Курс консервативного лечения проведен всем 120 больным, находившимся под наблюдением. Эффективность мероприятий кинезотерапии на наклонной плоскости при различных неврологических проявлениях поясничного остеохондроза для всех больных (120) оценивали по динамике регресса болевого синдрома и прироста силовых характеристик мышц-разгибателей позвоночника и мышц брюшного пресса, которые как составные части мышечного корсета туловища выполняют фиксирующую и стабилизирующую позвоночник функцию. У 25 больных с корешковым синдромом оценка динамики восстановительных процессов проведена на основании результатов миографических исследований и данных кинематики ходьбы.
Позитивная динамика восстановительного процесса прослежена у всех больных с различными неврологическими проявлениями остеохондроза поясничного отдела позвоночника, находившихся под наблюдением. В исследуемой группе отмечалось уменьшение клинической симптоматики не только при мышечно-тоническом синдроме, но и при вегетососудистом, нейротрофическом и корешковом синдромах. Больные, у которых имела место комбинация нескольких синдромов одновременно, внесены в категорию доминирующего синдрома.
В табл. 6.1 представлена динамика болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале боли (VAS) при лечении исследованных больных с различными неврологическими проявлениями остеохондроза поясничного отдела позвоночника (п = 120).
Как видно из таблицы, выраженность болевого синдрома за период лечения снизилась в группе исследованных в среднем на 59,5 % (р lt; 0,001) с преобладанием больных с мышечно-тоническим синдромом - 62 % (р lt; 0,001). Наименьшая разница прослежена в группе больных с нейротрофическим синдромом - 55 % (р lt; 0,001). Статистическая обработка результатов с использованием непараметрического критерия Уилкоксона показала, что численность групп достаточна для применения нормального распределения при проверке значимости W (р lt; 0,01).
Больных разделили на 2 подгруппы. Для 25 (20,8 %) больных курс кине- зитерапии на наклонной плоскости применяли изолированно в виде монотерапии, для 95 больных (79,2 %) - он был включен в комплекс лечебных меро-
Таблица6.1
Выраженность болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале боли (VAS)y больных сразличными неврологическими проявлениями заболевания
Таблица 6J2
Выраженность болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале боли (VAS) в зависимости от применяемого лечения
приятий (физиотерапевтические методы, массаж, мануальная и тракционная терапия, рефлексотерапия).
В табл. 6.2 представлена динамика выраженности болевого синдрома по VAS в подгруппах больных до и после лечения.
Полученные данные (табл. 6.2) демонстрируют сопоставимость результатов снижения интенсивности боли в результате проведенного лечения в обеих подгруппах - монотерапии в среднем на 56 % (р lt; 0,001), комплексного лечения - на 60 % (р lt; 0,001).
Распределение больных по синдромам в группе монотерапии представлено в табл. 6.3.
Наиболее представленным в группе был мышечно-тонический синдром (44 %), наименее - нейротрофический (12 %).
В табл. 6.4 представлена динамика болевого синдрома в группе больных (п = 25) с различными неврологическими проявлениями остеохондрозатюяс- ничного отдела позвоночника, которым лечебные мероприятия кинезотерапии на наклонной плоскости проведены в виде монотерапии.
Таблица 6А
Распределение больных в группе монотерапии
Таблица 6А
Дянамикаболевогосиндромавгруппебольньиврезультатемоиотерапии
Распределение больных в группе комплексного лечения
Сравнение средних значений по критерию Стьюдента для связанных выборок показало достоверность отличий в группе монотерапии. Как видно из табл. 6.4 динамика регресса боли наиболее выражена у больных с корешковым синдромом (59 % при р lt; 0,05). У больных с нейротрофическим синдромом регресс боли был наименее выражен (52 %), однако достоверность сомнительна из-за малой численности группы (п = 3).
Распределение больных по синдромам в группе комплексного лечения представлено в табл. 6.5.
Наиболее представленным в группе был мышечно-тонический синдром (42 %), наименее - вегетососудистый (8 %).
В табл. 6.6 представлена динамика уменьшения болевого синдрома в результате лечения больных с различными неврологическими проявлениями остеохондроза поясничного отдела позвоночника, которым кинеэотералия на наклонной плоскости включена в комплекс совместно с другими лечебными мероприятиями (п = 95).
Динамика регресса боли наиболее выражена у больных с мышечно-тоническим синдромом (64 % при р lt; 0,001), наименее - у больных с нейротрофическим синдромом (55 % при р lt; 0,001). На наш взгляд это связано с более длительным восстановительным процессом у больных с нейротрофическими проявлениями заболевания.
Анализ данных интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале в процессе лечения показал, что при монотерапии лучший результат отмечен в группе мышечно-тонического синдрома, а при комплексной терапии в группе веге- тососудистого синдрома. На наш взгляд, это обусловлено направленностью терапевтических воздействий на патологический субстрат заболевания.
Параллельно с уменьшением болевого синдрома к 24-30дню лечения отмечено увеличение силовых характеристик мышц-разгибателей позвоночника и мышц брюшного пресса. Аналогичные процессы происход ят и с глубоким слоем
Таблица 6.6
Динамика болевого синдрома в группе больных с комплексной терапией
Таблица 6.7
Динамика моментов силы мышц-разгибателей позвоночника и мышц брюшного пресса (Н-т) а процессе лечения (п = 120)
мышц спины, которые участвуют в постуральном балансе тела, являясь основными 'стабилизаторами" позвоночника.
Динамика моментов силы мышц спины и брюшного пресса в процессе лечения для всех больных (п а 120) представлена в табл. 6.7.
Как видно из табл. 6.7 в результате проведенного лечения на фоне уменьшения болевого синдрома отмечен прирост силовых характеристик мышц-разгибателей позвоночника в среднем на 28 % и мышц брюшного пресса - на 19 %.
Провели анализ динамики силовых характеристик указанных мышц, отдельно по группам исследованных, которые получали лечение с использованием метода кинезотерапии на наклонной плоскости в виде монотерапии (п = 25) и в составе комплексного лечения (п = 95).
