Паралитигеский полиомиелит.
В течении паралитического полиомиелита выделяют, помимо инкубационного, следующие периоды:
Препаралитигеский период — от начала первых клинических проявлений до появления параличей. Характеризуется острым началом с подъема температуры тела до 38 °С и выше, катаральным синдромом, болью в животе, диареей, общемозговыми симптомами (рвотой, головной болью), вегетативными расстройствами (дистонией, потливостью, красным стойким дермографизмом). К концу периода температура тела нормализуется, однако самочувствие больного ухудшается. Появляется и нарастает болевой синдром: спонтанные мышечные боли в конечностях и спине; ребенок занимает вынужденное положение — позы «треножника» (сидит, опираясь на руки позади ягодиц) и «горшка» (болевая реакция при высаживании на горшок); выявляются симптомы натяжения корешков и нервных стволов— симптом Нери (сгибание головы вперед вызывает боль в пояснице), симптом Лас- сега (при попытке согнуть в тазобедренном суставе выпрямленную ногу возникают боли по ходу седалищного нерва, при сгибании ноги в коленном суставе боль прекращается); появляется болезненность по ходу нервных стволов и в точках выхода нервов.
Паралитигеский период начинается с момента появления парезов (параличей) и продолжается до первых признаков улучшения двигательных функций.
Характерно внезапное появление параличей и парезов, чаще в утренние часы, на фоне нормальной температуры тела или на второй волне лихорадки. Нарастание их происходит быстро — в течение 24—36 ч. Параличи и парезы носят вялый (периферический) характер и проявляются гипотонией, (а-) гипорефлексией и гипотрофией (характерно раннее развитие атрофий — к 7—10 дню).
В зависимости от преимущественной локализации поражения нервной системы выделяют несколько форм полиомиелита (табл. 21).
Спинальная форма (см.рис. 13). При этой форме поражаются двигательные клетки передних рогов спинного мозга, преимущественно поясничного, реже шейного утолщения. Могут развиться моно-, пара-, три- или тетрапарезы. Чаще страдают проксимальные отделы конечностей. Характерно асимметричное и мозаичное распределение парезов: на нижних конечностях чаще страдают четырехглавая и приводящие мышцы бедра, на верхних — дельтовидная, трехглавая. Возможно поражение дистальных отделов конечностей. В антагонистических группах развивается рефлекторный «спазм», что способствует образованию сначала физиологических, а затем органических контрактур. Нарушения чувствительности и расстройства функций тазовых органов отсутствуют. Вследствие нарушения иннервации наступают трофические изменения в тканях: отмечается бледность пораженных конечностей, нарушение микроциркуляции — они холодные на ощупь.
При поражении грудного отдела возникают парезы и параличи межреберных мышц и диафрагмы, развиваются дыхательные нарушения. У больных появляется одышка, отмечаются парадоксальные движения грудной клетки, втяжение эпигастральной области, участие в акте дыхания вспомогательных мышц.
При поражении мышц живота наблюдаются: симптом «пузыря» (выбухает одна половина живота), «лягушачий» живот (при двустороннем поражении).
Бульбарная форма является одной из самых тяжелых форм полиомиелита, протекает бурно, часто без пре- паралитического периода. Сопровождается уменьшением подвижности мягкого неба, гнусавым голосом, поперхиванием при питье и вытеканием жидкости через нос, исчезновением глоточного и кашлевого рефлексов, скоплением слизи с обтурацией дыхательных путей, охриплостью голоса, снижением его громкости. Клиническая картина обусловлена поражением ядер IX, X, XII пар черепных нервов. Отмечается патологический ритм дыхания, возбуждение, сменяющееся сопором и комой, гипертермия вследствие поражения дыхательного и сердечнососудистого центров. Возможен летальный исход в 1—2-е сутки заболевания. Со стороны сердечно-сосудистой системы развиваются следующие изменения: миокардиодистрофия, нарушение ритма, интерстициальный миокардит, повышение артериального давления; со стороны желудочно-кишечного тракта — кровотечения, растяжение желудка.
Понтинная форма обусловлена изолированным поражением ядра лицевого нерва. Характеризуется периферическим парезом или параличом мимической мускулатуры на одноименной стороне (асимметрия лица, неполное смыкание
век, сглаженность носогубной складки, отставание угла рта). Особенности данной формы: отсутствуют расстройства чувствительности и вкуса, нет слезотечения и гиперакузии.
Сочетанные формы (бульбо- спинальная, понтоспинальная, понто- бульбоспинальная) обусловлены поражением ядер черепных нервов и двигательных клеток передних рогов спинного мозга. Клиническая картина характеризуется сочетанием симптомов изолированных форм полиомиелита.
