К таким мероприятиям относятся восстановление кровотока и поддержание адекватной текучести крови, а также терапия, направленная на защиту нервных клеток от повреждения, — нейропротекторная терапия. Восстановление кровотока возможно двумя способами: терапевтическим и хирургическим.
Восстановление кровотока в пораженной артерии
(реканализация)
Тромболитическая терапия — это применение специальных препаратов (тромболитиков), которые позволяют растворять (лизировать) сгустки крови (тромбы) в сосудах. Это может уменьшить масштаб повреждения нервной ткани, снизить вероятность возникновения различных осложнений, уменьшить летальность. Обоснованием для проведения такой терапии явилось открытие в конце прошлого века такого явления, как пенумбра (см. раздел «Механизм развития инсульта»). Проведенные исследования показали достоверное снижение летальности в группе, в которой применялся тромболитик по сравнению с группой, использовавшей плацебо.
Однако тромболитическая терапия не является распространенной из-за необходимости использования дорогостоящей диагностической техники, как правило, поздней доставки пациента в лечебное учреждение, а также наличия большого количества противопоказаний к проведению этого вида терапии. Поэтому общее число пациентов, которым проводится тромболизис, даже в экономически развитых странах не превышает 3—5 %.
Антикоагулянтная терапия
Принцип антикоагулянтной терапии основан на блокировании факторов свертывания крови, благодаря чему текучесть крови улучшается. Применение такого вида препаратов не рекомендуется всем подряд пациентам с инсультом, а только по особым индивидуальным показаниям, которые определяет врач в каждом конкретном случае.
Антитромбоцитарная терапия
Для предупреждения образования новых тромбов, а значит, профилактики осложнений и развития повторного инсульта назначают антитромбоцитарные препараты. Классическим представителем является ацетилсалициловая кислота (аспирин), известная уже более 100 лет. Однако сначала она использовалась в основном как жаропонижающее и противовоспалительное средство и только относительно недавно начала применяться в терапии инсультов.
Аспирин воздействует на функции тромбоцитов, снижая в них синтез тромбогенных факторов. Аспирин не является заменой или аналогом тромболитической терапии. Если была проведена тромболитическая терапия, аспирин в течение 24 ч применять не рекомендуют.
Применяют аспирин в дозе 100—300 мг в день.
Нейропротекторная терапия
Теория, мой друг, сера везде, А древо жизни ярко зеленеет.
Г. Гете. «Фауст» (перевод А. Фета)
Теоретически необходимость проведения нейропротекторной терапии не подлежит сомнению. Однако практическое применение вызывает большие разногласия. В настоящее время в отечественной литературе можно встретить две точки зрения. Одни защищают необходимость немедленного проведения такой терапии известными на сегодняшний день препаратами, другие ее полностью отвергают. Нет единого мнения и по поводу того, какие именно препараты применять. Кто из них прав, покажет время.
Возможно, в будущем будут получены препараты не только с теоретически полезными свойствами, но и с убедительно доказанными на практике. Но это в будущем. А в настоящем обратимся к достоверно установленным фактам. Для этого сошлемся на последние издания авторитетных руководств по лечению инсульта.
Американские рекомендации по лечению ишемического инсульта от 2005 г. свидетельствуют: «В настоящее время нет лекарственных препаратов с предполагаемым нейропротекторным эффектом, которые могут быть рекомендованы для лечения пациентов с ишемическим инсультом (уровень доказательности А)»[62].
Европейские рекомендации по лечению ишемического инсульта от 2004 г. солидарны с американскими: «В настоящее время лечить пациентов с инсультом нейропротекторными препаратами не рекомендуется (класс рекомендации I)»[63].
Такие рекомендации основаны на том, что в настоящее время для некоторых препаратов уже были проведены испытания доказательной медициной и не были получены достаточные доказательства их положительного эффекта (пентоксифиллин и церебролизин). Для других лекарственных препаратов доказано отсутствие благоприятного эффекта. К ним относятся: винпоцетин, гавестенил, клометиа- зол, лабелузол, магния сульфат, налмефен, пирацетам, фосфенитоин, элипродил, эуфиллин. Есть препараты, применение которых опасно: аптиганель, селфотель, тирила- зад, энлимомаб. Для иных лекарств испытания не проводились: актовегин, глиатилин, инстенон, мексидол, милдронат, реамберин. В некоторых случаях исследования либо не убедительны, либо дают сомнительные результаты (семакс, цитофлавин).
Хирургическое вмешательство
К хирургическим методам лечения относятся операции по удалению тромба, вызвавшего закупорку, а также различного рода манипуляции на артериях. В настоящее время методики хирургического вмешательства находятся на стадии разработки, уточнения показаний и изучения эффективности.
