Туберкулез вызывают туберкулезные палочки, семейства микобактерий.
Заражение туберкулезом происходит, как правило, ингаляционным путем за счет воздушно-капельного механизма передачи инфекции. Опасные микобактерии содержатся в мельчайших капельках бронхиального секрета, образующихся при кашле и чиханье больных. Эти аэрозольные частицы способны долгое время удерживаться в воздухе, при ингаляции они проникают в глубокие отделы дыхательной системы. Опасность заражения зависит от количества возбудителей, которые содержатся в аэрозольных частицах.
Первичная туберкулезная инфекция у детей нередко появляется в результате продолжительного и близкого контакта со взрослыми, больными кавернозными или другими формами при наличии бактериовыделения формами туберкулеза. Моча и выделения из половых органов больных туберкулезом могут иметь большое количество микобактерий, но данный материал нечасто подвергается аэрозолизации и не становится источником заражения. Домашние (комнатные) животные могут заражаться туберкулезом от людей, но сами редко бывают источником инфекции.
Иммунные реакции при туберкулезе представляют собой комплекс взаимодействия между возбудителем, лимфоцитами и макрофагами организма человека.
Развитие естественного иммунитета к этой угрожающей жизни инфекции зависит от влияния множества различных факторов. Так, определенное влияние на развитие заболевания и на его исход оказывают генетические факторы. Определенные этнические группы особенно предрасположены к развитию тяжелой инфекции (например, американские индейцы и эскимосы), тем не менее большое значение у них имеют и социально-экономические факторы. Возраст является первостепенным фактором, который определяет тяжесть туберкулезной инфекции. Дети до 3 лет чаще подвержены милиарному туберкулезу и менингиту с летальным исходом. Это может быть связано либо с еще не сформировавшимися иммунными реакциями, либо с массивностью инфекции у маленького ребенка. Нарушение питания, различные инфекции, в первую очередь корь и коклюш, беременность способствуют развитию тяжелых форм заболевания.
Кожные реакции на введение туберкулина основаны на выявлении гиперчувствительности к антигенам туберкулезных микобактерий и имеют большое значение в диагностике туберкулезной инфекции. Положительные реакции выявляются через 6—10 недель после проникновения возбудителя в организм. Тест заключается во внутрикожном введении пациенту препарата. Положительная реакция выражается в появлении инфильтрата на месте инъекции. Массовый скрининг инфицированно- сти туберкулезом в педиатрии проводится с помощью пробы Манту. Проба Манту — сложный, но точный метод, так как при ней вводится строго определенное количество антигена. Внутрикожно на передней поверхности предплечья вводится 2 ТЕ туберкулина в 0,1 мл. Используют одноразовые пластиковые шприцы со специальной короткой иглой. Результаты учитывают спустя, как правило, через 72 ч. или каждые 24 ч. Появление на месте укола инфильтрата диаметром 10 мм указывает на инфекцию туберкулезом и расценивается как положительная реакция. При инфильтрате от 5 до 10 мм реакция расценивается как сомнительная, а при диаметре до 5 мм — как отрицательная. На самом деле оценка пробы боли сложна и зависит от ряда факторов (данные о вакцинации, состоянии прививочного рубца).
Сомнительные реакции на туберкулин могут быть связаны с инфекцией атипичными микобактериями. Ложноотрицательные результаты теста Манту могут возникать по многим причинам. Чаще всего они бывают отрицательными на ранних этапах заболевания.
Важной причиной ложноотрицательных результатов являются технические погрешности при хранении туберкулина и при проведении пробы, а также младенческий возраст (до 6 месяцев), тяжелые заболевания (включая сам туберкулез), сопутствующие заболевания (в том числе краснуха и грипп), назначение иммуносупрессивной терапии, нарушения питания, хроническая почечная недостаточность.
Ложноположительные результаты теста Манту могут отмечаться при повторных введениях туберкулина, а также после вакцинации БЦЖ. Проведение вакцинации БЦЖ приводит к появлению положительных туберкулиновых реакций, которые трудно отличить от реакций, возникающих при туберкулезной инфекции. Однако инфильтрат на введение туберкулина у вакцинированных детей редко превышает 10 мм, его размеры бывают максимальными только в первые несколько лет после вакцинации. Значит, реакция на внутрикожное введение туберкулина размером более 10 мм, которая наступает через 3 и более лет после вакцинации БЦЖ, должна рассматриваться как показатель туберкулезной инфекции.
