— общее инфекционное заболевание, вызываемое вирусом Эпштейна—Барр, характеризующееся лихорадкой, увеличением лимфатических узлов, поражением ротоглотки, гепатоспленомегалией и появлением в периферической крови атипичных мононукпеаров.
Исторические данные. Впервые заболевание описано в 1884 г. Н. Ф. Филатовым под названием «идиопатическое воспаление шейных желез», позднее (1889 г.) — немецким врачом Пфейффе- ром как «железистая лихорадка». Термин «инфекционный мононуклеоз» предложен американскими учеными Sprunte Т. и Evans F. в 1920 г. (общепризнанным стал после Международного съезда инфекционистов в 1961 г.). После открытия возбудителя (1964 г.) появилось новое название болезни — «Инфекция, вызванная вирусом Эпштейна—Барр» или «Эпштейна—Барр вирусная инфекция».
Этиология. Возбудителем инфекционного мононуклеоза является вирус Эпштейна—Барр (ВЭБ), который также вызывает лимфому Беркитта и назофарингеальную карциному. Вирус относится к семейству герпес-вирусов, подсемейству у-вирусов (4 типа); имеет сложное строение, содержит ДНК в виде двойной спирали. В липополисахаридной капсуле вируса определяются специфические антигены: капсидный, ядерный, ранний и мембранный. В составе вирионов содержится до 40 полипептидов. ВЭБ характеризуется выраженным тропизмом к В-лимфоци- там, в которых длительно персистирует. Вирион состоит из капсида диаметром 120-150 нм.
Вирус Эпштейна—Барр в окружающей среде мало устойчив, быстро погибает под воздействием высокой температуры (выше +60° С), УФО и дезинфицирующих средств. Устойчив к низкой температуре и высушиванию.
Эпидемиология. Истогником инфекции являются больные манифестными и атипичными формами болезни, а также вирусоносители.
Механизмы передаги: капельный, реже — контактный и гемо-контактный.
Пути передаги — воздушно-капельный; возможны — контактно-бытовой (со слюной больного), парентеральный (с донорской кровью), половой.
Восприимгивость к вирусу Эпштейна-Барр высокая.
Заболеваемость. В последние годы отмечается рост заболеваемости, что объясняется изменениями экологии и снижением иммунного статуса детей и подростков. Заболевание встречается в виде спорадических случаев, но имеются описания вспышек в семьях, школах, среди студентов и военнослужащих.
Возрастная структура. Дети в возрасте до 1 года практически не болеют из-за наличия пассивного иммунитета, полученного от матери. Заболевание регистрируется преимущественно у детей дошкольного и школьного возраста, чаще у мальчиков.
Сезонность. Подъем заболеваемости отмечается в зимне-весенний период.
Иммунитет после перенесенного инфекционного мононуклеоза стойкий, повторных заболеваний не наблюдается.
Летальность низкая. Имеются сведения о единичных случаях смерти вследствие разрыва селезенки, стеноза гортани а поражения центральной нервной системы.
Патогенез. Входными воротами является слизистая оболочка ротоглотки и верхних дыхательных путей. Адгезия и проникновение возбудителя происходят с помощью специальных рецепторов, расположенных на поверхности эпителиальных клеток. При размножении вирусов клетки разрушаются, что сопровождается выбросом в кровь новых поколений ВЭБ, а также биологически активных веществ (липопротеидов и др.), вызывающих лихорадку и нарушение общего состояния больного. Вирусемия обусловливает распространение возбудителя в различные органы макроорганизма (преимущественно лимфоретикулярной системы) и инфицирование неповрежденных В-лимфоци- тов, к которым вирус Эпштейна-Барр обладает выраженным тропизмом. Обнаруживаемые при инфекционном мононук- леозе атипичные мононуклеары представляют инфицированные вирусом Эпштейна-Барр В-лимфоциты с измененными морфологическими и функциональными свойствами. Клетки, инфицированные ВЭБ, обусловливают значительные нарушения в иммунокомпетентных органах. Отмечается активация Т-супрессоров, системы цитокинов, а также естественных киллеров и других защитных механизмов, что замедляет пролиферацию и дифференциацию В-лимфоцитов. Измененная иммунная система не может обеспечить полную нейтрализацию ВЭБ, который способен пожизненно сохраняться в В-лимфоцитах в латентной форме.
Нарушения в лимфоретикулярной системе обусловливают образование иммунных комплексов, которые поддерживают персистенцию возбудителя, способствуют сенсибилизации и образованию аутоантител к различным тканям и органам.
Развивающиеся нарушения клеточного и гуморального иммунитета позволяют отнести инфекционный мононуклеоз к заболеваниям. протекающим с синдромом иммунодефицита. Иммунодефицитное состояние способствует наслоению вторичной флоры, в результате чего заболевание часто протекает в сочетании с бактериальной инфекцией.
Патоморфология, В острый период болезни при биопсии лимфатических узлов определяют пролиферацию ретикулярной и лимфоидной ткани с образованием мононуклеарных клеток крупных размеров, нарушение кровообращения. Одновременно выявляют гиперплазию купферовских клеток, в ряде случаев — очаговые и распространенные некрозы. Аналогичные гистологические изменения отмечают в миндалинах и перитонзилляр- ной ткани. В селезенке наблюдается гиперплазия фолликулов, отек и инфильтрация мононуклеарными клетками ее капсулы. В печени при тяжелых формах инфекционного мононуклеоза имеется отложение желчного пигмента в гепато- цитах центральных зон долек. Выявление широкоплазменных мононуклеарных клеток в легких, селезенке, почках, ЦНС свидетельствует о том, что пролиферация лимфоретикулярной ткани отмечается в различных органах.
Классификация инфекционного мононуклеоза.
По типу:

