Грибы рода Candida являются наиболее типичными представителями условно-патогенной флоры. Генетически заложенные в них факторы патогенности и вирулентности остаются скрытыми при нормальном функционировании организма человека, что является условием асимптомного, сапрофитного существования этих грибов на слизистых оболочках рта, желудочно-кишечного тракта и влагалища у многих здоровых людей. Наличие факторов патогенности у грибов рода Candida, однако, доказано как клиническими, так и экспериментальными исследованиями.
Среди многочисленных видов грибов рода Candida при определенных условиях наибольшей патогенностью и вирулентностью обладает Candida albicans. Так, при инокуляции различных видов Candida в полость, полученную при отслойке рогового слоя эпидермиса стафилококковым экзотоксином (эксфолиатином), только С. albicans и С. stellatoidea сразу вызывали воспалительную реакцию с последующим распространением грибов в эпидермисе. Другие виды грибов проявляли свою вирулентность только при дополнительном использовании окклюзионной повязки.
Важный вклад в изучение морфологических признаков агрессивности грибов рода Candida внесли работы В. В. Делекторского. Было показано, что в процессе инвазии бласто-споры дрожжеподобных грибов рода Candida трансформируются в псевдомицелий, причем при поверхностных, легко протекающих кандидозах превалируют бластоспоры, реже встречаются псевдомицелиальные клетки. Наибольшая деструкция в виде разрыхления, расслоения и фрагментирова-ния ткани наблюдается в роговом слое эпидермиса; в щелях между поврежденными роговыми чешуйками имеются скопления бластоспор. В развитии более тяжелых форм кан-дидоза ведущую роль играют псевдо мицелиальные формы кандидоза, не исключается также возможность развития истинного септированного мицелия. При исследовании ультраструктуры псевдомицелия О. А. Голодова (1982) выявила важный морфологический признак агрессивности гриба, так называемый перфоративный орган. При образовании этого органа бластоспора удлиняется, в зоне перфорации клеток хозяина происходит истончение клеточной стенки гриба и перемещение в этот участок секреторных гранул и везикул пластинчатого комплекса. Указанные особенности этого перфоративного органа позволили автору рассматривать его как высокоспециализированный органоид.
Благодаря своим инвазионным способностям псевдомицелий проникает в эпителиальные клетки вплоть до ядра, вызывая разрежение цитоплазмы и разрушение ядра. Вокруг гриба при этом образуется отчетливая зона лизиса.
Важным фактором вирулентности грибов рода Candida является способность накапливать и продуцировать вещества, усиливающие их вирулентность (кератинолитические, ли-политические, видоспецифические протеолитические и др.). Ферментативная активность выражена как у мицелиальной, так и у дрожжевой форм гриба.
Грибы рода Candida продуцируют эндотоксин, который, по-видимому, имеет важное значение в развитии патологических изменений в поврежденных тканях. Установлено, что воспалительная реакция в очагах поражения кожи обусловлена не самой живой клеткой кандидозного гриба, а ее эндотоксином. При инокуляции в кожу под окклюзионную повязку живых грибов рода Candida, стерильных экстрактов из разрушенных клеток и убитых микроорганизмов во всех случаях в месте инокуляции возникала субкорнеальная гнойная полость, в содержимом которой грибы не обнаруживали.
Указанные выше факторы патогенности и вирулентности, несомненно, играют определенную, но не решающую роль в патогенезе кандидозов. Главное значение в развитии болезни имеют причины, зависящие от состояния макроорганизма и
внешней среды.
Состояние макроорганизма, его специфических и неспецифических защитных реакций, глубина и стойкость предрасполагающих факторов определяют собой начало болезни, ее течение и исход. Так же как и при микозах, вызванных дерматофитами, механизмы защиты человека от кандидозной инфекции можно разделить на неиммунные и иммунные.
Неповрежденная кожа и слизистые оболочки, кислая реакция и наличие свободных жирных кислот на поверхности кожи, ее постоянное физиологическое шелушение, выделение слизистыми оболочками лизоцима, секреторного IgA и другие факторы местной защиты при нормальном состоянии организма достаточно успешно противостоят внедрению грибов рода Candida.