Динамика моментов силы мышц-разгибателей позвоночника и мышц брюшного пресса в группе монотерапии (п = 25) представлена в табл. 6.8.
Таблица 6?
Динамика моментов силы мышц-разгибателей позвоночника и мышц брюшного пресса (Н-ш) а процессе лечения в группе монотерапии (п в 25)
Таблица 6.9
Динамика моментов силы мышц-разгибателей позвоночника (Н-ш) в процессе лечения в группе монотерапии
Таблица 6.10
Динамика моментов силы мышц брюшного пресса (Н т) в процессе лечения в группе монотерапии
В группе монотерапии отмечен достоверный прирост силовых характеристик мышц-разгибателей позвоночника в среднем на 18 % и мышц брюшного пресса на 19 %, при р lt; 0,05.
Динамика моментов силы мышц-разгибателей позвоночника (Н-m) в процессе лечения в группе монотерапии (п = 25) в зависимости от синдрома заболевания представлена в табл. 6.9.
В результате лечения в группе монотерапии отмечен положительный эффект в виде прироста силовых характеристик мышц-разгибателей позвоночника в среднем на 18 % (р lt; 0,01). В том числе, в группе больных с корешковым синдромом достоверный прирост составил 38 % (р lt; 0,05). При мышечно-тоническом синдроме также отмечен прирост силовых характеристик указанных групп мышц на 21 %, однако достоверность выявилась низкой (р gt; 0,05). В группе больных с нейротрофическим синдромом прирост составил 16%, при малой численности группы (п=3) для расчета р. В группе больных с вегетососудистым синдромом отмечено снижение силовых характеристик указанных мышечных групп в среднем на 5 % (р gt; 0,05), что может быть также связано с малой численностью группы (п = 5).
Динамика моментов силы мышц брюшного пресса (Н-m) в процессе лечения в группе монотерапии (п = 25) в зависимости от синдрома заболевания представлена в табл. 6.10.
В результате лечения в группе монотерапии отмечен положительный эффект в виде прироста силовых характеристик мышц брюшного пресса в среднем на 19 % (р lt; 0,01). В том числе, в группе больных с корешковым синдромом достоверный прирост составил 14 % (р lt; 0,05). При мышечно-тоническом синдроме сила мышц брюшного пресса увеличилась в среднем на 23 %, при р gt; 0,05. В группе больных с вегетососудистым синдромом прирост составил 16 %, с нейротрофическим синдромом -19 % (при р gt; 0,05), что может быть связано с малой численностью групп (п = 5 и п = 3, соответственно).
Таблицаб.11
Силовые характеристики мышц-разгибателей позвоночника и мышц брюшного пресса (Н -т) больных с комплексной терапией (п=95)
Таблица 6.12
Динамика моментов силы мышц-разгибателей позвоночника (Н-т) в группе больных с комплексной терапией
Динамика моментов силы мышц-разгибателей позвоночника и мышц брюшного пресса в группе больных, которым кинезотералия на наклонной плоскости была включена в комплекс лечебных мероприятий (п а 95) представлена в табл. 6.11.
В группе больных, которым кинезотералия на наклонной плоскости была включена в комплекс лечебных мероприятий, отмечен прирост силовых характеристик мышц-разгибателей позвоночника в среднем на 30 % и мышц брюшного пресса - на 19 % (п = 95).
Динамика моментов силы мышц-разгибателей позвоночника (Н-т) в процессе лечения в группе больных с комплексной терапией (п = 95) в зависимости от синдрома заболевания представлена в табл. 6.12.
В результате лечения в группе больных, которым кинезотералия на наклонной плоскости была включена в комплекс лечебных мероприятий отмечен положительный эффект в виде прироста силовых характеристик мышц-разгибателей позвоночника на 30 % в среднем по группе. Наибольший прирост отмечен при мышечно-тоническом и вегетососудистом синдроме - 36 % (р lt; 0,01) и 30 % (р lt; 0,01), соответственно.
Динамика моментов силы мышц брюшного пресса (Н-т) в процессе лечения в группе больных с комплексной терапией (п = 95) в зависимости от синдрома заболевания представлена в табл. 6.13.
В результате лечения в группе больных, которым кинезотералия на наклонной плоскости была включена в комплекс лечебных мероприятий отмечен положительный эффект в виде прироста силовых характеристик мышц брюшного пресса в среднем по группе на 19 % (р lt; 0,01), при мышечно-тоническом и вегетососудистом синдроме на 20 % и 22 %, соответственно (р lt; 0,01). При нейротрофическом синдроме прирост составил 12 % от значений до лечения,
Таблица 6.13
Динамика моментов силы мышц брюшного пресса (Н -т) в группе больных, с комплексной терапией
Рис. 6.1. Сравнительная характеристика результатов лечения в группах монотерапии и комплексного лечения
что может свидетельствовать о более длительном восстановительном процессе у данной категории больных.
На рис. 6.1 представлена сравнительная характеристика результатов лечения в группах монотерапии и комплексного лечения.
Приводим клинические примеры, демонстрирующие положительную динамику восстановительных процессов в результате проведенного лечения.
Клинический пример №1. Больная Б., 58 лет, (и.б. № 4616) принята на амбулаторное лечение с жалобами на постоянную ноющую боль в поясничной области с иррадиацией в низ живота, паховую область, по заднее-наружной поверхности обоих бедер (больше слева), усиливающуюся при физическом напряжении, резких движениях, наклонах туловища вперед. Интенсивность боли по визуальной аналоговой шкале оценена в 56 %.
Считает себя больной около 8 лет. Развитие заболевания связывает с сидячей работой (бухгалтер). Последнее обострение отмечает на протяжении 2-х месяцев, возникшее после поднятия тяжести. Около 2-х недель лечилась амбулаторно в условиях поликлиники, получала медикаментозную терапию. После лечения отмечала незначительное кратковременное улучшение.
