Клиническая картина.
Типигные формы гриппа (с выраженным синдромом интоксикации и преимущественным поражением трахеи).
Инкубационный период колеблется от нескольких часов до 1—2 дней.
Нагольный период не характерен.
Период разгара. Заболевание начинается остро с лихорадки и симптомов интоксикации, которые достигают максимальной выраженности в первые (реже вторые) сутки. Температура тела повышается до 38,5—40° С и выше. Лихорадка при гриппе непродолжительная — от 2 до 5 дней (при гриппе А — 2—4 дня, при гриппе В — 3—5 дней). Более длительное повышение температуры тела свидетельствует о присоединении бактериальных осложнений. Резко выражены симптомы интоксикации: сильная головная боль в лобно-височных областях, боли в икроножных мышцах, костях и суставах (ломота во всем теле), глазных яблоках, гиперестезия. Ребенок становится беспокойным или, наоборот, вялым и адинамичным, снижается аппетит, нарушается сон. У больных гриппом нередко отмечают озноб, рвоту (часто после приема лекарств или пищи), судорожную готовность. При тяжелых формах гриппа развиваются геморрагический, менингеальный, энцефалический синдромы. Геморрагический синдром проявляется носовыми кровотечениями, петехиальной сыпью на лице, шее, верхней части туловища. Для менингеального синдрома характерны повторная рвота, сильная головная боль, ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Брудзинского и Кернига. При энцефалическом синдроме наблюдаются бред, галлюцинации, генерализованные судороги, нарушение сознания.
В начале болезни характерны функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы, клинически проявляющиеся тахикардией, приглушением тонов сердца, повышением артериального давления, в дальнейшем развиваются умеренные брадикардия и гипотензия.
Катаральный синдром (трахеит, фарингит, ринит) выражен слабо или уме- юенно и развивается на 2—3-й день от напала заболевания. Трахеит проявляется сухим упорным мучительным кашлем (с Долями за грудиной), переходящим через несколько дней во влажный. Фарингит характеризуется слабо или умеренно выраженной гиперемией и зернистостью задней стенки глотки, першением и болью в горле при глотании, инъекцией сосудов слизистых оболочек зева. Ринит проявляется заложенностью носа, затруднением носового дыхания, чиханием, скудным серозным отделяемым.
Характерным для гриппа является преобладание синдрома интоксикации над катаральным синдромом.
Специфическим для вирусов гриппа является поражение легких в первые-вторые сутки болезни. Острый сегментарный отек легких не имеет клинических проявлений, выявляется только рентгенологически по характерным затемнениям сегмента или доли легкого, с быстрым обратным развитием в течение 3—5 дней. Острый геморрагический отек легких развивается при тяжелых и гипертоксических формах гриппа, протекающих с респираторным токсикозом, сердечно-сосудистой и почечной недостаточностью. Клинически отмечают явления дыхательной недостаточности III степени, «клокочущее» дыхание, выделение розовой пенистой мокроты. Быстро развивается вируснобактериальная пневмония.
Периодреконвалесцещии наступает через 7—8 дней от начала заболевания и характеризуется улучшением самочувствия, нормализацией температуры тела, уменьшением катаральных явлений. У части детей, особенно после тяжелых форм гриппа, длительно наблюдается постинфекционный астенический синдром. Дети капризные, эмоционально неустойчивые, любая физическая или психическая нагрузка вызывает слабость, недомогание, быструю утомляемость. Астенический синдром сохраняется, как правило, несколько недель.
Атипигнъге формы. Стертая форма: состояние ребенка удовлетворительное, самочувствие не нарушено. Повышение температуры тела и синдром интоксикации отсутствуют, отмечается катаральный синдром в виде незначительной заложенности носа, умеренного серозного отделяемого из носовых ходов и покашливания. Бессимптомная форма: клинические проявления отсутствуют; диагностируется только на основании нарастания титра специфических антител к вирусу гриппа.
По тяжести выделяют легкую, среднетяжелую, тяжелую (токсическую) и гипертоксическую формы гриппа.
Легкая форма протекает со слабо выраженным синдромом интоксикации (умеренная головная боль, снижение аппетита; ребенок становится капризным). Температура тела повышается до 38—38,5° С. Катаральные явления в виде заложенности носа и редкого сухого кашля выражены незначительно.
Среднетяжелая форма характеризуется умеренно выраженной интоксикацией (головная боль, головокружение, боли в мышцах и глазных яблоках, слабость, вялость, сонливость). Температура тела повышается до 39—39,5° С. Отмечается катаральный синдром — скудное серозное отделяемое из носовых ходов, чихание, сухой мучительный кашель с болями за грудиной.
Тяжелая (токсигеская) форма протекает с лихорадкой (39,6—40° С и более), выраженными симптомами интоксикации. Возможны менингеальный, энцефалический и геморрагический синдромы. У части больных, как проявление тяжелой формы гриппа, развивается респираторный инфекционный токсикоз.
