Сифилис —" хроническое инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой. Распространяется преимущественно половым путем и может передаваться потомству (врожденный сифилис). Сифилису свойственно многолетнее (без лечения) течение с периодическими ремиссиями и обострениями, сопровождающееся образованием очагов специфического воспаления во всех органах и тканях, причем тяжесть поражений закономерно нарастает по мере развития болезни.
ИНКУБАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Инкубационный период начинается с момента заражения до появления твердого шанкра. В среднем составляет 3—4 нед, однако может варьировать от 10—15 до 60—80 дней. Инкубационный период удлиняется при применении антибиотиков по поводу других заболеваний.
ПЕРВИЧНЫЙ ПЕРИОД
Твердый шанкр. Первичная сифилома
Первичный период характеризуется появлением на месте внедрения бледных трепонем твердого шанкра или первичной сифиломы. Основной особенностью шанкра является формирование у основания своеобразной хрящевой плотности воспалительного инфильтрата, на поверхности которого образуется эрозия или блюдцеобразная язва. Эрозия характеризуется ровными краями, блестящей поверхностью мясисто-красного цвета, безболезненностью при пальпации. Воспалительных явлений в окружности сифиломы нет. Гладкая, ровная ее поверхность имеет цвет сырого мяса и покрыта скудным серозным отделяемым, придающим ей своеобразный зеркальный блеск. Нередко
п центральной части, реже на всей поверхности шанкра, обра зуется плотный налет серовато-желтого цвета (цвета испорченного сала). Диаметр первичной сифиломы в среднем 10—20 мм, но изредка составляет около 2—5 мм (карликовый шанкр) или же, напротив, превышает 40—50 мм. Такие гигантские шанкры чаще всего наблюдаются на коже лобка, живота, мошонки, внутренних поверхностях бедер, предплечьях, подбородке. Шанкры, как правило, не имеют наклонности к периферическому росту. Наиболее часто первичная сифилома локализуется на половых органах: в венечной борозде, на головке полового члена, внутреннем и наружном листках крайней плоти; реже — на коже мошонки и лобка. Возможно расположение твердого шанкра на слизистой оболочке уретры, чаще всего в губчатой части и ладьевидной ямке. Такой шанкр характеризуется ограниченным уплотнением в дистальной части уретры и сукровичным выделением из нее, а также типичным для сифилиса увеличением и уплотнением паховых лимфатических узлов. Шанкры в области заднего прохода имеют вид характерной эрозивной или язвенной первичной сифиломы, но при расположении в глубине анальных складок принимают атипичную форму. Из экстрагени- тальных локализаций наиболее часты шанкры на красной кайме губ, околососковом кружке молочной железы, на миндалинах. Шанкры на губах, как вообще на открытых участках кожи, обычно покрываются буроватой коркой. На миндалинах первичная сифилома имеет вид типичной резко ограниченной эрозии или поверхностной язвы и сопровождается уплотнением миндалины при отсутствии в окружности выраженных воспалительных явлений.
При возникновении любого эрозивного или язвенного поражения на половых органах, в промежности и в полости рта, даже при отсутствии сопутствующего увеличения близлежащих лимфатических узлов, необходимо проводить повторные лабораторные исследования для исключения сифилической этиологии заболевания.
Осложнения твердого шанкра
/
К осложнениям относятся баланит, баланопостит, воспалительный фимоз, парафимоз, гангренизация и фагсдс- низм.