Объективный осмотр. Положение при осмотре активное. Больная пропорционального телосложения, гиперстенического типа конституции. В сагиттальной плоскости определяется усиление изгибов позвоночника, гиперлордоз
поясничного отдела позвоночника с наклоном таза вперед. Во фронтальной плоскости отмечен не резко выраженный правосторонний гомолатеральный анталгический сколиоз поясничного отдела позвоночника, без признаков тор- сии. Оси обеих нижних конечностей не изменены, патологическая установка в суставах не обнаружена. Объем мышечной массы тела равномерно снижен. Рельеф мышц туловища и конечностей не контурируется. Превалируют жировые отложения на нижней части туловища, ягодицах, бедрах. При пальпации мышц спины и брюшного пресса определяется их гипотрофия, вялость. Отмечена гипотрофия мышц ягодичной области и обоих бедер, умеренно выражено двустороннее напряжение паравертебральных мышц поясничной области, больше слева, умеренная болезненность в паравертебральных зонах с обеих сторон и в проекции остистых отростков поясничной области, склеротомная боль по ходу седалищного нерва преимущественно слева. Наклон туловища вперед ограничен (20 см от уровня пола), болезнен. Положительны симптомы: посадки (умеренно выраженный), Кернига (умеренно выраженный) и Лассега (слабоположительный). Коленные и ахилловы рефлексы живые, равномерные S = D. Нарушений чувствительности не выявлено.
Больная комплексно обследована. Рентгенологическое исследование поясничного отдела позвоночника:
- правосторонняя сколиотическая деформация поясничного отдела позвоночника с отклонением линии остистых отростков влево, симптом "распорки" в сегментах L3-L4, L4-L5, снижение высоты межпозвонковых дисков, наиболее выраженные в сегментах L1-L2, L4-L5, склероз и краевые костные разрастания на замыкательных пластинках тел соответствующих позвонков, незначительное смещение позвонков L4-L5 по отношению друг к другу; множественный остеохондроз межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника.
Рис. 62. Рентгенограмма больной Б., 58 лет (н.6. Na 4616) в прямой (а) и боковой (б)проекциях
Рис. 6.3. Томограмма поясничного отдана позвоночника больной Б., 58 лат (и.6.Ня 4616)
наиболее выраженный в сегментах L1-L2, L4-L5 с наличием нестабильности на уровне L4-L5 (рис. 6.2).
Магнитно-резонансная томография: снижение МР сигнала от структур L4- L5 дисков. Задняя протрузия L4-L5 диска на 4,3 мм (рис. 6.3).
Термография: интенсивная гипертермия очагового характера на уровне L1-S1. Нижние конечности - интенсивная гипотермия дистальных отделов с обеих сторон, симптом термоампутации левой стопы (рис. 6.4).
Электромиография: снижение М-ответа m. extensor digitorum brevis слева на 37 %, т. abductor hallucis справа на 36 % от нормы (рис. 6.5).
Рис. 6 А. Термограмма спины и нижних конечностей больной Б., 58 лет (и?.Ыа4616)
Рис. 6.5. ЭНМГ больной Б., 58лвт(и.б. Ыя 4616), исследование М-ответа
Биомеханические исследования: тензодинамометрия
Рис. 6.7. Тензодинамометрия мышц брюшного пресса больной Б., 58 лвт(и.б. № 4616) до лечения
Данные дополнительных методов обследования больной позволили сформулировать диагноз с учетом сопутствующих изменений. Так, гипертермия поясничной области по данным термографии говорит о наличии воспалительной реакции в паравертебральных зонах поясничного отдела позвоночника, гипотермия дистальных зон нижних конечностей - о наличии рефлекторной сосудистой реакции со стороны капиллярной сети. Снижение М-ответа по данным ЭНМГ интерпретируется также, как рефлекторная реакция в виде нарушения нейро-мышечной передачи. Результаты тензодинамометрии, в связи с вариабельностью нормальных показателей лишь берутся в расчет для дальнейшей оценки динамики восстановительных процессов в процессе лечения.
На основании полученных данных поставлен диагноз;
Распространенный остеохондроз позвоночника с преимущественным поражением поясничного отдела. Грыжа (протрузия) межпозвонкового диска L4- L5. Двусторонняя люмбоишиалгия с мышечно-тоническими и вегетососудис- тыми проявлениями, подострая стадия. Анталгический сколиоз поясничного отдела позвоночника. Дисфиксационный синдром L4-L5.
Назначен курс лечения: амплипульстерапия билатерально ларавертеб- рально и по ходу седалищных нервов №10, магнитотералия на поясничную область №10, массаж мышц спины №10, разгрузочные тракции в интермити- рующем режиме 10-7 кг х 10 мин. № 7 через день, металлоигольчатый аппликатор паравертебрально билатерально на область проекции канала мочевого пузыря в виде 30 мин укладок ежедневно № 10. С учетом клинической картины заболевания и результатов исследований больной назначен щадящий режим кинезотералии на наклонной плоскости, в качестве которой использован лро- филактор Евминова. На основании показателей роста и веса больной методом биомеханического анализа произведен расчет тракционного усилия на пояс-
Таблица 6.14
Расчет дистракционной нагрузки на поясничные ПДС при весе больной 87 кг, а трения 20 град., для разных углов наклона плоскости
ничный отдел позвоночника под действием веса нижних сегментов тела, для разных углов наклона плоскости. Полученные данные представлены в табл. 6.14.
Для начального этапа выбран щадяший режим кинезотерапии на наклонной плоскости с минимальной дистракционной нагрузкой на поясничный отдел, равной 5 % веса тела. По данным таблицы это соответствует 4 кг, при угле наклона плоскости 25.
На 7 день, на основании данных врачебного контроля, роста силовых характеристик (потенциала) мышечного корсета туловища и снижения интенсивности боли (на 10 % по VAS), пациентка переведена на щадяще-тренировочный режим с сохранением дистракционной нагрузки на поясничный отдел 4 кг (5 % веса тела), при угле наклона плоскости 25. Увеличено количество повторений каждого упражнения до 7, при силе единичного произвольного изометрического напряжения до 50-60 % максимально возможного.
К14 дню лечения состояние больной улучшилось, интенсивность боли уменьшилась и составила 30 % по VAS (47 % в динамике). Отмечено увеличение тонуса мышц спины и брюшного пресса. Учитывая положительную динамику болевого синдрома, больная переведена на тренировочно-восстановительный режим. Дистракционная нагрузка на поясничный отдел составила 8 кг (10 % веса тела) при угле наклона плоскости 30.