Восстановление кровотока в пораженной артерии
(реканализация)
Тромболитическая терапия — это применение специальных препаратов (тромболитиков), которые позволяют растворять (лизировать) сгустки крови (тромбы) в сосудах. Это может уменьшить масштаб повреждения нервной ткани, снизить вероятность возникновения различных осложнений, уменьшить летальность. Обоснованием для проведения такой терапии явилось открытие в конце прошлого века такого явления, как пенумбра (см. раздел «Механизм развития инсульта»). Проведенные исследования показали достоверное снижение летальности в группе, в которой применялся тромболитик по сравнению с группой, использовавшей плацебо.
Однако тромболитическая терапия не является распространенной из-за необходимости использования дорогостоящей диагностической техники, как правило, поздней доставки пациента в лечебное учреждение, а также наличия большого количества противопоказаний к проведению этого вида терапии. Поэтому общее число пациентов, которым проводится тромболизис, даже в экономически развитых странах не превышает 3—5 %.
Антикоагулянтная терапия
Принцип антикоагулянтной терапии основан на блокировании факторов свертывания крови, благодаря чему текучесть крови улучшается. Применение такого вида препаратов не рекомендуется всем подряд пациентам с инсультом, а только по особым индивидуальным показаниям, которые определяет врач в каждом конкретном случае.
Антитромбоцитарная терапия
Для предупреждения образования новых тромбов, а значит, профилактики осложнений и развития повторного инсульта назначают антитромбоцитарные препараты. Классическим представителем является ацетилсалициловая кислота (аспирин), известная уже более 100 лет. Однако сначала она использовалась в основном как жаропонижающее и противовоспалительное средство и только относительно недавно начала применяться в терапии инсультов.
Аспирин воздействует на функции тромбоцитов, снижая в них синтез тромбогенных факторов. Аспирин не является заменой или аналогом тромболитической терапии. Если была проведена тромболитическая терапия, аспирин в течение 24 ч применять не рекомендуют.
Применяют аспирин в дозе 100—300 мг в день.
Нейропротекторная терапия
Теория, мой друг, сера везде, А древо жизни ярко зеленеет.
Г. Гете. «Фауст» (перевод А. Фета)
Теоретически необходимость проведения нейропротекторной терапии не подлежит сомнению. Однако практическое применение вызывает большие разногласия. В настоящее время в отечественной литературе можно встретить две точки зрения. Одни защищают необходимость немедленного проведения такой терапии известными на сегодняшний день препаратами, другие ее полностью отвергают. Нет единого мнения и по поводу того, какие именно препараты применять. Кто из них прав, покажет время.
Возможно, в будущем будут получены препараты не только с теоретически полезными свойствами, но и с убедительно доказанными на практике. Но это в будущем. А в настоящем обратимся к достоверно установленным фактам. Для этого сошлемся на последние издания авторитетных руководств по лечению инсульта.
Американские рекомендации по лечению ишемического инсульта от 2005 г. свидетельствуют: «В настоящее время нет лекарственных препаратов с предполагаемым нейропротекторным эффектом, которые могут быть рекомендованы для лечения пациентов с ишемическим инсультом (уровень доказательности А)»[62].
Европейские рекомендации по лечению ишемического инсульта от 2004 г. солидарны с американскими: «В настоящее время лечить пациентов с инсультом нейропротекторными препаратами не рекомендуется (класс рекомендации I)»[63].
Такие рекомендации основаны на том, что в настоящее время для некоторых препаратов уже были проведены испытания доказательной медициной и не были получены достаточные доказательства их положительного эффекта (пентоксифиллин и церебролизин). Для других лекарственных препаратов доказано отсутствие благоприятного эффекта. К ним относятся: винпоцетин, гавестенил, клометиа- зол, лабелузол, магния сульфат, налмефен, пирацетам, фосфенитоин, элипродил, эуфиллин. Есть препараты, применение которых опасно: аптиганель, селфотель, тирила- зад, энлимомаб. Для иных лекарств испытания не проводились: актовегин, глиатилин, инстенон, мексидол, милдронат, реамберин. В некоторых случаях исследования либо не убедительны, либо дают сомнительные результаты (семакс, цитофлавин).
Хирургическое вмешательство
К хирургическим методам лечения относятся операции по удалению тромба, вызвавшего закупорку, а также различного рода манипуляции на артериях. В настоящее время методики хирургического вмешательства находятся на стадии разработки, уточнения показаний и изучения эффективности.