1.1. Определения, основные положения

Понятие клинической психологии в разное время имело различные акценты. Зарождение научной клинической психологии датируется концом XIX в., когда американец Лайтнер Уитмер (Ligthner Witmer) (1867-1956), учившийся в Лейпциге у Вундта, ввел понятие клинической психологии, основав первую психологическую клинику и первый специальный клинико-психологический журнал «The Psychological Clinic» (об истории клинической психологии см. часть II). С 1917 г. клиническая психология как организация исследователей и практиков представлена Американской ассоциацией клинической психологии (впоследствии интегрирована в Американскую психологическую ассоциацию, АРА).В немецкоязычных странах уже с начала XX в. в психологии существовало большое количество научных и практических направлений, которые можно отнести к сфере клинической психологии; но само понятие как таковое оформилось только в середине XX в. Так, в 1946 г. Гельпах издал труд по клинической психологии (Hellpach, 1946), имея в виду психологию соматической медицины. Шрамль (Schraml, 1970, S. 21) одним из первых в немецкоязычных странах предложил понимать клиническую психологию гораздо шире, чем просто как психологию в клинике: «Клиническая психология есть применение знаний, техник и методов основных психологических специальностей, а также смежных с ними дисциплин, таких как глубинная психология, социология и социальная педагогика, в широком клиническом поле: от консультационных бюро и специализированных воспитательных учреждений до больниц». В то время как определение Шрамля опирается на учреждения, мы определяем клиническую психологию исходя из предмета ее исследования — расстройств:
Клиническая психология есть частная психологическая дисциплина, предмет которой — психические расстройства (нарушения) и психические аспекты соматических расстройств/болезней. Сюда относятся следующие разделы: этиология / анализ условий возникновения расстройств, классификация, диагностика, эпидемиология, интервенция (профилактика, психотерапия, реабилитация, охрана здоровья, оценка).
Понятие клинической психологии встречается и в англоязычных странах; наряду с ним в специальных журналах и учебниках употребляется и понятие AbnormalPsychology(патологическая психология) частично как синоним (например, Davison amp; Neale, 1996),частично при описании области психологической дескрипции и этиологии психических расстройств. См., например, руководство Айзенка, впервые изданное в 1969 г. (Eysenck, 1973).
Психологические дисциплины часто подразделяют на фундаментальные и прикладные, при этом клиническая психология рассматривается как прикладная дисциплина. Однако научно-теоретическая дискуссия (ср. также главы 3 и 4) показала, что подразделение наук на прикладные и фундаментальные во многом произвольно, так как первые не могут не касаться также и фундаментальных вопросов, а вторые способствуют решению прикладных проблем. Точно так же обстоит дело и с клинической психологией: например, прикладное исследование нарушений функций вносит свой вклад в представления об интактных функциях. Это во многом относится к этиологическому исследованию, имеющему преимущественно фундаментальный характер, а также в какой-то мере к исследованию интервенции.
Если говорить о статусе клинической психологии с точки зрения представителей теории науки, то здесь нет разногласий: клиническая психология — это эмпирическая наука (Baumann, 1995; см. главы 3 и 4), то есть эмпирико-научная дисциплина, в кото рой эксперименту придается особое значение. Несмотря на это, среди практиков такого единодушия нет, поскольку значительное число практикующих клинических психологов используют в своей работе методы глубинной психологии или гуманистической психотерапии и на этом основании считают себя скорее приверженцами «понимающего подхода» (феноменологическое, герменевтическое понимание науки), а к эмпирической психологии относятся критически.

