В процессе профессиональной деятельности клиницистам постоянно приходится сталкиваться с самыми разнообразными просьбами, требованиями, и претензиями (проблемами). Все они имеют отношение к знаниям и навыкам, накопленным за долгие годы практической и научной работы многих поколений специалистов. Как могут клиницисты использовать на практике свои профессиональные наработки? Как им вести себя в неоднозначных и1 сложных ситуациях? В этой главе мы обсудим правила обработки информации в клинических системах, и в частности принципы и процессы, с которыми связано принятие решений и составление плана или проекта (схемы) клинических действий, при этом мы уделим также значительное внимание профессиональной этике.
Мы используем здесь слово проект, чтобы показать, что клиническая работа сродни искусству. Подобно архитектору или композитору, клиницист развивает в себе понимание жизненных стилей и пользуется специальными материалами и техниками, чтобы помочь людям найти новые способы восприятия реальности и приемлемые формы поведения. Клиницист занят творческой реконструкцией
• жизненных программ». Однако, в отличие от многих людей искусства, клиницист работает не один.
Он создает проект или программу при участии клиентов и других людей, и в этом он чем-то похож на главного режиссера или сценариста, постоянно направляющего процесс создания театральной постановки. Клиницист временно вступает в жизнь клиента, используя всю доступную научную информацию и все свои умения, при этом ни на миг не упуская из виду индивидуальные запросы, желания и цели индивида, так же как и среду, в которой находится его клиент. Научные знания и практические навыки клинициста, подобно катализатору в химической реакции, не входят в состав ни начального, ни конечного продукта его деятельности, они лишь помогают клиенту достичь желаемых изменений.
Читатель может спросить: как понимать то, что клиническая работа — это одновременно наука и искусство? Вообще, насколько стоит доверять клиницистам, когда они утверждают, что их работа основана на научных знаниях? Не опасно ли для клиента слишком глубоко допускать представителей этой профессии в свою личную жизнь? В каких случаях и вследствие каких процессов совершаемые этими специалистами действия могут оказаться непрофессиональными и незаконными? Исследование вопросов этики и принятия решений, оказывающих влияние на жизни людей, неизбежно порождает споры. В некоторых аспектах мы занимаем довольно критичную позицию в отношении клинической психологии. Поэтому нам кажется уместным обсудить этические и социальные проблемы этой дисциплины в самом начале своей книги. Мы посвятили свою жизнь профессии, которая оказывает существенное влияние на жизни многих людей, и мы верим, что клиническая психология достаточно сильна, чтобы выдержать критическое обсуждение.
PRIMUM NON NOCERE - «ПЕРВАЯ ЗАПОВЕДЬ» КЛИНИЦИСТОВ
Еще в античности врачи руководствовались предостережением: primum поп посеге*, главное: не навреди.( *Это латинское изречение восходит к знаменитой клятве Гиппократа (ок. 466 — ок. 370 г. до н. э.). Хотя составление клятвы обычно приписывают Гиппократу, она основана на более древней клятве Асклепия (греческого бога врачевания, согласно мифам, обучавшегося искусству исцеления у кентавра Хирона). Текст клятвы содержится в одной из книг, авторство которой приписывается Гиппократу. — Прим. ред.* )
Они хорошо понимали, что при отсутствии определенных знаний вероятность нанесения пациенту вреда является вполне реальной. В отличие от медиков, психологи и социальные работники до сих пор не особо стремились закрепить то же правило в качестве непререкаемого требования к своей профессии, но и они все больше начинают осознавать, что плохо продуманное вмешательство или неумелое вторжение в ход жизни другого человека может также принести вред. Слово «вмешательство», или интервенция (от лат. intervenire, проходить между), когда оно используется для описания любых терапевтических действий, действительно означает, что клиницист «вторгается» в систему элементов, естественным образом взаимодействующих между собой. И любое подобное вторжение или вмешательство может оказать либо благотворное, либо пагубное воздействие на жизнь клиентов или пациентов. (Как говорилось выше, мы используем термины клиент и пациент как равнозначные, тогда как в медицинских клиниках и больницах предпочитают термин пациент.)
Принимать решения и проводить вмешательство так, чтобы принести ощутимую пользу и не причинить никакого вреда, — трудная задача. Здесь не существует четких рекомендаций и простых рецептов, и почти каждое утверждение, которое выдвигается специалистом, оказывается в той или иной степени спорным. Как можно заключить из названия этой главы, терапевт всегда должен учитывать возможность минимального вмешательства или даже невмешательства, т. е. исходить из того, что в отдельных случаях для блага клиента лучше не делать ничего. Врачи, психологи и социальные работники часто находятся под определенным общественным и профессиональным давлением, вынуждающим их предпринимать какие-либо действия с целью помочь пациентам или клиентам преодолеть трудности, которые те испытывают. Клиницисты могут чувствовать себя обязанными назначать терапию или прописывать лекарства, чтобы облегчить симптомы, проводить обследования или спешно направлять пациента в психиатрическую больницу, не разобравшись во всех тонкостях проблемы. В критических случаях часто оказываются необходимы незамедлительные действия; однако если ситуация не является критической, хорошо подготовленный клиницист должен уметь противостоять подобному давлению. Вмешательство ради вмешательства не может быть оправдано. Особенно это относится к тем случаям, когда вмешательство не приводит к улучшениям или когда своими терапевтическими действиями можно непреднамеренно ухудшить ситуацию; при этом расходование времени и ресурсов на одного пациента означает, что помощь другим пациентам придется отложить или вовсе отказаться от нее.
В этой главе мы будем преимущественно обсуждать проблемы, связанные с вмешательствами, направленными на внесение положительных изменений в функционирование отдельных индивидов, по сравнению с более крупными системами, однако многие из рассматриваемых нами принципов в равной степени применимы на всех уровнях. В последующих разделах этой книги и более всего в разделе IV мы подробнее обсудим особенности вмешательства в крупные системы.