Характерный признак геморрагического инсульта — изменение цвета СМЖ в зависимости от количества эритроцитов, попавших в ликворные пути в результате прорыва крови в желудочки мозга и субарахноидальное пространство. Цвет ликвора меняется за счет
примеси крови у 80—95 % больных [Лобкова Т.Н. и др., 1973; Thompson Е.» Dreen J., 1977]. На протяжении первых 24—36 ч СМЖ содержит явную примесь крови, а в более поздний срок она может быть либо кровянистой, либо ксантохромной. Однако при небольших очагах, расположенных вдалеке от ликворных путей, или в случае их блокады у 20—25 % больных эритроциты в СМЖ не определяются [Беленькая Р.М., 1972]. Кроме того, эритроциты в СМЖ могут отсутствовать при люмбальной пункции в самые первые часы после начала кровоизлияния — прежде чем кровь, излившаяся в субарахноидальное пространство или проникшая в желудочки в результате прорыва гематомы, -«достигнет» спинального уровня. Важное значение имеет правильная дифференциация «путевой», артифициальной примеси крови (вследствие неудачно проведенной люмбальной пункции) от наличия крови в ликворе после геморрагического инсульта. В этих случаях при люмбальной пункции берут 2—3 порции СМЖ в разные пробирки. Если примесь крови имеет артифициальный характер, в каждой последующей порции СМЖ число эритроцитов будет уменьшаться, при истинном кровоизлиянии в мозг число эритроцитов во всех порциях останется стабильным.
Количество эритроцитов в СМЖ при геморрагическом инсульте колеблется от 0,7109/л до 2,7-10!2/л. Подсчет эритроцитов в СМЖ позволяет с известным приближением судить об объеме излившейся крови, т.е. о степени тяжести поражения мозга [Лобкова Т.Н., 1978; De Chiro G. et al., 1976]. Приводим пример такого расчета: если число эритроцитов в периферической крови у больного с геморрагическим инсультом равно 4,5-1012/л, а в СМЖ обнаруживается 450-1(gt;Ул эритроцитов, то, следовательно, в 1 л ликвора содержится 0,1 л крови (450-109/л : 4,5-10|2/л). Среднее количество ликвора у взрослого равно 0,12—0,15 л (120—150 мл). Умножив общее количество ликвора на 0,1, получаем, что в данном случае в ликворное пространство проникло 0,012—0,015 л крови (12—15 мл).
Выраженность эритрохромии СМЖ во многом определяется локализацией очага кровоизлияния, наибольшее количество крови обнаруживается при прорывах крови в желудочковую систему, наблюдающихся у 60 % больных с геморрагическим инсультом [Верещагин Н.В. и др., 1982]. Имеется параллелизм между количеством эритроцитов в СМЖ и степенью заполнения кровью желудочков [Лобкова Т.Н. и др., 1973]. Так, в случаях массивного прорыва крови количество эритроцитов в СМЖ более 150-109/л, при заполнении кровью лишь боковых желудочков — 12—28-ЮУл; в случаях, когда кровь находится только в одном боковом желудочке при незначительном просачивании из гематомы,— 3—6-109/л.
Вторым важным признаком изменения СМЖ при геморрагическом инсульте является ксантохромия, которая выявляется у 70—75 % больных [Макаров А.Ю., 1984]. Ксантохромия обычно обнаруживается на 2-е сутки и исчезает через 2 нед после инсульта, но может держаться и дольше. Выраженность ксантохромии в определенной мере зависит от количества эритроцитов в ликворе. Она появляется намного раньше (через 2—7 ч) после кровоизлияния у больных с очень большим количеством эритроцитов в СМЖ, что объясняется снижением индивидуальной резистентности эритроцитов, вследствие чего ускоряется их распад [Spigel А., 1954].
При латеральном расположении очага или в глубинных отделах полушарий, не соприкасающихся с ликворопроводящими путями, ликвор может быть бесцветным и прозрачным, а эритроциты отсутствовать и при микроскопическом исследовании. Быстро развившийся отек мозга, вызвавший блок ликворопроводящих путей, препятствует поступлению эритроцитов в СМЖ. Именно такие ситуации являются поводом к диагностическим ошибкам — постановке диагноза «ишемический инсульт».
Повышенное содержание белка в СМЖ встречается у 93,9 % больных с геморрагическим инсультом [Ходжимухамедов У.Т. и др., 1987]. Количество его колеблется от 0,34 до 10 г/л и выше, при этом у 67,9 % больных содержание белка выше 1 г/л.