На 21 день лечения больная обследована повторно. Отмечено уменьшение боли в поясничной области, обеих нижних конечностях. Больная предъявляла жалобы на незначительную болезненность внизу живота и по ходу седалищного нерва слева, усиливающуюся при резких движениях и наклоне туловища вперед. Интенсивность боли по визуальной аналоговой шкале оценена в 15 %.
Рис. 6?. Термограмма спины и нижних конечностей 6-й Б., 58 лет (и.6. № 4616) после лечения
При осмотре отмечено уменьшение величины поясничного лордоза, наклона таза вперед, правостороннего анталгического сколиоза поясничного отд ела позвоночника. Пальпация паравертебральных зон поясничного отдела позвоночника и проекции остистых отростков поясничной области безболезненна. Напряжение паравертебральных мышц пояс
Позитивная динамика восстановительного процесса прослежена у всех больных с различными неврологическими проявлениями остеохондроза поясничного отдела позвоночника, находившихся под наблюдением. В исследуемой группе отмечалось уменьшение клинической симптоматики не только при мышечно-тоническом синдроме, но и при вегетососудистом, нейротрофическом и корешковом синдромах. Больные, у которых имела место комбинация нескольких синдромов одновременно, внесены в категорию доминирующего синдрома.
В табл. 6.1 представлена динамика болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале боли (VAS) при лечении исследованных больных с различными неврологическими проявлениями остеохондроза поясничного отдела позвоночника (п = 120).
Как видно из таблицы, выраженность болевого синдрома за период лечения снизилась в группе исследованных в среднем на 59,5 % (р lt; 0,001) с преобладанием больных с мышечно-тоническим синдромом - 62 % (р lt; 0,001). Наименьшая разница прослежена в группе больных с нейротрофическим синдромом - 55 % (р lt; 0,001). Статистическая обработка результатов с использованием непараметрического критерия Уилкоксона показала, что численность групп достаточна для применения нормального распределения при проверке значимости W (р lt; 0,01).
Больных разделили на 2 подгруппы. Для 25 (20,8 %) больных курс кине- зитерапии на наклонной плоскости применяли изолированно в виде монотерапии, для 95 больных (79,2 %) - он был включен в комплекс лечебных меро-
Таблица6.1
Выраженность болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале боли (VAS)y больных сразличными неврологическими проявлениями заболевания
|
Синдром |
Показатель по VAS (%) М ¦ m |
Разница в полученных результатах lt;%) |
|
|
ДО лечения |
после лечения |
||
|
Мышечно-тонический (п=51) |
52.3 + 2.1 |
19.9 + 1.4 |
62 (о lt;0.001) |
|
вегетососудистый (п=13) |
50.5 + 4.0 |
20.1 + 2.6 |
60 (о lt;0.001) |
|
Нейротрофический (п=20) |
54.0 + 3.0 |
24.5 + 2.5 |
55 (рlt; 0.001) |
|
Корешковый (п=36) |
50.7 + 2.6 |
21.1 + 1.7 |
58 (о lt;0.001) |
|
В среднем по группе (п=120) |
51.9 + 1.4 |
21.0 + 0.9 |
59.5 (р lt; 0.001) |
Таблица 6J2
Выраженность болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале боли (VAS) в зависимости от применяемого лечения
|
Кинезотерапия |
Показатель no VAS М ¦ m |
Разница в полученных результатах (%) |
|
|
ДО лечения |
после лечения |
||
|
В виде ионотерапии (п = 25) |
49.1 + 3,6 |
21.4 + 2.2 |
56 (рlt; 0.001) |
|
В составе комплекса лечебных мероприятий (п = 95) |
52,7 + 1,4 |
20,9 + 1,0 |
60 (рlt; 0,001) |
приятий (физиотерапевтические методы, массаж, мануальная и тракционная терапия, рефлексотерапия).
В табл. 6.2 представлена динамика выраженности болевого синдрома по VAS в подгруппах больных до и после лечения.
Полученные данные (табл. 6.2) демонстрируют сопоставимость результатов снижения интенсивности боли в результате проведенного лечения в обеих подгруппах - монотерапии в среднем на 56 % (р lt; 0,001), комплексного лечения - на 60 % (р lt; 0,001).
Распределение больных по синдромам в группе монотерапии представлено в табл. 6.3.
Наиболее представленным в группе был мышечно-тонический синдром (44 %), наименее - нейротрофический (12 %).
В табл. 6.4 представлена динамика болевого синдрома в группе больных (п = 25) с различными неврологическими проявлениями остеохондрозатюяс- ничного отдела позвоночника, которым лечебные мероприятия кинезотерапии на наклонной плоскости проведены в виде монотерапии.
Таблица 6А
Распределение больных в группе монотерапии
|
Синдром |
Количество больных (п) |
% |
|
Мышечно-тонический |
11 |
44 |
|
вегетосос удисты й |
5 |
20 |
|
Нейротрофический |
3 |
12 |
|
Корешковый |
6 |
24 |
|
Всего |
25 |
100 |
Таблица 6А
Дянамикаболевогосиндромавгруппебольньиврезультатемоиотерапии
|
Синдром |
Показатель по VAS М ¦ п» |
Разница в полученных результатах (%) |
|
|
До лечения |
после лечения |
||
|
Мышечно-тонический (п - 11) |
48.5 + 5.7 |
21.6 + 3.8 |
56(р lt;0.001) |
|
вегетососудистый (п = 5) |
45.8 + 1.4 |
19.0 + 2.7 |
58(о lt;0.001) |
|
Нейротрофический (п = 3) |
40.0 + 2.0 |
19.3 + 6.1 |
52 (о lt; 0.05) |
|
Корешковый (п = 6) |
57.6 +10.5 |
23.9 + 5.2 |
59 (р lt; 0.05) |
|
В среднем по группе |
49.1 ¦ 3.6 |
21.4 + 2,2 |
56 (рlt; 0.001) |
Распределение больных в группе комплексного лечения
|
Синдром |
Количество больных (л) |
% |
|
Мышечно-тонический |
40 |
42 |
|
вегетососудистый |
8 |
8 |
|
Нейротрофический |
17 |
18 |
|
Корешковый |
30 |
32 |
|
Всего |
95 |
100 |
Сравнение средних значений по критерию Стьюдента для связанных выборок показало достоверность отличий в группе монотерапии. Как видно из табл. 6.4 динамика регресса боли наиболее выражена у больных с корешковым синдромом (59 % при р lt; 0,05). У больных с нейротрофическим синдромом регресс боли был наименее выражен (52 %), однако достоверность сомнительна из-за малой численности группы (п = 3).
