MED24INfO

 
2.1. Поведенческий обмен и договоры об определенном поведении

Когда партнеры находятся в кризисе, это чаще всего распознается по взаимной негативной интеракции. Доля позитивности (награждающие, подкрепляющие способы поведения) редуцирована по сравнению с тем, что было раньше, или по сравнению с благополучными парами, а доля негативности (критика, сарказм, девальвирование и т. д.) повышена (ср. для обзора Bodenmann, 1995a; Gottman, 1994; Hahlweg, 1986). В результате нормальная интеракция между партнерами делается невозможной и программируются деструктивные процессы взаимообмена негативными реакциями, которые подкрепляют друг друга и постепенно становятся все сильнее. На этом фоне тренинг поведенческого обмена («behavior exchange procedures») нацелен на то, чтобы заново установить и детально разработать репертуар подкрепляющего поведения. Конкретно поведенческий обмен проходит три этапа. В первой фазе партнеры должны придумать способы поведения, которые приятны другому; они могут заниматься этим независимо друг от друга, размышляя о том, что именно могло бы доставить партнеру радость (поставить себя на место партнера), или составив перечень собственных желаний, в котором каждый формулирует, какие способы поведения партнера были бы, с его точки зрения, желательны. В любом случае должны быть указаны конкретные, точно и позитивно сформулированные способы поведения, которые можно исполнять по возможности ежедневно (приветствия, поцелуи, ласковые прикосновения, интерес к партнеру, совместная активность и т. д.). Психотерапевт обращает внимание на то, чтобы эти способы поведения были четко операционализированы, а желания — равноценны.
Следующий шаг — выполнение этих способов поведения. Здесь тоже возможны несколько форм осуществления, они устанавливаются или свободно, или по типу договоров о поведении. При свободной форме оставляется на усмотрение самих партнеров — когда и какие желания друг друга они будут выполнять, в то время как договоры о поведении устанавливают соответствующий момент времени, длительность и частоту. Для этого могут заключаться «Good Faith Contracting»- (Weiss, Birchler amp; Vencent, 1974) или «Quid pro-Quod»-договоры (Lederer amp; Jackson, 1972; Stuart, 1969). По «Good Faith»-договорам оба партнера действуют независимо друг от друга: каждый реализует способы поведения, желательные для другого, невзирая на то, как ведет себя последний. И напротив, в «Quid-pro-Quod»-договорах устанавливается, какое поведение одного партнера вызывает в ответ определенное поведение другого в качестве встречного исполнения и т. д. (Baucom, 1982). В результате позитивные способы поведения одного служат подкреплением изменений другого, и наоборот.
Поведенческий обмен — это интервенция, которая часто предлагается в начале терапии; с одной стороны, она способствует чувству долга, обязательствам партнера, а с другой — создает прочный базис для других, более глубоких и нередко более трудных изменений. Несмотря на то что этот метод действует, возможно, несколько технически, он помогает парам благодаря структурированному образу действий вырваться из негативного замкнутого круга и установить новые элементы позитивного обмена в повседневной жизни, из которых складывается новое общение; в результате появляется возможность эмоционально сблизиться и дать волю формам собственного спонтанного позитивного отношения. Суть в том, чтобы установить позитивное поведение, а не редуцировать негативное (что чаще всего возможно только в более поздней стадии терапии), благодаря чему терапия начинается с задачи, которая вполне преодолима. Партнерам не приходится осваивать новые способы поведения, а надо лишь реактивировать уже имеющиеся и повысить частоту их наступления.

