Вирусный гепатит А
— общее инфекционное заболевание, вызываемое РНК-со- держащим вирусом, с фекально-оральным механизмом передачи, характеризующееся умеренно выраженным синдромом интоксикации (инфекционного токсикоза), нарушением функций печени и доброкачественным течением.
Этиология. Возбудитель — вирус гепатита А — принадлежит к семейству Pi- comaviridae, группе энтеровирусов (72 серотип). Зрелые частицы возбудителя имеют размер 27—28 нм и построены по типу сферической (икосаэдральной) симметрии. Геномом служит односпиральная РНК. Вирус более стабилен,, чем другие энтеровирусы: сохраняется при температуре +60° С в течение нескольких часов, инактивируется при кипячении через 5 мин. Возбудитель гепатита А чувствителен к действию ультрафиолетовых лучей и активированного хлора. В настоящее время выделены 7 генотипов вируса гепатита А (1,2, 3, 7 — от людей, 4,5,6 — обезьян).
Эпидемиология. Истопником инфекции является только человек (больной и вирусоноситель). Больные типичными формами ВГА наиболее заразны в конце инкубационного периода и в течение всего преджелтушного периода. С появлением желтухи вирус из кала постепенно исчезает и через 4—5 дней в фекалиях обнаруживается лишь в единичных случаях. В крови вирус определяется в течение
Механизм передаги: фекально-оральный. Пути передаги — контактно-бытовой, пищевой, водный.
Восприимгивость к вирусу гепатита А чрезвычайно высокая. У взрослых антитела к вирусу гепатита А выявляются в 70—80% случаев.
Показатель заболеваемости в различных регионах России колеблется от 90 до 200 и более на 100 тыс. населения. ВГА регистрируется в виде спорадических случаев, возможно формирование очагов и развитие вспышек. Большая часть больных переносит субклинические и бессимптомные формы болезни.
Возрастная структура. ВГА регистрируется во всех возрастных группах, однако наиболее высокая заболеваемость отмечается среди детей 3—7 лет.
Характерна осенне-зимняя сезонность с подъемом заболеваемости в сентябре-ноябре.
После перенесенного гепатита А формируется стойкий, пожизненный иммунитет.
Патогенез. Входными воротами является пищеварительный тракт. Вирус гепатита А со слюной, пищевыми массами или водой проникает в желудок и тонкую кишку, откуда попадает в портальный кровоток.
Возбудитель, достигший печеночных клеток, связывается с поверхностными рецепторами, перемещается в цитоплазму, где происходит его размножение.
Повреждение гепатоцитов обусловле
но прямым цитопатическим действием вируса гепатита А. Определенное значение имеет механизм аутоиммунной агрессии, который, однако, в полной мере не реализуется.
Все изменения, которые возникают в разгар болезни в печени, желчевыводящих путях, желчном пузыре и поджелудочной железе, могут быть представлены следующими патофизиологическими синдромами.
Синдром цитолиза возникает вследствие образования свободных радикалов в результате взаимодействия вируса с биологическими макромолекулами гепатоци- тов. Активация процессов перекисного окисления липидов приводит к повышению проницаемости клеточных мембран. При этом биологически активные вещества, находящиеся в печеночной клетке, по градиенту концентрации устремляются в кровь (содержание ферментов внутри гепатоцитов в сотни тысяч раз выше, чем во внеклеточном пространстве). Лабораторным признаком цитолиза является повышение в сыворотке крови уровня печеночно-клеточных ферментов, как неспецифических (аланинаминотрансфера- зы, аспартатаминотрансферазы), так и специфических (фруктозомонофосфаталь- долазы, сорбитдегидрогепазы, лактатде- гидрогеназы, малатдегидрогеназы).
По локализации в клетке различают следующие группы ферментов: цитоплазматические (аланинаминотрансфераза, фруктозомонофосфатальдолаза), митохондриальные (глютаматдегидрогеназа, сорбитдегидрогеназа), лизосомальные (кислая фосфатаза, рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза), смешанной локализации (малатдегидрогеназа, лактатдегидро- геназа, аспартатаминотрансфераза).
Степень повышения цитоплазматических ферментов характеризует распространенность патологического процесса (площадь поражения печени), а уровень митохондриальных и лизосомальных ферментов отражает глубину повреждения гепатоцитов.