Респираторный инфекционный токсикоз — неспецифический генерализованный ответ организма на инфекционный агент с нарушением функций внутренних органов и систем, особенно центральной и вегетативной нервной, сопровождающийся накоплением в тканях и сосудистом русле токсических продуктов. Выделяют три степени респираторного токсикоза.
Гипертоксигеская форма встречается редко, характеризуется внезапным началом, молниеносным течением с развитием менингеального, энцефалического и геморрагического синдромов. Уже в первые часы заболевания отмечается респираторный токсикоз 2—3 степени. Катаральный синдром выражен слабо. Характерна высокая летальность.
Тегение (по длительности) неосложненного гриппа острое, с быстрым обратным развитием синдрома интоксикации (в течение 2—5 дней) и катарального синдрома (5—7 дней).
Осложнения. Специфигеские: энцефалит, менингоэнцефалит, серозный менингит; острые стенозирующие ларинго- трахеиты, обструктивные бронхиты. Не- специфигеские осложнения (пневмонии, бронхиты, трахеиты, ларингиты, тонзиллиты, отиты, синуиты, циститы, пиелиты и др.) обусловлены наслоением бактериальной флоры.
Особенности гриппа у детей раннего возраста. Дети болеют гриппом с рождения. Однако подъем заболеваемости отмечается после 3—4 мес. жизни, когда существенно снижается уровень специфических антител, полученных от матери. У новорожденных, как правило, не развиваются гипертермия и геморрагический синдром. Катаральные явления выражены слабо — «сопение» носом, покашливание, чихание. У детей первого года жизни
грипп начинается постепенно и протекает со стертой клинической симптоматикой: незначительное беспокойство, сменяющееся вялостью, отказ от груди. Температура тела субфебрильная или нормальная. Стенозирующий ларинготрахеит встречается редко, сегментарное поражение легких не характерно, часто отмечается повторная рвота, возможна энцефалическая реакция с кратковременной потерей сознания. Преобладает негладкое течение вследствие возникновения вторичных бактериальных осложнений, в первую очередь, со стороны дыхательной системы. Наиболее часто диагностируют пневмонию, которая может развиваться в первые дни болезни. Летальность выше, чем у детей более старшего возраста.
Диагностика. Опорные диагностиге- ские признаки гриппа:
Лабораторная диагностика. Прямой метод иммунофлюоресцентного и им- муноферментного анализа (экспресс-диа- гностика) основаны на выявлении вирусных антигенов в клетках цилиндрического эпителия верхних дыхательных путей с помощью специфических антител, маркированных флюорохромами или ферментами. Серологические методы (РТГА, РРГ) позволяют выявить специфические антитела в крови. Диагностическим является
В анализе крови ь острый период болезни отмечают лейкопению, лимфоци- тоз, нормальную СОЭ.
Дифференциальную диагностику гриппа необходимо проводить, в первую очередь, с острыми респираторными вирусными инфекциями негриппозной этиологии (табл. 7, с. 142), корью (в катаральном периоде), менингококковой инфекцией, брюшным тифом и др.
Корь в катаральном периоде отличается от гриппа выраженным, постепенно усиливающимся катаральным синдромом, конъюнктивитом, энантемой, типичны пятна Бельского—Филатова— Коплика.
При менингококцемии, в отличие от гриппа (с геморрагической сыпью), на фоне острейшего начала болезни, выраженных симптомов интоксикации, высокой лихорадки появляется типичная геморрагическая сыпь (в виде неправильной формы пятен, «звездочек»), с некротическим компонентом, плотная на ощупь, выступающая над уровнем кожи, чаще локализующаяся на ягодицах, бедрах, голенях и стопах. Окраска сыпи различная, нередко отмечается сочетание с розеолезно-папу- лезными элементами.
При брюшном тифе отмечается постепенное начало, нарастание температуры тела в течение 5—6 дней, ухудшение состояния, головная боль; длительная лихорадка с суточными колебаниями, увеличение печени и селезенки, появление розеолез- ной сыпи на 8—10-й день болезни, нарушение сознания.
Лечение. Постельный режим назначают на острый период болезни (не менее
Диета. Пища — механически и химически щадящая, теплая, с ограничением поваренной соли, богатая витаминами, преимущественно молочно-растительная. Рекомендуется обильное питье: чай,
клюквенный и брусничный морсы, фруктовые соки, компоты, настой шиповника. Жидкость следует давать дробно, небольшими объемами.
Этиотропная терапия показана, в первую очередь, больным тяжелыми формами гриппа, особенно детям младшего возраста.
Противогриппозный донорский иммуноглобулин вводят внутримышечно в дозе 1—3 мл однократно (0,15—0,2 мл/кг массы тела) в первые сутки заболевания; возможно повторное введение препарата через 12—24 ч.
Лейкоцитарный человеческий интерферон назначают интраназально по 3— 5 капель в каждый носовой ход 4—6 раз в день или в виде ингаляций 2 раза в день (интервал не менее 1—2 ч).
Виферон-1 (рекомбинантный интерферон в сочетании с витамином Е и витамином С) применяют для лечения детей в возрасте до 7 лет (в том числе новорожденных), виферон-2 используют в терапии больных старше 7 лет. Виферон назначают по 1 свече 2 раза в сутки в течение 5 дней.