1. Типичные.
2. Атипичные:

• стертая:
• бессимптомная.

По тяжести:

1. Легкая форма.
2. Среднетяжелая форма.
3. Тяжелая форма.

Критерии тяжести:

• выраженность синдрома интоксикации;
• выраженность местных изменений.

По тегению (по характеру):

1. Гладкое.
2. Негладкое:

• с осложнениями;
• с наслоением вторичной инфекции;
• с обострением хронических заболеваний.

Клиническая картина. Типигная форма инфекционного мононуклеоза. Инкубационный период колеблется от 4 до 15 дней.
Продромальный период характеризуется появлением и постепенным нарастанием клинических симптомов; температура тела субфебрильная или нормальная; отмечается затруднение носового дыхания, вялость, снижение аппетита.
Период разгара. В большинстве случаев заболевание начинается остро с подъема температуры тела до 39—40° С, увеличения шейных лимфатических узлов, затруднения носового дыхания. Больные жалуются на головную боль, нарушение сна, снижение аппетита. Характерно наличие лимфаденопатии, острого тонзиллита, аденоидита, лихорадки, гепатос- пленомегалии; появление в крови атипичных мононуклеаров.
Синдром поражения лимфатигеских узлов. У большинства больных лимфатические узлы начинают увеличиваться с первых дней болезни одновременно с развитием синдрома острого тонзиллита. Обычно поражаются все группы шейных лимфатических узлов, особенно передне- и заднешейные. При пальпации они плотные, множественные (в виде «пакетов» или «цепочек»), малоболезненные или безболезненные. Кожа над лимфатическими узлами не изменена, подкожная клетчатка иногда умеренно пастозна. Нередко в патологический процесс вовлекаются надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые лимфатические узлы, а также внутригрудные и мезентериальные. Увеличение лимфатических узлов сохраняется в течение длительного времени — до 3—4 нед. и более.
Синдром поражения рото- и носоглотки. У большинства больных в течение первых дней болезни развивается острый тонзиллит. Дети жалуются на боль в горле при глотании. При осмотре определяется яркая разлитая гиперемия слизистой оболочки ротоглотки. Небные миндалины значительно увеличиваются за счет отека и воспалительной инфильтрации. Воспаление миндалин может иметь фолликулярный, иногда ложно-пленчатый или катаральный характер. При лакунарном тонзиллите в лакунах выявляется воспалительный экссудат, который выходит за их пределы и имеет вид беловато-желтых или грязно-серых наложений. Налеты на небных миндалинах рыхлые, легко снимаются, не сопровождаясь кровоточивостью тканей.
Нередко, помимо поражения небных миндалин, развивается аденоидит (воспаление носоглоточной миндалины) и слизистой оболочки нижней носовой раковины. Возникает затруднение носового дыхания; выделения из носа скудные или отсутствуют. Дети постоянно дышат ртом, что особенно заметно во время сна. Дыхание становится храпящим. Лицо больного приобретает характерный вид: рот открыт, губы сухие, потрескавшиеся. Отмечается одутловатость лица, отечность век и переносицы (см. рис. 10).
Обратное развитие тонзиллита и аденоидита происходит одновременно с исчезновением остальных симптомов. После очищения миндалин от налетов слизистая ротоглотки остается гиперемированной и разрыхленной в течение нескольких недель, гипертрофия миндалин сохраняется, как правило, длительно.
Синдром гепатоспленомегалии обнаруживается обычно к концу 1-й недели болезни. Особенно характерным является увеличение селезенки, которая достигает значительных размеров к 4—10-му дню болезни. Размеры печени достигают максимума к 7—10-му дню от начала заболевания, при ее пальпации отмечается незначительная болезненность. Гепатомега- лия нередко сопровождается жалобами на боль в животе, иногда наблюдаются желтуха и потемнение мочи. У части больных происходит повышение уровня АлАТ и тимоловой пробы, реже — билируби-
на. Указанные биохимические нарушения обычно исчезают через 1—2 недели. Размеры селезенки у большинства больных нормализуются в более ранние сроки. Ге- патомегалия сохраняется длительно, печень сокращается медленно, нередко только к концу первого — началу второго месяца с момента заболевания.
Изменения периферигеской крови. У больных типичными формами инфекционного мононуклеоза отмечается лейкопения, лимфоцитоз, плазматизация лимфоцитов; характерно появление атипичных мононуклеаров, количество которых колеблется от 10% до 60%. Атипичные мо- нонуклеары представляют крупные округлые или овальные клетки (15—30 мкм) с вакуолизированной цитоплазмой. Ядро неправильной формы, расположено эксцентрично, незначительно вдавлено. Протоплазма широкая со светлым поясом вокруг ядра, характерна выраженная базофилия по периферии. Обычно атипичные моно- нуклеары появляются на 1-й нед. болезни и сохраняются в течение 2—3 нед., иногда небольшое количество этих клеток обнаруживается в течение 2—3 мес. после болезни. Количество сегментоядерных нейтрофилов обычно снижено, а содержание палочкоядерных клеток крови увеличено (в начале заболевания), СОЭ повышается умеренно. При наличии сопутствующей бактериальной инфекции СОЭ повышена, количество нейтрофилов значительно возрастает. Показатели красной крови и количество тромбоцитов, как правило, не изменены.
Поражения других органов и систем. Экзантема в виде необильной, полиморфной, преимущественно мелкопятнистой сыпи на груди, животе, конечностях в редких случаях является симптомом инфекционного мононуклеоза. Сыпь, как правило, обусловлена необоснованным применением в лечении ампициллина (амоксиклава, ампиокса). В таких случаях экзантема имеет выраженный пятнистопапулезный характер, ярко красного или багрового цвета, нередко имеет тенденцию к слиянию, образуя крупные эритематозные, возвышающиеся над уровнем кожи пятна. Локализация сыпи различна: чаще на туловище, реже — конечностях и лице. Сыпь располагается на неизменном фоне кожи, нередко имеет геморрагический характер (петехии, экхимозы). Экзантема в первые дни болезни напоминает коревую, но имеет более грубую морфологию, высыпает без характерной для кори этапности. Сыпь сохраняется в течение