Синдром пегеногно-клетогной недо- статогности (гепатопривный) клинически проявляется вялостью, утомляемостью, снижением аппетита, тошнотой, рвотой, желтухой, геморрагическими проявлениями (подкожные кровоизлияния, носовые кровотечения). При тяжелых формах развивается печеночная энцефалопатия с нейропсихическими (нарушение интеллекта, сознания) и неврологическими расстройствами. Лабораторные изменения документируются снижением содержания альбуминов, эфирсвязанного холестерина, протромбина, сулемового титра и нередко увеличением остаточного азота (или мочевины), общего билирубина и p-липопротеидов в сыворотке крови.
Синдром холестаза развивается вследствие задержки желчи во внутрипеченоч- ных желчных ходах. Клинически проявляется стойко сохраняющейся желтушно- стью кожи и склер, кожным зудом, брадикардией (у детей старше 8 лет), умеренно выраженными признаками интоксикации, гепатоспленомегалией.
Лабораторным подтверждением холестаза является длительная и стойкая ги- пербилирубинемия (преимущественно за счет связанной фракции билирубина), уробилинурия, повышение содержания холестерина, желчных кислот, |3-липопро- теидов и активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови.
Мезенхимально-воспалительный синдром (синдром перераздражения пегеногного ретикулоэндотелия и купферовских клеток) возникает вследствие поражения паренхимы печени, соединительной стромы и ретикулоэндотелия. Характеризуется гепатоспленомегалией и нередко умеренным повышением температуры тела.
Лабораторно документируется лейкопенией, повышением СОЭ, увеличением а- и у-фракций протеинов, повышением уровней иммуноглобулинов и тимоловой пробы, наличием С-реактивного белка и высокими титрами аутоантител (антими- тохондриальных, антиядерных, антител к липопротеиду печени человека), а также эхогепатографическими изменениями различной степени выраженности.
Синдром иммунодепресситого воздействия (вторигного иммунодефицита) характеризуется снижением абсолютного числа лимфоцитов и моноцитов в периферической крови, уменьшением числа Т-лимфоцитов и нарушением соотношения Т-лимфоцитов с различной функциональной активностью (снижается как относительное, так и абсолютное содержание Т-супрессоров и одновременно регистрируется относительное увеличение Т-хелперов). Вследствие этого изменяется коэффициент соотношения: Т-хелперы/Т-супрессоры (у здоровых детей коэффициент находится в пределах 2,1-3,1).
Синдром дискинезии желгевыводящих путей и пищеварительного тракта. Причиной дискинезии является изменение иннервации желчевыводящих путей за счет относительного преобладания тонуса блуждающего или симпатического нервов. Клинически проявляется болями в правом подреберье, тошнотой, периодическим увеличением размеров печени, нарушением эвакуации кишечного содержимого (склонность к запорам). В патологический процесс нередко вовлекается поджелудочная железа, что подтверждается повышением активности липазы, амилазы, трипсина в крови и снижением уровня данных ферментов в дуоденальном содержимом (диспанкреатизм).
Размножение вируса гепатита А в макроорганизме сопровождается активной продукцией специфических антител. ВГА свойственно раннее появление сывороточных антител и быстрое нарастание их концентрации (антитела в сыворотке крови появляются до первых клинических проявлений болезни и увеличения содержания трансаминаз). В конце острого периода содержание сывороточных антител достигает своего максимума и сохраняется на таком уровне в течение 2—3 мес. Антитела, относящиеся к иммуноглобулинам класса М (IgM), определяются в крови в течение 3-6 мес. а антитела класса иммуноглобулинов G (IgG) сохраняются на протяжении всей жизни.
Секреторные антитела к вирусу гепатита А представлены иммуноглобулинами класса A (Ig А) и называются «копроанти- телами». Копроантитела присутствуют в кишечнике с первых дней желтухи и, очевидно, играют важную роль в элиминации вируса гепатита А. Возможно с ними связана иммунологическая резистентность кишечника при повторном инфицировании вирусами гепатита А.
Классификация вирусного гепатита А.
