Госпитализация пациенток с тяжелым гестозом и его осложнениями (острая почечная недостаточность, поражение печени и др.) имеет одну цель — родоразрешение (прекращение настоящей беременности) на фоне интенсивной терапии (нередко в объеме реанимации). Тактика при тяжелом гестозе:
• интенсивная терапия;
• прерывание беременности;
• родоразрешение преимущественно путем кесарева сечения;
• анестезиологическая защита с момента поступления в родильный дом;
• полная готовность к возможному массивному коагулопа-тическому кровотечению в процессе родоразрешения;
• продолжение лечения гестоза в первые 2—3 сут после родоразрешения;
• профилактика воспалительных, а также тромботических осложнений в послеоперационном (послеродовом) периоде.
Основой лечения являются программы инфузионно-транс-фузионной терапии и щадящие экстракорпоральные методы детоксикации. Пациентке проводят катетеризацию магистральной вены, налаживают инфузионную терапию, контроль ЦВД и диуреза, определяют основные показатели крови и мочи.
При тяжелом гестозе в первую очередь проводят седатив-ную терапию (седуксен, реланиум, сибазон) или нейролепт-аналгезию (дроперидол, фентанил).
Все манипуляции осуществляют под обезболиванием (про-медол) или ингаляционной анестезией закисью азота с кислородом в отношении 1:2 или 1:3.
Идеальными (на сегодняшний день) плазмозаменителями являются:
• 6 % или 10 % раствор гидроксиэтилированного крахмала. Время циркуляции препарата в сосудистом русле составляет 4 ч. Средняя дозировка препаратов — 10 мл/кг в сутки;
• донорская свежезамороженная плазма для коррекции белкового баланса, коллоидно-осмотического давления плазмы и состояния гемостаза (СЗП восполняет недостаток основного антикоагулянта — антитромбина III, нормализует соотношение антикоагулянты/прокоагулянты). Средняя суточная доза СЗП составляет (при тяжелом гестозе) 600—800 мл;
• раствор глюкозы 10 % в дозе 5 мл/кг в сутки без инсулина для лечения гипоксии плода и обеспечения его энергетическими ресурсами. Если глюкоза используется с инсулином, она быстро утилизируется в организме матери, не доходя до плода.
Основные компоненты лечения беременных с тяжелым гес-тозом следующие.
^ Устранение гиповолемии, которая наиболее выражена при тяжелом гестозе. С этой целью применяют коллоидные растворы (ГЭК, реополиглюкин, 5 % и 10 % раствор альбумина).
^ Введение свежезамороженной плазмы, содержащей антитромбин III. Белковые препараты повышают также коллоидно-осмотическое давление плазмы, что является в определенной мере профилактикой отека легких.
^ Гипотензивная терапия по методу управляемой нормализации до безопасного уровня артериального давления (150/100—140/90 мм рт.ст.) с помощью вазодилататоров (ап-рессин), ганглиоблокаторов (пентамин, бензогексоний, натрия нитропруссид) или клофелина 0,01 % раствор 0,5—1,0 мл.
^ Магнезиальная терапия. Первоначально 25 % раствор сульфата магния вводят внутривенно в количестве 20 мл (в зависимости от среднего артериального давления) со скоростью
2 г/ч. На 2-е сутки сульфат магния 25 % — 10,0 мл вводится каждые 6 ч внутримышечно. На 3-й сутки сульфат магния вводится только дважды в сутки (через 12 ч) внутримышечно.
Инфузионная терапия проводится под контролем ЦВД, среднего артериального давления, почасового диуреза, а также основных гемодинамических (артериальное давление, частота пульса и дыхания) и гемостазиологических показателей.
При упорной гипертензии снижения артериального давления добиваются с помощью ганглиоблокаторов (пентамин, гексоний) или гидралазина (апрессин).
