Начавшаяся перестройка, реформы, задуманные для преодоления негативных, догматических, антидемократических явлений, мешающих интенсивному экономическому и социальному развитию во имя свободы и благополучия народа, не привели к ожидаемым результатам. Единое, мощное, индустриальное государство, в котором сформировалась «историческая общность - советский народ», распалось. Союз государств (СНГ), образованный из бывших республик СССР, не в состоянии заменить великую державу. Несмотря на ряд демократических преобразований, попытки перехода на новые экономические (рыночные) отношения, в начале 90-х гг. XX в. в нашей стране усилились негативные тенденции социально-экономических явлений (сокращение общественного производства, занятости населения вплоть до растущей безработицы, ухудшение питания, жилищных и других социально-бытовых условий для большинства населения). В здравоохранении, как и в иных секторах социальной политики, резко усилился остаточный принцип финансирования, замедлилось развитие его служб, до грани финансового кризиса были доведены медицинская наука и образование. Упал уровень здоровья населения в России: смертность в 90-х гг. существенно превысила рождаемость, наступила депопуляция, возросла инфекционная заболеваемость, не увеличилась средняя продолжительность жизни людей.
Наиболее характерной чертой здравоохранения в России после распада СССР стало его реформирование в направлении реорганизации монопольной государственной системы и создания бюджетно-страховой медицины. На самом деле реформа выходила за рам
ки этой структуры: с трудом, медленно, но создается вместо монопольной. по существу, общественная система. В ней участвуют все основные структуры общества, а не только одно государство, т.е. государственные, муниципальные, страховые, частные организации. Следовательно, система не становится только (исключительно) платной или бесплатной для всех, хотя вводятся легитимно платные услуги. По существу, уходит в прошлое привычная полностью бесплатная медицинская помощь. Но даже в капиталистических странах, и прежде всего странах со страховой медициной, осуществлен принцип социальной справедливости: «богатый платит за бедного, здоровый за больного**, следовательно, большинство населения имеет возможность по закону получать полностью или частично бесплатную медицинскую помощь, обеспечение которой происходит через организации медицинского страхования. Введение медицинского страхования у нас (закон принят в 1991 г.) оказалось неизбежным в условиях экономической нестабильности, резкой нехватки средств на обеспечение здравоохранения. Достаточно подчеркнуть, что средства государственного бюджета на эту отрасль катастрофически сократились, составив по расчетам экономистов (В.П. Кричагин и др.) 25—30% от ВВП от общего уровня всех средств на здравоохранение, составивших в 1994—95 гг. примерно 4,5 % ВВП, а затем снижающихся до 4,18 % от ВВП (по данным А,И. Вялкова в 2000 г.)[50].
В таких стесненных экономических условиях, да еще при учете того, что большая часть средств рассредотачивалась в медицинских учреждениях разных ведомств, вновь пришлось обратиться к обязательному медицинскому страхованию как в период НЭПа. В 1991 г. был принят закон о медицинском страховании (ОМС и добровольном), причем в противоположность опыту России в прошлом и других стран, в одной организации страхования были представлены и ОМС, и добровольное, т.е. частное, коммерческое страхование. Безусловно, как и показал опыт, это была ошибка. Ошибкой явилось и создание ОМС до решения в законе проблемы общего социального страхования, и даже упоминание о нем в Конституции России (1993 г,). Потом, когда стало очевидным, что ОМС - не самостоятельная система, а часть социального страхования, на него удалось получить мизерные средства от фонда оплаты труда, т.е. неизмеримо меньше, чем в других странах. Медицинское страхование стадо бы гораздо более эффективным, если бы был увеличен размер обязательных отчислений на него предприятиями и учреждениями: он определен всего в 3,6% от фонда оплаты труда (из общей суммы в 39% всех средств социального страхования), что во много раз меньше, чем в других странах (во Франции, например, на медицинское страхование идет 19%, в Германии - 13%). Необходимость увеличения размеров отчислений на обязательное медицинское страхование — важнейшая социальная задача, решение которой позволит увеличить объем и качество бесплатной медицинской помощи, остановить кризис общественного здоровья. Организации медицинского страхования добиваются увеличения размеров средств на обязательное медицинское страхование до 10-11% фонда оплаты труда. Однако это задача не только данных организаций, но и всех структур общества, так как все предприятия и учреждения по закону платят за него, все должны нести ответственность за обеспечение медицинской помошью, как и вообще за охрану здоровья населения. Пока же отмечалось удивительное для демократической страны и ее властей равнодушие к здравоохранению, как важнейшему звену социальной политики и обеспечения безопасности. Например, в соответствии с «Основами законодательства об охране здоровья граждан Российской Федерации», закон о которых принят в 1993 г., президент страны обязан раз в год представлять доклад о здравоохранении и предлагать соответствующие меры, однако подготовлено уже 8 ежегодных государственных докладов, но ни президент, ни правительство не представили их, не предложили конкретные шаги, конкретную программу по спасению здоровья населения, находящегося в кризисе. Правда, в последние годы по инициативе Президента здравоохранению стало уделяться больше внимания, ассигнуется несравненно больше ресурсов. Оно объявлено одной из ведущих программ. Конечно, если бы государство и общество смогли бы полностью, на современном уровне состояния здравоохранения и медицинской науки обеспечить охрану и укрепление здоровья народа, страховая медицина, как новая организация, и страхование, как механизм финансового обеспечения дополнительно к государственному бюджету, могли бы и не понадобиться. Все необходимые средства на здравоохранение, а их. по подсчетам международных организаций (ООН, ВОЗ и др.). должно быть не менее 6-7% от ВВП в цивилизованной стране, т.е. значительно больше, чем у нас сегодня, могли бы передаваться органам и учреждениям здравоохранения под жестким квалифицированным контролем со стороны государственных и общественных структур. Но в настоящее время такая ситуация — не реальна. И приходится изыскивать все более тающие средства из федерального, муниципального бюджета и форсировать введение механизмов медицинского страхования, исправлять «на ходу» недостатки, дефекты, принимать новые подзаконные акты, инструкции по обеспечению деятельности всех субъектов медицинского страхования и здравоохранения.