По типу:
По тяжести:
Критерии тяжести:
По тегению:
А. По длительности:
Б. По характеру:
Клиническая картина. Вирусному гепатиту А свойственна цикличность течения. У больных типичной формой (с наличием желтухи), выделяют следующие периоды: инкубационный, преджелтушный, желтушный, послежелтушный и реконва- лесценции. В случаях, когда вирусный гепатит не сопровождается желтухой, различают периоды: инкубационный, начальный, клинических проявлений, обратного развития и реконвалесценции.
Типигные формы. Инкубационный период колеблется от 15 до 45 дней, чаще составляет 3 нед. Клинические проявления болезни отсутствуют, но в сыворотке крови выявляют повышение содержания печеночно-клеточных ферментов (АлАТ, АсАТ, Ф-1-ФА).
Преджелтушный период продолжается от 2 до 15 дней, чаще составляет 5—7 дней. В этот период выделяют две стадии:- стадию инфекционного токсикоза (интоксикации, инфекционную), стадию нарушения функций печени (обменного или вторичного токсикоза).
Стадии инфекционного токсикоза свойственны обычные для многих инфекционных заболеваний симптомы интоксикации, связанные с поражением ЦНС и сердечно-сосудистой системы: острое начало, нарушение самочувствия (общая слабость, головная боль, снижение аппетита, тошнота, иногда однократная рвота), тахикардия, повышение артериального давления. Отмечается кратковременное повышение температуры тела в течение 1—2 дней. Очень редко можно выявить симптомы поражения печени (чувствительность при пальпации, неприятные ощущения в правом'подреберье).
Длительность стадии инфекционного токсикоза 1—3 дня.
Стадия нарушения функций печени. У больных при нормальной температуре тела отмечают вялость, апатию, сонлйвость, потерю интереса к играм и учебе; отвращение к пище (особенно острой), тошноту и рвоту (повторную, не связанные с приемом пищи), метеоризм, запор, боль и чувство тяжести (давления) в правом подреберье или эпигастральной области. Боли могут иметь приступообразный характер, симулируя клиническую картину острого аппендицита, острого холецистита и даже желчнокаменной болезни. У всех больных отмечается увеличение печени, ее чувствительность и болезненность при пальпации.
В конце этой стадии появляется насыщенная темная моча и частично обесцвеченный стул.
Желтушный период начинается с появления желтухи. Продолжительность его колеблется от 7 до 15 дней, чаще составляет 8—9 дней. Желтуха вначале появляется на внутренней поверхности языка, затем на волосистой части головы, склерах, коже лица и туловища (см. рис. 11), слизистых оболочках твердого и мягкого неба, позднее — конечностях. Возникновение желтухи сопровождается улучшением общего состояния больного и уменьшением жалоб.
Различают стадию нарастания желтухи, стадию максимального развития и спада (угасания). Однако нередко желтуха нарастает быстро и распространяется по всему телу в течение нескольких часов. Длительное время желтуха сохраняется в складках кожи, на ушных раковинах и, особенно, склерах.
В разгар желтушного периода печень максимально увеличена, край ее плотный, болезненный при пальпации. У большинства детей увеличение печени равномерное, однако нередко преобладает увеличение одной доли; у каждого шестого больного пальпируется край селезенки. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечают брадикардию, умеренное снижение артериального давления, приглушение тонов сердца, нежный систолический шум на верхушке, акцент второго тона на легочной артерии, возможны кратковременные экстрасистолы. Моча максимально насыщена, кал полностью обесцвечен.
Температура тела нормальная в течение всего желтушного периода.
Послежелтушный период начинается с нормализации содержания билирубина в сыворотке крови. Сохраняется увеличение печени, а также умеренная гиперфер- ментемия и повышенный уровень тимоловой пробы. В моче исчезают желчные пигменты и появляются уробилиновые тела. Часто выявляют дискинезию и воспалительные изменения желчевыводящих путей и желчного пузыря.
Исчезновение основных клинических симптомов болезни и нормализация биохимических показателей свидетельствуют об окончании послежелтушного периода и начале периода реконвалесценции.
Период реконвалесценции продолжается 2—3 мес. У большинства детей размеры печени в норме, функции ее не нарушены. В ряде случаев сохраняются быстрая утомляемость после физической нагрузки, боли в животе; иногда выявляют незначительное увеличение печени, диспротеине- мию.