При исходном среднем артериальном давлении выше 130 проводят управляемую гипотензию по методике: 50 мг (5 % раствор 1 мл) пентамина растворяют в 200 мл 20 % раствора глюкозы и вводят со скоростью 20 мл за 10 мин. После снижения среднего артериального давления ниже 130 инфузию снижают до 10 мл за 10 мин. Оптимальным средним артериальным давлением в процессе лечения является 100.
Коррекция водных объемов сопоставляется с суточным (почасовым) диурезом. При недостаточном диурезе вводят от 20 мг до 80 мг лазикса в сутки.
Как только удается скорректировать ОЦК, стабилизировать артериальное давление до уровня умеренной гипертензии (артериальное давление 150/100—140/90 мм рт.ст.), необходимо немедленно произвести быстрое и бережное родо-разрешение.
Лечение беременных с тяжелым гестозом проводится от нескольких часов до 2—3 сут в зависимости от состояния матери и плода. Далее решается вопрос о родоразрешении.
Для профилактики синдрома дыхательных расстройств у новорожденного (срок гестации до 35 нед) необходимо ввести беременной женщине либо дексаметазон (внутримышечно в дозе 12 мг дважды с интервалом в 12ч), либо аброксол в дозе 1 мг/сут в течение 3 дней. Эти препараты стимулируют прена-тальное созревание легких плода, что связано с усилением синтеза сурфактанта в альвеолах.
Если срок беременности небольшой (30—32 нед) и существует крайняя необходимость в пролонгировании беременности, используют методы детоксикации: плазмаферез, плазмо-сорбцию, гемофильтрацию, позволяющие вывести токсичные продукты и частично заменить состав плазмы растворами ГЭК или СЗП донора.
Для выполнения плазмафереза необходимы контроль концентрационных показателей мочи, анализа крови, уровня общего белка, наличие как минимум двух венозных доступов (один из них центральная вена), мониторирование состояния матери (артериальное давление, ЧСС, ЧДД) и плода методом кардиотокографии. Плазмаферез должен проводиться в специально оборудованном кабинете.
Предпочтительнее проведение дискретного плазмафереза. Центрифугирование крови должно осуществляться в жестком режиме, достаточном для полной седиментации форменных элементов.
Беременную укладывают на функциональную кровать на бок с целью предотвращения "синдрома нижней полой вены". До начала эксфузии крови проводится волемическая нагрузка 6 % ГЭК (не менее 200 мл), эксфузия осуществляется в пла-стикатный контейнер самотеком из периферической вены. Общий объем эксфузированной плазмы за 1 сеанс — не менее 40 % от ОЦП. Возмещение эксфузированного объема проводится за счет растворов ГЭК — 500 мл и 300 мл свежезамороженной плазмы при уровне общего белка не ниже 60 г/л. Незначительная протеинурия или ее отсутствие позволяют включить в программу возмещения вместо свежезамороженной плазмы 200 мл 10 % раствора альбумина.
После плазмафереза продолжается седативная, инфузион-но-трансфузионная и гипотензивная терапия.
Длительность клинического эффекта обычно составляет не менее 3—5 сут. Для сохранения беременности достаточно 2 сеансов дискретного плазмафереза с интервалом 1 нед.
Примерный протокол инфузионной терапии беременных с тяжелым гестозом, рассчитанный на сутки, следующий.
^ Реополиглюкин — 400 мл с гепарином 2500 ME. Далее гепарин в количестве 1000 ЕД вводят подкожно каждые 6 ч. Фраксипарин вводят подкожно в дозе 0,3 мл 1 раз в сутки.
^ СЗП — 300 мл.
^ Сульфат магния 25 % — 20 мл под контролем артериального давления (внутривенно капельно с 200,0 мл изотонического раствора хлорида натрия).
^ Раствор ГЭК — 300 мл (со скоростью 100 мл/ч).