1.2. Понятие расстройства и вида расстройства(расстройства психические и соматические)
В нашем определении клинической психологии используются два понятия — расстройство и вид расстройства (психическое, соматическое), которые можно раскрыть следующим образом:
- Расстройство (disorder):мы говорим «психические расстройства» вместо «психические болезни» (ср. DSM-IV,МКБ-10; см. главу 6). Понятие «болезнь» (см. главу 2) подразумевает отчасти, что существует некое единство, обладающее специфическим набором симптомов и характером течения, которые обусловлены соответствующими биологическими процессами. Это определение до известной степени подходит к соматическим нарушениям. При психических же нарушениях подобные соответствия бывают спорны, поэтому представляется целесообразным применять более открытое понятие — психическое расстройство.
- Вид расстройства (психическое, соматическое): клиническая психология занимается в первую очередь психическими расстройствами, однако сюда можно отнести и психические феномены при соматических заболеваниях, так как многие проблемы при психических и соматических расстройствах сопоставимы. При соматических заболеваниях психические феномены часто нельзя не учитывать в рамках этиологии/анализа условий возникновения (ср. главу 9; например, психические факторы риска при инфаркте миокарда), описаний (например, физические ощущения после ампутации) или вмешательств (например, более эффективное совладание с болезнью при нарушениях слуха).
Разделяя «психическое» и «соматическое», мы тем самым подходим к вопросу об основных категориях понимания феномена человека — разных плоскостях рассмотрения (см. главу 7). Чаще всего выделяют следующие плоскости: биологическую (соматическую), психическую, социальную и экологическую. Наличие таких понятий, как психофизиология, психосоматика и т. д., говорит о том, что разные плоскости пересекаются друг с другом. Используя понятия «психическое» и «соматическое», нельзя не коснуться проблемы души и тела,для решения которой в философии предлагаются различные онтологические и эпистемиологические подходы (ср. Bunge, 1984). Упомянем здесь только две позиции, которые являются особо значимыми для клинической психологии, а именно концепцию комплементарности Фаренберга и эмерджентную концепцию Бунге (см. прим. 1.1).

Примечание 1.1. К проблеме души и тела
Концепция комплементарности исходит из того, что обе плоскости данных (соматическая и психическая), основываясь на разных системах отношений, взаимно дополняют друг друга и могут быть использованы для описания жизненных процессов более высокого уровня (Fahrenberg, 1981). Обе плоскости рекуррируют к своим собственным категориальным системам и системам теоретических и методологических обоснований. Их комплементарность существует во внутренне-внешней перспективе. Феномены переживания можно упорядочить в обеих системах отношений, представив первые как два подкласса атрибутов единого класса психофизических состояний ЦНС. Такая интерпретация претендует на онтологический и эпистемиологический нейтралитет.
В концепции эмерджентного психонейронального монизма Бунге (Bunge, 1984) также постулируется, что психические феномены и ментальные процессы — это некие категориальные состояния, присущие организму, которые, однако, не смогли бы существовать без нейробиологических основ. Бунге рассматривает психические феномены как «эмерджентные свойства». Они являются продуктом нейронных процессов ЦНС и не сводимы к целлюлярным компонентам головного мозга. Со своей стороны эмерджентные состояния могут влиять на физические состояния. Таким образом, при этом системном подходе отбрасывается онтологический редукционизм и постулируется — как и в концепции комплементарности — независимая роль отдельных плоскостей данных.
---

Таким образом, можно сказать, что обе позиции имеют мультимодальную основу, т. е. каждое расстройство/болезнь и в плане этиологии/анализа условий возникновения, и в плане интервенции можно расположить в различных плоскостях: соматические заболевания — не только в соматической, но и в психической плоскости, а психические расстройства соответственно — в психической и в соматической (ср. также Melamed, 1995); сводить те или другие только к биологической плоскости нельзя. Подразделение расстройств на психические и соматические в конечном счете произвольно, оно только акцентирует какую-то одну плоскость данных, которая представляется доминантной в настоящий момент. Несмотря на это, в структуре научной клинической психологии деление на психическое и соматическое все же соблюдается; не в последнюю очередь потому, что современные клинико-психологические знания, относящиеся к соматическим заболеваниям, слишком обширны, чтобы обсуждать последние вместе с психическими расстройствами. Поэтому в настоящем учебнике мы будем говорить только о психических расстройствах, хотя общая часть учебника имеет значение и для многих аспектов понимания соматических заболеваний.
1.3. Клиническая психология и смежные дисциплины
Понятием «клиническая психология» описывается как исследовательская, так и прикладная деятельность. Профессиональное наименование специалистов в этой области — «клинический психолог». Клиническая психология пересекается с другими дисциплинами; ниже мы более подробно остановимся на ее отношении к поведенческой медицине, медицинской психологии, клинической нейропсихологии, психологии здоровья, PublicHealth(общественному здравоохранению) и психиатрии (обзор см. в табл. 1.1); все они играют важную роль в общей системе здравоохранения.

