерапии первая после прояснения показаний терапевтическая задача состоит в том, чтобы установить терапевтические отношения между психотерапевтом и пациентом. Затем на этой основе начинается процесс терапевтического научения. Сами изменения более или менее систематически и непрерывно оцениваются, и в зависимости от результата этой оценки терапевтические действия либо корригируются, либо прекращаются (см. табл. 22.1.1). Эти функциональные элементы терапии вытекают из присущей ей структуры задач и имеют значение не только для психотерапии, но и, в несколько другой степени, для лечения нарушенных функций. Описание различных фаз из перспективы пациента есть у Huber, 1991; ср. также Kanfer, Reinecker amp; Schmelzer, 1991.

Таблица 22.1.1. Структура психотерапии (ср. также Kanfer amp; Grimm, 1980).

Фаза	Цели	Средства
1. Показания	- Постановка диагноза - Выбор подходящих терапевтических методов. Медицинская интервенция? Психологическая интервенция? Какие конкретно методы клинико-психологической терапии? - Информация о терапии - Информированное согласие («informed-consent»)	- Интервью/анамнез - Личностные и клинические тесты - Иногда медицинское обследование
2. Создание терапевтических отношений и объяснение проблемы и целей терапии	- Ролевое структурирование (объяснение пациенту его роли — роли пациента) - Формирование ожидания позитивных изменений - Создание терапевтических отношений. В случае надобности — объяснение этиологии	- Проявление положительного принятия и эмпатии - Пояснение терапевтических «правил игры» - Терапевтический контакт
3. Проигрывание терапевтического научения	- Систематическое овладение навыками и умениями (поведенческая терапия) - Анализ мотивов поведения и эмоций (психоанализ) - Реструктурирование образа Я (разговорная психотерапия)	- Применение конкретных психотерапевтических техник - Непрерывное наблюдение и оценка течения терапии
4. Оценка до и после окончания терапии	- Психодиагностика достижения терапевтической цели - Гарантия генерализации результатов терапии - Формальное окончание терапевтических отношений	- Беседа - Диагностические методы - Сокращение числа терапевтических контактов - Взаимное соглашение об окончании терапии