Распределение больных по синдромам в группе комплексного лечения представлено в табл. 6.5.
Наиболее представленным в группе был мышечно-тонический синдром (42 %), наименее - вегетососудистый (8 %).
В табл. 6.6 представлена динамика уменьшения болевого синдрома в результате лечения больных с различными неврологическими проявлениями остеохондроза поясничного отдела позвоночника, которым кинеэотералия на наклонной плоскости включена в комплекс совместно с другими лечебными мероприятиями (п = 95).
Динамика регресса боли наиболее выражена у больных с мышечно-тоническим синдромом (64 % при р lt; 0,001), наименее - у больных с нейротрофическим синдромом (55 % при р lt; 0,001). На наш взгляд это связано с более длительным восстановительным процессом у больных с нейротрофическими проявлениями заболевания.
Анализ данных интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале в процессе лечения показал, что при монотерапии лучший результат отмечен в группе мышечно-тонического синдрома, а при комплексной терапии в группе веге- тососудистого синдрома. На наш взгляд, это обусловлено направленностью терапевтических воздействий на патологический субстрат заболевания.
Параллельно с уменьшением болевого синдрома к 24-30дню лечения отмечено увеличение силовых характеристик мышц-разгибателей позвоночника и мышц брюшного пресса. Аналогичные процессы происход ят и с глубоким слоем
Таблица 6.6
Динамика болевого синдрома в группе больных с комплексной терапией
|
Синдром |
Показатель по VAS М ¦ m |
Разница в полученных результатах lt;%gt; |
|
|
ДО лечения |
после лечения |
||
|
Мышечно-тонический (п = 40) |
53.4 ¦ 2.3 |
19.3 ¦ 1.5 |
64(р lt;0.001) |
|
вегетососудистый (п = 8) |
53.4 ¦ 6.4 |
20.8 + 4.0 |
61 (р lt; 0.001) |
|
Нейротрофический (п * 17) |
56.5 ¦ 3.2 |
25.4 ¦ 2.7 |
55 (оlt; 0.001) |
|
Корешковый (п = 30) |
49.4 ¦ 2.4 |
20.5 + 1.8 |
59 (рlt; 0.001) |
|
В среднем по группе (п = 95) |
52.7 + 1,4 |
20.9 + 1.0 |
60 (рlt; 0.001) |
Таблица 6.7
Динамика моментов силы мышц-разгибателей позвоночника и мышц брюшного пресса (Н-т) а процессе лечения (п = 120)
|
Объект |
Показатель момента силы (Н'т) М + т |
Разница в полученных результатах (%) |
|
|
до лечения |
после печения |
||
|
Мышцы-разгибатели позвоночника |
42.47* + 2.4 |
54.36 ¦ 2.6 |
28 |
|
Р lt; 0.001 |
|||
|
Мышцы брюшного пресса |
40.62 + 2.2 1 48.38+ 2.3 |
19 |
|
|
Р lt; 0,001 |
|||
мышц спины, которые участвуют в постуральном балансе тела, являясь основными 'стабилизаторами" позвоночника.
Динамика моментов силы мышц спины и брюшного пресса в процессе лечения для всех больных (п а 120) представлена в табл. 6.7.
Как видно из табл. 6.7 в результате проведенного лечения на фоне уменьшения болевого синдрома отмечен прирост силовых характеристик мышц-разгибателей позвоночника в среднем на 28 % и мышц брюшного пресса - на 19 %.
Провели анализ динамики силовых характеристик указанных мышц, отдельно по группам исследованных, которые получали лечение с использованием метода кинезотерапии на наклонной плоскости в виде монотерапии (п = 25) и в составе комплексного лечения (п = 95).
Динамика моментов силы мышц-разгибателей позвоночника и мышц брюшного пресса в группе монотерапии (п = 25) представлена в табл. 6.8.
Таблица 6?
Динамика моментов силы мышц-разгибателей позвоночника и мышц брюшного пресса (Н-ш) а процессе лечения в группе монотерапии (п в 25)
|
Объект |
Показатель момента силы (H-m) М ¦ m |
Разница в полученных результатах (%) |
|
|
до лечения |
после лечения |
||
|
Мы ш цы-разгибатели позвоночника |
37.61 ¦ 5.1 |
44.33'+'4.5 |
18 |
|
Р lt; |
0.05 |
||
|
Мышцы брюшного пресса |
"ЗЗЖ+ЗЗГ |
52.04 + 5.8 |
19 |
|
Р lt; 0.05 |
|||
Таблица 6.9
Динамика моментов силы мышц-разгибателей позвоночника (Н-ш) в процессе лечения в группе монотерапии
|
Синдром |
Показатель момента силы (Н т) мышц-разгибателей позвоночника |
Разниц а в полученных результатах (%) |
|
|
до лечения |
после лечения |
||
|
Мышечно-тоничеа»1й (п=11) |
38.76+10.4 |
46.95 + 9.4 |
21 (р gt; 0.05) |
|
вегетососудисгый (п = 5) |
44.28+ 1Z0 |
42.08 ¦ 9.3 |
- 5 (р gt; 0,05) |
|
НейротросЫческий (п = 3) |
33,86 + 0.4 |
39.13 + 1.7 |
16 |
|
Корешковый (п - 6) |
31.79 + 3,6 |
44.0 + 3.5 |
38 (рlt; 0.01) |
|
В среднем по группе (п=25) |
37.61 +5.1 |
44,33 ¦ 4.5 |
18 (рlt; 0.05) |
Таблица 6.10
Динамика моментов силы мышц брюшного пресса (Н т) в процессе лечения в группе монотерапии
|
Синдром |
Показатель момента силы (Н*т) мышц брюшного пресса |
Разница в полученных ре- эультатах (%) |
|
|
до лечения |
после лечения |
||
|
Мышечно-тонический (п = 11) |
48.15 ¦ 11.2 |
68.2? +11 !3 |
23Тоgt; 0.05) |
|
вегетососудистый (п = 5) |
44.55 ¦ 10.2 |
51.51 + 9.6 |
16 (Ь gt; 0.05) |
|
Нейротрофический (п = 3) |
26.91 + 4.7 |
32!б7 + У А |
16 (о gt; 6.65) |
|
Корешковый (п = 6) |
43.66 ¦ 7.2 |
49.21 ¦ 7.1 |
14Ъlt; 6,011 |
|
В среднем по группе (п - 25) |
43.66 + 5.6 |
62.04 + 5.8 |
19 }р lt; 0.05) |
В группе монотерапии отмечен достоверный прирост силовых характеристик мышц-разгибателей позвоночника в среднем на 18 % и мышц брюшного пресса на 19 %, при р lt; 0,05.