Ремантадин назначают: детям в возрасте 7—10 лет — по 50 мг х 2 раза в день, в возрасте 11—14 лет — по 50 мг х 3 раза в день; курс лечения — 5 дней. При тяжелых формах гриппа применяют арбидол, рибавирин (10 мг/кг/сутки) 4 раза в день в течение 3—5 суток.
Чигаин (человеческий секреторный иммуноглобулин А) вводят интраназально по 2—3 капли в каждый носовой ход 3 раза в сутки в течение 5 дней; 0,25% ок- солиновой мазью смазывают слизистую оболочку полости носа 2-3 раза в день в течение 3—4 дней.
Высокотитражные секреторные иммуноглобулины А (интраназально) и сывороточные иммуноглобулины G (внутримышечно или интраназально) применяют при тяжелых формах гриппа.
Патогенетигеская и симптоматиге- ская терапия. Всем больным назначают аскорбиновую кислоту, рутин, витамины группы В (тиамин, рибофлавин). При рините в носовые ходы закапывают 0,05% растворы галазолина, нафтизина, тизина. Сухой кашель купируют тусупрексом, пак- селадином, синекодом. В терапии используют отхаркивающие микстуры из корня алтея, термопсиса, настои и отвары трав (мать-и-мачехи, трехцветной фиалки, багульника, девясила).
С целью разжижения трудноотделяе- мой вязкой мокроты применяют туссин, амброксол, бромгексин, ацетилцистеин.
Используют методы «домашней» физиотерапии: теплые обертывания грудной клетки, горчичники, горячие ножные ванны (при температуре тела ниже 37,5° С), а также — УВЧ на область трахеи.
При температуре выше 38,5° С применяют методы физического охлаждения: ребенка раздевают и легко укрывают, прикладывают к голове, в подмышечные и паховые области пузырь со льдом, проводят водно-спиртовые обтирания тела. Из жаропонижающих средств препаратом выбора является парацетамол (разовая доза 10 мг/кг), используют также анальгин, ибупрофен. При гипертермии внутримышечно вводят литическую смесь, в состав которой входит анальгин, пипольфен и папаверин.
Больным с носовыми кровотечениями проводят тампонаду передних носовых ходов марлевым тампоном, смоченным 3% раствором перекиси водорода, прикладывают холод на область носа. С гемостатической целью назначают рутин (перорально), викасол (внутримышечно).
При токсикозе I степени терапия направлена на устранение спазма периферических сосудов. С этой целью вводят спазмолитики (но-шпу, папаверин, дибазол) в сочетании с литической смесью. При
142 -Ф- СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
Таблица 7
Дифференциально-диагностические критерии острых респираторных вирусных инфекций
Продолжение табл. 7
отсутствии эффекта применяют гангли- облокаторы (пентамин, бензогексоний). Об эффективности сосудорасширяющих средств свидетельствует нормализация периферического кровообращения (исчезновение бледности и мраморности кожи).
Детям с судорожным синдромом назначают транквилизаторы (седуксен, ре- ланиум,), проводят оксигенотерапию; при повторных судорогах применяют 20% раствор ГОМК. При стойкой гипертермии, развитии коматозного состояния
(респираторный токсикоз II—III степени) показана инфузионная терапия из расчета V2 от физиологической потребности в жидкости. Больным вводят 10% раствор глюкозы с инсулином и препаратами калия, реополиглюкин, альбумин, гемодез, а также глюкокортикоиды (преднизолон, гидрокортизон, дексаметазон).
Антибактериальную терапию назначают больным с бактериальными осложнениями, хроническими очагами инфекции и детям раннего возраста при тяжелых формах гриппа.
В периоде реконвалесценции с целью повышения реактивности макроорганизма рекомендуется продолжить витаминотерапию; при астеническом синдроме назначают настойку женьшеня или элеутерококка (по 1 капле на год жизни 3 раза в день за 30 мин до еды).
Диспансерное наблюдение. Дети, перенесшие осложненную форму гриппа (пневмонию), находятся под наблюдением педиатра в течение 1 года (осмотры проводят через 1, 3, 6 и 12 мес.).
Реконвалесценты энцефалита наблюдаются невропатологом в течение 2 лет (осмотры проводят 1 раз в 3 мес,— на первом году, 1 раз в 6 мес.— на втором году).
Профилактика. Неспецифическая профилактика предусматривает раннюю диагностику гриппа и изоляцию больных в течение 7—10 дней. У всех детей, посещающих дошкольные учреждения, в период подъема заболеваемости гриппом ежедневно измеряют температуру тела и осматривают слизистые оболочки носоглотки; запрещается прием новых детей и перевод из одной группы в другую.
В связи с неустойчивостью вируса во внешней среде заключительную дезинфекцию не проводят. Помещения регулярно проветривают, осуществляют влажную уборку и кварцевание.