Плеоцитоз выявляют у 71,1 % больных с геморрагическим инсультом и у большинства больных он не превышает 500-106/л клеток в СМЖ. Геморрагический характер СМЖ характеризуется нарастающим в течение 4—6 дней плеоцитозом, исчисляющимся от 13106/л до 3,3740Ул [Лобкова Т.Н. и др., 1973]. Плеоцитоз связан не только с прорывом крови в ликворные пути, но и с реакцией оболочек мозга на излившуюся кровь [Perzillini С. et а!., 1985]. В связи с этим важно определить, какое количество клеток ликвора обусловлено примесью крови и каков истинный цитоз СМЖ. Для этого необходимо учитывать, что на каждые МО3 эритроцитов приходится 1 лейкоцит. Подсчитав точное число эритроцитов в СМЖ, можно получить ориентировочное представление о количестве лейкоцитов, попавших в СМЖ с кровью.
В единичных случаях при кровоизлиянии в мозг выявляется нормальный цитоз СМЖ, что связано с ограниченными гематомами без прорыва в ликворное пространство либо с аре- активностью оболочек мозга.
При субарахноидальных кровоизлияниях примесь крови к ликвору настолько велика, что такой ликвор визуально почти неотличим от чистой крови. Количество эритроцитов в СМЖ имеет определенную динамику изменений. В 1-й день после кровоизлияния количество эритроцитов, как правило, не превышает 200—500107л, в дальнейшем их количество увеличивается и колеблется в пределах от 700107л до 210'7л. В самые первые часы после развития небольших по объему субарахноидальных кровоизлияний при люмбальной пункции может быть получен прозрачный ликвор, однако к концу 1-х суток в нем макроскопически обнаруживается примесь крови, а при микроскопии — очень большое количество эритроцитов [Виленский Б.С., 1986]. Причины отсутствия примеси крови в СМЖ могут быть те же, что и при геморрагическом инсульте.
Плеоцитоз при субарахноидальном кровоизлиянии в основном нейтрофильный, имеет выраженный характер (свыше 400—800 107л), иногда возрастает до 4,0107л, к 5-м суткам нейтрофильный плеоцитоз сменяется лимфоцитарным [Боголепов Н.К., 1971]. Кроме нейтрофилов и лимфоцитов, в СМЖ уже через несколько часов после кровоизлияния выявляются макрофаги, которые можно считать маркерами субарахноидального кровоизлияния [Vahar-Matiar Н. et al„ 1973].
Повышение общего белка в СМЖ обычно соответствует степени кровоизлияния и может достигать 7—11 г/л и выше [Макаров А.Ю., 1984].
Спинномозговая жидкость при ишемическом инсульте
При ишемическом инсульте СМЖ бесцветна, прозрачна, без примеси крови. У 66 % больных с ишемическим инсультом цитоз СМЖ остается в пределах нормы, у остальных повышается от 15 до 50107л клеток; в этих случаях выявляют характерные инфаркты мозга, близко расположенные к ликворным путям [Беленькая Р.М., Лобкова Т.Н., 1976]. Плеоцитоз преимущественно лимфоидно-нейтрофильный, обусловлен реактивными изменениями вокруг обширных ишемических очагов.
У половины больных с ишемическим инсультом определяется нормальное содержание белка в СМЖ, у остальных в пределах 0,34—0,82 г/л, реже до 1 г/л и в единичных случаях до более высоких цифр [Шмидт Е.В., 1975]. Повышение содержания белка в ликворе в основном обусловлено некрозом мозговой ткани, а также повышенной проницаемостью гематоэнцефалического барьера. Количество белка в СМЖ может увеличиваться к концу первой недели после инсульта и держаться свыше 1,5 мес. Довольно характерным для ишемического инсульта является белково-клеточная (увеличенное содержание белка в СМЖ при нормальном цитозе) или клеточно-белковая диссоциация [Вирозуб Е.И., 1982].
Бактериоскопическое исследование
спинномозговой жидкости
В норме микобактерий туберкулеза в спинномозговой жидкости нет.
Бактериоскопическое исследование проводят, окрашивая мазки из осадка спинномозговой жидкости, полученного после центрифугирования, и из фибриновой пленки, захватывающей микобактерии туберкулеза. Приготовленные мазки красят по Цилю—Нильсену. Микобактерии туберкулеза чаще обнаруживают в свежих случаях заболевания (у 80 % больных туберкулезным менингитом). В случае отрицательного или сомнительного бактериоскопичес- кого исследования туберкулез диагностируют методом посева или биологической пробой.