Таблица 1.1.Клиническая психология и смежные дисциплины: определения и профессиональные наименования


Определение
Собственное профессиональное наименование

Клиническая психология
Частная психологическая дисциплина, которая занимается психическими расстройствами и психическими аспектами соматических расстройств/болезней. Сюда относятся, в частности, следующие темы: этиология/анализ условий возникновения, классификация, диагностика, эпидемиология, интервенция (психопрофилактика, психотерапия, реабилитация, здравоохранение, оценка)
Есть (для психологов). В Австрии существует правовое обеспечение профессиональной деятельности клинических психологов

Поведенческая медицина (behavioral medicine)
Междисциплинарная научно-исследовательская и прикладная область. В своем подходе к проблемам здоровья и болезни ориентируется на биопсихосоциальную модель. Осуществляемый в ее рамках синтез достижений науки о поведении и биомедицинских наук призван помочь успешному решению проблемы здоровья—болезни и использованию этих достижений в профилактике, интервенции и реабилитации (Miltner, Birbaumer amp; Gerber, 1986; Miltner, 1997)
Нет

Медицинская психология
Применение знаний и методов психологии для решения проблем медицины (Rosler, Szewczyk amp; Wildgrube, 1996, S. 19). На переднем плане здесь — ситуация пациента и взаимоотношения врач—пациент (Schwenkmezger amp; Schmid, 1994). В более широком смысле сюда относятся предупреждение болезни (профилактика) и охрана здоровья. Психология для медиков преподается в рамках учебного курса «медицинская психология»
Нет

Клиническая нейропсихология
Клиническая нейропсихология — частная психологическая дисциплина, которая изучает влияние локальных поражений головного мозга на эмоции и поведение (Dick, Gauggel, Hattig amp; Wittlieb-Verport, 1996)
Есть (для психологов)

Психология здоровья (health psychology)
Узкое определение. Частная психологическая дисциплина, занимающаяся «(1) профилактикой и охраной здоровья, (2) предотвращением болезней, (3) выявлением форм поведения, повышающих риск заболевания, (4) совершенствованием системы здравоохранения» (Schmidt amp; Schwenkmezger,1992, S. 1, 2).
Широкое определение. «Научный и педагогический вклад психологии в (1) профилактику и охрану здоровья, (2) предотвращение и лечение болезней, (3) выявление форм поведения, повышающих риск заболевания, (4) постановку диагноза и выявление причин нарушения здоровья, (5) реабилитацию, (6) совершенствование системы здравоохранения» (Schwarzer, 1997, S. V;курсивом даны добавления к узкому определению)
В стадии разработки (для психологов). В Австрии существует правовое обеспечение деятельности специалистов по психологии здоровья

Public Health (общественное здравоохранение)
Междисциплинарная область исследовательской и практической деятельности, занимающаяся повышением общего уровня здоровья населения (предупреждение болезней (профилактика), продление жизни, улучшение самочувствия) посредством общественных мероприятий или посредством влияния на систему здравоохранения в целом (Margraf, 1995). Речь идет о системном подходе, в расчете на все население
В стадии разработки (в частности, для психологов)

Психиатрия
Частная медицинская дисциплина, которая занимается психическими болезнями (отчасти с акцентом на биологических аспектах). Сюда относятся: этиология/анализ условий возникновения, классификация, диагностика, эпидемиология, интервенция (профилактика, психотерапия, реабилитация, здравоохранение, оценка)
Есть (только для медиков при обозначении врачебной специальности)