^ Раствор глюкозы 20 % — 200,0 мл с аскорбиновой кислотой 5 % — 5,0 мл, витамином В6 — 5,0 мл и тренталом — 5,0 мл.
^ Повторно СЗП — 300 мл.
^ Эссенциале форте — 5,0 внутривенно капельно в изотоническом растворе хлорида натрия.
^ При низком содержании калия в плазме крови — хлорид калия 3,0 мг внутривенно.
Каждые 3—4 ч внутривенно вводят раствор эуфиллина 2,4 % - 5 мл.
Со 2-х суток лечения курс магнезиальной терапии: вводят внутримышечно 25 % раствор сульфата магния — 24,0 мл — каждые 6 ч.
Объем инфузионной терапии составляет до 2 л в сутки.
Далее на 3-й сутки объем вводимой жидкости снижают до 1—1,5 л или до 800 мл под контролем ЦВД и диуреза. Часть препаратов (антиагреганты, антигипоксанты, гепатопротекторы) вводят внутримышечно или в таблетирован-ной форме.
При лечении больных с тяжелым гестозом нельзя применять большое количество кристаллоидных растворов из-за опасности перегрузки правых отделов сердца и отека легких.
Наиболее тяжелое течение гестоза наблюдается при гипо-протеинемии (белка в плазме крови меньше 60 г/л), гапоизо-стенурии (нарушение концентрационной функции почек). ЗВУР плода на 3 нед и более (гиповолемия у матери), что соответствует снижению коллоидно-осмотического состояния (КОД 15 мм рт.ст.) и гипоосмолярности плазмы (270 мосмоль/кг Н2О и менее). Коррекция осмотических сдвигов проводится коллоидными растворами и очень постепенно, так как быстрая коррекция может вызвать тяжелые осложнения.
У беременных с гестозом на фоне гипертонической болезни и нарушением жирового обмена чаще имеет место гиперосмо-лярность плазмы, что позволяет увеличить суточный объем растворов для гемодилюции до 800—1200 мл (сочетание растворов ГЭК 6 % с глюкозоновокаиновой смесью в соотношении 1:1). Оптимальная скорость введения — 150 мл/ч.
• интенсивная терапия;
• прерывание беременности;
• родоразрешение преимущественно путем кесарева сечения;
• анестезиологическая защита с момента поступления в родильный дом;
• полная готовность к возможному массивному коагулопа-тическому кровотечению в процессе родоразрешения;
• продолжение лечения гестоза в первые 2—3 сут после родоразрешения;
• профилактика воспалительных, а также тромботических осложнений в послеоперационном (послеродовом) периоде.
Основой лечения являются программы инфузионно-транс-фузионной терапии и щадящие экстракорпоральные методы детоксикации. Пациентке проводят катетеризацию магистральной вены, налаживают инфузионную терапию, контроль ЦВД и диуреза, определяют основные показатели крови и мочи.
При тяжелом гестозе в первую очередь проводят седатив-ную терапию (седуксен, реланиум, сибазон) или нейролепт-аналгезию (дроперидол, фентанил).
Все манипуляции осуществляют под обезболиванием (про-медол) или ингаляционной анестезией закисью азота с кислородом в отношении 1:2 или 1:3.
Идеальными (на сегодняшний день) плазмозаменителями являются:
• 6 % или 10 % раствор гидроксиэтилированного крахмала. Время циркуляции препарата в сосудистом русле составляет 4 ч. Средняя дозировка препаратов — 10 мл/кг в сутки;
• донорская свежезамороженная плазма для коррекции белкового баланса, коллоидно-осмотического давления плазмы и состояния гемостаза (СЗП восполняет недостаток основного антикоагулянта — антитромбина III, нормализует соотношение антикоагулянты/прокоагулянты). Средняя суточная доза СЗП составляет (при тяжелом гестозе) 600—800 мл;
• раствор глюкозы 10 % в дозе 5 мл/кг в сутки без инсулина для лечения гипоксии плода и обеспечения его энергетическими ресурсами. Если глюкоза используется с инсулином, она быстро утилизируется в организме матери, не доходя до плода.