Атипигные формы. Безжелтушная форма характеризуется отсутствием желтушного окрашивания кожи и видимых слизистых оболочек в течение всего заболевания при наличии симптомов, характерных для легкой формы ВГА, и нормальном уровне билирубина в сыворотке крови.
Стертая форма. Симптомы интоксикации отсутствуют или выражены слабо, желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых оболочек незначительно. Уровень билирубина в сыворотке крови повышен в 1,5—2,0 раза.
Субклинигеская (латентная) форма характеризуется отсутствием клинических симптомов болезни, диагностируется в очаге ВГА на основании повышения содержания печеночно-клеточных ферментов и показателей тимоловой пробы. Наиболее достоверным признаком является обнаружение в сыворотке крови специфических антител к вирусу гепатита А класса IgM.
Бессимптомная (инаппарантная) форма диагностируется только на основании повышения титра специфических антител в динамике исследования.
По тяжести вирусный гепатит А подразделяют на легкие, среднетяжелые и тяжелые формы (оценку проводят в разгар болезни).
Легкая форма. Симптомы интоксикации и диспептические нарушения выражены слабо (недомогание, снижение аппетита). Желтуха неяркая, печень увеличена незначительно (не более 2 см), болезненна при пальпации. Отмечается незначительное потемнение мочи и умеренное обесцвечивание кала. Уровень общего билирубина не превышает 85 мкмоль/л, содержание неконъюгированного билирубина до 25 мкмоль/л, уровень АлАт увеличен в 10—15 раз. Протромбиновый индекс остается в пределах нормы, показатели тимоловой пробы повышены умеренно.
Среднетяжелая форма. Симптомы интоксикации выражены умеренно (вялость, адинамия, головная боль, приглушенность тонов сердца). Отмечаются диспепсические расстройства (обложенность языка, снижение аппетита, рвота, боли в животе). Желтуха — от умеренно выраженной до значительной. Печень выступает из-под реберной дуги по среднеключичной линии на 2—5 см, плотная, болезненная при пальпации. Моча значительно насыщена, кал обесцвечен (ахолия). Уровень общего билирубина в сыворотке крови повышен до 170—200 мкмоль/л, содержание неконъюгированного билирубина до 50 мкмоль/л. Уровень АлАт превышает норму в 16—30 раз. Протромбиновый индекс снижен до 60-70%, значительно повышены показатели тимоловой пробы.
Тяжелая форма гепатита А наблюдается редко (1—3%). Характерны бурное начало, короткий преджелтуийшй период, выраженные симптомы интоксикации и яркая желтуха. Типичны повторная рвота, вялость, адинамия, апатия, головокружение, жалобы на головную боль и боли в области печени. При появлении желтухи симптомы интоксикации не только не ослабевают, но могут даже усиливаться.
Часто присоединяются носовые кровотечения, геморрагические высыпания, оли- гурия. Печень значительно увеличена в размерах, плотная, резко болезненная при пальпации; практически всегда увеличена селезенка. Отмечают ахолию кала и существенное потемнение мочи. Уровень билирубина в сыворотке крови выше 170—200 мкмоль/л, содержание неконъюгированного билирубина выше 50 мкмоль/л. Протромбиновый индекс снижен до 50% и более, уровень АлАТ повышен более чем в 30 раз. Показатели тимоловой пробы резко повышены.
Тегение ВГА (по длительности) может быть острым и затяжным. Основные различия выявляют в послежелтуш- ном периоде. При остром течении через
Затяжное течение может иметь волнообразный характер, что проявляется, в частности, нарастанием уровня билирубина и ферментов в сыворотке крови после их предшествующего снижения. При затяжном течении нередко выявляют дискинезии желчевыводящих путей и желчного пузыря, протекающие по гипертоническому типу.
Этиология. Возбудитель — вирус гепатита А — принадлежит к семейству Pi- comaviridae, группе энтеровирусов (72 серотип). Зрелые частицы возбудителя имеют размер 27—28 нм и построены по типу сферической (икосаэдральной) симметрии. Геномом служит односпиральная РНК. Вирус более стабилен,, чем другие энтеровирусы: сохраняется при температуре +60° С в течение нескольких часов, инактивируется при кипячении через 5 мин. Возбудитель гепатита А чувствителен к действию ультрафиолетовых лучей и активированного хлора. В настоящее время выделены 7 генотипов вируса гепатита А (1,2, 3, 7 — от людей, 4,5,6 — обезьян).