Динамика моментов силы мышц-разгибателей позвоночника (Н-m) в процессе лечения в группе монотерапии (п = 25) в зависимости от синдрома заболевания представлена в табл. 6.9.
В результате лечения в группе монотерапии отмечен положительный эффект в виде прироста силовых характеристик мышц-разгибателей позвоночника в среднем на 18 % (р lt; 0,01). В том числе, в группе больных с корешковым синдромом достоверный прирост составил 38 % (р lt; 0,05). При мышечно-тоническом синдроме также отмечен прирост силовых характеристик указанных групп мышц на 21 %, однако достоверность выявилась низкой (р gt; 0,05). В группе больных с нейротрофическим синдромом прирост составил 16%, при малой численности группы (п=3) для расчета р. В группе больных с вегетососудистым синдромом отмечено снижение силовых характеристик указанных мышечных групп в среднем на 5 % (р gt; 0,05), что может быть также связано с малой численностью группы (п = 5).
Динамика моментов силы мышц брюшного пресса (Н-m) в процессе лечения в группе монотерапии (п = 25) в зависимости от синдрома заболевания представлена в табл. 6.10.
В результате лечения в группе монотерапии отмечен положительный эффект в виде прироста силовых характеристик мышц брюшного пресса в среднем на 19 % (р lt; 0,01). В том числе, в группе больных с корешковым синдромом достоверный прирост составил 14 % (р lt; 0,05). При мышечно-тоническом синдроме сила мышц брюшного пресса увеличилась в среднем на 23 %, при р gt; 0,05. В группе больных с вегетососудистым синдромом прирост составил 16 %, с нейротрофическим синдромом -19 % (при р gt; 0,05), что может быть связано с малой численностью групп (п = 5 и п = 3, соответственно).
Таблицаб.11
Силовые характеристики мышц-разгибателей позвоночника и мышц брюшного пресса (Н -т) больных с комплексной терапией (п=95)
|
Объект |
Показатель момента силы (Н-m) М ¦ т |
Разница в полученных результатах (%) |
|
|
до лечения |
после лечения |
||
|
Мышцы-разгибатели позвоночника |
43.75 + 2.7 |
67.6 ¦ 3.6 |
30 |
|
Р lt; 0.01 |
|||
|
Мышцы брюшного пресса |
39.82 + 2.4 | 47.41 +2.5 |
19 |
|
|
Р lt; 0.01 |
|||
Таблица 6.12
Динамика моментов силы мышц-разгибателей позвоночника (Н-т) в группе больных с комплексной терапией
|
Синдром |
Показатель момента силы мыши- разгибателей позвоночника (Н-т) |
Разница в полученных результатах lt;%) |
|
|
до лечения |
после лечения |
||
|
Мышечно-тонический (п = 40) |
44.28 + 4.4 |
60.13 + 5.1 |
36 (р lt; 0.01) |
|
вегетососудистый (п = 8) |
53.79 + 11.8 |
69.92 ¦ 10.7 |
30 (о lt;0.01) |
|
Нейротрофический (п = 17) |
39.02 + 6.0 |
49.24 + 6.9 |
26 (Рlt; 0.01) |
|
Корешковый (п = 30) |
43.04 + 4.0 |
53.80 + 4.5 |
25 Гр lt; 0.01) |
|
В среднем по группе (п = 95) |
43.75 + 2.7 |
57,00 + 3.0 |
30 (рlt; 0.01) |
Динамика моментов силы мышц-разгибателей позвоночника и мышц брюшного пресса в группе больных, которым кинезотералия на наклонной плоскости была включена в комплекс лечебных мероприятий (п а 95) представлена в табл. 6.11.
В группе больных, которым кинезотералия на наклонной плоскости была включена в комплекс лечебных мероприятий, отмечен прирост силовых характеристик мышц-разгибателей позвоночника в среднем на 30 % и мышц брюшного пресса - на 19 % (п = 95).
Динамика моментов силы мышц-разгибателей позвоночника (Н-т) в процессе лечения в группе больных с комплексной терапией (п = 95) в зависимости от синдрома заболевания представлена в табл. 6.12.
В результате лечения в группе больных, которым кинезотералия на наклонной плоскости была включена в комплекс лечебных мероприятий отмечен положительный эффект в виде прироста силовых характеристик мышц-разгибателей позвоночника на 30 % в среднем по группе. Наибольший прирост отмечен при мышечно-тоническом и вегетососудистом синдроме - 36 % (р lt; 0,01) и 30 % (р lt; 0,01), соответственно.
Динамика моментов силы мышц брюшного пресса (Н-т) в процессе лечения в группе больных с комплексной терапией (п = 95) в зависимости от синдрома заболевания представлена в табл. 6.13.