Основные компоненты лечения беременных с тяжелым гес-тозом следующие.
^ Устранение гиповолемии, которая наиболее выражена при тяжелом гестозе. С этой целью применяют коллоидные растворы (ГЭК, реополиглюкин, 5 % и 10 % раствор альбумина).
^ Введение свежезамороженной плазмы, содержащей антитромбин III. Белковые препараты повышают также коллоидно-осмотическое давление плазмы, что является в определенной мере профилактикой отека легких.
^ Гипотензивная терапия по методу управляемой нормализации до безопасного уровня артериального давления (150/100—140/90 мм рт.ст.) с помощью вазодилататоров (ап-рессин), ганглиоблокаторов (пентамин, бензогексоний, натрия нитропруссид) или клофелина 0,01 % раствор 0,5—1,0 мл.
^ Магнезиальная терапия. Первоначально 25 % раствор сульфата магния вводят внутривенно в количестве 20 мл (в зависимости от среднего артериального давления) со скоростью
2 г/ч. На 2-е сутки сульфат магния 25 % — 10,0 мл вводится каждые 6 ч внутримышечно. На 3-й сутки сульфат магния вводится только дважды в сутки (через 12 ч) внутримышечно.
Инфузионная терапия проводится под контролем ЦВД, среднего артериального давления, почасового диуреза, а также основных гемодинамических (артериальное давление, частота пульса и дыхания) и гемостазиологических показателей.
При упорной гипертензии снижения артериального давления добиваются с помощью ганглиоблокаторов (пентамин, гексоний) или гидралазина (апрессин).
При исходном среднем артериальном давлении выше 130 проводят управляемую гипотензию по методике: 50 мг (5 % раствор 1 мл) пентамина растворяют в 200 мл 20 % раствора глюкозы и вводят со скоростью 20 мл за 10 мин. После снижения среднего артериального давления ниже 130 инфузию снижают до 10 мл за 10 мин. Оптимальным средним артериальным давлением в процессе лечения является 100.
Коррекция водных объемов сопоставляется с суточным (почасовым) диурезом. При недостаточном диурезе вводят от 20 мг до 80 мг лазикса в сутки.
Как только удается скорректировать ОЦК, стабилизировать артериальное давление до уровня умеренной гипертензии (артериальное давление 150/100—140/90 мм рт.ст.), необходимо немедленно произвести быстрое и бережное родо-разрешение.
Лечение беременных с тяжелым гестозом проводится от нескольких часов до 2—3 сут в зависимости от состояния матери и плода. Далее решается вопрос о родоразрешении.
Для профилактики синдрома дыхательных расстройств у новорожденного (срок гестации до 35 нед) необходимо ввести беременной женщине либо дексаметазон (внутримышечно в дозе 12 мг дважды с интервалом в 12ч), либо аброксол в дозе 1 мг/сут в течение 3 дней. Эти препараты стимулируют прена-тальное созревание легких плода, что связано с усилением синтеза сурфактанта в альвеолах.
Если срок беременности небольшой (30—32 нед) и существует крайняя необходимость в пролонгировании беременности, используют методы детоксикации: плазмаферез, плазмо-сорбцию, гемофильтрацию, позволяющие вывести токсичные продукты и частично заменить состав плазмы растворами ГЭК или СЗП донора.
Для выполнения плазмафереза необходимы контроль концентрационных показателей мочи, анализа крови, уровня общего белка, наличие как минимум двух венозных доступов (один из них центральная вена), мониторирование состояния матери (артериальное давление, ЧСС, ЧДД) и плода методом кардиотокографии. Плазмаферез должен проводиться в специально оборудованном кабинете.