Поведенческая медицина (behavioralmedicine).Знания, накопленные биомедицинскими науками и наукой о поведении и ориентированные на биопсихосоциальную модель, должны способствовать решению проблем здоровья и болезни главным образом соматических заболеваний, но также и психических расстройств; эти знания находят применение в профилактике, интервенции и реабилитации (Blanchard, 1992; Miltner, Birbaumer amp; Gerber, 1986; Miltner, 1997; Stone et al., 1987). Хотя в основу этого поведенческого медицинского подхода положены теоретические и практические принципы поведенческой терапии, в концептуальном плане поведенческую медицину невозможно соотнести с деятельностью какой-либо одной профессиональной группы; на этом поприще работают клинические психологи, специалисты по психологии здоровья, медики и другие специалисты. В настоящее время понятие поведенческой медицины представляет собой скорее программу исследований и практической деятельности, чем отдельную профессию. Так, например, в Американской психологической ассоциации нет специальной секции «поведенческая медицина»; однако при подготовке специалистов по клинической психологии она занимает важное место (Sayette amp; Mayne, 1990).
Медицинская психология. Вшироком смысле под медицинской психологией понимается «применение знаний и методов психологии для решения медицинских проблем» (Rosler, Szewczyk amp; Wildgrube, 1996, S. 19); предмет медицинской психологии — это прежде всего «эмоции и поведение в состоянии болезни и все формы предупреждения болезни и профилактики» (S. 19). По мнению других авторов (Schwenkmezger amp; Schmidt, 1994), на первом плане в медицинской психологии стоят нарушение пациента и взаимоотношения врача и пациента. В вузах медицинская психология представлена таким учебным предметом, как «психология для медиков» и не выделяется в особую специальность; «психологию для медиков» в высшей школе часто преподают психологи, но иногда и медики. Что касается тематики исследований, то медицинская психология, клиническая психология, поведенческая медицина и психология здоровья тесно соприкасаются друг с другом.
Клиническая нейропсихология. Дик, Гауггель, Хеттиг и Витлиб-Ферпорт (Dick, Gauggel, Hattig und Wittlieb-Verport, 1996) понимают под клинической нейропсихологией научную прикладную дисциплину, которая изучает влияние заболеваний и поражений головного мозга, сказывающееся на эмоциях и поведении; на первом месте стоят диагностика и интервенция. Эта прикладная специальность тесно соприкасается с клинической психологией; в Германии для нее имеется собственное профессиональное наименование (клинический нейропсихолог).
Психология здоровья (healthpsychology).Психологию здоровья можно определить в узком и широком смысле (Schmidt amp; Schwenkmezger, 1992) (см. табл. 1.1). В первом случае центральное место занимают охрана здоровья и профилактика, но тогда психологию здоровья трудно отграничить от клинической психологии, так как предметом последней является профилактика, а также в какой-то мере охрана здоровья. Если же взять более широкое определение, то окажется, что понятие психологии здоровья можно сопоставить как с клинической психологией, так и с поведенческой медициной (с акцентом на психологических аспектах), и в этом случае психология здоровья опять же не представляется специфической отдельной областью. По своему содержанию психология здоровья также тесно соприкасается с поведенческой медициной и с медицинской психологией (см. Schwenkmezger amp; Schmidt, 1994). Программы последипломного обучения клинической психологии в США показывают, что американские ученые относят поведенческую медицину и психологию здоровья к сфере клинической психологии (Sayette amp; Mayne, 1990). Впоследнее время в психологии здоровья делают акцент на профилактике, ориентированной на модели здоровья, что позволит этой области в скором времени стать отдельной специальностью. Иногда психологию здоровья предпочитают рассматривать как фундаментальную, а не как прикладную дисциплину (Schwarzer, 1997). ВАвстрии психология здоровья узаконена как отдельная профессия; в Германии и Швейцарии этот вопрос находится в стадии разработки.