Первичный туберкулез легких
Клинические проявления. У детей в возрасте от 3 до 15 лет первичный туберкулез протекает бессимптомно, может не сопровождаться изменениями на рентгенограммах грудной клетки. Общие симптомы проявляются незначительными повышениями температуры, ухудшением аппетита, похуданием. Возможно увеличение внутригрудных лимфатических узлов, что приводит к сдавливанию или смещению соседних структур. Сдавление крупных сосудов иногда приводит к развитию отека верхних конечностей. Могут наблюдаться упорный кашель и хрипы. У большинства детей первичная легочная инфекция протекает легко, бессимптомно и разрешается в течение непродолжительного времени даже без химиотерапии.
Диагностика. Первичный туберкулез легких чаще всего выявляется у детей при обследовании по поводу виража туберкулиновых проб. Обычные лабораторные исследования не выявляют явных изменений. Микобактерии туберкулеза обнаруживают в мокроте, посев, как правило, дает положительные результаты. Затруднения микробиологического подтверждения диагноза у маленьких детей связаны с тем, что у них редко отмечается кашель и выделение мокроты. Если же мокрота и образуется, дети обычно проглатывают ее. Исследование промывных вод желудка может заменить у детей исследование мокроты. Обследование проводится рано утром у только что проснувшегося ребенка. Содержимое желудка осторожно отсасывают через на- зогастральный зонд и помещают в стерильную посуду. После этого желудок промывают 30 мл воды и снова проводят аспирацию. Полученный материал также исследуют на микобактерии методами бактериоскопии и посева.
Реинфекция туберкулеза
Реактивация туберкулеза не характерна для детского возраста, особенно при развитии первичного туберкулеза в возрасте около 3 лет. Наиболее характерным симптомом являются незначительное повышение температуры и ночные поты, которые объясняются тем, что ночью происходит снижение температуры. Кроме того, могут отмечаться недомогание, слабость, похудание. Формирование каверн (полостей в легком) проявляется кашлем с мокротой, кровохарканьем.
Туберкулез верхних дыхательных путей
Специфические изменения в гортани, надгортаннике, в глотке и в среднем ухе в настоящее время встречаются редко. Но раньше, до применения эффективных противотуберкулезных препаратов, эти поражения были обычным осложнением распространенного туберкулеза легких. Туберкулез гортани у ребенка возникает обычно на фоне кавернозного туберкулеза легких. Его симптомами являются упорный кашель, боли в горле и при глотании, охриплость голоса. Туберкулез среднего уха сопровождается снижением слуха, отсутствием болей и увеличением околоушных лимфатических узлов. Лечение туберкулеза верхних дыхательных путей зависит от распространенности легочного поражения.
Туберкулез лимфатических узлов
Поражение лимфатических узлов является характерным для туберкулезной инфекции. У детей, как правило, поражаются вначале прикорневые лимфатические узлы (расположены у корней легких), из которых в последующем процесс может распространяться на околотрахеальные, надключичные, глубокие шейные лимфатические узлы. Поражение подмышечных и паховых лимфатических узлов встречается гораздо реже. Туберкулез периферических лимфатических узлов является наиболее частой из всех внелегочных форм туберкулеза. Поражения локализуются преимущественно в области шеи и обычно бывают множественными, нередко двусторонними. Туберкулез лимфатических узлов, как правило, начинается постепенно и незаметно. Только у высокочувствительных к туберкулезной инфекции детей возможно острое начало заболевания с повышением температуры тела и развитием местных признаков воспаления. У детей имеются указания в прошлом на контакт с больными активным туберкулезом. Для большинства детей характерны положительные туберкулиновые пробы. На рентгенограммах грудной клетки выявляют признаки первичного туберкулеза легких. Значительное увеличение узлов и сдавление соседних органов наблюдается лишь в исключительных случаях. Расплавление увеличивающихся поверхностных узлов может привести к распространению процесса на окружающие ткани и к образованию наружных свищей.
Диагностика. Диагностика проводится на основании микробиологического исследования.
Лечение. Туберкулез лимфатических узлов хорошо поддается лечению изониазидом и рифампицином, которые назначают на срок не менее 18 месяцев. В начале курса лечения туберкулеза лимфатических узлов у детей может происходить непродолжительное дальнейшее увеличение или даже появление новых увеличенных узлов. Это не говорит о неэффективности лечения и не является признаком вспышки процесса. Небольшое остаточное увеличение лимфатических узлов может обнаруживаться даже после успешно проведенного курса лечения.