Восстановительный период характеризуется появлением двигательных функций в пораженных мышцах, уменьшением болевого синдрома и вегетативных расстройств. Восстановление движений в пораженных мышцах происходит в порядке, обратном возникновению. При гибели мотонейронов полного восстановления в пострадавших зонах не происходит, в связи с чем характерны остаточные явления.
Резидуальный период характеризуется наличием грубых контрактур, деформацией позвоночника, кистей и стоп, отставанием пораженных конечностей в росте. Характерны разнообразные неврологические нарушения — стойкие вялые параличи, постполиомиелитическая мышечная атрофия, ликвороциркуляционные расстройства, сегментарные вегетативные нарушения. Возможно сохранение артериальной гипертензии и кардиопатии.
По тяжести выделяют легкие, среднетяжелые и тяжелые формы паралитического полиомиелита. Критерии тяжести — выраженность интоксикации, глубина и распространенность парезов и параличей. Критерии глубины пареза определяются по 6-балльной системе оценок функционального состояния мышц: 5 — нормальная функция мышц; 4 - активные движения в полном объеме, но снижена сила сопротивления: 3 - возможны активные движения в вертикальной плоскости (вес конечности), но невозможно оказать сопротивления: 2 — движение возможно только в горизонтальной плоскости (сила трения); 1 — движение в горизонтальной плоскости при устранении трения (конечность подвешена); 0 — движение отсутствует.
Легкая форма острого паралитического полиомиелита по степени поражения мышц оценивается 4 баллами. Имеет место монопарез, чаще одной ноги, возможно полное восстановление функций пораженной конечности.
Среднетяжелая форма — поражение мышц оценивается 3 баллами (моно-, парапарезы). Восстановление достаточно активно, но без полной нормализации.
Тяжелая форма — снижение функций мышц до 1-2 баллов или полный паралич. Восстановление значительно снижено, формируются атрофии и контрактуры.
Атипигные формы. Стертая форма характеризуется острым началом, общеинфекционным синдромом (повышением температуры тела до 38° С, головной болью, недомоганием, снижением аппетита), симптомами поражения желудочно-кишечного тракта (умеренными болями в животе, дисфункцией кишечника), катаральными явлениями (непродолжительным ринитом со скудным отделяемым, гиперемией зева, покашливанием), вегетативными нарушениями (потливостью, бледностью, адинамией). Длительность болезни составляет 3—5 дней, что патогенетически соответствует фазе первичной вирусемии. Диагностика осуществляется на основании эпидемиологических и лабораторных данных.
Бессимптомная форма. Клинические проявления болезни отсутствуют. Диагноз устанавливается в очагах инфекции на основании лабораторного обследования (вирусологического и серологического).
Диагностика. Опорно-диагностиге- ские признаки препаралитигеского периода полиомиелита:
Опорно-диагностигеские признаки па- ралитигеского периода полиомиелита:
Лабораторная диагностика. Применяют вирусологический, экспресс- и серологический методы.
Материалом для вирусологической диагностики являются фекалии и ликвор. Забор фекалий проводят при поступлении больных в стационар двукратно (2 дня подряд). До отправки в лабораторию материал хранят при температуре от 0 до +4° С.
«Дикие» и вакцинные штаммы различают с помощью полимеразной цепной реакции.
С целью экспресс-диагностики используют определение антигена полиовируса в фекалиях и ликворе с помощью ИФА.
При серологическом обследовании (PH, РСК) выявляют специфические антитела в крови и ликворе. Диагностическое значение имеет нарастание титра специфических антител в динамике заболевания в 4 раза и более.
На основании иммуноферментного анализа (ИФА) определяют типоспецифические антитела (IgM, IgG и IgA) в сыворотке крови и ликворе больного.
Анализ цереброспинальной жидкости в препаралитическом периоде отражает серозное воспаление мозговых оболочек. При люмбальной пункции ликвор вытекает под давлением, отмечается клеточнобелковая диссоциация (смешанный плеоцитоз до 100—300 кл в 1 мкл при нормальном или слегка повышенном содержании белка). В паралитическом периоде болезни выявляется белково-клеточная диссоциация (высокое содержание белка при нормальном или слегка повышенном цитозе лимфоцитарного характера).
В периферической крови специфические изменения отсутствуют: умеренный лейкоцитоз, относительный нейтрофилез.
При исследовании злектровозбудимо- сти мышц выявляют все стадии качественных изменений (частичная, полная реакция перерождения, биоэлектрическое молчание).
Электромиографический метод уже в первые сутки появления параличей позволяет установить сегментарный (переднероговой) уровень поражения.
- препаралитический — от 1 до 6 дней;
- паралитический — до 1—2 недель;
- восстановительный — до 2 лет;
- резидуальный — после 2 лет.