1. 2 нед., иногда более, затем постепенно бледнеет и исчезает. Нередко после сыпи наблюдается пигментация, особенно на нижних конечностях. У некоторых больных сыпь имеет типичный аллергический полиморфный характер в виде пятен разного размера, пятнисто-папулезных, ану- лярных и других элементов, которые могут появляться в течение нескольких дней.

Атипигные формы. Стертая — с незначительно выраженными, быстро проходящими симптомами; бессимптомная — клинические признаки болезни отсутствуют.
По тяжести выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы инфекционного мононуклеоза.
При легкой форме нарушение общего состояния умеренное, температура тела субфебрильная, воспалительные изменения носо- и ротоглотки имеют катаральный характер. Лимфатические узлы увеличены незначительно. Гепатоспленоме- галия невыраженная. Обратное развитие симптомов происходит быстро (к концу

2. й нед).

При среднетяжелой форме температура тела выше 38,5° С и сохраняется в течение 2 нед.; характерны головная боль, снижение аппетита, недомогание. Носовое дыхание значительно затруднено; отмечается отечность лица, значительное увеличение лимфатических узлов шеи, а также печени и селезенки. Больные жалуются на боль в горле при глотании. При осмотре выявляется лакунарный тонзиллит (ги
пертрофия небных миндалин II—III степени). Клинические проявления заболевания сохраняются в течение 3—4 нед. и более.
Тяжелая форма характеризуется выраженностью симптомов: высокая лихорадка (температура тела 39,6° С и выше) в течение 3 нед. и более, резкая интоксикация (вялость, адинамия, рвота, головная боль, анорексия). Лицо больного одутловатое, пастозное, носовое дыхание отсутствует; при осмотре выявляют значительное увеличение лимфатических узлов шеи. Поражение ротоглотки характеризуется тяжелым лакунарным тонзиллитом (у части больных — ложно-пленчатым или некротическим). Наблюдается выраженная ге- патоспленомегалия. Обратное развитие симптомов происходит медленно, в течение 4—5 нед.
У больных инфекционным мононук- леозом отмечается параллелизм между тяжестью заболевания и количеством атипичных мононуклеаров в периферической крови.
Тегение инфекционного мононук- леоза (по характеру) может быть гладким и негладким (осложнения и др.).