Милиарный туберкулез
Милиарный туберкулез возникает при распространении микобактерий гематогенно, т.е. через кровяное русло, с развитием во многих органах так называемых гранулем, которые подвергаются впоследствии некрозу. Гранулемы одинаковы по форме и размерам и напоминают на вид просо, откуда и получила название эта форма туберкулеза. До внедрения в практику антибактериального лечения милиарный туберкулез чаще всего встречался у детей, зачастую приводил к менингиту и был основной причиной летальных исходов. В развивающихся странах и сейчас милиарный туберкулез остается нередким заболеванием среди детей. Почти 1/3 этих поражений встречается у детей в возрасте до 3 лет. Как правило, милиарный туберкулез возникает в течение первого года после инфицирования. Развитию заболевания способствуют наличие хронических заболеваний, проведенной иммуносупресивной терапии и СПИД.
Клинические проявления. Начало заболевания у детей может быть острым. Происходит повышение температуры тела, развиваются слабость, недомогание, похудание, нарушение аппетита. При осмотре можно обнаружить увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки. В последующем нарастают дыхательные нарушения в форме одышки, учащения дыхания, кашля, рассеянных хрипов в легких. При развитии менингита присоединяются головные боли, заторможенность, ригидность мышц шеи.
Диагностика. Рентгенологическое исследование легких дает единственный достоверный ответ. Для уточнения диагноза необходимо обнаружение микобактерий туберкулеза. С этой целью производят посевы крови, мочи, желудочного содержимого и спинномозговой жидкости.
Лечение. Проводится лечение изониазидом, рифампицином в комбинации с этамбутолом или стрептомицином. Тяжелым больным с признаками дыхательной недостаточности рекомендуется лечение кортикостероидами.
Туберкулезный менингит
Заболеваемость туберкулезным менингитом зависит от распространенности туберкулеза на данной территории. Большое значение имеет массовость вакцинации. В развивающихся странах туберкулезный менингит по-прежнему остается важной проблемой здравоохранения. Туберкулезный менингит чаще всего развивается в течение первых 6 месяцев после инфицирования туберкулезом. До открытия противотуберкулезных средств туберкулезный менингит во всех случаях заканчивался летально. Смерть наступала в течение нескольких недель после появления начальных признаков заболевания. В настоящее время эффективные препараты позволяют сохранить жизнь больных, но часто сохраняются тяжелые остаточные явления.
Клинические проявления. Симптомы заболевания развиваются постепенно. Выделяют III стадии процесса.
На первой стадии заболевания у детей появляются апатия, ухудшения настроения, снижение успеваемости в школе, потеря аппетита, тошнота, рвота и незначительный подъем температуры тела.
Через несколько недель появляются неврологические симптомы (II стадия), усиливается раздражительность, более старшие дети жалуются на головную боль. Могут появляться ригидность затылочных мышц в сочетании с симптомами Кернига и Брудзинского. Характерно выпадение функции черепных нервов: патология реакций зрачка, снижение остроты зрения, нарушение слуха, паралич лицевого нерва. Нередко отмечаются нарушения речи, дезориентация, непроизвольные движения и судороги. Внутричерепное давление на этой стадии заболевания повышено. Могут отмечаться увеличение объема головы, выбухание родничков, а у более старших детей — отек соска зрительного нерва. В терминальном периоде менингита у детей развивается кома, нерегулярное дыхание.
Диагностика. У таких детей часто имеются указания на контакт с больными туберкулезом. Отрицательные туберкулиновые тесты не исключают диагноз менингита у детей.
Лечение. Проводится назначение изониазида и рифампи- цина. К этим двум препаратам на протяжении первых 2 месяцев лечения дополнительно следует назначать стрептомицин или этамбутол. В последующем еще в течение 10 месяцев продолжают лечение изониазидом и рифампицином. Режим лечения, включающий все четыре названных препарата, рекомендован в случаях, когда можно предположить инфекцию лекарственно устойчивыми возбудителями.
Прогноз. Исход туберкулезного менингита зависит от состояния больного. В I стадии заболевания излечение наступает у всех больных, причем остаточные изменения минимальны. При лечении, начатом во II стадии заболевания, у половины выживших сохраняются выраженные нарушения. Лечение, начатое в III стадии туберкулезного менингита, спасает жизнь только 50% больных, причем они, как правило, остаются тяжелыми инвалидами.