Может наблюдаться присоединение вторичной инфекции, в том числе трихомонадной: вокруг шанкра рл.чиипа-
amp;
кугся Острые воспалительные явления, а отделяемое с егд поверхности становится серозно-гнойным. При локализации шанкра на головке полового члена или внутреннем листке крайней плоти воспаляется вся головка и весь внутренний листок крайней плоти (баланит, баланопо- стит). В осложненных шанкрах обнаружение бледной тре- понемы затруднено. Назначение примочек изотонического раствора хлорида натрия быстро устраняет воспалительные явления и восстанавливает типичную картину твердого шанкра. Шанкры в венечной борозде или на внутреннем листке крайней плоти могут осложняться фимозом. Половой член представляется увеличенным вследствие отека крайней плоти, покрасневшим, болезненным. Головка не открывается, из суженного отверстия препуциально- го мешка выделяется гной. Иногда через отечную крайнюю плоть удается прощупать ограниченное уплотнение, однако, несмотря на выраженную плотность, оно может оказаться банальным и не доказывает наличие сифилиса. В подобных случаях диагноз ставят на основании типичного поражения паховых лимфатических узлов и нахождения в пунктате из них бледных трепонем. При отеке крайней плоти, находящейся за обнаженной головкой полового члена, развивается парафимоз («удавка»). Если головка не будет своевременно вправлена, то может произойти частичный некроз ущемленного кольца или гангрена головки. В случаях гангренизации первичной сифиломы на ее поверхности образуется грязно-черный или черный струп. Иногда гангрена распространяется как в глубину, так и периферически за пределы шанкра (фагеденизм). После отторжения струпа образуется обширная язва. Ган- гренизация, как правило, сопровождается общими явлениями (озноб, повышение температуры тела, головная боль и т. д.), обусловленными интоксикацией, и порой явлениями септикопиемии.
Без лечения первичная сифилома может существовать несколько недель и даже месяцев, в среднем — 4—6 нед. Чем больше величина шанкра и значительнее выражено уплотнение в его основании, тем дольше он существует. У больных вторичным свежим сифилисом обычно обнаруживается и твер'дый шанкр. При правильном лечении сроки существования первичной сифиломы сокращаются до 10—15 дней. После заживания эрозивной формы первичной сифиломы остается временная пигментация, язвенные формы оставляют более или менее выраженный рубец.
Поражение лимфатических узлов и сосудов
После появления первичного шанкра, обычно на 5—7-й день, увеличиваются регионарные лимфатические железы (регионарный склераденит). Лимфатические узлы увеличиваются до размера вишни или даже до голубиного яйца и приобретают плотноэластическую консистенцию. Узлы не спаяны между собой и с окружающими тканями, подвижны. Кожа над ними не изменена, пальпация узлов безболезненна. При расположении шанкра на половых органах увеличиваются паховые лимфатические узлы. Однако при некоторых локализациях первичной. сифиломы склераденит клинически не определяется, например, если шанкр расположен в прямой кишке или в шейке матки.
Поражение лимфатических сосудов наблюдается чаще всего на спинке полового члена. Пораженный сосуд имеет вид плотного болезненного тяжа, не спаянного с окружающими тканями, легко прощупываемого вдоль спинки и у корня полового члена. Кожа над ними не изменена.
В конце первичного периода сифилиса выявляются изменения и в других лимфатических узлах (шейные, затылочные, локтевые, подмышечные) — развивается полиаденит. Эти лимфатические узлы увеличиваются меньше, чём регионарные. Консистенция их плотноэластическая, они не спаяны с окружающими тканями и кожей, свободно подвижны, при пальпации безболезненны. Регионарный аденит и полиаденит существуют многие месяцы и даже при специфическом лечении разрешаются медленно.
В конце первичного периода могут развиваться продромальные явления: головные боли, боли в костях, суставах, мышцах,- усиливающиеся по ночам, слабость, недомогание, сопровождающиеся лихорадкой, чаще умеренной, неправильного типа, реже достигающей высоких цифр (39—40° С). Продромы наблюдаются у отдельных больных в конце первичного периода, через 7—10 дней, после которых возникают первые высыпания вторичного периода.
Дифференциальный диагноз
При дифференциальной диагностике необходимо иметь в виду следующие заболевания: мягкий шанкр, эрозивный баланопостит, пузырьковый лишай, шанкриформную пиодермию, тромбофлебит в области венечной борозды, гонорейные язвы, трихомонадные эрозии, туберкулезные язвы, чесоточный ход, плоскоклеточный рак половых органом.
ВТОРИЧНЫЙ ПЕРИОД
Вторичный период сифилиса начинается спустя 9—¦ 10 нед после заражения и клинически характеризуется изменениями кожи, слизистых оболочек, внутренних органов и центральной нервной системы. Длительность вторичного периода сифилиса составляет 3—5 лет и более. Активные проявления болезни сменяются периодами покоя (латентное течение). Первое высыпание вторичного периода имеет, как правило, распространенный и симметричный характер. Обычно в это время обнаруживаются также остатки первичной сифиломы, полиаденит.