PublicHealth. PublicHealth— междисциплинарная область, которая рассматривает проблему здоровья исходя из макроперспективы (система, община и т. д.); речь идет о системном подходе, то есть о населении в целом. Гутцвиллер и Жанре (Gutzwiller amp; Jeanneret, 1996, S. 25) выделяют следующий круг задач для PublicHealth:«Задачи PublicHealthзаключаются в том, чтобы создавать такие общественные условия, условия окружающей среды и санитарного обеспечения, которые способствовали бы сохранению здоровья людей». По другим источникам (Troschke, Hoffmann-Markwald amp; Haeberlein, 1993), главные задачи PublicHealth— предупреждение болезни (профилактика), продление жизни и укрепление здоровья (см. также Lee amp; Paxman, 1997). В качестве немецкого эквивалента этому термину предлагались различные обозначения (в том числе популяционная медицина, общественное здоровье); сегодня часто используют понятие «наука о здоровье». Понятием Healthpromotion(укрепление здоровья) описываются все действия, способствующие сохранению здоровья в макроперспективе; сильный импульс к этому дала Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Психология здоровья тоже входит в PublicHealth(«PublicHealth-психология») (Schmidt, 1994), и таким образом PublicHealthполучает от нее (и от клинической психологии) импульс для развития в направлении усиления ориентации на интересы индивида (Margraf, 1995). Медицинский подход к PublicHealthописывается также понятием Communitymedicine(«коммунальная медицина») (ср., например, основное направление медицинского факультета в Грайфвальде). В сфере PublicHealthработают различные профессиональные группы, среди которых есть и клинические психологи, и специалисты по психологии здоровья. PublicHealthпока что представляет собой поле исследовательской и практической деятельности, которое не идентифицируется с отдельной профессией. Однако в рамках PublicHealthуже начинают складываться отдельные специальности, соответствующие направлениям при последипломном обучении специалистов, окончивших различные высшие школы.
Психиатрия. Эта дисциплина относится к медицине, но теснейшим образом соприкасается с клинической психологией (Freyberger amp; Stieglitz, 1996; Berger, 1998). Предметом научных исследований как клинической психологии, так и психиатрии являются психические расстройства, а клиническая психология, кроме того, занимается такими расстройствами, которые по своей значимости «не равноценны болезни» (например, проблемами супружества и партнерства), а также психическими аспектами соматических расстройств. Таким образом, можно сказать, что в этом отношении клиническая психология и психиатрия мало различаются, даже если учесть по-разному расставленные акценты в их подходе к предмету исследования. Психиатрия как частная сфера медицины больше учитывает соматические аспекты психических расстройств; в клинической же психологии акцентируется скорее психологическая плоскость. Но совершенно ясно, что всеобъемлющее понимание психических расстройств возможно только При наличии комплексных биопсихосоциальных моделей (ср. главу 7). Поэтому модели, разрабатываемые в данных дисциплинах, иногда не имеют существенных различий; нередко проводятся и совместные исследования.
Что касается профессиональной деятельности, — тут клиническая психология и психиатрия резко отличаются друг от друга. Психиатрия представляет собой раздел медицины, а следовательно, включает утвержденный набор профессий, а также предполагает получение медицинского образования и дальнейшую специализацию (получение конкретной врачебной специальности — врачи-специалисты по психиатрии и неврологии, врачи-специалисты по психиатрии и психотерапии; врачи-специалисты по психосоматической медицине и т. д.). Для клинической психологии подобной специализации, которая признавалась бы законодательством и системой медицинского страхования, в Германии и Швейцарии до сих пор нет; узаконенное в Австрии наименование «клинический психолог» не является эквивалентом врачебной специальности.
В последнее время проводить психотерапию имеют право как психологи, так и медики (подробнее см. главу 19). В Германии, например, психологи могут специализироваться в психотерапии, что отражено в соответствующем законе. Впрочем, такая дальнейшая специализация рассматривается скорее как элемент профессиональной подготовки, нежели как повышение квалификации (ср. Австрия). Что касается интервенции, то тут ситуация в различных странах совершенно различна, хотя почти везде только медики имеют право проводить медикаментозное лечение. Заниматься психотерапией имеют право — при наличии соответствующей квалификации — медики, психологи и отчасти также представители других профессиональных групп.
Итак, в сфере здравоохранения существуют самые разные понятия — некоторые из них описывают сферу исследовательской и практической деятельности, другие — сферу профессиональной деятельности. Возникает вопрос: каковы же рамки клинической психологии и получат ли отдельные психологические специальности свой профессиональный статус в секторе здравоохранения, подобно врачебным специальностям? 