Туберкулома центральной нервной системы
Единичные или множественные туберкуломы могут образовываться на любом этапе течения туберкулезной инфекции. Они проявляются симптомами медленно нарастающего объемного процесса в мозге. Отмечаются головные боли, нарушения зрения. У больных детей обычно имеются сведения о контакте с больными активным туберкулезом. У большинства из них также обнаруживают туберкулезные изменения со стороны легких. Туберкулиновые реакции положительные. Хирургические вмешательства противопоказаны. Туберкуломы мозга хорошо поддаются химиотерапии. Обычно лечение проводят тремя противотуберкулезными препаратами на протяжении 12— 18 месяцев.
Туберкулез сердца и перикарда
Туберкулезный перикардит является редким осложнением туберкулеза в детском возрасте. Часто отмечаются повышение температуры тела, боли в грудной клетке, одышка. Чаще диагноз подтверждается гистологическим исследованием ткани перикарда, взятой во время пункции или при ее посеве на микобактерии. Лечение проводят изониазидом в сочетании с рифам- пицином или с этамбутолом.
Абдоминальный туберкулез
Туберкулез органов желудочно-кишечного тракта не встречается в развитых странах. Это было достигнуто благодаря своевременному лечению легочного туберкулеза, пастеризации молока и почти полному искоренению туберкулеза крупного рогатого скота. Поражения кишечника обычно возникают в результате заглатывания мокроты, содержащей микобактерии туберкулеза. Абдоминальный туберкулез может развиваться и у больных без поражения легких за счет распространения процесса с внутригрудных узлов на внутрибрюшные лимфатические узлы. Туберкулез пищевода и желудка обычно развивается при распространении процесса с измененных лимфатических узлов средостения или с забрюшинных лимфоузлов. При этой локализации процесса обычно отмечаются нарушение глотания, боли в животе. Поражения тонкого кишечника встречаются несколько чаще. При этом могут появиться кровотечения, перфорации, образование свищей, нарушения всасывания. Туберкулез толстого кишечника проявляется нарушением проходимости, кровотечением или перфорацией. Поражения анальной области встречаются редко.
Диагноз туберкулеза желудочно-кишечного тракта требует гистологического и бактериологического подтверждения. Для этого необходимо провести биопсию патологического материала при эндоскопии, диагностической лапаротомии или пункции.
Туберкулезный перитонит нередко сопутствует туберкулезу органов желудочно-кишечного тракта. Он развивается при прорыве некротически измененных забрюшинных лимфатических узлов в полость брюшины и реже при распространении процесса из очагов заболевания в кишечнике или в половых органах (у женщин). Заболевание проявляется лихорадкой, периодическими или постоянными болями в животе. Отмечается похудание, увеличение объема живота. Туберкулиновые реакции — положительные. Лечение заболевания, помимо противотуберкулезной химиотерапии, предусматривает особое внимание к питанию больного.
Туберкулез органов мочеполовой системы
Туберкулез мочеполовых органов относится к наиболее ранним проявлениям инфекции. Чаще всего поражаются почки.
Выделение микобактерий по мочевым путям может привести к поражению мочеточников, мочевого пузыря и уретры. У мужчин может происходить распространение инфекции на семенные пузырьки, предстательную железу и на придатки яичек, однако у детей это происходит редко.
Клинические проявления. Общие признаки заболевания обычно сочетаются с другими факторами туберкулеза, на первый план выступают местные нарушения. Они выражаются болезненным мочеиспусканием, учащением мочеиспускания, недержанием. Сильные боли и почечные колики отмечаются редко. Туберкулиновые реакции положительные. Внутривенная урография выявляет различные нарушения, зависящие от характера поражения почек. Бактериологическое подтверждение диагноза основано на посеве утренней порции мочи. Туберкулез женских половых органов также редко встречается в детском возрасте. Чаще происходят поражение маточных труб, эндометрия и яичников. Поражения шейки матки и влагалища встречаются редко. Заболевание выражается состоянием дискомфорта в тазовой области, нарушением менструаций, выделениями из влагалища.
Лечение. Туберкулез мочеполовых органов требует назначения противотуберкулезных препаратов в течение 12—18 месяцев.