Препаралитигеский период — от начала первых клинических проявлений до появления параличей. Характеризуется острым началом с подъема температуры тела до 38 °С и выше, катаральным синдромом, болью в животе, диареей, общемозговыми симптомами (рвотой, головной болью), вегетативными расстройствами (дистонией, потливостью, красным стойким дермографизмом). К концу периода температура тела нормализуется, однако самочувствие больного ухудшается. Появляется и нарастает болевой синдром: спонтанные мышечные боли в конечностях и спине; ребенок занимает вынужденное положение — позы «треножника» (сидит, опираясь на руки позади ягодиц) и «горшка» (болевая реакция при высаживании на горшок); выявляются симптомы натяжения корешков и нервных стволов— симптом Нери (сгибание головы вперед вызывает боль в пояснице), симптом Лас- сега (при попытке согнуть в тазобедренном суставе выпрямленную ногу возникают боли по ходу седалищного нерва, при сгибании ноги в коленном суставе боль прекращается); появляется болезненность по ходу нервных стволов и в точках выхода нервов.
Паралитигеский период начинается с момента появления парезов (параличей) и продолжается до первых признаков улучшения двигательных функций.
Характерно внезапное появление параличей и парезов, чаще в утренние часы, на фоне нормальной температуры тела или на второй волне лихорадки. Нарастание их происходит быстро — в течение 24—36 ч. Параличи и парезы носят вялый (периферический) характер и проявляются гипотонией, (а-) гипорефлексией и гипотрофией (характерно раннее развитие атрофий — к 7—10 дню).
В зависимости от преимущественной локализации поражения нервной системы выделяют несколько форм полиомиелита (табл. 21).
Спинальная форма (см.рис. 13). При этой форме поражаются двигательные клетки передних рогов спинного мозга, преимущественно поясничного, реже шейного утолщения. Могут развиться моно-, пара-, три- или тетрапарезы. Чаще страдают проксимальные отделы конечностей. Характерно асимметричное и мозаичное распределение парезов: на нижних конечностях чаще страдают четырехглавая и приводящие мышцы бедра, на верхних — дельтовидная, трехглавая. Возможно поражение дистальных отделов конечностей. В антагонистических группах развивается рефлекторный «спазм», что способствует образованию сначала физиологических, а затем органических контрактур. Нарушения чувствительности и расстройства функций тазовых органов отсутствуют. Вследствие нарушения иннервации наступают трофические изменения в тканях: отмечается бледность пораженных конечностей, нарушение микроциркуляции — они холодные на ощупь.
При поражении грудного отдела возникают парезы и параличи межреберных мышц и диафрагмы, развиваются дыхательные нарушения. У больных появляется одышка, отмечаются парадоксальные движения грудной клетки, втяжение эпигастральной области, участие в акте дыхания вспомогательных мышц.
При поражении мышц живота наблюдаются: симптом «пузыря» (выбухает одна половина живота), «лягушачий» живот (при двустороннем поражении).
Бульбарная форма является одной из самых тяжелых форм полиомиелита, протекает бурно, часто без пре- паралитического периода. Сопровождается уменьшением подвижности мягкого неба, гнусавым голосом, поперхиванием при питье и вытеканием жидкости через нос, исчезновением глоточного и кашлевого рефлексов, скоплением слизи с обтурацией дыхательных путей, охриплостью голоса, снижением его громкости. Клиническая картина обусловлена поражением ядер IX, X, XII пар черепных нервов. Отмечается патологический ритм дыхания, возбуждение, сменяющееся сопором и комой, гипертермия вследствие поражения дыхательного и сердечнососудистого центров. Возможен летальный исход в 1—2-е сутки заболевания. Со стороны сердечно-сосудистой системы развиваются следующие изменения: миокардиодистрофия, нарушение ритма, интерстициальный миокардит, повышение артериального давления; со стороны желудочно-кишечного тракта — кровотечения, растяжение желудка.
Понтинная форма обусловлена изолированным поражением ядра лицевого нерва. Характеризуется периферическим парезом или параличом мимической мускулатуры на одноименной стороне (асимметрия лица, неполное смыкание
век, сглаженность носогубной складки, отставание угла рта). Особенности данной формы: отсутствуют расстройства чувствительности и вкуса, нет слезотечения и гиперакузии.
Сочетанные формы (бульбо- спинальная, понтоспинальная, понто- бульбоспинальная) обусловлены поражением ядер черепных нервов и двигательных клеток передних рогов спинного мозга. Клиническая картина характеризуется сочетанием симптомов изолированных форм полиомиелита.
Восстановительный период характеризуется появлением двигательных функций в пораженных мышцах, уменьшением болевого синдрома и вегетативных расстройств. Восстановление движений в пораженных мышцах происходит в порядке, обратном возникновению. При гибели мотонейронов полного восстановления в пострадавших зонах не происходит, в связи с чем характерны остаточные явления.
