Гломерулонефрит относится к инфекционно-аллергическим заболеваниям с преимущественным поражением клубочков, вовлечением интерстициальной ткани и канальцев.
В патогенезе гломерулонефрита много общих механизмов, сходных с гестозом. Сходна клиника, так как основными симптомами гломерулонефрита и гестоза являются отеки, гипер-тензия и протеинурия.
Сходные симптомы:
снижение функции почек;
снижение клубочковой фильтрации и почечного кровотока;
задержка натрия и воды в организме; повышенная гидрофильность тканей; увеличение проницаемости капилляров почек для белка; снижение онкотического давления плазмы (КОД); гипопротеинемия, гипоальбуминемия.
Отличительные признаки гломерулонефрита от гестоза:
• острое начало по типу аллергического состояния;
• нередко повышение температуры тела, отечность лица, нижних конечностей, олигурия;
• массивная протеинурия (нефротическая форма гломерулонефрита);
• в анализах мочи гематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия (моча приобретает буро-кровавую окраску).
Острый гломерулонефрит во время беременности развивается редко, чаще всего после одноразового переохлаждения или стрептококкового заболевания.
Наиболее неблагоприятный прогноз имеет хронический гломерулонефрит. Гипертоническая, нефротическая и смешанная формы противопоказаны для беременности.
Хронический гломерулонефрит — формы:
•УЭД
• латентная;
• гипертоническая — самая тяжелая;
• смешанная;
• нефротическая (отечная).
Гипертоническая форма характеризуется:
• гипертензией;
• небольшими изменениями в моче:
— невысокая протеинурия;
— цилиндрурия — незначительная;
— гематурия почти постоянная, но число эритроцитов варьирует.
Длительное медленное развитие 10—20 лет. Больные предъявляют мало жалоб. Течение напоминает гипертоническую болезнь:
гипертензия;
неустойчивое артериальное давление;
затем стабильная гипертензия;
больше повышено систолическое артериальное давление;
гипертонические кризы не свойственны почечной гипер-
тензии;
увеличение левого желудочка;
акцент II тона на аорте;
на глазном дне — сужение артерий;
отеков нет;
протеинурия редко превышает 1 г/л.
Гестоз на фоне хронического гломерулонефрита (за исключением латентной формы) принимает наиболее тяжелое течение и всегда имеет место неблагоприятный прогноз для матери и плода.
Особенности течения сочетанного гестоза на фоне хрониче-' ского гломерулонефрита:
• гестоз возникает очень рано — в 20—22 нед;
• быстро (к 24—26 нед гестации) развивается тяжелое течение: массивная протеинурия, анасарка, высокая гипертензия;
• плод всегда страдает — тяжелая ЗВУР, гипоксия, внутриутробная смерть;
• часто возникает преждевременная отслойка плаценты;
• гестоз сочетается с поражением печени (HELLP-син-дром, острая почечно-печеночная недостаточность);
• на фоне хронического гломерулонефрита гестоз протекает без выраженной гиповолемии; в его клинике преобладает острая почечная недостаточность, отек мозга;
• даже при небольшой кровопотере (до литра) состояние резко ухудшается вплоть до летального исхода;
• до 20-недельного срока гестации проявляются симптомы гломерулонефрита различной степени выраженности (протеинурия, отеки лица, гипертензия, в анализах мочи — гематурия, цилиндрурия);
• артериальная гипертензия на фоне отечного синдрома и протеинурии резко ухудшает прогноз для матери и плода;
• гестоз сопровождается анемией.
При тяжелом течении гестоза необходимо прервать беременность по жизненным показаниям со стороны матери и плода.
Прерывание беременности проводят путем кесарева сечения. Следует принять во внимание высокий риск коагулопа-тического кровотечения.
В лечении гестоза необходимы диуретики, позволяющие избежать чрезмерной гидратации тканей, в том числе — отека мозга.
При ХГН и анемии препараты железа неэффективны, поэтому необходимо переливание эритроцитной массы, индивидуально подобранной на станции.
При выраженной гипопротеинемии (белка в плазме крови менее 5,5 г/л) проводят внутривенную инфузию белковых препаратов (СЗП, 20 % раствора альбумина).
Необходимы препараты антиагрегантного действия (трен-тал, курантил), а также гепатопротекторы (эссенциале форте).
Клиника тяжелого гестоза с преимущественным поражением почек характеризуется прогрессирующим снижением темпа диуреза — менее чем 30 мл/ч или 400 мл в сутки.