(1) Фаза определения показаний. Клинико-психологическое лечение начинается с того, что констатируются показания к нему. Этот процесс осуществляется по определенным правилам действий, «которыми определяются наиболее оптимальные мероприятия при заданных специфических условиях (в том числе и при заданных целях)» (Baumann amp; von Wedel, 1981, S. 13). Таким образом, они имеют структуру технологических правил. При этом можно выделить различные уровни принятия решения: от «непрофессиональной системы» до системы специалистов-психотерапевтов.
В процессе диагностики (ср. главу 6) ставится диагноз и делается выбор в пользу того или иного терапевтического метода (ср. Zielke, 1982). Теоретически наиболее соответствующий, или оптимально подходящий, метод можно подобрать путем так называемой прогностической или селективной индикации для данного расстройства. В начале устанавливаются общие рамки действий. Однако влияние такой диагностики на выбор терапевтического метода не стоит переоценивать (ср. Blaser, 1985), так как, во-первых, психотерапевты имеют разное образование и владеют ограниченным репертуаром терапевтических техник, во-вторых, существует не так уж много обоснованных индикационных рекомендаций, и, наконец, терапевтический процесс, будучи динамическим событием, изменяет с течением времени состояние проблемы (ср. Grawe, 1981a). Отсюда возникает необходимость непрерывной адаптации терапевтического воздействия, т. е. можно говорить об адаптивном определении показаний,которое более точно определяет ход действий. В этом смысле диагностика играет роль во всех фазах терапии. К фазе определения показаний относится также информирование пациента и получение его согласия (Informed Consent; Dsubanko-Obermayr amp; Baumann, 1998).
(2) Создание терапевтических отношений. Относительно начальной фазы Канфер и Гримм (Kanfer amp; Grimm, 1980) говорят о ролевом структурировании и о создании терапевтического альянса, а Струпп (Strupp, 1986) — об установлении межличностных отношений между психотерапевтом и пациентом, которые являются предпосылкой для терапевтического научения. С одной стороны, пациент знакомится с особой ролью пациента, определяемой по-разному в разных терапевтических подходах; он узнает, каких достижений ожидает от него психотерапевт и какие «правила игры» вступают в силу. С другой стороны, в этой фазе должны возникнуть доверительные отношения между пациентом и психотерапевтом. Различаемые Роджерсом переменные психотерапевта — подлинность, теплота, принятие и эмпатия — облегчают развитие доверительных отношений (ср. подглаву о разговорной психотерапии). Эти отношения создают условия для терапевтического научения без страха в последующих фазах и поддерживают мотивацию и согласие. В психоанализе создание «отношений переноса» является существенной предпосылкой для терапевтической работы. Для создания терапевтических отношений и ролевого структурирования, необходимых для совместной терапевтической работы («co-oriented activity»; Orlinsky amp; Howard, 1987), очень важна терапевтическая обстановка. Сюда относятся некоторые внешние аспекты, например профессиональные пространственные условия, в которых протекает лечение; сюда же относятся и терапевтические правила. Терапевтический контракт между пациентом и психотерапевтом регулирует в том числе частоту и длительность сеансов (в неделю), а также обязанности пациента и психотерапевта, например врачебную тайну. В этой фазе пациенту нередко сообщается уже и первая глобальная концепция понимания его расстройства (этиологическая концепция).
(3) Проигрывание терапевтического научения. Доверительные отношения пациент—психотерапевт представляют собой одно из основополагающих терапевтических условий, которые облегчают новое научение. Струпп (Strupp, 1986) называет это «терапевтическим научением».В соответствии с общими определениями научения (ср. Bower amp; Hilgard, 1981) терапевтическим научением мы называем создание (и соответственно ликвидацию) относительно стабильных поведенческих диспозиций, а также новую организацию когнитивных структур на основе терапевтического опыта,т. е. изменение от диспозиций к открытому (непосредственно наблюдаемому) и/или скрытому поведению и открытым эмоциям, к психомоторному, аффективному, когнитивному и вегетативному поведению и параллельное с этим изменением новое структурирование когниций, релевантных для расстройства. Цели научения могут варьироваться от элементарных целей (к примеру, устранение какого-нибудь дефекта речи) до задач высокой степени сложности, таких как изменение установок по отношению к самому себе и к релевантным лицам; время научения может охватывать от нескольких часов до нескольких лет. Организация терапевтического научения может быть в высокой степени структурирована, как в поведенческой терапии, или базироваться скорее на самораскрытии, как в разговорной психотерапии (ср. Strupp, 1986). Структурные условия организации научения определяются конкретным терапевтическим подходом или методом в рамках этого подхода. При поведенческой терапии первая фаза терапевтической работы заключается в прояснении проблемы путем анализа поведения, в постановке цели и выборе метода; позже на первый план выдвигается собственно терапевтическое научение. В психоанализе же основная роль в терапевтическом научении (в анализе переноса) отводится интерпретации опыта отношений, поэтому число терапевтических сеансов заметно выше. Все психотерапевтические подходы так или иначе создают пациенту возможность получить опыт новых отношений в особых условиях, получить обратную связь в ответ на собственное поведение, получить мотивацию к проверке реальности в какой бы то ни было форме и приобрести новые навыки и умения (ср. Goldfried, 1987). В когнитивной плоскости все подходы предлагают пациенту убедительное — в идеальном случае научное — объяснение, которое позволяет пациенту понять симптомы и на котором основываются терапевтические процедуры (ср. Frank, 1989). При лечении нарушений функций упомянутые элементы опыта получают несколько иное, чем при психотерапии, значение.
Организация научения, как правило, ориентирована на определенные цели (ср. Perrez, 1982), причем эти цели могут быть краткосрочными (промежуточные цели, которые ставятся в определенной фазе) или долгосрочными и в разной степени конкретными (ср. главу 18). Цели, лежащие в основе большинства видов лечения (табл. 22.1.2), можно классифицировать следующим образом: (1) цели, относящиеся к терапевтическому процессу, (2) цели, ориентированные на микрорезультаты, и (3) цели, ориентированные на макрорезультаты (ср. Orlinsky amp; Howard, 1986). Цели, ориентированные на терапевтический процесс,всегда краткосрочны и конкретны. Они управляют действиями психотерапевта во время терапевтического сеанса, когда требуется побудить пациента к самоэксплорации, прояснить для него какую-то взаимосвязь, подтолкнуть к пониманию; когда психотерапевт в ролевой игре хочет добиться от пациента какого-то нового поведения и закрепить его или проделать какое-то упражнение.

Таблица 22.1.2.Общие цели и их структура в психотерапии (ср. Orlinsky amp; Howard, 1986)

Тип цели	Примеры
Цели терапевтического сеанса (ориентированные на терапевтический процесс): конкретные и краткосрочные	- Повышение самоэксплорации - Уменьшение страха при разговоре на табуированные темы - Адекватное исполнение своей роли в игре - Следование инструкциям при выполнении упражнения
Микрорезультаты (micro-outcome / post-session): конкретные и краткосрочные	- Перестать избегать конкретной повседневной ситуации, избегаемой прежде (например, разговаривать с руководителями) - Научиться лучше понимать, с чем связана конкретная социальная конфликтная ситуация
Макрорезультаты (macro-outcome / post-session): глобальные и долгосрочные	- Позитивный образ Я - Адекватная сила Я - Адекватное ожидание самоэффективности - Улучшение коммуникативной способности - Стабильные и ситуативно актуализуемые умения и навыки

(4) Оценка и окончание терапевтического научения. При всех клинико-психологических интервенциях протекание терапии сопровождается психодиагностическими процессами, которые могут быть по-разному организованы и осуществляться разными методами. Функция диагностики процесса состоит в том, чтобы контролировать течение терапии (ср. Kanfer amp; Grimm, 1980), т. е. проверять, насколько достигнуты цели, ориентированные на терапевтический процесс. Диагностика статуса определяет, в какой мере достигнуты намеченные макрорезультаты. Методы, применяемые для выполнения той и другой диагностической функции, варьируют от почти не регламентированной клинической эксплорации до стандартизированных и эмпирически нормированных тестовых методов.
Непрерывная оценка процесса создает предпосылки для адаптации терапевтических действий к индивидуальным особенностям каждого пациента, в то время как окончательная оценка ориентирована на результат и на ее основе принимается решение об окончании терапии.