Большое значение в патогенезе кандидозов придается нормальной микрофлоре кожи и слизистых оболочек. Дрожжеподобные грибы сапрофитируют в составе микробных ассоциаций, которые в норме успешно подавляют патогенные свойства грибов. Особую роль в этом процессе играют так называемая резидентная флора кожи, кишечная и ацидофильная палочка пищеварительного тракта, палочка Додерляйна влагалища и др.
Важную роль в защите организма от кандидозной инфекции играют система комплемента и фагоцитоз. Грибы рода Candida обладают выраженными антигенными свойствами, они вырабатывают различные токсины. Очищенный полисахарид, полученный из клеточной оболочки С. albicans, активирует систему комплемента, индуцирует хемотаксис ней-трофильных лейкоцитов и последующий фагоцитоз возбудителя. Нейтрофильная реакция является наиболее ранним защитным ответом организма при внедрении в него грибов рода Candida. У животных с искусственно вызванным иммунодефицитом заражение грибами Candida приводит к быстрой диссеминации и тяжелому течению инфекции [Нор1ег R. Z., 1985]. Полисахаридные вещества С. albicans подвергаются воздействию Т-клеточных факторов иммунитета. Макрофаги также активно фагоцитируют и уничтожают С. albicans. Фунгицидный эффект полиморфно-ядерных лейкоцитов (нейтрофилов, эозинофилов) и макрофагов, обладающих хемотаксисом по отношению к С. albicans, объясняется действием протеинов и миелопероксидазы. При дефиците миелопероксидазы или неспособности образовывать гидрогенпероксидазу или суперпероксидазу фунгицидного эффекта не наблюдается. Больные с нейтропенией или заболеваниями, сопровождающимися нарушением функции полиморфно-ядерных лейкоцитов, очень чувствительны к заражению грибами рода Candida.
При хронических и тяжелых формах кандидоза повышен уровень антител и IgG в крови.
Определенную роль в механизме защиты организма от кандидозной инфекции играют факторы, содержащиеся в сыворотке крови и слюне железосодержащие метаболиты - трансферрин, лактоферрин и др., которые подавляют рост грибов рода Candida как in vivo, так и in vitro.
Таким образом, иммунные механизмы защиты при кандидозе включают в себя как клеточные, так и гуморальные факторы. Различные причины, подавляющие функции клеточного иммунитета, способствуют развитию и тяжелому течению кандидозной инфекции. Больные с нарушением функции гуморального иммунитета менее чувствительны к заражению грибами рода Candida. Очевидно, что различные врожденные естественные неиммунные факторы, реакции клеточного иммунитета и система комплемента играют основную роль в защите организма от грибов рода Candida.
Выделяют следующие основные факторы, предрасполагающие к кандидозной инфекции. 1.
Механические повреждения кожи и слизистых оболочек: эрозии, ожоги, повреждения кожи при маникюре, травмы слизистой оболочки полости рта зубными протезами, кариозными зубами, альвеолярная пиорея, ношение нерациональной обуви, одежды и т. п. 2.
Повышенная влажность и температура окружающей среды; потливость кожи, особенно в складках тела, проживание в условиях жаркого, влажного климата, постоянное смачивание рук при выполнении домашней работы, особенно при одновременном загрязнении кожи дрожжами, например, при чистке овощей, в консервном и кондитерском производстве и т. п.; нерациональный уход за грудными детьми во время пеленания и кормления, перегревание ребенка, плотная окклюзия кожи пеленками, применение компрессов («пеленочный», «компрессный» кандидозы). 3.