Как правило, прогрессирование олигурии происходит после воздействия дополнительного отрицательного фактора ("последняя капля", переполняющая чашу защитно-компенсаторных возможностей пациентки). Это может быть отслойка плаценты и кровопотеря, неадекватный способ родоразрешения (вместо кесарева сечения роды ведут через естественные родовые пути с недостаточным обезболиванием, длительной родо-стимуляцией), формирование коагулопатии потребления, переходящей в гипокоагуляцию, длительная консервативная терапия гестоза или развитие гестоза на фоне хронического гломерулонефрита (гипертензивная форма).
Главной задачей при олигоанурии при тяжелом сочетанном гестозе является устранение причин низкой клубочковой фильтрации путем введения коллоидов, кристаллоидов и растворов декстрана в сочетании с сосудорасширяющими и анти-агрегантными препаратами. После проведения эффективной инфузионной терапии, инфузии в объеме 600—800 мл вводят лазикс в дозе 20—40 мг внутривенно для достижения диуреза не менее 60—100 мл/ч, после чего введение диуретиков прекращают.
При отсутствии эффекта пациентку с острой почечной недостаточностью переводят в отделение искусственной почки для гемодиализа.
На фоне ограниченной инфузионной терапии необходимы спазмолитики: но-шпа, баралгин, максиган, эуфиллин, атропин и дезагреганты (трентал, курантил).
При выраженной анемии — переливание эр"итроцитной массы (почки очень чувствительны к гипоксии!).
Для профилактики коагулопатического кровотечения после извлечения плода и плаценты вводят ингибиторы протеаз (трасилол 1 000 000 ЕД/сут, контрикал 60 000 ЕД/сут, гор-докс).
Клинический пример неправильного диагноза у пациентки с острым гломерулонефритом
Больная 30 лет поступила в родильный дом с жалобами на отеки, олигурию, головную боль, боли в пояснице, одышку. Срок беременности 18 нед. Заболела остро 5 дней назад после сильного переохлаждения. Повысилась температура тела до 38,3 °С, появились боли в пояснице, отеки лица, моча — буро-красного цвета. Врач поликлиники диагностировал "грипп" и рекомендовал обильное питье, пребывание в постели, аспирин по 1/2 таблетки 2 раза в день. Однако состояние не улучшалось.
При поступлении обращает на себя внимание общая отечность (анасарка), особенно в области лица и поясницы. Кожные покровы гиперемированы, температура тела 37,8 °С. Зев гиперемирован. Дыхание свободное, везикулярное, хрипов, нет. Сердце — тоны ясные, чистые, шумов нет. АД 195/110— 180/110 мм рт.ст. Мочи мало — 400 мл/сут. Проба мочи на белок резко положительная. Матка увеличена соответственно 18-недельного срока беременности, сердцебиение плода 140 уд/мин, глухое. PV — наружные половые органы без особенностей. Матка увеличена соответственно 18 нед срока беременности. Шейка матки без структурных изменений.
Установлен неправильный диагноз: беременность 18 нед} Сочетанный гестоз тяжелой степени. Преэклампсия.
Заключение: провести полное клиническое обследование. Начать инфузионную терапию (свежезамороженная плазма 250,0 мл, реополиглюкин 400,0 мл, 10 % раствор глюкозы 400,0 мл с тренталом 5,0 мл и витаминами).
Необходимо было обратить внимание на срок беременности до 20 нед, при котором гестоз еще не развивается, острое начало заболевания — после сильного переохлаждения, высокую температуру тела и макрогематурию, не характерные для гес-тоза.
Через час получен анализ мочи, где обнаружена массивная протеинурия — 16,5 г/л, эритроциты и лейкоциты густо покрывают все поле зрения, наличие гиалиновых цилиндров и низкая относительная плотность мочи 1,009. При исследовании мочи по Каковскому — Аддису количество лейкоцитов 8,28 • 106/сут, эритроцитов 387,54 • 106/сут, цилиндров 1,08-105. Клубочковая фильтрация 50 мл/мин. В крови выраженная анемия: эритроцитов 2,4- 1012/л, гемоглобин 60 г/л, лейкоцитов 16,§ • 109/л. СОЭ 60 мм/ч. Остаточный азот за сутки увеличился с 0,49 до 1,19 г/л, мочевина крови 11,3 ммоль/л.
Консультативный осмотр. Диагноз: беременность 18 нед. Острый гломерулонефрит.
Беременность прервана по жизненным показаниям со стороны женщины. Кесарево сечение. Ребенок умер через час. Масса тела его 1900 г, длина 43 см.
