Изначально ингаляционные кортикостероиды были предложены для лечения больных с бронхиальной астмой в качестве препаратов, с помощью которых предполагалось снизить дозу системных кортикостероидов. Однако, довольно скоро ингаляционные кортикостероиды показали свою эффективность и в настоящее время они признаны препаратами первой линии в базисной терапии больных с бронхиальной астмой тяжелой и средней степени тяжести, а также тяжелого и среднетяжелого аллергического и неаллергического ринита.
В настоящее время существует несколько групп глюкокортикоидов для ингаляционной терапии (табл. 49).
Таблица 49. Кортикос герои ды для ингаляционной терапии

Генерическое название	Торговое название .
Беклометазон	Альдецин, беклат, бекломет, бекотид, беклокорт-форте, бек- лофорт, бекодиск, беконазе, бекломет-назаль, гнадион
Флунизолид	Ингакорт, синтарис
Будезонид	Пульмикорт, бенакорт, ринокорт
Триамцинолон	Азмакорт, назакорт
Флютиказон	Фликсотид, фликсоназе

При создании топических ингаляционных глюкокортикоидов стремятся к тому, чтобы они обладали следующими свойствами:

1. высокой липофильностью;
2. низкой гидрофильностью;
3. высоким сродством к гликокортикоидным рецепторам.

Наличие указанных свойств обеспечивает более эффективный фармакологический профиль препарата, который характеризуется:

1. повышенным проникновением и накоплением в ткани легкого;
2. созданием депо в липидных структурах легкого с постепенным выделением препарата;
3. пролонгированное взаимодействие с гликокортикоидными рецепторами.

Кроме того, одним из важнейших свойств топического глюкокортикостероида, определяющих его эффективность, а также потенциальную возможность вызвать системный эффект, является биодоступность. Мы уже писали о том, что под биодоступностью понимается та доля топического ингаляционного глюкокортикостероида, которая попадает в циркулирующую кровь. Сравнительные исследования показали, что наиболее высокой липофильностью, высоким сродством к глюкокортикоидным рецепторам и наименьшей биодоступностью обладает один из препаратов последнего поколения — флютиказон пропионат. Это нашло свое отражение в клинике. При сравнении эффективности лечения бронхиальной астмы с помощью топических ингаляционных глюкокортикоидов выяснили, что наиболее эффективным оказался флютиказон пропионат. На втором месте были бекламетазон дипропионат и будезонид, которые по эффективности уступали флютиказо- ну пропионату почти в 2 раза. И, наконец, на третьем месте были три- амцинолон ацетонид и флунисомид, которые в свою очередь были в 1,5 раза менее эффективны, чем беклометазон и будезонид. Более того, как видно из табл. 50 рекомендованные дозы для флютиказона пропионата почти в 2 раза меньше, чем для остальных ингаляционных глюкокортикоидов.
Таблица 50. Градация суточных доз ингаляционных кортикостероидов
(в микрограммах)

Препараты	Возраст	Дозы
		Низкие	Средние	Высокие
Беклометазона дипропионат	Взрослые	188 — 604	¦ 604 — «40	gt; 840
	Дети	84 — 336	336 — 672	gt;672
Будезонид турбохалер	Взрослые	200—400	400 — 600	gt;600
	Дети	¦'100 — 200	200—400	gt;400
Флунизолид	Взрослые	500 — 1000	1000 — 2000	gt; 2000
	Дети	500 — 750	1000 — 1250	gt; 1250
Флютиказона пропионат	Взрослые	88 — 264	264 — 660	gt;660
	Дети	88 — 176	174 — 440	gt;440
Триамциналона ацетонид	Взрослые	400 — 1000	1000 — 2000	gt; 2000
	Дети	400 — 800	800 — 1200	gt; 1200