2.2.Коммуникативный тренинг

Главная цель в супружеской терапии — улучшение диадной коммуникации. Вне зависимости от приверженности тому или иному направлению и поведенческие, и психоаналитические, и системные, и другие подходы (например, анализ трансакции) придают первоочередное значение коммуникации в партнерстве, хотя действия психотерапевта при этом могут быть разными. Поведенчески ориентированные подходы помогают парам переучиться и заменить дисфункциональное коммуникативное поведение функциональным, причем содержательные аспекты приобретают значимость только тогда, когда партнеры уже овладели формальными правилами коммуникации. За этим стоит мысль, что говорить о важном эмоциональном содержании и основных аспектах партнерства можно лишь в том случае, если для этого заданы общие рамки в виде адекватной культуры коммуникации. По этой причине в коммуникативном тренинге передаются навыки говорения и слушания, что должно способствовать более высокому обмену позитивными интеракционными сигналами и редуцировать негативные способы коммуникативного поведения. Главная задача — добиться открытой, конструктивной и эмоционально конгруэнтной коммуникации (ср. Hahlweg amp; Schroder, 1993).
Для передачи и тренинга адекватной коммуникации, в частности, используется видеосъемка, с помощью которой можно анализировать диадную интеракцию, наглядно показать проблемные способы поведения партнеров и тренировать конкретные возможности улучшения этого поведения.
Например, говорящий тренируется в отношении «употребления местоимения Я» (личные высказывания, относящиеся к собственной личности), ограничения темы конкретными ситуациями (не сводить все воедино и избегать обобщений) и конкретным же мешающим поведением партнера (не переходить на личности и характеры), а также учится самораскрытию (эмоциональная коммуникация), и при этом должен отказаться от оскорбляющих жалоб, упреков, защитного поведения, ухода от интеракции, разоблачений, сарказма и снятия с себя ответственности (табл. 22.5.1).

Таблица 22.5.1. Навыки говорящего в коммуникативном тренинге

1. Употребление «я»	Партнеры должны говорить о собственных мыслях, чувствах, желаниях и потребностях только в первом лице. Следует избегать жалоб и упреков
2. Сообщение о своих чувствах	Партнеры должны пытаться эмоционально открыться и формулировать то, что с ними происходит
3. Конкретные ситуации	Говорить надо о конкретных ситуациях или событиях. Обобщений (типа «всегда», «никогда») лучше избегать
4. Конкретное поведение	Обсуждать нужно конкретное поведение партнера, которое воспринимается как нарушающее, избегая при этом приписывания негативных свойств («Ты такой...»)
5. Соблюдение рамок настоящего момента	Партнеры должны пытаться придерживаться темы и дискутировать по поводу «Здесь и теперь», а не углубляться в прошлое и не ворошить старые истории

Слушающий учится в ролевых играх активно слушать (позитивная обратная связь), обобщающе парафразировать то, что высказал партнер (повторение собственными словами также для того, чтобы притормозить интеракционную динамику), и выяснять, правильно ли понято сообщенное содержание, использовать открытые вопросы, позитивную обратную связь («это мне понравилось») и ответное сообщение о собственных чувствах (Holtzworth-Munroe amp; Jacobson, 1991) (табл. 22.5.2). Эти правила коммуникации последовательно (от легких коммуникативных тем до чреватых конфликтами) тренируются в ролевых играх под руководством психотерапевта (см. также главу 41).

Таблица 22.5.2. Навыки слушающего в коммуникативном тренинге

1. Принимающее слушание	Один партнер с полным вниманием выслушивает другого и выражает свой интерес краткими возражениями или вопросами или невербальными сигналами (кивает и т. д.)
2. Повторение того, что сказал партнер	Партнер должен повторить высказывания другого собственными словами и удостовериться, что они правильно поняли друг друга
3. Открытые вопросы	Если что-то неясно, нужно ставить открытые вопросы, чтобы удостовериться, что содержание сообщенного известия понято правильно
4. Позитивная обратная связь	Если что-то в высказывании партнера понравилось, надо дать понять ему это вербально или невербально
5. Обратная связь о собственных чувствах	Если высказывания одного партнера так задели чувства другого, что тот не в состоянии говорить об этом спокойно, то эти чувства можно высказать

2.3.Тренинг решения проблем

На базе коммуникативного тренинга строится тренинг решения проблем (ср. также раздел 3), в котором осваиваются стратегии для наиболее эффективного преодоления проблем (как повседневных, так и проблем партнерства). Этот тренинг, который проводят с обоими партнерами, включает описание и конкретизацию проблемы, подбор возможностей решения, обсуждение этих решений и вслед за тем выбор и реализацию лучшего возможного решения. Тренинг решения проблем должен научить стратегиям, которые дают возможность успешно решать широкий спектр различных ситуаций благодаря структурированному образу действий, способствуя независимости и самостоятельности клиентов. Чаще всего тренинг проводится по шестиэтапной программе (табл. 22.5.3).