Особенно много нареканий и замечаний вызывают создаваемые структуры медицинского страхования, прежде всего так называемые фонды обязательного медицинского страхования (федеральный и территориальные), как органы управления медицинским социальным страхованием, которые отвлекают квалифицированные кадры, немалые средства на административные цели и т.п. Однако нужно признать, что население может получать бесплатную и квалифицированную амбулаторно-поликлиническую и в большинстве случаев стационарную медицинскую помощь. Этому способствует программа государственных гарантий бесплатной медицинской помощи (1998 г.), средства на обеспечение которой идут из базовой программы обязательного медицинского страхования и государственного бюджета. Кроме того, больницам и поликлиникам предоставлено право оказывать платные услуги по желанию пациентов по дополнительным вилам медицинской помощи, которые оплачиваются учреждениями и предприятиями непосредственно, а также через организации добровольного медицинского страхования. Размер этих платных услуг по разным источникам составляет 10-25% всех средств.
Таким образом, спустя 10 лет после начала введения медицинского страхования в нашей стране видны не только трудности, упущения, нерешенные проблемы, но и вполне определенные успехи, пусть пока скромные. Время решит судьбу реформ в здравоохранении, высветит перспективы, которые, в конечном счете, зависят от общей ситуации в стране, прежде всего от социальной и экономической политики общества и государства и в значительной степени от преодоления организационных и правовых проблем, главным образом от политической воли руководства страны.
* * *
В связи с новейшей историей здравоохранения за рубежом, прежде всего основными событиями после Второй мировой войны, отметим, что главным историческим событием стало формирование в мире трех основных систем здравоохранения и медицинского страхования.
Еше в начале XX в., до Первой мировой войны в экономически развитых странах Европы стали формироваться по образцу Германии страховые системы, финансовой основой которых были средства, идущие за счет обязательных страховых взносов самих застрахованных, работодателей и дотаций в бюджет правительств. Начало этой системы положили в 1883-1885 гг. законы О, Бисмарка в Германии, Вслед за этой страной в других государствах были приняты законы об обязательном медицинском страховании. Наряду с обязательным страхованием стало развиваться добровольное частное страхование со своими организационными структурами. Однако основным способом расчетов с медиками и медицинскими организациями оставались гонорары, получаемые ими от пациентов и спонсоров, благотворителей и других состоятельных лиц. Системы обязательного и добровольного страхования, располагающие своими учреждениями (страховые кассы, их ассоциации и др.), стали успешно развиваться и превращаться в основной источник обеспечения населения средствами на медицинскую помощь; после Второй мировой войны и в настоящее время они лидируют в странах, охватывая 1,1 млрд человек (из 6 млрд в мире).
Не следует думать, что прогресс страховой системы стал подарком судьбы для населения ряда европейских и некоторых других стран (например, для Японии в 5()-е гг.). За страховую систему пришлось бороться многие годы политическим партиям и демократическим организациям, Ее вынужденно признали и не без противоборства стали поддерживать правящие круги, власти и представители делового мира. Стимулом являлось не только движение демократических сил и партий, особенно социал-демократических, рабочих, выдвигавших политические лозунги и требования обеспечения медицинской помощью за счет государства и предпринимателей, но и экономические расчеты, в частности сохранение максимальной работоспособности трудящихся, основы частного капиталистического производства.