Рецидивные высыпания менее обильны и ярки, чем при вторичном свежем сифилисе, нередко сгруппированы или располагаются в виде колец, дуг, гирлянд.
Сифилитические высыпания вторичного периода характеризуются истинным полиморфизмом (пятна, папулы, везикулы и пустулы); отсутствием островоспалительной реакции (лишь в самом начале они имеют ярко-розовую окраску, а в дальнейшем их цвет приобретает застойный или буроватый оттенок), четкостью границ и фокусностью, отсутствием субъективных ощущений, доброкачественностью.
Сифилитическая розеола
Розеолы локализуются, как правило, на боковых поверхностях груди, живота, имеют овальную форму, обычно не возвышаются над уровнем кожи. Поверхность розеол гладкая, нешелушащаяся. При надавливании стеклом розеолы исчезают и после снятия стекла вновь появляются. Они не растут по периферии и не сливаются друг с другом. Просуществовав без лечения 3—4 нед, розеолы, постепенно изменяясь в оттенках, бесследно исчезают.
Рецидивная розеола отличается от свежей меньшим количеством, наклонностью к группировке с образованием дуг, колец, гирлянд.
Сифилитическую розеолу следует дифференцировать от мраморности кожи, коревой сыпи, отрубевидного лишая, розового лишая, токсикодермии, пятен от укусов лобковых вшей. \
Папулезный сифилид
Папулезный сифилид — частое проявление вторичного, особенно рецидивного сифилиса. При надавливании на папулы тупым зондом больной испытывает боль (симптом
Ядассона). При рассасывании инфильтрата на поверхности папул отмечается шелушение, которое распространяется из центра к периферии (воротничок Биетта). Папулы располагаются не только на коже, но и на слизистых.
При вторичном свежем сифилисе папулы беспорядочно разбросаны по всему кожному покрову. По величине подразделяются на милиарные, лентикулярные, монетовидные. Они медно-красного цвета, несколько возвышаются над поверхностью кожи, плотноэластической консистенции, безболезненны при пальпации. В области крупных складок папулы могут подвергаться мацерации (мокнущие папулы) и гипертрофироваться с появлением на их поверхности вегетаций (широкие кондиломы). Длительность существования папул без лечения исчисляется неделями. На поверхности папул, расположенных на ладонях и подошвах, отмечается гиперкератоз. В полости рта, на миндалинах и языке папулы могут иметь вид ссадин и эрозий.
Папулезный сифилид необходимо дифференцировать от красного плоского лишая, каплевидного парапсориаза, чешуйчатого лишая, аллергических васкулитов кожи, папулонекротического туберкулеза кожи, контагиозного моллюска, остроконечных кондилом, геморроя.
Пигментный сифилид (сифилитическая лейкодерма)
Сифилитическая лейкодерма является характерным симптомом вторичного рецидивного сифилиса. Обычно проявляется через 6 мес после заражения. Нередко она сочетается с сифилитическим облысением. Чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Локализуется преимущественно на задней и боковой поверхности шеи («ожерелье Венеры»). Вначале появляется более или менее выраженная гиперпигментация кожи, на фоне которой последовательно возникают гипопигментированные пятна. Пятна имеют относительно правильные круглые очертания и у разных больных различную величину. Существует лейкодерма 1—2-го года, трудно поддается лечению. При наличии лейкодермы, как правило, имеются патологические изменения в спинномозговой жидкости. Сифилитическую лейкодерму лучше рассматривать при боковом освещении. Она никогда не шелушится и субъективно больных не беспокоит.
Сифилитическую лейкодерму дифференцируют с пятнами после отрубевидного лишая, чешуйчатого и красного плоского лишая, витилиго,
Сифилитическое облысение
Сифилитическое облысение — проявление вторичного рецидивного сифилиса — обычно наблюдается на 3—5-м месяце заболевания одновременно с сифилитической лейкодермой. Характерным является сохранение фолликулярного аппарата. Клинически различают следующие разновидности сифилитической алопеции: диффузная, мелкоочаговая и смешанная. Наиболее часто поражаются теменная и затылочная области головы.