Резидуальный период характеризуется наличием грубых контрактур, деформацией позвоночника, кистей и стоп, отставанием пораженных конечностей в росте. Характерны разнообразные неврологические нарушения — стойкие вялые параличи, постполиомиелитическая мышечная атрофия, ликвороциркуляционные расстройства, сегментарные вегетативные нарушения. Возможно сохранение артериальной гипертензии и кардиопатии.
По тяжести выделяют легкие, среднетяжелые и тяжелые формы паралитического полиомиелита. Критерии тяжести — выраженность интоксикации, глубина и распространенность парезов и параличей. Критерии глубины пареза определяются по 6-балльной системе оценок функционального состояния мышц: 5 — нормальная функция мышц; 4 - активные движения в полном объеме, но снижена сила сопротивления: 3 - возможны активные движения в вертикальной плоскости (вес конечности), но невозможно оказать сопротивления: 2 — движение возможно только в горизонтальной плоскости (сила трения); 1 — движение в горизонтальной плоскости при устранении трения (конечность подвешена); 0 — движение отсутствует.
Легкая форма острого паралитического полиомиелита по степени поражения мышц оценивается 4 баллами. Имеет место монопарез, чаще одной ноги, возможно полное восстановление функций пораженной конечности.
Среднетяжелая форма — поражение мышц оценивается 3 баллами (моно-, парапарезы). Восстановление достаточно активно, но без полной нормализации.
Тяжелая форма — снижение функций мышц до 1-2 баллов или полный паралич. Восстановление значительно снижено, формируются атрофии и контрактуры.
Атипигные формы. Стертая форма характеризуется острым началом, общеинфекционным синдромом (повышением температуры тела до 38° С, головной болью, недомоганием, снижением аппетита), симптомами поражения желудочно-кишечного тракта (умеренными болями в животе, дисфункцией кишечника), катаральными явлениями (непродолжительным ринитом со скудным отделяемым, гиперемией зева, покашливанием), вегетативными нарушениями (потливостью, бледностью, адинамией). Длительность болезни составляет 3—5 дней, что патогенетически соответствует фазе первичной вирусемии. Диагностика осуществляется на основании эпидемиологических и лабораторных данных.
Бессимптомная форма. Клинические проявления болезни отсутствуют. Диагноз устанавливается в очагах инфекции на основании лабораторного обследования (вирусологического и серологического).
Диагностика. Опорно-диагностиге- ские признаки препаралитигеского периода полиомиелита:
- характерный эпиданамнез;
- синдром интоксикации;
- двухволновая лихорадка;
- слабо выраженный катаральный синдром;
- синдром поражения желудочно- кишечного тракта;
- болевой синдром (спонтанные мышечные боли в конечностях, спине).
Опорно-диагностигеские признаки па- ралитигеского периода полиомиелита:
- характерный эпиданамнез;
- острое развитие вялых парезов (параличей) с нарастанием в течение 1-2 дней;
- преимущественное поражение проксимальных отделов нижних конечностей;
- асимметричный и мозаичный характер распределения парезов и параличей;
- отсутствие расстройств чувствительности и нарушения функций тазовых органов;
- выраженный болевой синдром;
- раннее развитие трофических нарушений в пораженных конечностях.
Лабораторная диагностика. Применяют вирусологический, экспресс- и серологический методы.
Материалом для вирусологической диагностики являются фекалии и ликвор. Забор фекалий проводят при поступлении больных в стационар двукратно (2 дня подряд). До отправки в лабораторию материал хранят при температуре от 0 до +4° С.
«Дикие» и вакцинные штаммы различают с помощью полимеразной цепной реакции.
С целью экспресс-диагностики используют определение антигена полиовируса в фекалиях и ликворе с помощью ИФА.
При серологическом обследовании (PH, РСК) выявляют специфические антитела в крови и ликворе. Диагностическое значение имеет нарастание титра специфических антител в динамике заболевания в 4 раза и более.
На основании иммуноферментного анализа (ИФА) определяют типоспецифические антитела (IgM, IgG и IgA) в сыворотке крови и ликворе больного.
Анализ цереброспинальной жидкости в препаралитическом периоде отражает серозное воспаление мозговых оболочек. При люмбальной пункции ликвор вытекает под давлением, отмечается клеточнобелковая диссоциация (смешанный плеоцитоз до 100—300 кл в 1 мкл при нормальном или слегка повышенном содержании белка). В паралитическом периоде болезни выявляется белково-клеточная диссоциация (высокое содержание белка при нормальном или слегка повышенном цитозе лимфоцитарного характера).
В периферической крови специфические изменения отсутствуют: умеренный лейкоцитоз, относительный нейтрофилез.
При исследовании злектровозбудимо- сти мышц выявляют все стадии качественных изменений (частичная, полная реакция перерождения, биоэлектрическое молчание).
Электромиографический метод уже в первые сутки появления параличей позволяет установить сегментарный (переднероговой) уровень поражения.