С целью повышения резистентности организма ребенка к гриппу проводят неспецифическую сезонную профилактику. Она включает назначение детям в осенне-зимний период поливитаминов (аскорбиновая кислота, витамины группы В), адаптогенов растительного происхождения (настойка элеутерококка, женьшеня, препараты эхинацея).
В очаге гриппозной инфекции в течение 2-3 недель проводят экстренную профилактику с использованием ряда препаратов. Интерферон лейкоцитарный человеческий вводят интраназально по 3— 5 капель в каждый носовой ход 4 раза в сутки; ремантадин назначают детям старше 7 лет - по 50 мг 1 раз в сутки. Дибазол (индуктор эндогенного интерферона) применяют с 3-летнего возраста по 10 мг 1 раз в сутки; 0,25% оксолиновой мазью смазывают слизистую оболочку полости носа 2 раза в день.
Детям младшего возраста, особенно ослабленным, рекомендуется пассивная иммунизация противогриппозным иммуноглобулином (0,15—0,2 мл/кг массы тела однократно).
Вакцинопрофилактика. В России для активной иммунизации используют отечественные живые и инактивированные вакцины, а также импортные вакцины («Ваксигрипп», «Флюарикс», «Бегри- вак»).
Инкубационный период колеблется от нескольких часов до 1—2 дней.
Нагольный период не характерен.
Период разгара. Заболевание начинается остро с лихорадки и симптомов интоксикации, которые достигают максимальной выраженности в первые (реже вторые) сутки. Температура тела повышается до 38,5—40° С и выше. Лихорадка при гриппе непродолжительная — от 2 до 5 дней (при гриппе А — 2—4 дня, при гриппе В — 3—5 дней). Более длительное повышение температуры тела свидетельствует о присоединении бактериальных осложнений. Резко выражены симптомы интоксикации: сильная головная боль в лобно-височных областях, боли в икроножных мышцах, костях и суставах (ломота во всем теле), глазных яблоках, гиперестезия. Ребенок становится беспокойным или, наоборот, вялым и адинамичным, снижается аппетит, нарушается сон. У больных гриппом нередко отмечают озноб, рвоту (часто после приема лекарств или пищи), судорожную готовность. При тяжелых формах гриппа развиваются геморрагический, менингеальный, энцефалический синдромы. Геморрагический синдром проявляется носовыми кровотечениями, петехиальной сыпью на лице, шее, верхней части туловища. Для менингеального синдрома характерны повторная рвота, сильная головная боль, ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Брудзинского и Кернига. При энцефалическом синдроме наблюдаются бред, галлюцинации, генерализованные судороги, нарушение сознания.
В начале болезни характерны функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы, клинически проявляющиеся тахикардией, приглушением тонов сердца, повышением артериального давления, в дальнейшем развиваются умеренные брадикардия и гипотензия.
Катаральный синдром (трахеит, фарингит, ринит) выражен слабо или уме- юенно и развивается на 2—3-й день от напала заболевания. Трахеит проявляется сухим упорным мучительным кашлем (с Долями за грудиной), переходящим через несколько дней во влажный. Фарингит характеризуется слабо или умеренно выраженной гиперемией и зернистостью задней стенки глотки, першением и болью в горле при глотании, инъекцией сосудов слизистых оболочек зева. Ринит проявляется заложенностью носа, затруднением носового дыхания, чиханием, скудным серозным отделяемым.
Характерным для гриппа является преобладание синдрома интоксикации над катаральным синдромом.
Специфическим для вирусов гриппа является поражение легких в первые-вторые сутки болезни. Острый сегментарный отек легких не имеет клинических проявлений, выявляется только рентгенологически по характерным затемнениям сегмента или доли легкого, с быстрым обратным развитием в течение 3—5 дней. Острый геморрагический отек легких развивается при тяжелых и гипертоксических формах гриппа, протекающих с респираторным токсикозом, сердечно-сосудистой и почечной недостаточностью. Клинически отмечают явления дыхательной недостаточности III степени, «клокочущее» дыхание, выделение розовой пенистой мокроты. Быстро развивается вируснобактериальная пневмония.
Периодреконвалесцещии наступает через 7—8 дней от начала заболевания и характеризуется улучшением самочувствия, нормализацией температуры тела, уменьшением катаральных явлений. У части детей, особенно после тяжелых форм гриппа, длительно наблюдается постинфекционный астенический синдром. Дети капризные, эмоционально неустойчивые, любая физическая или психическая нагрузка вызывает слабость, недомогание, быструю утомляемость. Астенический синдром сохраняется, как правило, несколько недель.
Атипигнъге формы. Стертая форма: состояние ребенка удовлетворительное, самочувствие не нарушено. Повышение температуры тела и синдром интоксикации отсутствуют, отмечается катаральный синдром в виде незначительной заложенности носа, умеренного серозного отделяемого из носовых ходов и покашливания. Бессимптомная форма: клинические проявления отсутствуют; диагностируется только на основании нарастания титра специфических антител к вирусу гриппа.
По тяжести выделяют легкую, среднетяжелую, тяжелую (токсическую) и гипертоксическую формы гриппа.