Лечение, назначенное нефрологом: оксациллин, преднизо-лон, лазикс, неокомпенсан, кокарбоксилаза, дибазол, папаверин, витамины и др.
Послеоперационный период осложнился гипокоагуляцион-ным маточным кровотечением, анемией, бронхопневмонией, эндомиометритом. Через месяц переведена в нефрологическое отделение.
Клинический пример развития гестоза у пациентки с хроническим гломерулонефритом.
Пациентка 29 лет поступила в родильный дом с массивными отеками (анасарка), выраженной протеинурией (белка до 20 г/сут), гипопротеинемией (содержание белка в плазме крови 5,0 г/л), сывороточный альбумин 21 г/л.
Жалобы на резкую слабость, тошноту. Дома час назад — потеря сознания, судорожный припадок.
Срок беременности 26 нед. Беременность четвертая. Первая беременность в 19 лет осложнилась эклампсией при сроке 30 нед. Плод умер. Через год — вторая беременность, осложнившаяся тяжелой нефропатией и смертью плода (срок беременности 32 нед). Третья беременность через 2 года прервалась самопроизвольно в 8 нед.
Из анамнеза: диагностирован хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма. АД составляло 160/100— 170/110 мм рт.ст. "Рабочее" давление 140/100—150/110 мм рт.ст. С 20-недельного срока настоящей беременности усилились отеки, периодически появлялись головная боль, нарушение зрения, боли в эпигастральной области.
АД повышалось периодически до цифр 195/110—200/120 мм рт.ст. В женской консультации не наблюдалась. Дома — приступ эклампсии, прикусывание языка.
Срочное родоразрешение путем кесарева сечения. Извлечен плод мужского пола — мертвый. Масса тела его 2100 г, длина 39 см. Коагулопатическое кровотечение. Произведена экстирпация матки без придатков. Послеоперационный период осложнился тромбофлебитом вен таза. Длительное лечение. Переведена в нефрологическое отделение.
В данном примере отражается неблагополучное течение всех четырех беременностей. Тяжелый гестоз, осложнивший первую беременность, привел не только к смерти плода, но и развитию хронического гломерулонефрита, гипертонической форме заболевания. Беременность при этой форме ХПН противопоказана. В данном случае к основному заболеванию рано присоединился гестоз.
В патогенезе гломерулонефрита много общих механизмов, сходных с гестозом. Сходна клиника, так как основными симптомами гломерулонефрита и гестоза являются отеки, гипер-тензия и протеинурия.
Сходные симптомы:
снижение функции почек;
снижение клубочковой фильтрации и почечного кровотока;
задержка натрия и воды в организме; повышенная гидрофильность тканей; увеличение проницаемости капилляров почек для белка; снижение онкотического давления плазмы (КОД); гипопротеинемия, гипоальбуминемия.
Отличительные признаки гломерулонефрита от гестоза:
• острое начало по типу аллергического состояния;
• нередко повышение температуры тела, отечность лица, нижних конечностей, олигурия;
• массивная протеинурия (нефротическая форма гломерулонефрита);
• в анализах мочи гематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия (моча приобретает буро-кровавую окраску).
Острый гломерулонефрит во время беременности развивается редко, чаще всего после одноразового переохлаждения или стрептококкового заболевания.
Наиболее неблагоприятный прогноз имеет хронический гломерулонефрит. Гипертоническая, нефротическая и смешанная формы противопоказаны для беременности.
Хронический гломерулонефрит — формы:
•УЭД
• латентная;
• гипертоническая — самая тяжелая;
• смешанная;
• нефротическая (отечная).
Гипертоническая форма характеризуется:
• гипертензией;
• небольшими изменениями в моче:
— невысокая протеинурия;
— цилиндрурия — незначительная;
— гематурия почти постоянная, но число эритроцитов варьирует.
Длительное медленное развитие 10—20 лет. Больные предъявляют мало жалоб. Течение напоминает гипертоническую болезнь:
гипертензия;
неустойчивое артериальное давление;
затем стабильная гипертензия;
больше повышено систолическое артериальное давление;
гипертонические кризы не свойственны почечной гипер-
тензии;
увеличение левого желудочка;
акцент II тона на аорте;
на глазном дне — сужение артерий;
отеков нет;
протеинурия редко превышает 1 г/л.
Гестоз на фоне хронического гломерулонефрита (за исключением латентной формы) принимает наиболее тяжелое течение и всегда имеет место неблагоприятный прогноз для матери и плода.