При диффузной алопеции процесс большей частью начинается с висков и затем распространяется на всю волосистую часть головы. Кожа, как правило, не изменяется и сохраняет свой естественный цвет.
При мелкоочаговой алопеции кожу головы образно сравнивают с мехом, изъеденным молью. Волосы в очагах поражения выпадают не полностью, а частично. Субъективных ощущений нет. При сифилитическом выпадении бровей и ресниц наряду с нормальными, т. е. длинными, волосами можно увидеть короткие — картина «ступенчатообразных» ресниц.
Дифференцировать мелкоочаговую сифилитическую алопецию необходимо с грибковыми поражениями волос и с гнездной плешивостью.
При смешанной сифилитической алопеции сочетаются признаки диффузной и мелкоочаговой алопеции.
Поражение костей, суставов, надкостницы
Больные жалуются на боли в костях, усиливающиеся ночью. Объективных изменений в костях, как правило, не отмечается. При сифилитическом периостите на большеберцовых костях пальпируется веретенообразные утолщения костной ткани.
ТРЕТИЧНЫЙ ПЕРИОД
Третичный сифилис развивается через несколько лет после заражения примерно у 50% нелеченых больных, чему способствует длительное истощение, хроническая интоксикация (например, алкогольная), хроническая инфекция (туберкулез, малярия), травмы. Третичный сифилис, поражая кожу, слизистые оболочки, кости, суставы, внут- ронпис органы, в отличие от вторичного сифилиса вызывает в них необратимые деструктивные изменения. Морфологическим субстратом третичных сифилидов является продукт специфического воспаления — инфекционная гранулема. Их клиническое проявление в коже — гуммозный и бугорковый сифилиды, заразительность которых незначительна.
Бугорковый сифилид
При бугорковом сифилиде основным элементом является бугорок величиной до вишневой косточки. Чаще бугорки располагаются на различной глубине дермы'и являются плотными, бесполостными образованиями темнокрасного или багрово-синюшного цвета с гладкой поверхностью. Субъективные ощущения отсутствуют. Исход бугорка двоякий: изъязвление с последующим образованием рубца или рубцовая атрофия после разрешения без вскрытия. Различают следующие разновидности поверхностного бугоркового сифилида: сгруппированный, серпигинирую- щий, «площадкой», карликовый.
Бугорковый сифилид^ необходимо дифференцировать с туберкулезной волчанкой, варикозными язвами голени, лепрой.
Гуммозный сифилид
Гуммы встречаются на коже и слизистых оболочках, во внутренних органах, костях и мышцах. Они располагаются в подкожно-жировой клетчатке. Гуммы бывают различной величины (до грецкого ореха и больше); вначале они подвижны и не спаяны с кожей и подлежащими тканями. По мере роста и развития гумма становится неподвижной. Цвет гуммы от красного до синюшно-багрового. Постепенно в центре гуммы наступает размягчение (флюктуация). Кожа на ее поверхности истончается, и гумма вскрывается. Несмотря на большие размеры гуммы, из образовавшегося отверстия выделяется мало гноя, похожего на раствор гуммиарабика. На дне язвы видна серая плотноватая масса — «гуммозный стержень». Затем некротические массы отторгаются и образуется язва, окруженная валом плотного, резко ограниченного инфильтрата, застойно-синюшного цвета. Язва круглой или овальной формы, имеет значительную глубину, отвесные, как бы выбитые пробойником края.
После заживления язбы остается своеобразный рубеЦ, более плотный в центре и более тонкий, атрофичный по периферии, на месте разрешившегося инфильтрата. Гуммы могут существовать годами при отсутствии рационального лечения.
Гуммозный сифилис следует дифференцировать с липомой, атеромой, раковой язвой, глубокими микозами, кожным лейшманиозом, туберкулезом кожи.
Третичные сифилиды кроме кожи поражают слизистые оболочки. В полости рта чаще наблюдается поражение мягкого и твердого неба, дужек, язычка, глотки, языка. Вскрывшаяся гумма разрушает мягкое нёбо, и при этом образуется правильно округлых очертаний отверстие (перфорация).