Эпидемиология. Истопником инфекции является только человек (больной и вирусоноситель). Больные типичными формами ВГА наиболее заразны в конце инкубационного периода и в течение всего преджелтушного периода. С появлением желтухи вирус из кала постепенно исчезает и через 4—5 дней в фекалиях обнаруживается лишь в единичных случаях. В крови вирус определяется в течение
- 10 суток до появления признаков болезни; исчезает в первые дни желтушного периода. В окружающую среду возбудитель выделяется преимущественно с фекалиями.
Механизм передаги: фекально-оральный. Пути передаги — контактно-бытовой, пищевой, водный.
Восприимгивость к вирусу гепатита А чрезвычайно высокая. У взрослых антитела к вирусу гепатита А выявляются в 70—80% случаев.
Показатель заболеваемости в различных регионах России колеблется от 90 до 200 и более на 100 тыс. населения. ВГА регистрируется в виде спорадических случаев, возможно формирование очагов и развитие вспышек. Большая часть больных переносит субклинические и бессимптомные формы болезни.
Возрастная структура. ВГА регистрируется во всех возрастных группах, однако наиболее высокая заболеваемость отмечается среди детей 3—7 лет.
Характерна осенне-зимняя сезонность с подъемом заболеваемости в сентябре-ноябре.
После перенесенного гепатита А формируется стойкий, пожизненный иммунитет.
Патогенез. Входными воротами является пищеварительный тракт. Вирус гепатита А со слюной, пищевыми массами или водой проникает в желудок и тонкую кишку, откуда попадает в портальный кровоток.
Возбудитель, достигший печеночных клеток, связывается с поверхностными рецепторами, перемещается в цитоплазму, где происходит его размножение.
Повреждение гепатоцитов обусловле
но прямым цитопатическим действием вируса гепатита А. Определенное значение имеет механизм аутоиммунной агрессии, который, однако, в полной мере не реализуется.
Все изменения, которые возникают в разгар болезни в печени, желчевыводящих путях, желчном пузыре и поджелудочной железе, могут быть представлены следующими патофизиологическими синдромами.
Синдром цитолиза возникает вследствие образования свободных радикалов в результате взаимодействия вируса с биологическими макромолекулами гепатоци- тов. Активация процессов перекисного окисления липидов приводит к повышению проницаемости клеточных мембран. При этом биологически активные вещества, находящиеся в печеночной клетке, по градиенту концентрации устремляются в кровь (содержание ферментов внутри гепатоцитов в сотни тысяч раз выше, чем во внеклеточном пространстве). Лабораторным признаком цитолиза является повышение в сыворотке крови уровня печеночно-клеточных ферментов, как неспецифических (аланинаминотрансфера- зы, аспартатаминотрансферазы), так и специфических (фруктозомонофосфаталь- долазы, сорбитдегидрогепазы, лактатде- гидрогеназы, малатдегидрогеназы).
По локализации в клетке различают следующие группы ферментов: цитоплазматические (аланинаминотрансфераза, фруктозомонофосфатальдолаза), митохондриальные (глютаматдегидрогеназа, сорбитдегидрогеназа), лизосомальные (кислая фосфатаза, рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза), смешанной локализации (малатдегидрогеназа, лактатдегидро- геназа, аспартатаминотрансфераза).
Степень повышения цитоплазматических ферментов характеризует распространенность патологического процесса (площадь поражения печени), а уровень митохондриальных и лизосомальных ферментов отражает глубину повреждения гепатоцитов.
Синдром пегеногно-клетогной недо- статогности (гепатопривный) клинически проявляется вялостью, утомляемостью, снижением аппетита, тошнотой, рвотой, желтухой, геморрагическими проявлениями (подкожные кровоизлияния, носовые кровотечения). При тяжелых формах развивается печеночная энцефалопатия с нейропсихическими (нарушение интеллекта, сознания) и неврологическими расстройствами. Лабораторные изменения документируются снижением содержания альбуминов, эфирсвязанного холестерина, протромбина, сулемового титра и нередко увеличением остаточного азота (или мочевины), общего билирубина и p-липопротеидов в сыворотке крови.