Таблица 22.5.3. Тренинг решения проблем

1-й этап. Точное описание и определение проблемы	На первом этапе оба партнера должны конкретизировать и подробно и точно описать проблему. При этом следует делать различия между самой ситуацией, ее субъективным значением и собственными реакциями и выработать личное, эмоциональное значение данной проблемы
2-й этан. Поиск возможностей решения	В этой фазе оба партнера должны выдвинуть по возможности больше предложений по решению проблемы. Сначала количество, потом качество. Надо отказаться от какой-либо оценки этих предложений
3-й этап. Поиск наилучшего решения	На этом этапе предложенные варианты решения оцениваются относительно их качества (личные и социальные, краткосрочные и долговременные последствия) и возможной реализации. Окончательно выбирается лучшее возможное решение
4-й этап. Осуществление найденного решения в конкретном поведении	Партнеры должны попытаться конкретно реализовать предложенное решение и при этом определить, кто, что, когда, с какого времени, где и как делает и какие препятствия можно предусмотреть
5-й этап. Реализация найденного решения в повседневной жизни	В установленный момент времени решение должно быть реализовано
6-й этап. Оценка успеха	Спустя какое-то заранее установленное время партнеры должны оценить, удачным или неудачным оказалось решение проблемы, и, если необходимо, выработать новые предложения. В случае успеха должно произойти закрепление

Отдельные этапы тренируются в ролевой игре с обоими партнерами, причем психотерапевт обращает внимание на то, чтобы оба выдвинули примерно одинаковое количество решений. Особую помощь психотерапевт оказывает при планировании реализации решения (когда решение реализуется в первый раз, где, кто и что делает, какие трудности могли бы возникнуть и т. д.). Если найденное решение оказывается неэффективным, то процесс повторяется заново. Поскольку для адекватного решения проблемы и основной позиции, приемлемой для обоих, необходимы коммуникативные навыки, тренинг решения проблем выстраивается на базе коммуникативного тренинга.

2.4. Когнитивное переструктурирование

Этот метод базируется на когнитивной терапии Бека или Селигмана, с его помощью перерабатываются дисфункциональные когниции и ожидания и негативные атрибуции партнеров. Исследования показали, что пары, недовольные партнерством, склонны к менее благоприятным атрибуциям (например, причину негативного исхода видят в характере партнера, а не в особенностях ситуации) (например, Fincham, 1985) и нередко имеют дисфункциональные ожидания от партнерства (например, Eidelson amp; Epstein, 1982). Психотерапевт пытается сделать так, чтобы партнерам стали видны их дисфункциональные ожидания, определяет связанные с этим проблемы и, прибегнув к сократовскому диалогу или используя специальные протоколы, помогает сформировать реалистические ожидания и адекватные когниции и атрибуции. Работа проводится с парой или индивидуально. Одновременно выявляются воздействия этих негативных паттернов мышления на партнерство и партнера. В супружеской терапии представителями когнитивного подхода являются, в частности, Baucom amp; Epstein, 1990; Baucom, Sayers amp; Sher, 1990; Emmelkamp et al., 1988 и Halford, Sanders amp; Behrens, 1993. Вилли, Фрей и Лимахер (Willi, Frei amp; Limacher, 1993) предложили теоретически близкую к когнитивному переструктурированию технику дифференциации конструктов, цель которой — создать взаимное уважение и взаимопонимание путем объективного анализа различающихся переживаний партнеров и их ценностных систем.