В результате лечения в группе больных, которым кинезотералия на наклонной плоскости была включена в комплекс лечебных мероприятий отмечен положительный эффект в виде прироста силовых характеристик мышц брюшного пресса в среднем по группе на 19 % (р lt; 0,01), при мышечно-тоническом и вегетососудистом синдроме на 20 % и 22 %, соответственно (р lt; 0,01). При нейротрофическом синдроме прирост составил 12 % от значений до лечения,
Таблица 6.13
Динамика моментов силы мышц брюшного пресса (Н -т) в группе больных, с комплексной терапией
|
Синдром |
Показатель момента силы мыши брюшного пресса (Н-т) |
Разница в полученных результатах л. (%) |
||
|
до лечения |
после лечения |
|||
|
Мышечно-тонический (п = 40) |
40.59 + 3.9 |
46.22 ¦ 4.0 |
26 (рlt; 9.61) |
|
|
вегетососудистый (п = 8) |
31,66 ¦ 11,4 |
33.22” 10.4 |
22 (0 lt;0.01) |
|
|
Нейротрофический |
п * 17) |
41!б6 + 5.9 |
46.77 + 6.2 |
12 (р = 9.95) |
|
Корешковый (п = 30 |
' |
34.53 + 3.0 |
Т1.63 + 3.4 |
21 (Рlt;0.01) |
|
В среднем по группе (п = 95) |
39.62 + 274 |
42.41 + 2.5 |
19(0 lt;0.01) |
|
Рис. 6.1. Сравнительная характеристика результатов лечения в группах монотерапии и комплексного лечения
что может свидетельствовать о более длительном восстановительном процессе у данной категории больных.
На рис. 6.1 представлена сравнительная характеристика результатов лечения в группах монотерапии и комплексного лечения.
Приводим клинические примеры, демонстрирующие положительную динамику восстановительных процессов в результате проведенного лечения.
Клинический пример №1. Больная Б., 58 лет, (и.б. № 4616) принята на амбулаторное лечение с жалобами на постоянную ноющую боль в поясничной области с иррадиацией в низ живота, паховую область, по заднее-наружной поверхности обоих бедер (больше слева), усиливающуюся при физическом напряжении, резких движениях, наклонах туловища вперед. Интенсивность боли по визуальной аналоговой шкале оценена в 56 %.
Считает себя больной около 8 лет. Развитие заболевания связывает с сидячей работой (бухгалтер). Последнее обострение отмечает на протяжении 2-х месяцев, возникшее после поднятия тяжести. Около 2-х недель лечилась амбулаторно в условиях поликлиники, получала медикаментозную терапию. После лечения отмечала незначительное кратковременное улучшение.
Объективный осмотр. Положение при осмотре активное. Больная пропорционального телосложения, гиперстенического типа конституции. В сагиттальной плоскости определяется усиление изгибов позвоночника, гиперлордоз
поясничного отдела позвоночника с наклоном таза вперед. Во фронтальной плоскости отмечен не резко выраженный правосторонний гомолатеральный анталгический сколиоз поясничного отдела позвоночника, без признаков тор- сии. Оси обеих нижних конечностей не изменены, патологическая установка в суставах не обнаружена. Объем мышечной массы тела равномерно снижен. Рельеф мышц туловища и конечностей не контурируется. Превалируют жировые отложения на нижней части туловища, ягодицах, бедрах. При пальпации мышц спины и брюшного пресса определяется их гипотрофия, вялость. Отмечена гипотрофия мышц ягодичной области и обоих бедер, умеренно выражено двустороннее напряжение паравертебральных мышц поясничной области, больше слева, умеренная болезненность в паравертебральных зонах с обеих сторон и в проекции остистых отростков поясничной области, склеротомная боль по ходу седалищного нерва преимущественно слева. Наклон туловища вперед ограничен (20 см от уровня пола), болезнен. Положительны симптомы: посадки (умеренно выраженный), Кернига (умеренно выраженный) и Лассега (слабоположительный). Коленные и ахилловы рефлексы живые, равномерные S = D. Нарушений чувствительности не выявлено.
Больная комплексно обследована. Рентгенологическое исследование поясничного отдела позвоночника:
- правосторонняя сколиотическая деформация поясничного отдела позвоночника с отклонением линии остистых отростков влево, симптом "распорки" в сегментах L3-L4, L4-L5, снижение высоты межпозвонковых дисков, наиболее выраженные в сегментах L1-L2, L4-L5, склероз и краевые костные разрастания на замыкательных пластинках тел соответствующих позвонков, незначительное смещение позвонков L4-L5 по отношению друг к другу; множественный остеохондроз межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника.
Рис. 62. Рентгенограмма больной Б., 58 лет (н.6. Na 4616) в прямой (а) и боковой (б)проекциях
Рис. 6.3. Томограмма поясничного отдана позвоночника больной Б., 58 лат (и.6.Ня 4616)
наиболее выраженный в сегментах L1-L2, L4-L5 с наличием нестабильности на уровне L4-L5 (рис. 6.2).
Магнитно-резонансная томография: снижение МР сигнала от структур L4- L5 дисков. Задняя протрузия L4-L5 диска на 4,3 мм (рис. 6.3).
Термография: интенсивная гипертермия очагового характера на уровне L1-S1. Нижние конечности - интенсивная гипотермия дистальных отделов с обеих сторон, симптом термоампутации левой стопы (рис. 6.4).
Электромиография: снижение М-ответа m. extensor digitorum brevis слева на 37 %, т. abductor hallucis справа на 36 % от нормы (рис. 6.5).
Рис. 6 А. Термограмма спины и нижних конечностей больной Б., 58 лет (и?.Ыа4616)
Рис. 6.5. ЭНМГ больной Б., 58лвт(и.б. Ыя 4616), исследование М-ответа
Биомеханические исследования: тензодинамометрия
- тыльных флексоров FD = 112,47 Н,М = 12,37 H-m; FS= 126,28 Н,М = 13,89 Н-т;
- подошвенных флексоров FD = 87,13, М = 9,58 Н-т; Fs = 98,03, М = 10,78 Н-т;
- мышц-разгибателей позвоночника F = 86,6; М = 24,25 Н-т (рис. 6.6);
- мышц брюшного пресса F = 90,0 Н; М = 25,2 Н-т (рис. 6.7).