Синдром холестаза развивается вследствие задержки желчи во внутрипеченоч- ных желчных ходах. Клинически проявляется стойко сохраняющейся желтушно- стью кожи и склер, кожным зудом, брадикардией (у детей старше 8 лет), умеренно выраженными признаками интоксикации, гепатоспленомегалией.
Лабораторным подтверждением холестаза является длительная и стойкая ги- пербилирубинемия (преимущественно за счет связанной фракции билирубина), уробилинурия, повышение содержания холестерина, желчных кислот, |3-липопро- теидов и активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови.
Мезенхимально-воспалительный синдром (синдром перераздражения пегеногного ретикулоэндотелия и купферовских клеток) возникает вследствие поражения паренхимы печени, соединительной стромы и ретикулоэндотелия. Характеризуется гепатоспленомегалией и нередко умеренным повышением температуры тела.
Лабораторно документируется лейкопенией, повышением СОЭ, увеличением а- и у-фракций протеинов, повышением уровней иммуноглобулинов и тимоловой пробы, наличием С-реактивного белка и высокими титрами аутоантител (антими- тохондриальных, антиядерных, антител к липопротеиду печени человека), а также эхогепатографическими изменениями различной степени выраженности.
Синдром иммунодепресситого воздействия (вторигного иммунодефицита) характеризуется снижением абсолютного числа лимфоцитов и моноцитов в периферической крови, уменьшением числа Т-лимфоцитов и нарушением соотношения Т-лимфоцитов с различной функциональной активностью (снижается как относительное, так и абсолютное содержание Т-супрессоров и одновременно регистрируется относительное увеличение Т-хелперов). Вследствие этого изменяется коэффициент соотношения: Т-хелперы/Т-супрессоры (у здоровых детей коэффициент находится в пределах 2,1-3,1).
Синдром дискинезии желгевыводящих путей и пищеварительного тракта. Причиной дискинезии является изменение иннервации желчевыводящих путей за счет относительного преобладания тонуса блуждающего или симпатического нервов. Клинически проявляется болями в правом подреберье, тошнотой, периодическим увеличением размеров печени, нарушением эвакуации кишечного содержимого (склонность к запорам). В патологический процесс нередко вовлекается поджелудочная железа, что подтверждается повышением активности липазы, амилазы, трипсина в крови и снижением уровня данных ферментов в дуоденальном содержимом (диспанкреатизм).
Размножение вируса гепатита А в макроорганизме сопровождается активной продукцией специфических антител. ВГА свойственно раннее появление сывороточных антител и быстрое нарастание их концентрации (антитела в сыворотке крови появляются до первых клинических проявлений болезни и увеличения содержания трансаминаз). В конце острого периода содержание сывороточных антител достигает своего максимума и сохраняется на таком уровне в течение 2—3 мес. Антитела, относящиеся к иммуноглобулинам класса М (IgM), определяются в крови в течение 3-6 мес. а антитела класса иммуноглобулинов G (IgG) сохраняются на протяжении всей жизни.
Секреторные антитела к вирусу гепатита А представлены иммуноглобулинами класса A (Ig А) и называются «копроанти- телами». Копроантитела присутствуют в кишечнике с первых дней желтухи и, очевидно, играют важную роль в элиминации вируса гепатита А. Возможно с ними связана иммунологическая резистентность кишечника при повторном инфицировании вирусами гепатита А.
Классификация вирусного гепатита А.
По типу:
- Типичные.
- Атипичные:
- безжелтушная;
- стертая;
- субклиническая (латентная);
- бессимптомная (инаппарантная).
По тяжести:
- Легкая форма.
- Среднетяжелая форма.
- Тяжелая форма.
Критерии тяжести:
- выраженность клинических симптомов;
- выраженность изменений биохимических показателей.
По тегению:
А. По длительности:
- Острое (до 3 мес.).
- Затяжное (до 6 мес.).
Б. По характеру:
- Гладкое.
- Негладкое:
- с осложнениями;
- с наслоением вторичной инфекции;
- с обострением хронических заболеваний.