Легкая форма протекает со слабо выраженным синдромом интоксикации (умеренная головная боль, снижение аппетита; ребенок становится капризным). Температура тела повышается до 38—38,5° С. Катаральные явления в виде заложенности носа и редкого сухого кашля выражены незначительно.
Среднетяжелая форма характеризуется умеренно выраженной интоксикацией (головная боль, головокружение, боли в мышцах и глазных яблоках, слабость, вялость, сонливость). Температура тела повышается до 39—39,5° С. Отмечается катаральный синдром — скудное серозное отделяемое из носовых ходов, чихание, сухой мучительный кашель с болями за грудиной.
Тяжелая (токсигеская) форма протекает с лихорадкой (39,6—40° С и более), выраженными симптомами интоксикации. Возможны менингеальный, энцефалический и геморрагический синдромы. У части больных, как проявление тяжелой формы гриппа, развивается респираторный инфекционный токсикоз.
Респираторный инфекционный токсикоз — неспецифический генерализованный ответ организма на инфекционный агент с нарушением функций внутренних органов и систем, особенно центральной и вегетативной нервной, сопровождающийся накоплением в тканях и сосудистом русле токсических продуктов. Выделяют три степени респираторного токсикоза.
- степень — компенсированная. Вследствие гиперсимпатикотонии возникает нарушение периферического кровотока (из-за спазма сосудов кожи, печени, почек) и централизация кровообращения, что клинически проявляется гипертермией, тахикардией, нормальным или повышенным артериальным давлением. Ирритативные нарушения сознания (возбуждение, беспокойство) сменяются сопорозными (адинамия, заторможенность). Возможны гиперрефлексия, судорожная готовность, кратковременные генерализованные судороги. Отмечают бледность кожи с мраморным рисунком, цианотичную окраску слизистых оболочек и ногтевых лож; конечности холодные на ощупь. Диурез снижен. Могут появиться геморрагии (I стадия ДВС-синдрома). Положительная реакция на введение сосудорасширяющих препаратов: исчезают бледность и мра- морность кожи, увеличивается диурез.
- степень — субкомпенсированная. У больных наблюдается парез сосудов, повышается проницаемость сосудистой стенки, усиливается ликворопродукция, развиваются интерстициальные отеки, отек головного мозга. Клинически выявляют: среднемозговую (диэнцефальную) кому, гиперрефлексию, мышечную гипертонию, тонико-клонические судороги, стойкую гипертермию. Бледность и мраморность кожи не исчезают после введения сосудорасширяющих средств. Отмечаются акроцианоз, олигурия, тахикардия, глухость сердечных тонов. Артериальное давление снижено, однако систолическое не ниже 70 мм рт. ст. Возможны носовые кровотечения, микрогематурия, рвота «кофейной гущей» (И стадия ДВС-синдрома).
- степень — декомпенсированная. Вследствие циркуляторной гипоксемии происходит повреждение клеточных мембран. Развиваются отек-набухание головного мозга, стойкие иекупирующиеся судороги, мышечная атония, арефлексия; отсутствует ответ на болевые раздражители и реакция зрачков на свет. Кожа бледно-цианотичная; характерны симптом «белого пятна» и анурия. Систолическое давление ниже 70 мм рт. ст., отмечаются брадикардия, патологические ритмы дыхания, кровоточивость из мест инъекций, геморрагическая сыпь (III стадия ДВС-синдрома). Стволовая кома характеризуется нарушением функций жизненно важных органов (сердца, легких, почек, печени).
Гипертоксигеская форма встречается редко, характеризуется внезапным началом, молниеносным течением с развитием менингеального, энцефалического и геморрагического синдромов. Уже в первые часы заболевания отмечается респираторный токсикоз 2—3 степени. Катаральный синдром выражен слабо. Характерна высокая летальность.
Тегение (по длительности) неосложненного гриппа острое, с быстрым обратным развитием синдрома интоксикации (в течение 2—5 дней) и катарального синдрома (5—7 дней).
Осложнения. Специфигеские: энцефалит, менингоэнцефалит, серозный менингит; острые стенозирующие ларинго- трахеиты, обструктивные бронхиты. Не- специфигеские осложнения (пневмонии, бронхиты, трахеиты, ларингиты, тонзиллиты, отиты, синуиты, циститы, пиелиты и др.) обусловлены наслоением бактериальной флоры.
Особенности гриппа у детей раннего возраста. Дети болеют гриппом с рождения. Однако подъем заболеваемости отмечается после 3—4 мес. жизни, когда существенно снижается уровень специфических антител, полученных от матери. У новорожденных, как правило, не развиваются гипертермия и геморрагический синдром. Катаральные явления выражены слабо — «сопение» носом, покашливание, чихание. У детей первого года жизни
грипп начинается постепенно и протекает со стертой клинической симптоматикой: незначительное беспокойство, сменяющееся вялостью, отказ от груди. Температура тела субфебрильная или нормальная. Стенозирующий ларинготрахеит встречается редко, сегментарное поражение легких не характерно, часто отмечается повторная рвота, возможна энцефалическая реакция с кратковременной потерей сознания. Преобладает негладкое течение вследствие возникновения вторичных бактериальных осложнений, в первую очередь, со стороны дыхательной системы. Наиболее часто диагностируют пневмонию, которая может развиваться в первые дни болезни. Летальность выше, чем у детей более старшего возраста.