2.5. Работа по взаимному принятию

Уделив особое внимание принятию, Джекобсон (Jacobson, 1992) дал супружеской терапии новые импульсы и специально выделил в качестве главной темы партнерства дихотомию близость—дистанция. Автор указывает на то, что в противоположность к традиционной целевой установке в супружеской терапии — установке на изменения, во многих случаях на первом плане должно находиться принятие партнера и конструктивное взаимное приспособление по типу компромиссов. Некоторые конфликты лишь с большим трудом можно — или вообще невозможно — модифицировать посредством супружеской терапии, и согласно этому подходу такие конфликты должны приниматься обоими партнерами и благодаря этому становиться новыми источниками интимности и близости. Для этого Джекобсон (Jacobson, 1992) предложил несколько стратегий: (1) партнеры должны научиться рассматривать конфликт как своего рода захватчика, вторгшегося в отношения («problem as an it»), объявить его общим врагом и удержаться от того, чтобы видеть в действиях друг друга желание обидеть; (2) оба партнера должны повышать толерантность по отношению к поведению друг друга, умея занять позицию наблюдателя или актуализировать проблему в измененном контексте, и (3) нужно способствовать большей взаимной независимости и создавать свободные пространства между партнерами. Благодаря здоровой дистанции должна повыситься толерантность к недостаткам партнера и принятие (см. также главу 41).

2.6. Эффективность супружеской терапии и показания к ней

Метаанализы последнего времени подтверждают эффективность супружеской терапии (Dunn amp; Schwebel, 1995; Hahlweg amp; Markman, 1988; Shadish et al., 1993). Например, в отношении метода поведенческого обмена Бауком (Baucom, 1982) показывает, что пары, которые лечились только одним этим методом, обнаруживают заметное улучшение по сравнению с ожидающими контрольными группами. Из разных техник поведенческого обмена, как показал Джекобсон (Jacobson, 1978), «Good Faith-Contracting» обнаруживает такую же эффективность, как «Quid-pro-Quod-Contracting». К настоящему времени наиболее широкую эмпирическую базу имеет эффективность коммуникативного тренинга (например, Baucom, 1982; Gurman, Kniskern amp; Pinsof, 1986; Hahlweg, Revenstorf amp; Schindler, 1984; Jacobson amp; Margolin, 1979; Patterson, Hops amp; Weiss, 1975) и тренинга решения проблем (напр. Bornstein et al., 1981; Hahlweg, Revenstorf amp; Schindler, 1984; Jacobson, 1978; 1979; Jacobson et al., 1985). С успехом была доказана и эффективность когнитивного переструктурирования в рамках супружеской терапии (например, Baucom amp; Lester, 1986; Margolin amp; Weiss, 1978). Исследование, которое провели Галфорд, Сандерс и Беренс (Halford, Sanders amp; Behrens, 1993), показывает, правда, что комбинация классической поведенческой супружеской терапии с когнитивным переструктурированием хотя и эффективна, однако не превосходит классические варианты. Вопреки метаанализу (Dunn amp; Schwebel, 1995), в котором есть указания, что когнитивная супружеская терапия может изменить стили переработки конфликтов у супружеской пары на долгий срок, Койн (Coyne, 1990) скорее ставит под вопрос значение когнитивных интервенций у пар.
Прямая эмпирическая проверка работы по взаимному принятию до сих пор не проводилась в методически достаточной форме. Хотя надо сказать, что Галфорд и др. (Halford et al., 1993) испытали комплекс интервенций, в котором были интегрированы идеи Джекобсона и который оказался эффективным.
В последних исследованиях доказывалась также эффективность психодинамических и гуманистических подходов (Greenberg, Ford, Alden amp; Johnson, 1993; Snyder, Wills amp; Grady-Fletcher, 1991). Для других же подходов, как можно увидеть из обзора Граве, Донати и Бернауэра (Grawe, Donati amp; Bernauer, 1994), эмпирических исследований или практически нет, или они методически недостаточны, так что по поводу их эффективности ничего нельзя сказать достоверно.
В целом можно отметить, что в среднем примерно у 50-60% пар, которые обращаются к супружеской терапии (разброс: 39-72%), наблюдается некоторое улучшение (по сравнению с 13-30% пар, не подвергавшихся интервенции) (Hahlweg amp; Markman, 1988; Jacobson et al., 1984; Jacobson amp; Addis, 1993). Если вычесть долю спонтанной ремиссии, то чистый показатель улучшения получается примерно 40%. Как установили Шадиш и др. (Shadish et al., 1993), в 41% случаев можно говорить также о клинически значимом улучшении вследствие супружеской терапии. Это означает, что супружеская терапия может привести к улучшению в половине случаев (ср. также Bray amp; Jouriles, 1995). Следует, правда, учесть показатели рецидивов — примерно 30%, и спонтанного ухудшения — 4-11% (ср. Hahlweg amp; Markman, 1988; Jacobson et al., 1984). В целом супружеская терапия представляется прогностически наиболее благоприятной у более молодых пар, которые эмоционально более близки, имеют более гибкие представления о ролях и не обнаруживают слишком отягощающих нарушений (Jacobson amp; Addis, 1993). Поскольку продолжительность супружеской терапии относительно коротка — в среднем 10-15 сеансов, рентабельность затрат—пользы можно оценить позитивно (ср. Pinsof amp; Wynne, 1995). Супружеская терапия показана при клинических расстройствах, если установлена связь между расстройством и партнерством и вовлечение партнера в терапевтический процесс расценивается как благоприятное. При клинических синдромах (например, аффективных расстройствах) супружеская терапия оказалась более эффективной, чем индивидуальная терапия, только в тех случаях, когда дополнительно имелись супружеские проблемы.