Ранний детский и старческий возраст. Новорожденные дети весьма чувствительны и восприимчивы к инфицированию С. albicans. Причинами первичного инфицирования новорожденных являются кандидозный вульвовагинит и кандидоносительство у рожениц, осложнения беременности (соматические заболевания, эндокринопатии), лечение беременных женщин антибиотиками, глюкокортикостероидными гормонами, осложнения родовой деятельности (раннее отхождение околоплодных вод), а также позднее прикладывание детей к груди матери - на 2 - 3-й день жизни. Указывают на возможность внутриутробного заражения плода через околоплодные воды, а также через кровеносную и лимфатическую системы, при проникновении грибов в плаценту [Зверьева Ф. А., 1994]. Развитию кандидоза у новорожденных способствует искусственное вскармливание и диспепсия. Пожилой возраст также является предрасполагающим фактором к развитию кандидозной инфекции; у стариков даже на фоне полного здоровья нередко выделяют с кожи С. albicans. 4.
Беременность, климактерический период и прием противозачаточных средств, содержащих эстрогены, способствуют инфицированию С. albicans. У здоровых женщин этот гриб обнаруживают на слизистой оболочке влагалища в 12% случаев, а в последней трети беременности - у 30 - 85%. Контрацептивы приводят к снижению рН слизистой оболочки влагалища, накоплению в эпителии гликогена, молочной и уксусной кислот, повышают уровень глюкозы, что создает благоприятные условия для развития дрожжеподобных грибов. Количество С. albicans увеличивается во влагалище во время менструаций. 5.
Нарушения питания, гиповитамино зы, дефицит железа (при хроническом генерализованном кандидозе кожи и слизистых оболочек). 6.
Эндокринные заболевания: сахарный диабет, болезнь Иценко - Кушинга, болезни щитовидной железы, гипокортицизм, гипопаратиреоз, ожирение. 7.
Первичные иммунодефицитные состояния. Кандидозная инфекция часто наблюдается у больных с врожденной недостаточностью Т-клеточного иммунитета. 8.
Вторичные иммунодефицитные состояния. В последние годы приобретают все большее значение. Кандидоз может развиваться на фоне тяжелых общих заболеваний организма: злокачественных опухолей, лимфопролиферативных заболеваний (лейкозов, лимфом, лимфогранулематоза), синдрома Дауна, энтеропатического акродерматита, СПИДа. Ятрогенные воздействия: длительное применение глюкокортикостероид-ных гормонов, антибиотиков широкого спектра действия, химиотерапевтических средств, используемых в онкологической практике, иммуносупрессантов; радио- и рентгенотерапия. 9.
Оперативные вмешательства на сердце, легких, органах желудочно-кишечного тракта, зондирование сосудов сердца, применение аппаратов искусственного кровообращения, гемосорбция и гемодиализ, постоянные катетеры; вливание гипералиментарных жидкостей, так называемых «коктейлей», содержащих антибиотики, глюкозу, смешиваемые в неполностью стерильных условиях; недостаточность асептики и антисептики при внутривенных манипуляциях. 10.
Хронические интоксикации (алкоголизм, наркомания), прием некоторых медикаментов (метронидазол, транквилизаторы, фенилбутазон, колхицин). 11.
Дисбактериоз (качественное и количественное изменения в видовом составе микробных ассоциаций нормальной микрофлоры кожи и слизистых оболочек человека, развивающихся вследствие нерациональной антибиотикотерапии, гиповитаминозов, заболеваний органов желудочно-кишечного тракта и т. п.). 12.
Инфекционные и неинфекционные заболевания: туберкулез, колит, анацидный гастрит, хронический бронхит, хроническая пневмония и др. Дистрофические изменения кожи и слизистых оболочек (крауроз вульвы, хронические хейлиты, лейкоплакии, лейкокератоз и др.). 13.
Нарушения кровообращения конечностей, аллергические васкулиты. Функциональные нарушения вегетативной нервной системы.
Клетки кандидозных грибов являются полноценными антигенами, которые вызывают специфическую сенсибилизацию организма. В ответ на кандидозные антигены развиваются различные антитела (связывающие комплемент, агглютинины, преципитины). Титры их широко варьируют в зависимости от распространенности и тяжести кандидоза. Развитие кандидозной инфекции может сопровождаться появлением аутоиммунных реакций за счет длительной сенсибилизации продуктами жизнедеятельности грибов рода Candida, повреждающих клетки и ткани организма.