• гестоза. Предотвращение тяжелых форм
Данные о патогенезе гестоза свидетельствуют о сложнейших нарушениях в жизненно важных органах и системах регуляции и не позволяют возлагать большие надежды на эффективность лечения. Клинические наблюдения подтверждают, что на современном этапе развития медицины вылечить тяжелый гестоз практически невозможно. Современные методы лечения с включением интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии в лучшем случае могут предотвратить переход гестоза в более тяжелую форму. И только своевременное родоразре-шение (удаление плода и плаценты как основной причины развития гестоза), нередко производимое при недоношенной беременности, позволяет сохранить жизнь женщине и ее ребенку.
Лечение гестоза не всегда эффективно, но профилактика дает хорошие результаты.
Проанализировав за 6 лет более 6 тыс. историй родов, мы пришли к выводу, что в настоящее время истинная частота гестоза в Москве составляет от 17,4 до 24,9 %. Наиболее частыми и вероятными факторами риска являются: гипертоническая болезнь, хронический гломерулонефрит (ХГН), пиелонефрит, артериальная гипотония, нарушение жирового обмена.
Одно из основных профилактических мероприятий — раннее выявление и взятие на диспансерный учет беременных с наличием факторов риска по развитию гестоза.
Профилактические мероприятия с применением медикаментозных препаратов у беременных группы риска целесообразно проводить с 14—16 нед вплоть до срока родоразреше-ния. Курс антиагрегантов, антиоксидантов и гепатопротекто-ров составляет не менее 4 нед, другие препаратов — 2—3 нед. После одного курса лечение можно повторить через 10—14 дней. В течение беременности — 3 курса.
Проведение профилактической медикаментозной терапии с началом II триместра обусловлено тем, что в эти сроки беременности происходит наиболее интенсивный рост плода и плаценты, требующие адекватного кровоснабжения и оптимального энергетического обеспечения.
У беременных группы риска уже с этого срока начинает формироваться хроническая плацентарная недостаточность и особенно остро проявляются признаки дезадаптации к развивающейся беременности.
Медикаментозная профилактика усиливает компенсаторно-приспособительные реакции матери и плода, предупреждает дисциркуляторные нарушения МПК и ФПК, а также морфологические нарушения в плаценте.
Отсутствие коррекции предсуществующей патологии в эти сроки приводит к нарушению синтеза и баланса простаглан-динов прессорного, агрегантного, вазоконстрикторного действия и простагландинов депрессорного, антиагрегантного и сосудорасширяющего влияния.
• Антиагреганты
Для улучшения маточно-плацентарной гемодинамики, реологических и коагуляционных свойств крови, интенсификации перфузии тканей и снабжения их кислородом в комплексе профилактической терапии используют трентал и курантил.
Эти препараты патогенетически обоснованы, так как обладают активным реологическим действием, улучшают микроциркуляцию, периферическое и мозговое кровообращение, снижают агрегацию тромбоцитов.
Трентал повышает эластические свойства мембран эритроцитов, улучшает их деформабельность, снижает вязкость крови, увеличивает капиллярный кровоток, снижает сопротивление сосудов, уменьшает силу спастического сокращения пре-капиллярных сфинктеров, высвобождает простациклин из эндотелия сосудов. Назначают трентал (агапурин) по 10 мг 3 раза или по 200 мг 2 раза.
Курантил (дипиридамол) относится к препаратам миотроп-ного действия:
• снижает сопротивляемость сосудов;
• увеличивает объемную скорость кровотока, особенно в мелких артериях;
• оказывает тормозящее влияние на агрегацию тромбоцитов;
• улучшает микроциркуляцию. Выявлена его антивирусная активность (способствует синтезу интерферона).
При скрытой коронарной недостаточности и гипотонии препарат переносится плохо (!).
Препарат угнетает фосфатидилэстеразу и повышает цАМФ. Принимают курантил по 25 мг 2—3 раза.
Курантил сочетают с малыми дозами ацетиловой кислоты (аспирин).
Ацетилсалициловая кислота (аспирин). Назначают ее в дозе 50—75 мг/сут.
Препарат известен как ингибитор циклооксигеназы. В малых дозах подавляет синтез тромбоксана, поэтому обладает антиагрегантным эффектом.
Итак, к антиагрегантным препаратам, применяемым во время беременности для профилактики гестоза, относят:
• трентал (агупурин);
• курантил; ;
• ацетилсалициловую кислоту (аспирин) в малых дозах.
• Группа антиоксидантов
Токоферола ацетат (витамин Е). Назначают по 100—200 мг 1 раз в сутки в течение 2—3 нед. Осуществляет антиоксидант-ную защиту клеток, синтеза белков и гормонов.