Особенности течения сочетанного гестоза на фоне хрониче-' ского гломерулонефрита:
• гестоз возникает очень рано — в 20—22 нед;
• быстро (к 24—26 нед гестации) развивается тяжелое течение: массивная протеинурия, анасарка, высокая гипертензия;
• плод всегда страдает — тяжелая ЗВУР, гипоксия, внутриутробная смерть;
• часто возникает преждевременная отслойка плаценты;
• гестоз сочетается с поражением печени (HELLP-син-дром, острая почечно-печеночная недостаточность);
• на фоне хронического гломерулонефрита гестоз протекает без выраженной гиповолемии; в его клинике преобладает острая почечная недостаточность, отек мозга;
• даже при небольшой кровопотере (до литра) состояние резко ухудшается вплоть до летального исхода;
• до 20-недельного срока гестации проявляются симптомы гломерулонефрита различной степени выраженности (протеинурия, отеки лица, гипертензия, в анализах мочи — гематурия, цилиндрурия);
• артериальная гипертензия на фоне отечного синдрома и протеинурии резко ухудшает прогноз для матери и плода;
• гестоз сопровождается анемией.
При тяжелом течении гестоза необходимо прервать беременность по жизненным показаниям со стороны матери и плода.
Прерывание беременности проводят путем кесарева сечения. Следует принять во внимание высокий риск коагулопа-тического кровотечения.
В лечении гестоза необходимы диуретики, позволяющие избежать чрезмерной гидратации тканей, в том числе — отека мозга.
При ХГН и анемии препараты железа неэффективны, поэтому необходимо переливание эритроцитной массы, индивидуально подобранной на станции.
При выраженной гипопротеинемии (белка в плазме крови менее 5,5 г/л) проводят внутривенную инфузию белковых препаратов (СЗП, 20 % раствора альбумина).
Необходимы препараты антиагрегантного действия (трен-тал, курантил), а также гепатопротекторы (эссенциале форте).
Клиника тяжелого гестоза с преимущественным поражением почек характеризуется прогрессирующим снижением темпа диуреза — менее чем 30 мл/ч или 400 мл в сутки.
Как правило, прогрессирование олигурии происходит после воздействия дополнительного отрицательного фактора ("последняя капля", переполняющая чашу защитно-компенсаторных возможностей пациентки). Это может быть отслойка плаценты и кровопотеря, неадекватный способ родоразрешения (вместо кесарева сечения роды ведут через естественные родовые пути с недостаточным обезболиванием, длительной родо-стимуляцией), формирование коагулопатии потребления, переходящей в гипокоагуляцию, длительная консервативная терапия гестоза или развитие гестоза на фоне хронического гломерулонефрита (гипертензивная форма).
Главной задачей при олигоанурии при тяжелом сочетанном гестозе является устранение причин низкой клубочковой фильтрации путем введения коллоидов, кристаллоидов и растворов декстрана в сочетании с сосудорасширяющими и анти-агрегантными препаратами. После проведения эффективной инфузионной терапии, инфузии в объеме 600—800 мл вводят лазикс в дозе 20—40 мг внутривенно для достижения диуреза не менее 60—100 мл/ч, после чего введение диуретиков прекращают.
При отсутствии эффекта пациентку с острой почечной недостаточностью переводят в отделение искусственной почки для гемодиализа.
На фоне ограниченной инфузионной терапии необходимы спазмолитики: но-шпа, баралгин, максиган, эуфиллин, атропин и дезагреганты (трентал, курантил).
При выраженной анемии — переливание эр"итроцитной массы (почки очень чувствительны к гипоксии!).
Для профилактики коагулопатического кровотечения после извлечения плода и плаценты вводят ингибиторы протеаз (трасилол 1 000 000 ЕД/сут, контрикал 60 000 ЕД/сут, гор-докс).
Клинический пример неправильного диагноза у пациентки с острым гломерулонефритом
Больная 30 лет поступила в родильный дом с жалобами на отеки, олигурию, головную боль, боли в пояснице, одышку. Срок беременности 18 нед. Заболела остро 5 дней назад после сильного переохлаждения. Повысилась температура тела до 38,3 °С, появились боли в пояснице, отеки лица, моча — буро-красного цвета. Врач поликлиники диагностировал "грипп" и рекомендовал обильное питье, пребывание в постели, аспирин по 1/2 таблетки 2 раза в день. Однако состояние не улучшалось.