Встречаются гуммозные оститы, периоститы, остеомиелиты, гидрартрозы и остеоартрозы.
ИНКУБАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Инкубационный период начинается с момента заражения до появления твердого шанкра. В среднем составляет 3—4 нед, однако может варьировать от 10—15 до 60—80 дней. Инкубационный период удлиняется при применении антибиотиков по поводу других заболеваний.
ПЕРВИЧНЫЙ ПЕРИОД
Твердый шанкр. Первичная сифилома
Первичный период характеризуется появлением на месте внедрения бледных трепонем твердого шанкра или первичной сифиломы. Основной особенностью шанкра является формирование у основания своеобразной хрящевой плотности воспалительного инфильтрата, на поверхности которого образуется эрозия или блюдцеобразная язва. Эрозия характеризуется ровными краями, блестящей поверхностью мясисто-красного цвета, безболезненностью при пальпации. Воспалительных явлений в окружности сифиломы нет. Гладкая, ровная ее поверхность имеет цвет сырого мяса и покрыта скудным серозным отделяемым, придающим ей своеобразный зеркальный блеск. Нередко
п центральной части, реже на всей поверхности шанкра, обра зуется плотный налет серовато-желтого цвета (цвета испорченного сала). Диаметр первичной сифиломы в среднем 10—20 мм, но изредка составляет около 2—5 мм (карликовый шанкр) или же, напротив, превышает 40—50 мм. Такие гигантские шанкры чаще всего наблюдаются на коже лобка, живота, мошонки, внутренних поверхностях бедер, предплечьях, подбородке. Шанкры, как правило, не имеют наклонности к периферическому росту. Наиболее часто первичная сифилома локализуется на половых органах: в венечной борозде, на головке полового члена, внутреннем и наружном листках крайней плоти; реже — на коже мошонки и лобка. Возможно расположение твердого шанкра на слизистой оболочке уретры, чаще всего в губчатой части и ладьевидной ямке. Такой шанкр характеризуется ограниченным уплотнением в дистальной части уретры и сукровичным выделением из нее, а также типичным для сифилиса увеличением и уплотнением паховых лимфатических узлов. Шанкры в области заднего прохода имеют вид характерной эрозивной или язвенной первичной сифиломы, но при расположении в глубине анальных складок принимают атипичную форму. Из экстрагени- тальных локализаций наиболее часты шанкры на красной кайме губ, околососковом кружке молочной железы, на миндалинах. Шанкры на губах, как вообще на открытых участках кожи, обычно покрываются буроватой коркой. На миндалинах первичная сифилома имеет вид типичной резко ограниченной эрозии или поверхностной язвы и сопровождается уплотнением миндалины при отсутствии в окружности выраженных воспалительных явлений.
При возникновении любого эрозивного или язвенного поражения на половых органах, в промежности и в полости рта, даже при отсутствии сопутствующего увеличения близлежащих лимфатических узлов, необходимо проводить повторные лабораторные исследования для исключения сифилической этиологии заболевания.
Осложнения твердого шанкра
/
К осложнениям относятся баланит, баланопостит, воспалительный фимоз, парафимоз, гангренизация и фагсдс- низм.
Может наблюдаться присоединение вторичной инфекции, в том числе трихомонадной: вокруг шанкра рл.чиипа-
amp;
кугся Острые воспалительные явления, а отделяемое с егд поверхности становится серозно-гнойным. При локализации шанкра на головке полового члена или внутреннем листке крайней плоти воспаляется вся головка и весь внутренний листок крайней плоти (баланит, баланопо- стит). В осложненных шанкрах обнаружение бледной тре- понемы затруднено. Назначение примочек изотонического раствора хлорида натрия быстро устраняет воспалительные явления и восстанавливает типичную картину твердого шанкра. Шанкры в венечной борозде или на внутреннем листке крайней плоти могут осложняться фимозом. Половой член представляется увеличенным вследствие отека крайней плоти, покрасневшим, болезненным. Головка не открывается, из суженного отверстия препуциально- го мешка выделяется гной. Иногда через отечную крайнюю плоть удается прощупать ограниченное уплотнение, однако, несмотря на выраженную плотность, оно может оказаться банальным и не доказывает наличие сифилиса. В подобных случаях диагноз ставят на основании типичного поражения паховых лимфатических узлов и нахождения в пунктате из них бледных трепонем. При отеке крайней плоти, находящейся за обнаженной головкой полового члена, развивается парафимоз («удавка»). Если головка не будет своевременно вправлена, то может произойти частичный некроз ущемленного кольца или гангрена головки. В случаях гангренизации первичной сифиломы на ее поверхности образуется грязно-черный или черный струп. Иногда гангрена распространяется как в глубину, так и периферически за пределы шанкра (фагеденизм). После отторжения струпа образуется обширная язва. Ган- гренизация, как правило, сопровождается общими явлениями (озноб, повышение температуры тела, головная боль и т. д.), обусловленными интоксикацией, и порой явлениями септикопиемии.