Предпочтительнее проведение дискретного плазмафереза. Центрифугирование крови должно осуществляться в жестком режиме, достаточном для полной седиментации форменных элементов.
Беременную укладывают на функциональную кровать на бок с целью предотвращения "синдрома нижней полой вены". До начала эксфузии крови проводится волемическая нагрузка 6 % ГЭК (не менее 200 мл), эксфузия осуществляется в пла-стикатный контейнер самотеком из периферической вены. Общий объем эксфузированной плазмы за 1 сеанс — не менее 40 % от ОЦП. Возмещение эксфузированного объема проводится за счет растворов ГЭК — 500 мл и 300 мл свежезамороженной плазмы при уровне общего белка не ниже 60 г/л. Незначительная протеинурия или ее отсутствие позволяют включить в программу возмещения вместо свежезамороженной плазмы 200 мл 10 % раствора альбумина.
После плазмафереза продолжается седативная, инфузион-но-трансфузионная и гипотензивная терапия.
Длительность клинического эффекта обычно составляет не менее 3—5 сут. Для сохранения беременности достаточно 2 сеансов дискретного плазмафереза с интервалом 1 нед.
Примерный протокол инфузионной терапии беременных с тяжелым гестозом, рассчитанный на сутки, следующий.
^ Реополиглюкин — 400 мл с гепарином 2500 ME. Далее гепарин в количестве 1000 ЕД вводят подкожно каждые 6 ч. Фраксипарин вводят подкожно в дозе 0,3 мл 1 раз в сутки.
^ СЗП — 300 мл.
^ Сульфат магния 25 % — 20 мл под контролем артериального давления (внутривенно капельно с 200,0 мл изотонического раствора хлорида натрия).
^ Раствор ГЭК — 300 мл (со скоростью 100 мл/ч).
^ Раствор глюкозы 20 % — 200,0 мл с аскорбиновой кислотой 5 % — 5,0 мл, витамином В6 — 5,0 мл и тренталом — 5,0 мл.
^ Повторно СЗП — 300 мл.
^ Эссенциале форте — 5,0 внутривенно капельно в изотоническом растворе хлорида натрия.
^ При низком содержании калия в плазме крови — хлорид калия 3,0 мг внутривенно.
Каждые 3—4 ч внутривенно вводят раствор эуфиллина 2,4 % - 5 мл.
Со 2-х суток лечения курс магнезиальной терапии: вводят внутримышечно 25 % раствор сульфата магния — 24,0 мл — каждые 6 ч.
Объем инфузионной терапии составляет до 2 л в сутки.
Далее на 3-й сутки объем вводимой жидкости снижают до 1—1,5 л или до 800 мл под контролем ЦВД и диуреза. Часть препаратов (антиагреганты, антигипоксанты, гепатопротекторы) вводят внутримышечно или в таблетирован-ной форме.
При лечении больных с тяжелым гестозом нельзя применять большое количество кристаллоидных растворов из-за опасности перегрузки правых отделов сердца и отека легких.
Наиболее тяжелое течение гестоза наблюдается при гипо-протеинемии (белка в плазме крови меньше 60 г/л), гапоизо-стенурии (нарушение концентрационной функции почек). ЗВУР плода на 3 нед и более (гиповолемия у матери), что соответствует снижению коллоидно-осмотического состояния (КОД 15 мм рт.ст.) и гипоосмолярности плазмы (270 мосмоль/кг Н2О и менее). Коррекция осмотических сдвигов проводится коллоидными растворами и очень постепенно, так как быстрая коррекция может вызвать тяжелые осложнения.
У беременных с гестозом на фоне гипертонической болезни и нарушением жирового обмена чаще имеет место гиперосмо-лярность плазмы, что позволяет увеличить суточный объем растворов для гемодилюции до 800—1200 мл (сочетание растворов ГЭК 6 % с глюкозоновокаиновой смесью в соотношении 1:1). Оптимальная скорость введения — 150 мл/ч.