Диагностика. Опорные диагностиге- ские признаки гриппа:
- эпидемический подъем заболеваемости в зимне-весенний период;
- острое, внезапное начало;
- выраженный синдром интоксикации, достигающий максимального развития в первые-вторые сутки болезни;
- выраженная (39,0° С и выше) непродолжительная лихорадка, достигающая максимума в первые-вторые сутки болезни;
- катаральный синдром умеренный, развивается на вторые-третьи сутки болезни; проявляется преимущественно трахеитом.
Лабораторная диагностика. Прямой метод иммунофлюоресцентного и им- муноферментного анализа (экспресс-диа- гностика) основаны на выявлении вирусных антигенов в клетках цилиндрического эпителия верхних дыхательных путей с помощью специфических антител, маркированных флюорохромами или ферментами. Серологические методы (РТГА, РРГ) позволяют выявить специфические антитела в крови. Диагностическим является
- кратное и более нарастание титра противогриппозных антител в парных сыворотках, взятых с интервалом в 10— 14 дней. Вирусологическая диагностика гриппа (выделение вируса в развивающихся куриных эмбрионах) — трудоемкая и продолжительная по времени.
В анализе крови ь острый период болезни отмечают лейкопению, лимфоци- тоз, нормальную СОЭ.
Дифференциальную диагностику гриппа необходимо проводить, в первую очередь, с острыми респираторными вирусными инфекциями негриппозной этиологии (табл. 7, с. 142), корью (в катаральном периоде), менингококковой инфекцией, брюшным тифом и др.
Корь в катаральном периоде отличается от гриппа выраженным, постепенно усиливающимся катаральным синдромом, конъюнктивитом, энантемой, типичны пятна Бельского—Филатова— Коплика.
При менингококцемии, в отличие от гриппа (с геморрагической сыпью), на фоне острейшего начала болезни, выраженных симптомов интоксикации, высокой лихорадки появляется типичная геморрагическая сыпь (в виде неправильной формы пятен, «звездочек»), с некротическим компонентом, плотная на ощупь, выступающая над уровнем кожи, чаще локализующаяся на ягодицах, бедрах, голенях и стопах. Окраска сыпи различная, нередко отмечается сочетание с розеолезно-папу- лезными элементами.
При брюшном тифе отмечается постепенное начало, нарастание температуры тела в течение 5—6 дней, ухудшение состояния, головная боль; длительная лихорадка с суточными колебаниями, увеличение печени и селезенки, появление розеолез- ной сыпи на 8—10-й день болезни, нарушение сознания.
Лечение. Постельный режим назначают на острый период болезни (не менее
- 5 дней). Госпитализации подлежат больные с тяжелыми формами гриппа и осложнениями, а также дети раннего возраста.
Диета. Пища — механически и химически щадящая, теплая, с ограничением поваренной соли, богатая витаминами, преимущественно молочно-растительная. Рекомендуется обильное питье: чай,
клюквенный и брусничный морсы, фруктовые соки, компоты, настой шиповника. Жидкость следует давать дробно, небольшими объемами.
Этиотропная терапия показана, в первую очередь, больным тяжелыми формами гриппа, особенно детям младшего возраста.
Противогриппозный донорский иммуноглобулин вводят внутримышечно в дозе 1—3 мл однократно (0,15—0,2 мл/кг массы тела) в первые сутки заболевания; возможно повторное введение препарата через 12—24 ч.
Лейкоцитарный человеческий интерферон назначают интраназально по 3— 5 капель в каждый носовой ход 4—6 раз в день или в виде ингаляций 2 раза в день (интервал не менее 1—2 ч).
Виферон-1 (рекомбинантный интерферон в сочетании с витамином Е и витамином С) применяют для лечения детей в возрасте до 7 лет (в том числе новорожденных), виферон-2 используют в терапии больных старше 7 лет. Виферон назначают по 1 свече 2 раза в сутки в течение 5 дней.
Ремантадин назначают: детям в возрасте 7—10 лет — по 50 мг х 2 раза в день, в возрасте 11—14 лет — по 50 мг х 3 раза в день; курс лечения — 5 дней. При тяжелых формах гриппа применяют арбидол, рибавирин (10 мг/кг/сутки) 4 раза в день в течение 3—5 суток.
Чигаин (человеческий секреторный иммуноглобулин А) вводят интраназально по 2—3 капли в каждый носовой ход 3 раза в сутки в течение 5 дней; 0,25% ок- солиновой мазью смазывают слизистую оболочку полости носа 2-3 раза в день в течение 3—4 дней.
Высокотитражные секреторные иммуноглобулины А (интраназально) и сывороточные иммуноглобулины G (внутримышечно или интраназально) применяют при тяжелых формах гриппа.