1.4. Клиническая психология и психотерапия

С научной точки зрения, психотерапия считается частной областью клинической психологии, и таким образом постулируется идея об особой близости между психологией и психотерапией (ср. главы 18 и 22.1; Baumann, 1995, 1996; Perrez, 1992). В более узком смысле психотерапия представляет собой частный случай клинико-психологической интервенции;последняя характеризуется прежде всего специфичностью своих методов, а именно их исходный пункт находится в психической плоскости, то есть в эмоциях и поведении, которые и являются предметом психологии как науки. Клинико-психологическую интервенцию характеризует не этиология расстройства или постановка цели, а ее методы. Следовательно, она может иметь место и при соматических симптомах. Традиционно понятием психотерапия обозначается частное множество методов клинико-психологической интервенции, а именно те методы, которые используются в терапии функциональных нарушений и нарушений межличностных систем при психических расстройствах (см. главу 22.1). Иногда понятие психотерапии понимается более широко (особенно различными обществами психотерапевтов) и приравнивается к вышеназванному понятию клинико-психологической интервенции.
Положение об особой близости психотерапии и психологии, постулируемое клинической психологией (Baumann, 1995, 1996; Perrez, 1992), нередко оспаривается медициной, которая считает, что с научной точки зрения психотерапия более близка к медицине; при этом приводятся следующие аргументы: (1) лечение больных является задачей медицины и (2) психотерапия является лечением больных; отсюда вытекает, что психотерапия — это задача медицины. Данное положение опирается на тот факт, что в немецкоязычных странах психотерапия воспринимается именно как терапия и право заниматься ею получают прежде всего медики. Благодаря соответствующим законам немецкие и австрийские психологи с соответствующей квалификацией имеют право заниматься терапией, однако примат медицины для терапии существует до сих пор.
Близость психотерапии к психологии оспаривают и некоторые психологи и психотерапевты, ориентированные на глубинную или гуманистическую психологию. Они считают психотерапию отдельной дисциплиной, которая «подпитывается» от психологии, медицины, философии, теологии (например, Pritz, 1996). Отсюда логично вытекает и их требование специальной профессиональной подготовки по психотерапии (например, обучение в университете или вузе соответствующего профиля), причем отдельные терапевтические направления чаще всего рассматриваются как существенные структурные элементы. В Австрии эта позиция узаконена, в Швейцарии — в настоящее время представлена частично, в Германии же этот дискуссионный вопрос не является первоочередным (см. главу 19).
В смысле профессионального статуса, понятие психотерапии в настоящее время, пожалуй, стало более важным, чем понятие клинической психологии, поскольку больничные кассы оплачивают психотерапию, а не клинико-психологическое лечение. Поскольку психиатры в Германии занимаются теперь и психотерапией, вместо понятий психотерапии и клинической психологии в научной клинической психологии все чаще употребляют совокупное понятие «клиническая психология и психотерапия» (во всяком случае, в немецкоязычных странах). Это расширенное понятие не содержит в себе никакой новой ориентации, так как психотерапия всегда виделась частью клинической психологии, но с точки зрения разграничения профессий это уточнение необходимо. Это уточнение нашло свое отражение и в названии настоящего учебника, который в новом издании озаглавлен: «Учебник по клинической психологии и психотерапии».
В научном отношении тесная связь психотерапии с психологией очень важна; расторжение этой связи пошло бы во вред дальнейшему развитию психотерапии и затруднило бы то, что мы называем «гарантией качества» (Baumann, 1995). Несмотря на тесную связь клинической психологии с психотерапией, нельзя забывать о том, что в плане интервенции клиническая психология обладает компетенцией, выходящей за рамки психотерапии, и эту компетенцию имеет смысл сохранять и развивать (Humphreys, 1996).