При поступлении обращает на себя внимание общая отечность (анасарка), особенно в области лица и поясницы. Кожные покровы гиперемированы, температура тела 37,8 °С. Зев гиперемирован. Дыхание свободное, везикулярное, хрипов, нет. Сердце — тоны ясные, чистые, шумов нет. АД 195/110— 180/110 мм рт.ст. Мочи мало — 400 мл/сут. Проба мочи на белок резко положительная. Матка увеличена соответственно 18-недельного срока беременности, сердцебиение плода 140 уд/мин, глухое. PV — наружные половые органы без особенностей. Матка увеличена соответственно 18 нед срока беременности. Шейка матки без структурных изменений.
Установлен неправильный диагноз: беременность 18 нед} Сочетанный гестоз тяжелой степени. Преэклампсия.
Заключение: провести полное клиническое обследование. Начать инфузионную терапию (свежезамороженная плазма 250,0 мл, реополиглюкин 400,0 мл, 10 % раствор глюкозы 400,0 мл с тренталом 5,0 мл и витаминами).
Необходимо было обратить внимание на срок беременности до 20 нед, при котором гестоз еще не развивается, острое начало заболевания — после сильного переохлаждения, высокую температуру тела и макрогематурию, не характерные для гес-тоза.
Через час получен анализ мочи, где обнаружена массивная протеинурия — 16,5 г/л, эритроциты и лейкоциты густо покрывают все поле зрения, наличие гиалиновых цилиндров и низкая относительная плотность мочи 1,009. При исследовании мочи по Каковскому — Аддису количество лейкоцитов 8,28 • 106/сут, эритроцитов 387,54 • 106/сут, цилиндров 1,08-105. Клубочковая фильтрация 50 мл/мин. В крови выраженная анемия: эритроцитов 2,4- 1012/л, гемоглобин 60 г/л, лейкоцитов 16,§ • 109/л. СОЭ 60 мм/ч. Остаточный азот за сутки увеличился с 0,49 до 1,19 г/л, мочевина крови 11,3 ммоль/л.
Консультативный осмотр. Диагноз: беременность 18 нед. Острый гломерулонефрит.
Беременность прервана по жизненным показаниям со стороны женщины. Кесарево сечение. Ребенок умер через час. Масса тела его 1900 г, длина 43 см.
Лечение, назначенное нефрологом: оксациллин, преднизо-лон, лазикс, неокомпенсан, кокарбоксилаза, дибазол, папаверин, витамины и др.
Послеоперационный период осложнился гипокоагуляцион-ным маточным кровотечением, анемией, бронхопневмонией, эндомиометритом. Через месяц переведена в нефрологическое отделение.
Клинический пример развития гестоза у пациентки с хроническим гломерулонефритом.
Пациентка 29 лет поступила в родильный дом с массивными отеками (анасарка), выраженной протеинурией (белка до 20 г/сут), гипопротеинемией (содержание белка в плазме крови 5,0 г/л), сывороточный альбумин 21 г/л.
Жалобы на резкую слабость, тошноту. Дома час назад — потеря сознания, судорожный припадок.
Срок беременности 26 нед. Беременность четвертая. Первая беременность в 19 лет осложнилась эклампсией при сроке 30 нед. Плод умер. Через год — вторая беременность, осложнившаяся тяжелой нефропатией и смертью плода (срок беременности 32 нед). Третья беременность через 2 года прервалась самопроизвольно в 8 нед.
Из анамнеза: диагностирован хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма. АД составляло 160/100— 170/110 мм рт.ст. "Рабочее" давление 140/100—150/110 мм рт.ст. С 20-недельного срока настоящей беременности усилились отеки, периодически появлялись головная боль, нарушение зрения, боли в эпигастральной области.
АД повышалось периодически до цифр 195/110—200/120 мм рт.ст. В женской консультации не наблюдалась. Дома — приступ эклампсии, прикусывание языка.
Срочное родоразрешение путем кесарева сечения. Извлечен плод мужского пола — мертвый. Масса тела его 2100 г, длина 39 см. Коагулопатическое кровотечение. Произведена экстирпация матки без придатков. Послеоперационный период осложнился тромбофлебитом вен таза. Длительное лечение. Переведена в нефрологическое отделение.
В данном примере отражается неблагополучное течение всех четырех беременностей. Тяжелый гестоз, осложнивший первую беременность, привел не только к смерти плода, но и развитию хронического гломерулонефрита, гипертонической форме заболевания. Беременность при этой форме ХПН противопоказана. В данном случае к основному заболеванию рано присоединился гестоз.