2.7. Объяснение эффективности супружеской терапии

Техники, имеющие поведенческую ориентацию (поведенческий обмен, коммуникативный тренинг, тренинг решения проблем и т. д.), нацелены на то, чтобы разорвать негативную интеракционную спираль, реактивировать ресурсы отношений и сформировать специфические навыки и умения в отношениях (адекватная коммуникация, реципрокное подкрепление и т. д.). Воздействие поведенческого обмена основано помимо прочего на принципе измененного фокуса (направление внимания на позитивность и ресурсы, а не на негативность, ошибки партнера и недостатки), позитивных взаимоотношений и двустороннего оперантного подкрепления, на формировании ожидания эффективности (партнеры могут взаимно подкреплять позитивное отношение друг к другу и самостоятельно влиять на партнерские отношения), на дискриминативном научении (партнеры открывают друг в друге новые стороны, которые выпадали из поля зрения вследствие актуально возникшего негативного восприятия) и на принципе контробусловливания (партнер, если он ассоциируется с позитивным подкреплением (классическое обусловливание), вновь воспринимается как приятный, благодаря чему возникают и укрепляются чувства расположения и любви) и т. д. При успешном ходе поведенческого обмена возникает новый взгляд на отношения, укрепляется интимность и развивается позитивная спираль подкрепляющих стимулов.
При проведении ролевых игр в рамках коммуникативных тренингов и тренингов решения проблем, благодаря систематическому образу действий и инструктированию психотерапевта приобретается новый позитивный опыт коммуникации, и этим обеспечивается обоюдное оперантное кондиционирование. Посредством научения по моделям и тренировки в ролевой игре или техникой shaping (формирование поведения путем избирательного подкрепления партнера со стороны психотерапевта) и прямым оперантным подкреплением (похвала, подтверждение) психотерапевт помогает партнерам выявить проблемные аспекты актуального коммуникативного стиля (с помощью видеоанализа, тренировки в конфронтации, направленного раскрытия), изменить их и заменить на функциональные способы поведения (правила коммуникации). В то же самое время структурированность и поэтапная организация коммуникативного тренинга и тренинга решения проблем позволяет приобрести позитивный опыт и пережить самоэффективность и возможности контроля. В тренинге решения проблем необходима совместная переработка проблемы, что к тому же способствует усилению «чувства Мы» у пары благодаря совместной выработке решений и формирует лучшее ожидание самоэффективности и структурирование проблемы у партнеров.
Способом воздействия когнитивного переструктурирования является дискриминативное научение, переучивание дисфункциональных когниций и схем, а также научение осознанию собственного функционирования и функционирования партнера. Изменение оценки ситуации и автоматизированных интерпретаций оказывает позитивный эффект на поведение и партнерские отношения. В рамках работы по взаимному принятию большую роль играет в числе прочего экстернализация конфликта, благодаря этому партнеры приобретают новое свободное пространство, имеют общего противника и в результате находят новые точки соприкосновения, а благодаря совместной переработке проблемы — новую эмоциональную близость и единство (солидаризация). Одновременно можно способствовать конструктивному совладанию с проблемой, убирая или снижая «давление» изменений, и повысить мотивацию к улучшению партнерства, если оба партнера принимают способы поведения друг друга.