Мощным и еще недостаточно оцениваемым по ряду причин, прежде всего политических, стимулом создания общенациональных систем здравоохранения стал пример Советской России, строившей впервые в мире централизованную общегосударственную бесплатную систему Здравоохранения, об истории которой мы достаточно подробно рассказали в предыдущем параграфе. По существу, наша система стала образцом для системы здравоохранения в Великобритании. Достаточно сказать, что в этой стране в 1919 г., через год после учреждения Нарком здрава в России как центрального органа здравоохранения, было создано Министерство здравоохранения, ас 1948 г. проведена национализация всех учреждений и служб здравоохранения, структура управления которыми во многом напоминала советскую систему с центральными, региональными и местными организациями. В последующем, после Второй мировой войны, в блоке восточно-европейских стран во главе с СССР, а также в Северной Корее, Северном Вьетнаме, Китае, на Кубе, в Монголии и других странах стали создаваться государственные системы здравоохранения, целиком воспринявшие опыт строительства социалистической системы в СССР. Несмотря на экономические, культурные, этнические, психологические и другие национальные особенности в этих странах, системы здравоохранения в них строились на основе организационных принципов здравоохранения в СССР: государственный характер, бесплатность, общедоступность, единство, плановое развитие, социально-профилактическое направление. Не случайно воплощение этих принципов было признано в качестве модели для развития здравоохранения ВОЗ.
Конечно, отрицательным фактором, сказавшемся на Содружестве социалистических стран, был распад СССР и образование СНГ. Это сказалось на всех сферах жизни стран.
Многие развивающиеся страны, ставшие самостоятельными после Второй мировой войны, воспринимали эту рекомендацию ВОЗ и по мере возможностей и своих крайне ограниченных ресурсов здравоохранения пытались создавать государственные системы здравоохранения. Ограниченный и экономический потенциал этих стран нс позволил ни одной из них создать полностью за счет государства и общества национальную систему бюджетного или страхового здравоохранения, В них (даже таких крупных, как Индия) имеет место система с элементами государственной и преобладанием частной. Попытка ВОЗ осуществить к 2000 г. стратегию достижения здоровья для всех, именно в связи с резким социально- экономическим неравенством стран, потерпела неудачу и была по решению самой организации отнесена на XXI столетие.
Пока же в мире преобладает частное здравоохранение, в том числе такая его форма, как добровольное медицинское страхование. Оно наиболее выражено в крупнейшей и богатейшей стране - США. В ней до сих пор не создана единая национальная система здравоохранения. Здесь приоритет остается за организациями добровольного. частною медицинского страхования, традиционными формами частного медицинскою бизнеса и все в большей степени {после Второй мировой войны) — общественными, в том числе государственными службами для оказания медицинской помощи отдельным группам населения. Попытки ряда государственных дея- гелей {президентов США Дж. Кеннеди, Б. Клинтона) создать доступную для всего населения национальную систему здравоохранения не привели к успеху.
По мере становления и развития систем здравоохранения за рубежом формировались ставшие наиболее устойчивыми, адекватными службами учреждения здравоохранения. Главная фигура частного врача обшей практики и специалиста, работающего в своем индивидуальном офисе (кабинете), все более становилась принадлежностью так называемой групповой практики - добровольного объединения самих врачей. Идея амбулаторно-поликлинических центров, обсуждавшаяся еще до Второй мировой войны, не получила всеобщего развития, хотя отдельные такие центры организовывались в США, Великобритании и других странах. Зато при большинстве больниц создавались и успешно функционировали амбулатории, через которые осуществлялись госпитализация и консультирование пациентов, направленных практическими врачами индивидуальной или групповой практики.
Во второй полови нс XX столетия во всех странах с разными системами здравоохранения образовалась, по существу, единообразная модель организации служб и управления ими. 'Эта модель включала центральное ведомство здравоохранения {министерства, департаменты и т.п.) и его учреждения общенационального масштаба (крупные госпитали, исследовательские центры, вузы, лаборатории и лр.); региональные организации (управления, кое-где даже министерства, как, например, в Германии и пр.) со своими медицинскими службами (больницами, центрами, учебными и научными учреждениями); местные учреждения, инспекции и местные учреждения здравоохранения с отделами или государственными инспекторами и с большинством врачей обшей практики, семейных врачей, небольшими больницами и лечебницами всех форм собственности.
4t * *
Краткого заключения по постсоветскому периоду делать не будем, так как оно фактически сделано в предыдуше.м разделе. Кроме того, этот период, по существу, только начался — с момента развала СССР в 1991 г. прошло всего 15 лет, поэтому какие-либо выводы по его истории преждевременны. Приведем только бытующее мнение, что после 1991 г. и особенно в последние годы, когда стал ослабевать беспредел в расхищении общественных богатств и стали намечаться кое-какие перспективы восстановления в народном хозяйстве и здравоохранении со всеми его формами собственности — государственной, муниципальной и частной, предусмотренными 41 статьей Конституции России (1993 г.), реформирование здравоохранения сводится к созданию вместо единой государственной, бюджетной системы к бюджетно-страховой, по примеру развитых государств Европы. Это суждение ошибочно, так как кроме этих двух оснований формируется бюджетная страховая система и набирают силу и ресурсы частная, коммерческая система, включая добровольное страхование и общественные организации, фонды, организации милосердия и благотворительности, религиозные конфессии. Совокупность всех этих блоков и организаций мы определяем как общественную систему здравоохранения, за которой будущее, тем более реальное, если начнется строительство подлинного гражданского общества с цивилизованными рыночными отношениями.