Без лечения первичная сифилома может существовать несколько недель и даже месяцев, в среднем — 4—6 нед. Чем больше величина шанкра и значительнее выражено уплотнение в его основании, тем дольше он существует. У больных вторичным свежим сифилисом обычно обнаруживается и твер'дый шанкр. При правильном лечении сроки существования первичной сифиломы сокращаются до 10—15 дней. После заживания эрозивной формы первичной сифиломы остается временная пигментация, язвенные формы оставляют более или менее выраженный рубец.
Поражение лимфатических узлов и сосудов
После появления первичного шанкра, обычно на 5—7-й день, увеличиваются регионарные лимфатические железы (регионарный склераденит). Лимфатические узлы увеличиваются до размера вишни или даже до голубиного яйца и приобретают плотноэластическую консистенцию. Узлы не спаяны между собой и с окружающими тканями, подвижны. Кожа над ними не изменена, пальпация узлов безболезненна. При расположении шанкра на половых органах увеличиваются паховые лимфатические узлы. Однако при некоторых локализациях первичной. сифиломы склераденит клинически не определяется, например, если шанкр расположен в прямой кишке или в шейке матки.
Поражение лимфатических сосудов наблюдается чаще всего на спинке полового члена. Пораженный сосуд имеет вид плотного болезненного тяжа, не спаянного с окружающими тканями, легко прощупываемого вдоль спинки и у корня полового члена. Кожа над ними не изменена.
В конце первичного периода сифилиса выявляются изменения и в других лимфатических узлах (шейные, затылочные, локтевые, подмышечные) — развивается полиаденит. Эти лимфатические узлы увеличиваются меньше, чём регионарные. Консистенция их плотноэластическая, они не спаяны с окружающими тканями и кожей, свободно подвижны, при пальпации безболезненны. Регионарный аденит и полиаденит существуют многие месяцы и даже при специфическом лечении разрешаются медленно.
В конце первичного периода могут развиваться продромальные явления: головные боли, боли в костях, суставах, мышцах,- усиливающиеся по ночам, слабость, недомогание, сопровождающиеся лихорадкой, чаще умеренной, неправильного типа, реже достигающей высоких цифр (39—40° С). Продромы наблюдаются у отдельных больных в конце первичного периода, через 7—10 дней, после которых возникают первые высыпания вторичного периода.
Дифференциальный диагноз
При дифференциальной диагностике необходимо иметь в виду следующие заболевания: мягкий шанкр, эрозивный баланопостит, пузырьковый лишай, шанкриформную пиодермию, тромбофлебит в области венечной борозды, гонорейные язвы, трихомонадные эрозии, туберкулезные язвы, чесоточный ход, плоскоклеточный рак половых органом.
ВТОРИЧНЫЙ ПЕРИОД
Вторичный период сифилиса начинается спустя 9—¦ 10 нед после заражения и клинически характеризуется изменениями кожи, слизистых оболочек, внутренних органов и центральной нервной системы. Длительность вторичного периода сифилиса составляет 3—5 лет и более. Активные проявления болезни сменяются периодами покоя (латентное течение). Первое высыпание вторичного периода имеет, как правило, распространенный и симметричный характер. Обычно в это время обнаруживаются также остатки первичной сифиломы, полиаденит.