Большинство специалистов рекомендуют начинать применение ингаляционных кортикостероидов у тех больных бронхиальной астмой, которые уже нуждаются в регулярном использовании ингаляционных Ь2-агонистов.
Большинство больных с бронхиальной астмой могут начинать лечение ингаляционными глюкокортикостероидами с дозы 400 мг дважды в день и продолжать такое лечение в течение по крайней мере 3 месяцев (считается, что именно за такой период времени может быть достигнут максимальный эффект). После этого доза ингаляционных кортикостероидов должна быть снижена в соответствии с обычным графиком постепенного снижения. Особо следует отметить важность индивидуального подхода. У одних больных стартовая доза может быть ниже указанной, а у других — может понадобиться комбинированное лечение пероральными и ингаляционными кортикостероидами. В любом случае очень важно установить оптимальную легочную функцию у каждого больного индивидуально с тем, чтобы использовать ее в качестве контроля при оценке эффективности лечения.
В первые годы применения ингаляционных кортикостероидов рекомендовалось начинать лечение с низких доз и постепенно их увеличивать, пока не будет достигнут эффект контроля над заболеванием.
В настоящее время одним из современных принципов назначения ингаляционных кортикостероидов является принцип от больших стартовых доз — к последующим низким дозам (start high — go low). В
основу этого подхода положены современные знания о механизмах действия стероидов. Как упоминалось, стероиды активируют глюкокортикоидные рецепторы, которые действуют как функциональные антагонисты транскрипционных факторов, усиливающих транскрипцию противовоспалительных генов. При наличии активного воспаления дыхательных путей, большое количество транскрипционных факторов связывается с глюкокортикоидными рецепторами, в связи с чем эффективность кортикостероидов снижается, и их малые дозы не способны контролировать воспаление.
Назначение высоких доз стероидов блокирует активацию транскрипционных факторов и освобождает большое количество глюкокортикоидных рецепторов для реализации противовоспалительного эффекта. После достижения контроля над воспалением (клинически это проявится улучшением состояния больного и уменьшением бронхолегочной обструкции) его можно поддерживать малыми дозами.
При назначении ингаляционных глюкокортикоидов особую важность приобретают образовательные программы для пациентов. Врач должен объяснить больному современные взгляды на патогенез воспаления при бронхиальной астме и на этом основании убедить больного в необходимости регулярного и длительного применения ингаляционных препаратов. Известно, ' что уменьшение гиперреактивности бронхов наступает у больных в разный период после начала лечения (в течение нескольких месяцев) и зависит от стартового состояния пациента и сопутствующей терапии. Важно помнить, что прекращение приема ингаляционных глюкокортикоидов, как правило, приводит к рецидиву аллергического воспаления, усилению гиперреактивности бронхов и утяжелению выраженности симптомов бронхиальной астмы.
Напротив, адекватная по дозам и длительности применения ингаляционная терапия глюкокортикоидами во многих случаях, особенно на ранних стадиях заболевания, способна дать выраженный эффект и предотвратить на долгие годы прогрессирование бронхиальной астмы.
По мнению специалистов, учитывая фармакологические свойства препаратов и их клиническую эффективность, подходы к назначению ингаляционных глюкокортикоидов формируются следующим образом:

1. Препаратом первой линии является флютиказон пропионат, имея в виду наиболее благоприятное соотношение его эффективности и безопасности (например, фликсотид).
2. В случае необходимости назначения другого ингаляционного глюкокортикоида предлагается выбрать беклометазон дипропионат (например, бекотид или беклофорт).
3. Если есть обоснованная необходимость замены предыдущего препарата, считают целесообразным назначить будезонид (например, будезонид мите или форте).

Вместе с тем, важно помнить о существовании различной индивидуальной чувствительности пациентов к ингаляционным глюкокортикоидным препаратам.

4. При достижении контролированного клинического эффекта рекомендуют подобрать минимальную клинически эффективную дозу и ее придерживаться.
5. В случае плохого контроля за течением бронхиальной астмы у больных, которые получают средние дозы ингаляционных глюкокортикоидов, рекомендуют вместо увеличения дозы глюкокортикоидов дополнительно назначить селективный агонист Ь2-адренорецептора длительного действия — сальметерол.

Следующим современным принципом применения ингаляционных кортикостероидов является их раннее назначение больным с бронхиальной астмой.
В настоящее время рекомендуется назначать ингаляционные кортикостероиды тем больным, у которых частота использования ингаляционных Ь2-агонистов короткого действия превышает три раза в неделю. Более того, некоторые ученые считают, что применение ингаляционных кортикостероидов оправдано с момента самых первых симптомов бронхиальной астмы, поскольку уже в это время в дыхательных путях отмечается наличие воспаления.
И, наконец, следует помнить о важности контроля за эффективностью кортикостероидов.
С этой целью в настоящее время предлагается использовать:

1. Определение концентрации NO в выдыхаемом воздухе;
2. Определение наличия эозинофилов в мокроте (в том числе в мокроте, которая искусственно индуцируется у больных);
3. Определение состояния гиперреактивности дыхательных путей;
4. Определение пиковой скорости выдоха;
5. Снижение частоты приступов бронхиальной астмы.

При введении ингаляционных кортикостероидов возможны следующие локальные побочные эффекты, выраженность которых зависит от дозы, частоты применения, системы доставки препарата.

1. Дисфония — наиболее частый локальный побочный эффект, который является обратимым и встречается у 1/3 больных.

2. Кандидоз полости рта, который:

• чаще встречается у больных, использующих ингаляционные кортикостероиды более 2-х раз в день;
• чаще наблюдается у лиц пожилого возраста;
• предотвращается использованием спейсеров (специальных устройств, которые облегчают доставку препарата) и полосканием полости рта после ингаляции.

3. Спорадический кашель вследствие раздражения верхних отделов дыхательных путей.

Возможны также системные побочные эффекты применения ингаляционных кортикостероидов. Среди клинически важных выделяют следующие:

1. Влияние на гипоталамо-гипофизарно-адреналовую систему (развитие адреналовой недостаточности);
2. Влияние на костную ткань (увеличение случаев переломов);
3. Влияние на рост (снижение роста);
4. Влияние на орган зрения (катаракта, глаукома).

Что касается пероральных кортикостероидов, то их рекомендуют назначать только в случаях, когда оказываются неэффективными другие методы лечения, в том числе ингаляционные кортикостероиды в высоких дозах. Лечение пероральными кортикостероидами следует продолжать только в том случае, если удается существенно уменьшить хроническую симптоматику или снизить частоту возникновения тяжелых обострений. Длительная терапия пероральными кортикостероидами при тяжелой астме ограничена высоким риском развития серьезных побочных эффектов. Хотя и редко, но возможно развитие недостаточности надпочечников (в случае внезапного прекращения приема препарата после длительного приема супрессивных доз системных кортикостероидов) .