Клиническая картина. Вирусному гепатиту А свойственна цикличность течения. У больных типичной формой (с наличием желтухи), выделяют следующие периоды: инкубационный, преджелтушный, желтушный, послежелтушный и реконва- лесценции. В случаях, когда вирусный гепатит не сопровождается желтухой, различают периоды: инкубационный, начальный, клинических проявлений, обратного развития и реконвалесценции.
Типигные формы. Инкубационный период колеблется от 15 до 45 дней, чаще составляет 3 нед. Клинические проявления болезни отсутствуют, но в сыворотке крови выявляют повышение содержания печеночно-клеточных ферментов (АлАТ, АсАТ, Ф-1-ФА).
Преджелтушный период продолжается от 2 до 15 дней, чаще составляет 5—7 дней. В этот период выделяют две стадии:- стадию инфекционного токсикоза (интоксикации, инфекционную), стадию нарушения функций печени (обменного или вторичного токсикоза).
Стадии инфекционного токсикоза свойственны обычные для многих инфекционных заболеваний симптомы интоксикации, связанные с поражением ЦНС и сердечно-сосудистой системы: острое начало, нарушение самочувствия (общая слабость, головная боль, снижение аппетита, тошнота, иногда однократная рвота), тахикардия, повышение артериального давления. Отмечается кратковременное повышение температуры тела в течение 1—2 дней. Очень редко можно выявить симптомы поражения печени (чувствительность при пальпации, неприятные ощущения в правом'подреберье).
Длительность стадии инфекционного токсикоза 1—3 дня.
Стадия нарушения функций печени. У больных при нормальной температуре тела отмечают вялость, апатию, сонлйвость, потерю интереса к играм и учебе; отвращение к пище (особенно острой), тошноту и рвоту (повторную, не связанные с приемом пищи), метеоризм, запор, боль и чувство тяжести (давления) в правом подреберье или эпигастральной области. Боли могут иметь приступообразный характер, симулируя клиническую картину острого аппендицита, острого холецистита и даже желчнокаменной болезни. У всех больных отмечается увеличение печени, ее чувствительность и болезненность при пальпации.
В конце этой стадии появляется насыщенная темная моча и частично обесцвеченный стул.
Желтушный период начинается с появления желтухи. Продолжительность его колеблется от 7 до 15 дней, чаще составляет 8—9 дней. Желтуха вначале появляется на внутренней поверхности языка, затем на волосистой части головы, склерах, коже лица и туловища (см. рис. 11), слизистых оболочках твердого и мягкого неба, позднее — конечностях. Возникновение желтухи сопровождается улучшением общего состояния больного и уменьшением жалоб.
Различают стадию нарастания желтухи, стадию максимального развития и спада (угасания). Однако нередко желтуха нарастает быстро и распространяется по всему телу в течение нескольких часов. Длительное время желтуха сохраняется в складках кожи, на ушных раковинах и, особенно, склерах.
В разгар желтушного периода печень максимально увеличена, край ее плотный, болезненный при пальпации. У большинства детей увеличение печени равномерное, однако нередко преобладает увеличение одной доли; у каждого шестого больного пальпируется край селезенки. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечают брадикардию, умеренное снижение артериального давления, приглушение тонов сердца, нежный систолический шум на верхушке, акцент второго тона на легочной артерии, возможны кратковременные экстрасистолы. Моча максимально насыщена, кал полностью обесцвечен.
Температура тела нормальная в течение всего желтушного периода.
Послежелтушный период начинается с нормализации содержания билирубина в сыворотке крови. Сохраняется увеличение печени, а также умеренная гиперфер- ментемия и повышенный уровень тимоловой пробы. В моче исчезают желчные пигменты и появляются уробилиновые тела. Часто выявляют дискинезию и воспалительные изменения желчевыводящих путей и желчного пузыря.
Исчезновение основных клинических симптомов болезни и нормализация биохимических показателей свидетельствуют об окончании послежелтушного периода и начале периода реконвалесценции.
Период реконвалесценции продолжается 2—3 мес. У большинства детей размеры печени в норме, функции ее не нарушены. В ряде случаев сохраняются быстрая утомляемость после физической нагрузки, боли в животе; иногда выявляют незначительное увеличение печени, диспротеине- мию.