Туберкулез глаз
Чаще всего изменения локализуются в сосудистой, сетчатой и радужной оболочках, на склере и на роговице. Поражения возникают в результате распространения возбудителя гематогенно, поэтому туберкулез и развивается, главным образом, в хорошо кровоснабжаемых тканях (радужная оболочка, цилиарное тело, сосудистая оболочка). У детей наиболее частые изменения заключаются в появлении туберкулом на сетчатой оболочке. Они бывают единичными или множественными, имеют беловато-серый цвет. Туберкулезный кератоконъюнк- тивит проявляется как тяжелое, чаще двустороннее заболевание глаз. При этом обнаруживается увеличение околоушных лимфатических узлов и небольшие изъязвления на конъюнктиве век.
В материале из этих изъязвлений можно обнаружить микобактерии туберкулеза.
Химиотерапия туберкулеза
Во многих случаях эффективное лечение туберкулезной инфекции у детей возможно и в амбулаторных условиях. Госпитализация рекомендуется в следующих случаях: необходимость повторных посевов и биопсии для подтверждения диагноза; при начале лечения и подборе адекватного лечения при тяжелых, угрожающих жизни процессах; подбор химиотерапии на начальном этапе у младенцев и у детей младшего возраста; при необходимости хирургического вмешательства; преодоление тяжелых реакций лекарственной непереносимости; при сопутствующих заболеваниях, которые требуют стационарного лечения; при тяжелых бытовых и социальных условиях, которые препятствуют проведению адекватного лечения в домашних условиях. В этих ситуациях перевод больного ребенка на амбулаторное лечение возможен только после налаживания лечения и организации последующего наблюдения за проведением терапии.
Противотуберкулезные препараты
В настоящее время лечение проводится минимум двумя препаратами. Изониазид является препаратом выбора при лечении всех форм туберкулеза. Препарат назначают при всех терапевтических режимах, если возбудители сохраняют к нему чувствительность. Изониазид быстро всасывается в желудочнокишечном тракте, проникает во все ткани и жидкости организма (в том числе и в спинномозговую), разрушается в печени и выводится почками. Побочное действие препарата проявляется редко. Оно может выражаться симптомами раздражения желудочно-кишечного тракта, неврологическими нарушениями, психозами, потерей сознания, судорогами. Изониазид редко вступает во взаимодействие с другими препаратами.
Рифампицин является антибиотиком широкого спектра действия, выпускается для перорального употребления и назначается в наиболее активной фазе туберкулезного процесса. Препарат хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, проникает во все жидкости и в ткани организма (в том числе и в спинномозговую), разрушается в печени и выводится с мочой и с желчью. Побочное действие препарата отмечается достаточно часто. Оно выражается оранжевым окрашиванием зубов, мочи и слюны, симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта, токсическими изменениями со стороны печени, особенно в первые недели начатого лечения. Опасность токсического воздействия на печень увеличивается при применении рифампицина с изо- ниазидом. Рифампицин противопоказан в I триместре беременности.
Этамбутол оказывает действие только на микобактерии. Препарат хорошо проникает во все ткани организма, за исключением спинномозговой жидкости. Препарат выводится почками в неизмененном виде, поэтому создается особенно высокая его концентрация. Побочное действие проявляется обратимыми нарушениями зрения: сужением полей зрения и изменением восприятия цвета.
Стрептомицин менее действенен в отношении микобактерий туберкулеза, чем изониазид и рифампицин. Препарат быстро проникает в ткани и в жидкости организма, но с трудом проникает в спинномозговую жидкость, если отсутствуют острые явления менингита. Чаще всего побочное действие проявляется снижением слуха.
Монотерапия. Химиопрофилактика изониазидом (или другими препаратами) показана всем практически здоровым лицам моложе 35 лет с положительными туберкулиновыми пробами, на рентгенограммах грудной клетки у которых не определяется изменений или имеются следы перенесенного туберкулеза. Для предупреждения реактивации инфекции с развитием общего заболевания таким лицам рекомендуют лечение на протяжении года. Профилактическая монотерапия изониазидом может проводиться также детям с высоким риском заболевания туберкулезом, например, проживающим в условиях контакта с носителем инфекции. Лечение в таких случаях назначается даже детям с отрицательной реакцией на туберкулин. Курс лечения при этом составляет 3 месяца, затем туберкулиновые тесты повторяют.
