В соответствии с многомерной природой депрессивных расстройств в терапии депрессий учитываются как биологические, так и психологические лечебные воздействия. Существует широкий спектр методов, относящийся к обоим этим направлениям, а также едва ли обозримое число эмпирических исследований. О биологических методах лечения депрессии, среди которых на первом месте стоят медикаментозные, полезную информацию дали ван ден Хуфдеккер и ван Беркестейн (van den Hoofdakker amp; van Berkestijn 1993; Fava amp; Rosenbaum, 1995); см. также главу 24).
Ниже вы найдете краткий обзор новейших психологических подходов к лечению депрессивных расстройств; будет произведено сравнение эффективности психологических и медикаментозных методов лечения депрессий, а также речь пойдет о попытке комбинированного использования обоих лечебных подходов.
Хотя проблеме депрессии в психотерапии долгое время уделяли относительно мало внимания по сравнению с другими формами психических расстройств, все же соответствующие указания существуют во всех психотерапевтических направлениях (ср. Sulz, 1986; Paykel, 1992; непосредственно о принципах психоаналитической / психодинамической терапии депрессии см. Bemporad, 1992; а также в главе 22). Психологические способы лечения депрессии, явное повышение интереса к которым отмечается начиная приблизительно с 1970 года, восходят прежде всего к двум направлениям развития: к разработке концепции депрессивных расстройств на базе психологии поведения и на базе когнитивной психологии. Основные принципы обеих этих школ нашли отражение в терапевтических исследованиях и в терапевтической практике последних лет. Наряду с этим на основе интерперсональной психотерапии Клермана и Вейсман сформировалась еще одна достойная внимания форма интервенции, которая в последние годы нашла быстрое распространение. В методическом плане все эти формы терапии объединяет то, что они активно стремятся к созданию связей с различными областями фундаментальных психологических исследований и к систематическому эмпирическому контролю полученных эффектов лечения. В содержательном плане их объединяет то, что они, в принципе, не стремятся к глубокому изменению личности, вскрывая и перерабатывая конфликты раннего детства, как это принято в психоаналитически ориентированных формах терапии; скорее эти подходы ориентированы на овладение адекватными стратегиями совладания, которые позволят пациенту конструктивно справляться с актуальными и постоянными жизненными проблемами.
В табл. 36.3.1 наглядно представлены важнейшие современные терапевтические подходы психологического характера, а также конкретные терапевтические цели, с помощью которых должна быть достигнута общая цель устранения униполярного депрессивного расстройства; там же приведены примеры важнейших элементов терапии. Сегодня эти подходы сильно сблизились из-за их тенденции к мультимодальным способам действий, различие между поведенческими, когнитивными и интерперсональными подходами следует искать, скорее всего, в теоретической и практической расстановке акцентов. Методы, объединенные в группу подходов самоконтроля и совладания со стрессом, — методы «второго поколения» — развивались на комбинированной когнитивно-поведенческой основе.
Таблица 36.3.1. Психологические подходы к терапии депрессивных расстройств
|
Терапевтический подход |
Конкретная терапевтическая цель |
Элементы терапии |
|
Поведенческие подходы |
||
|
подход Левинсона |
Изменение неадекватных соотношений поведения и подкрепления |
Супружеская и семейная терапия; тренинг социальных навыков; планирование активной деятельности... |
|
подход Вольпе |
Изменение негативных эмоциональных паттернов реакции |
Систематическая десенсибилизация; ассертивный тренинг... |
|
Когнитивные подходы |
||
|
подход Бека |
Изменение негативных когнитивных схем |
Идентификация «автоматических» мыслей и генерализованных искаженных установок, гибкие вопросы; домашние задания; протоколы мыслей и действий... |
|
подход Селигмана |
Изменение негативных представлений о контроле и атрибутивных тенденций |
Тренинг реатрибуции... |
|
Подходы самоконтроля и совладания со стрессом |
||
|
подход Рема |
Изменение неадекватных процессов самоконтроля |
Тренинг самонаблюдения, самооценивания и самоподкрепления... |
|
подход Маклина |
Изменение неадекватных стратегий совладания с проблемами, особенно в социальной сфере |
Коммуникативный тренинг, тренинг решения проблем... |
|
Интерперсональные подходы |
||
|
подход Клермана и Вейсман |
Изменение неадекватных стратегий совладания с проблемами в социальной сфере |
Идентификация релевантных для проблемы эмоций и когниций, редукция или устранение неадекватных паттернов коммуникации |
Пациенты, участвующие в различных интервенционных программах, преимущественно имеют депрессивные эпизоды умеренной или средней степени тяжести (согласно МКБ-10), поскольку именно такие пациенты в основном проходят амбулаторное лечение, однако имеется ряд исследований, посвященных тяжелым формам заболевания или лечению в стационарных условиях (Thase, 1994; Hautzinger amp; de Jong-Meyer, 1996). В большинстве случаев речь идет о взрослых больных в возрасте от 20 до 60 лет (о подходах к лечению в детском и подростковом возрасте см. Reynolds amp; Johnston, 1994; для лиц в пожилом возрасте см. Cappeliez, 1993). Продолжительность терапии, которая проводится частично в индивидуальной, частично в групповой форме, составляет, как правило (со значительными колебаниями), несколько месяцев при одном или двух сеансах в неделю. Во всех терапевтических направлениях без исключения подчеркивается важность позитивных отношений, отношений сотрудничества между пациентом и психотерапевтом.