Атипигные формы. Безжелтушная форма характеризуется отсутствием желтушного окрашивания кожи и видимых слизистых оболочек в течение всего заболевания при наличии симптомов, характерных для легкой формы ВГА, и нормальном уровне билирубина в сыворотке крови.
Стертая форма. Симптомы интоксикации отсутствуют или выражены слабо, желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых оболочек незначительно. Уровень билирубина в сыворотке крови повышен в 1,5—2,0 раза.
Субклинигеская (латентная) форма характеризуется отсутствием клинических симптомов болезни, диагностируется в очаге ВГА на основании повышения содержания печеночно-клеточных ферментов и показателей тимоловой пробы. Наиболее достоверным признаком является обнаружение в сыворотке крови специфических антител к вирусу гепатита А класса IgM.
Бессимптомная (инаппарантная) форма диагностируется только на основании повышения титра специфических антител в динамике исследования.
По тяжести вирусный гепатит А подразделяют на легкие, среднетяжелые и тяжелые формы (оценку проводят в разгар болезни).
Легкая форма. Симптомы интоксикации и диспептические нарушения выражены слабо (недомогание, снижение аппетита). Желтуха неяркая, печень увеличена незначительно (не более 2 см), болезненна при пальпации. Отмечается незначительное потемнение мочи и умеренное обесцвечивание кала. Уровень общего билирубина не превышает 85 мкмоль/л, содержание неконъюгированного билирубина до 25 мкмоль/л, уровень АлАт увеличен в 10—15 раз. Протромбиновый индекс остается в пределах нормы, показатели тимоловой пробы повышены умеренно.
Среднетяжелая форма. Симптомы интоксикации выражены умеренно (вялость, адинамия, головная боль, приглушенность тонов сердца). Отмечаются диспепсические расстройства (обложенность языка, снижение аппетита, рвота, боли в животе). Желтуха — от умеренно выраженной до значительной. Печень выступает из-под реберной дуги по среднеключичной линии на 2—5 см, плотная, болезненная при пальпации. Моча значительно насыщена, кал обесцвечен (ахолия). Уровень общего билирубина в сыворотке крови повышен до 170—200 мкмоль/л, содержание неконъюгированного билирубина до 50 мкмоль/л. Уровень АлАт превышает норму в 16—30 раз. Протромбиновый индекс снижен до 60-70%, значительно повышены показатели тимоловой пробы.
Тяжелая форма гепатита А наблюдается редко (1—3%). Характерны бурное начало, короткий преджелтуийшй период, выраженные симптомы интоксикации и яркая желтуха. Типичны повторная рвота, вялость, адинамия, апатия, головокружение, жалобы на головную боль и боли в области печени. При появлении желтухи симптомы интоксикации не только не ослабевают, но могут даже усиливаться.
Часто присоединяются носовые кровотечения, геморрагические высыпания, оли- гурия. Печень значительно увеличена в размерах, плотная, резко болезненная при пальпации; практически всегда увеличена селезенка. Отмечают ахолию кала и существенное потемнение мочи. Уровень билирубина в сыворотке крови выше 170—200 мкмоль/л, содержание неконъюгированного билирубина выше 50 мкмоль/л. Протромбиновый индекс снижен до 50% и более, уровень АлАТ повышен более чем в 30 раз. Показатели тимоловой пробы резко повышены.
Тегение ВГА (по длительности) может быть острым и затяжным. Основные различия выявляют в послежелтуш- ном периоде. При остром течении через
- 3 мес. от начала болезни клинические симптомы исчезают, нормализуются биохимические показатели. При затяжном течении ВГА обратная динамика клинических симптомов, биохимических показателей и морфологических изменений происходит в течение 3—6 мес. Сохраняется увеличение печени и селезенки, общего и прямого билирубина, показателей тимоловой пробы, повышение уровня печеночно-клеточных ферментов, диспротеине- мия.
Затяжное течение может иметь волнообразный характер, что проявляется, в частности, нарастанием уровня билирубина и ферментов в сыворотке крови после их предшествующего снижения. При затяжном течении нередко выявляют дискинезии желчевыводящих путей и желчного пузыря, протекающие по гипертоническому типу.