Врождённые пороки (ВП), включая аномалии развития, и их причины изучает тератология. Число новорождённых с ВП составляет 2-3% общего количества родившихся живыми детей. Причины ВП многочисленны: вирусная инфекция (краснуха, цитомегаловирусная и герпетическая инфекции), токсоплазмоз, сифилис, радиация, лекарственные препараты, наркотические вещества, химические факторы окружающей среды, болезни матери и т.д. Восприимчивость к действию тератогенов зависит от стадии развития. Риск возникновения ВП особенно велик в эмбриогенезе и органогенезе (VII).
А. Этиология. На развитие организма человека оказывают влияние как генетические факторы, так и факторы окружающей среды. Большинство ВП обусловлено воздействием факторов внешней среды, генетическими дефектами или их сочетанием. В ряде случаев не удаётся установить причину врождённого дефекта — спорадические болезни.
- По крайней мере, 10% всех ВП обусловлено воздействием факторов внешней среды. Факторы окружающей среды, вызывающие ВП, получили название тератогенов. Эффект тератогенов обусловлен влиянием на гисто- и органогенез, рост и развитие плода.
- Генетические нарушения. Генетические факторы могут приводить как к единичным ВП, так и к развитию многообразных синдромов.
а. Основные типы
- Моногенные (см. главу I E 3)
- Хромосомные (см. главу I E 2)
- Многофакторные
б. Выделяют также генетические болезни соматических клеток и заболевания вследствие дефектов митохондриальной ДНК.
- Спорадические заболевания часто бывают следствием нарушения эмбрионального развития или патологического течения беременности (например, при окклюзии кровеносных сосудов). Некоторые врождённые аномалии могут возникать в результате спонтанной доминантной мутации (5R) соматических клеток, либо приводящей к летальному исходу, либо оказывающей воздействие на репродуктивную функцию и не передающейся потомству.
Б. Диспластические признаки и синдромы
- Дисморфия — нарушение формы или структуры при развитии органов или частей тела. Как правило, эти отклонения — видимое проявление наследственных заболеваний.
а. Дисплазии — морфологические изменения, выходящие за пределы общепринятой нормы; подразделяют на мальформации, деформации и дизрупции.
- Мальформации — ВП, возникающие при неправильном формировании структур (проявления генных или хромосомных аномалий, многофакторные заболевания, эффект тератогенов).
- Деформации — ВП, возникающие в результате механического воздействия на нормально формирующийся плод.
(а) К деформациям могут привести аномалии строения матки, маловодие, многоплодная беременность, фиброз матки.
(б) К развитию деформаций может привести также недостаточная подвижность плода (например, нервно-мышечные заболевания, аномалии внутриутробного расположения плода).
- Дизрупции (разрушения) — ВП, возникающие в нормально развивающихся органах под воздействием инфекционных агентов, механических повреждений (амниотические перетяжки) или сосудистой окклюзии.
б. Врождённые дефекты, не требующие косметической или медицинской коррекции, — малые аномалии развития (стигмы дисэмбриогенеза). К малым аномалиям развития относят синдактилию, ямочки, аномалии ушных раковин, искривление мизинца.
- Синдром — совокупность внешних и внутренних, морфологических и функциональных аномалий и ВГ1, вызванных единым этиологическим фактором. Как правило, для синдромов характерно наличие определённых диспластических признаков. Классический пример — синдром Дауна. При некоторых синдромах диспластических признаков нет.
В. Пренатальная диагностика позволяет установить наличие ВП или генетического заболевания у плода на ранних этапах его развития. Раннее выявление ВП позволяет либо принять решение о прерывании беременности, либо морально подготовиться к рождению больного ребёнка. Методы пренатальной диагностики.
- а-Фетопротеин (АФП) сыворотки крови матери; уровень определяют на 16-18 неделе беременности.
а. Увеличение уровня АФП возникает при пороках развития ЦНС, дефектах передней брюшной стенки (например, омфалоцеле), отслойке плаценты. Значимым принято считать повышение уровня АФП в 2,5 раза и более от среднего значения для конкретного срока беременности.
б. Понижение уровня АФП наблюдают при болезни Дауна и других трисомиях. Значимо уменьшение уровня АФП вдвое против средних значений для конкретного
срока беременности (особенно в сочетании с повышением содержания другого сывороточного маркёра — ХГТ).
- УЗИ — безопасный метод пренатальной диагностики. Считают, что УЗИ не представляет какого-либо риска ни для матери, ни для плода. При УЗИ обычно определяют размеры и массу плода, их количество и жизнеспособность. Также оценивают состояние плаценты, пуповины, околоплодных вод. При УЗИ можно обнаружить большинство структурных аномалий основных органов и систем. В этих случаях необходимо проведение амниоцентеза с биопсией ворсин хориона.
- Амниоцентез
а. Время исследования. Обычно амниоцентез проводят на 16 неделе беременности.
б. Методика. При помощи специальной иглы, введённой в амниотическое пространство, получают амниотическую жидкость и проводят ряд исследований.
- Хромосомный анализ.
- Определение уровня АФП.
- Анализ клеточного состава, ДНК, биохимических маркёров.
- Определение пола плода (если мать — носитель заболевания, сцепленного с X- хромосомой, то прерывание беременности при установлении мужского пола плода позволит избежать рождения больного ребёнка).
- Биопсия ворсин хориона
а. Время проведения. Пункция ворсин хориона — метод пренатальной диагностики, позволяющий проводить исследование на 8-11 неделе беременности.
б. Методика. Полученные аспирацией клетки ворсин хориона подвергают разностороннему исследованию.
- Хромосомный анализ
- Исследование ферментов (если существует вероятность развития заболевания, связанного с недостаточностью конкретного фермента)
- Исследование ДНК (если имеется риск возникновения моногенного заболевания с известным генным дефектом)
- Определение пола плода (при угрозе наследования заболевания, сцепленного с полом)
- Фетоскопия. Под контролем УЗИ тонкий оптоволоконный лапароскоп вводят через переднюю брюшную стенку в полость матки.
а. Во время исследования можно забрать кровь из сосудов пуповины для диагностики гемоглобинопатий или других болезней крови.
б. Возможно проведение биопсии кожи плода для диагностики различных наследственных заболеваний кожи (например, ихтиоза).
- Исследование крови плода. Кровь из пуповины забирают под контролем УЗИ (кор- доцентез). Метод используют для хромосомного исследования и биохимического анализа крови плода (например, при подозрении на гемофилию). Вероятность осложнений — приблизительно 2-3%.
- Прямое исследование ДНК [см. главу I E 3 а (3) (б)]