Рис. 6.6. Тензодинамометрия мышц-разгибателей позвоночника больной Б., 58 лет (и.б. Ня 4616) до лечения
Рис. 6.7. Тензодинамометрия мышц брюшного пресса больной Б., 58 лвт(и.б. № 4616) до лечения
Данные дополнительных методов обследования больной позволили сформулировать диагноз с учетом сопутствующих изменений. Так, гипертермия поясничной области по данным термографии говорит о наличии воспалительной реакции в паравертебральных зонах поясничного отдела позвоночника, гипотермия дистальных зон нижних конечностей - о наличии рефлекторной сосудистой реакции со стороны капиллярной сети. Снижение М-ответа по данным ЭНМГ интерпретируется также, как рефлекторная реакция в виде нарушения нейро-мышечной передачи. Результаты тензодинамометрии, в связи с вариабельностью нормальных показателей лишь берутся в расчет для дальнейшей оценки динамики восстановительных процессов в процессе лечения.
На основании полученных данных поставлен диагноз;
Распространенный остеохондроз позвоночника с преимущественным поражением поясничного отдела. Грыжа (протрузия) межпозвонкового диска L4- L5. Двусторонняя люмбоишиалгия с мышечно-тоническими и вегетососудис- тыми проявлениями, подострая стадия. Анталгический сколиоз поясничного отдела позвоночника. Дисфиксационный синдром L4-L5.
Назначен курс лечения: амплипульстерапия билатерально ларавертеб- рально и по ходу седалищных нервов №10, магнитотералия на поясничную область №10, массаж мышц спины №10, разгрузочные тракции в интермити- рующем режиме 10-7 кг х 10 мин. № 7 через день, металлоигольчатый аппликатор паравертебрально билатерально на область проекции канала мочевого пузыря в виде 30 мин укладок ежедневно № 10. С учетом клинической картины заболевания и результатов исследований больной назначен щадящий режим кинезотералии на наклонной плоскости, в качестве которой использован лро- филактор Евминова. На основании показателей роста и веса больной методом биомеханического анализа произведен расчет тракционного усилия на пояс-
Таблица 6.14
Расчет дистракционной нагрузки на поясничные ПДС при весе больной 87 кг, а трения 20 град., для разных углов наклона плоскости
|
а наклона (град) |
а наклона (рад) |
m тела (кг) |
m нчт (кг) |
атре* ния (град) |
а трения (рад) |
к трения |
Fa (N) |
Fa (кг) |
% отвеса тела |
|
25 |
0,43 |
|
|
|
|
|
40,67 |
4,07 |
4.7 |
|
30 |
0,52 |
|
|
|
|
|
81,03 |
8,10 |
0,3 |
|
35 |
0,61 |
|
|
|
|
|
120,77 |
12,06 |
шг- |
|
40 |
0,69 |
|
|
|
|
|
159,59 |
15,96 |
18,3 |
|
45 |
0,78 |
|
|
|
|
|
197,20 |
19,72 |
22.7 |
|
50 |
0,87 |
|
|
|
|
|
233,31 |
23.33 |
26,8 |
|
55 |
0,95 |
87 |
43,8 |
20 |
0,34 |
0,4 |
267,64 |
26,76 |
30,8 |
|
60 |
1,04 |
299,94 |
20.00 |
34,5 |
|||||
|
65 |
1.13 |
|
|
|
|
|
329,95 |
33,00 |
37,0 |
|
70 |
1.22 |
|
|
|
|
|
357,45 |
35.73' |
41.1 |
|
75 |
1,30 |
|
|
|
|
|
382,23 |
38,22 |
43,9 |
|
80 |
1,39 |
|
|
|
|
|
404,11 |
40,41 |
46,4 |
|
85 |
1.48 |
|
|
|
|
|
422,90 |
42,29 |
48,6 |
|
90 |
1.57 |
|
|
|
|
|
438,48 |
43.85 |
50,4 |
ничный отдел позвоночника под действием веса нижних сегментов тела, для разных углов наклона плоскости. Полученные данные представлены в табл. 6.14.
Для начального этапа выбран щадяший режим кинезотерапии на наклонной плоскости с минимальной дистракционной нагрузкой на поясничный отдел, равной 5 % веса тела. По данным таблицы это соответствует 4 кг, при угле наклона плоскости 25.
На 7 день, на основании данных врачебного контроля, роста силовых характеристик (потенциала) мышечного корсета туловища и снижения интенсивности боли (на 10 % по VAS), пациентка переведена на щадяще-тренировочный режим с сохранением дистракционной нагрузки на поясничный отдел 4 кг (5 % веса тела), при угле наклона плоскости 25. Увеличено количество повторений каждого упражнения до 7, при силе единичного произвольного изометрического напряжения до 50-60 % максимально возможного.
К14 дню лечения состояние больной улучшилось, интенсивность боли уменьшилась и составила 30 % по VAS (47 % в динамике). Отмечено увеличение тонуса мышц спины и брюшного пресса. Учитывая положительную динамику болевого синдрома, больная переведена на тренировочно-восстановительный режим. Дистракционная нагрузка на поясничный отдел составила 8 кг (10 % веса тела) при угле наклона плоскости 30.
На 21 день лечения больная обследована повторно. Отмечено уменьшение боли в поясничной области, обеих нижних конечностях. Больная предъявляла жалобы на незначительную болезненность внизу живота и по ходу седалищного нерва слева, усиливающуюся при резких движениях и наклоне туловища вперед. Интенсивность боли по визуальной аналоговой шкале оценена в 15 %.
Рис. 6?. Термограмма спины и нижних конечностей 6-й Б., 58 лет (и.6. № 4616) после лечения
При осмотре отмечено уменьшение величины поясничного лордоза, наклона таза вперед, правостороннего анталгического сколиоза поясничного отд ела позвоночника. Пальпация паравертебральных зон поясничного отдела позвоночника и проекции остистых отростков поясничной области безболезненна. Напряжение паравертебральных мышц пояс