Патогенетигеская и симптоматиге- ская терапия. Всем больным назначают аскорбиновую кислоту, рутин, витамины группы В (тиамин, рибофлавин). При рините в носовые ходы закапывают 0,05% растворы галазолина, нафтизина, тизина. Сухой кашель купируют тусупрексом, пак- селадином, синекодом. В терапии используют отхаркивающие микстуры из корня алтея, термопсиса, настои и отвары трав (мать-и-мачехи, трехцветной фиалки, багульника, девясила).
С целью разжижения трудноотделяе- мой вязкой мокроты применяют туссин, амброксол, бромгексин, ацетилцистеин.
Используют методы «домашней» физиотерапии: теплые обертывания грудной клетки, горчичники, горячие ножные ванны (при температуре тела ниже 37,5° С), а также — УВЧ на область трахеи.
При температуре выше 38,5° С применяют методы физического охлаждения: ребенка раздевают и легко укрывают, прикладывают к голове, в подмышечные и паховые области пузырь со льдом, проводят водно-спиртовые обтирания тела. Из жаропонижающих средств препаратом выбора является парацетамол (разовая доза 10 мг/кг), используют также анальгин, ибупрофен. При гипертермии внутримышечно вводят литическую смесь, в состав которой входит анальгин, пипольфен и папаверин.
Больным с носовыми кровотечениями проводят тампонаду передних носовых ходов марлевым тампоном, смоченным 3% раствором перекиси водорода, прикладывают холод на область носа. С гемостатической целью назначают рутин (перорально), викасол (внутримышечно).
При токсикозе I степени терапия направлена на устранение спазма периферических сосудов. С этой целью вводят спазмолитики (но-шпу, папаверин, дибазол) в сочетании с литической смесью. При
142 -Ф- СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
Таблица 7
Дифференциально-диагностические критерии острых респираторных вирусных инфекций
|
Признаки |
Грипп |
Парагрипп |
Аденовирусная инфекция |
|
Возбудитель |
Вирусы гриппа: 3 серотипа (А,В,С) |
Вирусы парагриппа: 5 серотипов (1—5) |
Аденовирусы: 49 серотипов (1-49) |
|
Возраст |
Различный |
Чаще 6 мес — 5 лет |
Чаще 6 мес.— 5 лет |
|
Начало заболевания |
Острейшее |
Острое |
Острое |
|
Ведущий клинический синдром |
Интоксикация |
Катаральный |
Катаральный |
|
Синдром интоксикации |
Сильно выражен, продолжается 2—5 дней |
Умеренно или слабо выражен, продолжается 3—5 дней |
Умеренно выражен, продолжается 5—14 дней |
|
Температура тела |
39° С и выше |
37—38° С |
38—39° С |
|
Катаральный синдром |
Умеренный, со 2—3-го дня болезни; экссудативный компонент выражен слабо |
Выраженный, с первого дня болезни; экссудативный компонент умеренный |
Сильно выражен, с первого дня болезни; типичным является экссудативный характер воспаления |
|
Ринит |
Заложенность носа, затруднение носового дыхания |
Легкая заложенность носа, умеренное серозное отделяемое |
Обильное слизисто-серозное отделяемое; носовое дыхание резко затруднено |
|
Кашель |
Сухой, мучительный, С болями за грудиной |
Грубый «лающий» |
Влажный |
|
Изменения в зеве |
Умеренная с синюшным оттенком гиперемия, зернистость задней стенки глотки; инъекция сосудов слизистой оболочки зева |
Слабая или умеренная гиперемия, зернистость задней стенки глотки |
Умеренная гиперемия, отечность слизистой оболочки глотки и небных миндалин с нежным белесоватым налетом; гиперплазия фолликулов задней стенки |
|
Ведущий синдром поражения респираторного тракта |
Трахеит |
Ларингит |
Назофарингит изолированный или в сочетании с тонзиллитом, конъюнктивитом |
|
Увеличение лимфатических узлов |
Отсутствует |
Отсутствует |
Увеличены шейные, подчелюстные и мезентериальные лимфатические узлы |
|
Увеличение печени и селезенки |
Отсутствует (может быть при токсикозе) |
Отсутствует |
Отмечается |
|
Поражение глаз |
Инъекция сосудов склер |
Отсутствует |
Конъюнктивит — катаральный, фолликулярный, пленчатый; кератоконъюнктивит |
|
Течение |
Острое |
Острое |
Затяжное, волнообразное; возможно — латентное с длительным персистированием вирусов в организме |
|
Продолжительность болезни |
До 7—10 дней |
7—14 дней |
2—4 нед. и более |
Продолжение табл. 7
|
Признаки |
РС-инфекция |
Риновирусная инфекция |
Реовирусная инфекция |
|
Возбудитель |
РС-вирус: 1 серотип |
Риновирусы: 114 серотипов (1—114) |
Реовирусы: 3 серотипа (1—3) |
|
Возраст |
Чаще 1—2 г |
Различный |
Чаще 6 мес.— 3 г |
|
Начало заболевания |
Постепенное |
Острое |
Острое |
|
Ведущий клинический синдром |
Дыхательная недостаточность |
Катаральный |
Катаральный |
|
Синдром ин- |
Слабо выражен, про- |