Рецидивные высыпания менее обильны и ярки, чем при вторичном свежем сифилисе, нередко сгруппированы или располагаются в виде колец, дуг, гирлянд.
Сифилитические высыпания вторичного периода характеризуются истинным полиморфизмом (пятна, папулы, везикулы и пустулы); отсутствием островоспалительной реакции (лишь в самом начале они имеют ярко-розовую окраску, а в дальнейшем их цвет приобретает застойный или буроватый оттенок), четкостью границ и фокусностью, отсутствием субъективных ощущений, доброкачественностью.
Сифилитическая розеола
Розеолы локализуются, как правило, на боковых поверхностях груди, живота, имеют овальную форму, обычно не возвышаются над уровнем кожи. Поверхность розеол гладкая, нешелушащаяся. При надавливании стеклом розеолы исчезают и после снятия стекла вновь появляются. Они не растут по периферии и не сливаются друг с другом. Просуществовав без лечения 3—4 нед, розеолы, постепенно изменяясь в оттенках, бесследно исчезают.
Рецидивная розеола отличается от свежей меньшим количеством, наклонностью к группировке с образованием дуг, колец, гирлянд.
Сифилитическую розеолу следует дифференцировать от мраморности кожи, коревой сыпи, отрубевидного лишая, розового лишая, токсикодермии, пятен от укусов лобковых вшей. \
Папулезный сифилид
Папулезный сифилид — частое проявление вторичного, особенно рецидивного сифилиса. При надавливании на папулы тупым зондом больной испытывает боль (симптом
Ядассона). При рассасывании инфильтрата на поверхности папул отмечается шелушение, которое распространяется из центра к периферии (воротничок Биетта). Папулы располагаются не только на коже, но и на слизистых.
При вторичном свежем сифилисе папулы беспорядочно разбросаны по всему кожному покрову. По величине подразделяются на милиарные, лентикулярные, монетовидные. Они медно-красного цвета, несколько возвышаются над поверхностью кожи, плотноэластической консистенции, безболезненны при пальпации. В области крупных складок папулы могут подвергаться мацерации (мокнущие папулы) и гипертрофироваться с появлением на их поверхности вегетаций (широкие кондиломы). Длительность существования папул без лечения исчисляется неделями. На поверхности папул, расположенных на ладонях и подошвах, отмечается гиперкератоз. В полости рта, на миндалинах и языке папулы могут иметь вид ссадин и эрозий.
Папулезный сифилид необходимо дифференцировать от красного плоского лишая, каплевидного парапсориаза, чешуйчатого лишая, аллергических васкулитов кожи, папулонекротического туберкулеза кожи, контагиозного моллюска, остроконечных кондилом, геморроя.
Пигментный сифилид (сифилитическая лейкодерма)
Сифилитическая лейкодерма является характерным симптомом вторичного рецидивного сифилиса. Обычно проявляется через 6 мес после заражения. Нередко она сочетается с сифилитическим облысением. Чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Локализуется преимущественно на задней и боковой поверхности шеи («ожерелье Венеры»). Вначале появляется более или менее выраженная гиперпигментация кожи, на фоне которой последовательно возникают гипопигментированные пятна. Пятна имеют относительно правильные круглые очертания и у разных больных различную величину. Существует лейкодерма 1—2-го года, трудно поддается лечению. При наличии лейкодермы, как правило, имеются патологические изменения в спинномозговой жидкости. Сифилитическую лейкодерму лучше рассматривать при боковом освещении. Она никогда не шелушится и субъективно больных не беспокоит.
Сифилитическую лейкодерму дифференцируют с пятнами после отрубевидного лишая, чешуйчатого и красного плоского лишая, витилиго,
Сифилитическое облысение
Сифилитическое облысение — проявление вторичного рецидивного сифилиса — обычно наблюдается на 3—5-м месяце заболевания одновременно с сифилитической лейкодермой. Характерным является сохранение фолликулярного аппарата. Клинически различают следующие разновидности сифилитической алопеции: диффузная, мелкоочаговая и смешанная. Наиболее часто поражаются теменная и затылочная области головы.