Витамин В6 (пиридоксин). Назначают по 1,0 мл внутримышечно или по 1 таблетке 1 раз в течение 2 нед. Витамин в больших количествах содержится в зернах злаков, бобовых культурах, бананах, мясе, рыбе, почках. Витамин В6 регулирует белковый и липидный обмен путем воздействия на метаболизм полиненасыщенных жирных кислот. При этом переход линолевой кислоты в арахидоновую, которая является предшественником синтеза простагландинов, возможен только при участии витамина В6.
Антиоксид анты, так же как и антиагреганты, назначают при появлении соответствующих жалоб или при первых признаках начавшегося гестоза (гемоконцентрация, гиперкоагуляция).
Близкое к гепарину, но более мягкое действие токоферола ацетата сочетается с выраженным у него антиоксидантным эффектом. Токоферола ацетат, входя в структуру тромбоцитов, стабилизирует их биологические мембраны, участвует в синтезе простагландинов. При применении токоферола ацетата отмечается нормализация функции тромбоцитов, увеличение активности антитромбина III, антиоксидантной защиты. Целесообразно одновременное применение витаминов Е и В6.
Благоприятный эффект токоферола ацетата и пиридоксина при сосудисто-тромбоцитарных нарушениях подтверждают; данные о том, что гиперактивность тромбоцитов связана с действием свободных радикалов на фоне усиления перекисно-го окисления липидов. При совместном действии этих препаратов происходит нормализация маточно-плацентарного кро-, вотока.
Препараты витаминов Е и В6 сочетаются с антиагрегантамщ, (трентал, курантил). ;
Для нормализации состояния сосудисто-тромбоцитарногр звена целесообразно провести курс АТФ: 2 мл внутримышечно № 10. Препарат положительно влияние на тромбоциты сосудистую стенку, улучшает мозговой кровоток.
Патогенетическое обоснование применения антиоксидантов при гестозе:
• нормализуют ферменты антиоксидантной защиты;
• оказывают мембраностабилизирующее действие;
• активируют дыхательные ферменты;
• улучшают реологические свойства крови и микроциркуляцию;
• восстанавливают клубочковую фильтрацию в почках;
• повышают детоксикационную функцию печени, снижают холестаз, восстанавливают белково-синтетическую функцию;
• уменьшают токсико-метаболическое нарушение в системе мать—плацента—плод.
• Гепатопротекгоры
Действие антиоксидантов во многом пересекается с мем-браностабилизирующими препаратами и гепатопротекторами. Лучший из них эссенциале форте — по 2 капсулы 3 раза в день во время еды, 3 нед.
Учитывая основную роль печени в продукции белков и прокоагулянтов, ее детоксикационную функцию, в комплексной и патогенетически обоснованной терапии важное значение имеют гепатопротекторы, антиоксиданты и витамины. Щадящий режим, сбалансированное питание и метаболическая терапия далеко не всегда приводят к восстановлению нарушенного функционального состояния печени. Поэтому в лечении гестоза необходимо использование лекарственных средств с направленным действием на гепатоциты.
Гепатопротекторы (эссенциале форте, хофитол, липоевая кислота) защищают паренхиму печени от токсичных продуктов, корригируют окислительно-восстановительные процессы. Эссенциале форте содержит эссенциальные фосфолипиды и группу витаминов. Препарат стабилизирует клеточные мембраны, улучшает метаболизм гепатоцитов и их регенерацию.
Одна капсула эссенциале форте содержит: экссенциальные фосфолипиды 300 мг, тиамина мононитрат 6 мг, рибофлавин 6 мг, никотинамид 30 мг, сс-токоферола ацетат 6 мг, цианоко-баламин 6 мкг, пиридоксина хлорид 6 мг.
Одна ампула эссенциале (5 мл) включает: эссенциальные фосфолипиды 250 мг, пиридоксина гидрохлорид 2,5 мг, циа-нокобаламин 10 мкг, натрия-ё-пантотенат 10 мкг, никотин-амид 2,5 мг.
Липоевая кислота (липамид) улучшает окислительно-восстановительные процессы, играет важную роль в биоэнергетике гепатоцитов, участвует в регулировании углеводного, белкового, липидного обмена, оказывает липотропный эффект. Является сильным антиоксидантом.
Для защиты гепатоцитов от повышенного свободноради-кального перекисного окисления, для усиления антиокси-дантной защиты вместе с витаминами назначают аскорбиновую кислоту с глюкозой (эквивалент — мед с лимоном) в течение 7 дней каждого месяца.