Слабо выражен, про- |
Слабо или умеренно выражен, |
|
токсикации |
должается 3—7 дней |
должается 1—2 дня |
продолжается 1—3 дня |
|
Температура |
Субфебрильная, иногда |
Нормальная или по- |
Субфебрильная или нормаль- |
|
тела |
нормальная |
вышенная |
ная |
|
Катаральный |
Выражен, постепенно |
Выражен с первого |
Умеренно выражен с первого |
|
синдром |
нарастает |
дня болезни |
дня болезни |
|
Ринит |
Необильное серозное отделяемое |
Обильное серозное отделяемое; носовое дыхание затруднено или отсутствует |
Умеренное серозное отделяемое |
|
Кашель |
Спастический |
Покашливание |
Редко покашливание |
|
Изменения |
Слабая гиперемия ели- |
Слабая гиперемия |
Слабая или умеренная гипе- |
|
в зеве |
зистых оболочек |
слизистых оболочек |
ремия слизистых оболочек |
|
Ведущий синдром поражения респираторного тракта |
Бронхиолит |
Ринит |
Назофарингит |
|
Увеличение лимфатических узлов |
Отсутствует |
Отсутствует |
Увеличены шейные лимфатические узлы |
|
Увеличение печени и селезенки |
Отмечается |
Отсутствует |
Отмечается |
|
Поражение глаз |
Отсутствует |
Инъекция сосудов конъюнктив и склер; обильное слезотечение |
Инъекция сосудов склер; иногда катаральный конъюнктивит |
|
Течение |
Острое |
Острое |
Острое |
|
Продолжительность болезни |
7 дней |
7—14 дней |
2—4 нед. и более |
отсутствии эффекта применяют гангли- облокаторы (пентамин, бензогексоний). Об эффективности сосудорасширяющих средств свидетельствует нормализация периферического кровообращения (исчезновение бледности и мраморности кожи).
Детям с судорожным синдромом назначают транквилизаторы (седуксен, ре- ланиум,), проводят оксигенотерапию; при повторных судорогах применяют 20% раствор ГОМК. При стойкой гипертермии, развитии коматозного состояния
(респираторный токсикоз II—III степени) показана инфузионная терапия из расчета V2 от физиологической потребности в жидкости. Больным вводят 10% раствор глюкозы с инсулином и препаратами калия, реополиглюкин, альбумин, гемодез, а также глюкокортикоиды (преднизолон, гидрокортизон, дексаметазон).
Антибактериальную терапию назначают больным с бактериальными осложнениями, хроническими очагами инфекции и детям раннего возраста при тяжелых формах гриппа.
В периоде реконвалесценции с целью повышения реактивности макроорганизма рекомендуется продолжить витаминотерапию; при астеническом синдроме назначают настойку женьшеня или элеутерококка (по 1 капле на год жизни 3 раза в день за 30 мин до еды).
Диспансерное наблюдение. Дети, перенесшие осложненную форму гриппа (пневмонию), находятся под наблюдением педиатра в течение 1 года (осмотры проводят через 1, 3, 6 и 12 мес.).
Реконвалесценты энцефалита наблюдаются невропатологом в течение 2 лет (осмотры проводят 1 раз в 3 мес,— на первом году, 1 раз в 6 мес.— на втором году).
Профилактика. Неспецифическая профилактика предусматривает раннюю диагностику гриппа и изоляцию больных в течение 7—10 дней. У всех детей, посещающих дошкольные учреждения, в период подъема заболеваемости гриппом ежедневно измеряют температуру тела и осматривают слизистые оболочки носоглотки; запрещается прием новых детей и перевод из одной группы в другую.
В связи с неустойчивостью вируса во внешней среде заключительную дезинфекцию не проводят. Помещения регулярно проветривают, осуществляют влажную уборку и кварцевание.
С целью повышения резистентности организма ребенка к гриппу проводят неспецифическую сезонную профилактику. Она включает назначение детям в осенне-зимний период поливитаминов (аскорбиновая кислота, витамины группы В), адаптогенов растительного происхождения (настойка элеутерококка, женьшеня, препараты эхинацея).
В очаге гриппозной инфекции в течение 2-3 недель проводят экстренную профилактику с использованием ряда препаратов. Интерферон лейкоцитарный человеческий вводят интраназально по 3— 5 капель в каждый носовой ход 4 раза в сутки; ремантадин назначают детям старше 7 лет - по 50 мг 1 раз в сутки. Дибазол (индуктор эндогенного интерферона) применяют с 3-летнего возраста по 10 мг 1 раз в сутки; 0,25% оксолиновой мазью смазывают слизистую оболочку полости носа 2 раза в день.
Детям младшего возраста, особенно ослабленным, рекомендуется пассивная иммунизация противогриппозным иммуноглобулином (0,15—0,2 мл/кг массы тела однократно).
Вакцинопрофилактика. В России для активной иммунизации используют отечественные живые и инактивированные вакцины, а также импортные вакцины («Ваксигрипп», «Флюарикс», «Бегри- вак»).