При диффузной алопеции процесс большей частью начинается с висков и затем распространяется на всю волосистую часть головы. Кожа, как правило, не изменяется и сохраняет свой естественный цвет.
При мелкоочаговой алопеции кожу головы образно сравнивают с мехом, изъеденным молью. Волосы в очагах поражения выпадают не полностью, а частично. Субъективных ощущений нет. При сифилитическом выпадении бровей и ресниц наряду с нормальными, т. е. длинными, волосами можно увидеть короткие — картина «ступенчатообразных» ресниц.
Дифференцировать мелкоочаговую сифилитическую алопецию необходимо с грибковыми поражениями волос и с гнездной плешивостью.
При смешанной сифилитической алопеции сочетаются признаки диффузной и мелкоочаговой алопеции.
Поражение костей, суставов, надкостницы
Больные жалуются на боли в костях, усиливающиеся ночью. Объективных изменений в костях, как правило, не отмечается. При сифилитическом периостите на большеберцовых костях пальпируется веретенообразные утолщения костной ткани.
ТРЕТИЧНЫЙ ПЕРИОД
Третичный сифилис развивается через несколько лет после заражения примерно у 50% нелеченых больных, чему способствует длительное истощение, хроническая интоксикация (например, алкогольная), хроническая инфекция (туберкулез, малярия), травмы. Третичный сифилис, поражая кожу, слизистые оболочки, кости, суставы, внут- ронпис органы, в отличие от вторичного сифилиса вызывает в них необратимые деструктивные изменения. Морфологическим субстратом третичных сифилидов является продукт специфического воспаления — инфекционная гранулема. Их клиническое проявление в коже — гуммозный и бугорковый сифилиды, заразительность которых незначительна.
Бугорковый сифилид
При бугорковом сифилиде основным элементом является бугорок величиной до вишневой косточки. Чаще бугорки располагаются на различной глубине дермы'и являются плотными, бесполостными образованиями темнокрасного или багрово-синюшного цвета с гладкой поверхностью. Субъективные ощущения отсутствуют. Исход бугорка двоякий: изъязвление с последующим образованием рубца или рубцовая атрофия после разрешения без вскрытия. Различают следующие разновидности поверхностного бугоркового сифилида: сгруппированный, серпигинирую- щий, «площадкой», карликовый.
Бугорковый сифилид^ необходимо дифференцировать с туберкулезной волчанкой, варикозными язвами голени, лепрой.
Гуммозный сифилид
Гуммы встречаются на коже и слизистых оболочках, во внутренних органах, костях и мышцах. Они располагаются в подкожно-жировой клетчатке. Гуммы бывают различной величины (до грецкого ореха и больше); вначале они подвижны и не спаяны с кожей и подлежащими тканями. По мере роста и развития гумма становится неподвижной. Цвет гуммы от красного до синюшно-багрового. Постепенно в центре гуммы наступает размягчение (флюктуация). Кожа на ее поверхности истончается, и гумма вскрывается. Несмотря на большие размеры гуммы, из образовавшегося отверстия выделяется мало гноя, похожего на раствор гуммиарабика. На дне язвы видна серая плотноватая масса — «гуммозный стержень». Затем некротические массы отторгаются и образуется язва, окруженная валом плотного, резко ограниченного инфильтрата, застойно-синюшного цвета. Язва круглой или овальной формы, имеет значительную глубину, отвесные, как бы выбитые пробойником края.
После заживления язбы остается своеобразный рубеЦ, более плотный в центре и более тонкий, атрофичный по периферии, на месте разрешившегося инфильтрата. Гуммы могут существовать годами при отсутствии рационального лечения.
Гуммозный сифилис следует дифференцировать с липомой, атеромой, раковой язвой, глубокими микозами, кожным лейшманиозом, туберкулезом кожи.
Третичные сифилиды кроме кожи поражают слизистые оболочки. В полости рта чаще наблюдается поражение мягкого и твердого неба, дужек, язычка, глотки, языка. Вскрывшаяся гумма разрушает мягкое нёбо, и при этом образуется правильно округлых очертаний отверстие (перфорация).
Встречаются гуммозные оститы, периоститы, остеомиелиты, гидрартрозы и остеоартрозы.