Если кожные реакции на туберкулин остались отрицательными, а источник инфекции за это время уже ликвидирован, то химиопрофилактику постепенно завершают. Отсутствие эффекта от химиопрофилактики может наблюдаться при инфекции устойчивыми к изониазиду штаммами микобактерий туберкулеза.
Большинство случаев туберкулеза у детей хорошо поддается лечению двойной комбинацией противотуберкулезных средств. Обычная продолжительность такого лечения составляет у детей 12 месяцев. Тройная комбинация препаратов применяется на начальных этапах лечения детей с наиболее тяжелыми угрожающими жизни формами туберкулеза, например, при милиарном туберкулезе, менингите, при прогрессирующих процессах. Обычно при этом назначают изониазид, рифампицин и стреп-
томицин. Последний препарат вводят только в течение первого месяца терапии. Еще одним показанием для назначения трех препаратов служит предположение о наличии лекарственной устойчивости к изониазиду. Тогда этот препарат заменяют этамбутолом. Взрослые больные с деструктивными формами туберкулеза легких прекращают выделять микобактерии с мокротой уже спустя 2 недели после начала лечения. Подобные ориентиры можно принять и для детей. Более длительный период изоляции необходим в тех ситуациях, когда имеется контакт со здоровыми детьми или же предполагается инфекция устойчивыми штаммами микобактерий туберкулеза. В таких случаях опасность распространения инфекции должна оцениваться индивидуально у каждого больного ребенка.
Профилактика
Предупреждение заболевания туберкулезом предусматривает проведение таких мероприятий, как:
туберкулеза;
Большое значение в снижении распространенности туберкулеза имеет общее улучшение социальных и экономических условий. Вакцинация БЦЖ была разработана в начале нашего века и способствовала значительному снижению заболеваемости туберкулезом среди детей, которые проживают в областях со значительным распространением этой инфекции. Кроме того, показатель смертности от туберкулеза среди вакцинированных детей также заметно снизился. Однако на результаты проведенной вакцинации большое влияние оказывает плохое состояние питания прививаемых детей, а также одновременная инфекция нетуберкулезными микобактериями. Вакцинация БЦЖ рекомендована как массовое мероприятие здравоохранения для развивающихся стран с высокой распространенностью туберкулеза. Перед введением вакцины желательно проведение кожных туберкулиновых проб (если вакцинация делается в более старшем возрасте, чем предлагается календарем прививок), но из- за практических трудностей вакцинацию проводят без предварительной постановки туберкулиновых проб. Реакции на введение вакцины детям с туберкулин положительной пробой при этом редко бывают тяжелыми. В развитых странах БЦЖ проводят выборочно. Ее рекомендуют детям с отрицательными туберкулиновыми пробами при наличии контакта с нелеченными больными активными формами туберкулеза, а также в группах населения с высоким риском заболевания и ограниченным доступом к медицинской помощи.
Вакцина должна храниться в темном месте и использоваться сразу же после разведения. Новорожденных прививают 0,05 мл вакцины, а детей более старших возрастов — 0,1 мл, вакцину вводят внутрикожно с помощью специального шприца и иглы. Вакцину вводят в наружную поверхность плеча в зоне прикрепления дельтовидной мышцы. Вакцину также можно проводить методом множественных проколов через кожу с использованием более высоких концентраций вакцины. В коже на месте правильно проведенной вакцины образуется папула (уплотнение), которая постепенно увеличивается и покрывается коркой. Заживление происходит спустя 8—12 недель. При возможности рекомендуют проведение кожных туберкулиновых проб через 2— 3 месяца после вакцинации. Дети с отрицательными туберкулиновыми кожными реакциями подлежат повторной вакцинации. Осложнения после вакцинации встречаются редко. Тяжелые местные реакции служат показанием для назначения противотуберкулезных препаратов. Правда, при этом подавляется размножение микроорганизмов, что препятствует формированию противотуберкулезного иммунитета. Основным неудобством массовой вакцинации БЦЖ является развитие положительных туберкулиновых проб, должны оцениваться изменения реакции. В развивающихся странах с высоким риском заболевания инфицирование туберкулезом происходит в младшем детском возрасте, поэтому более раннее появление положительных туберкулиновых реакций не имеет существенного значения. В развитых странах с низким риском туберкулезной инфекции кожные туберкулиновые пробы служат важным критерием, который позволяет судить о распространенности туберкулеза.
Туберкулез у беременных
Методы диагностики и лечения беременных, больных туберкулезом, должны быть модифицированы, так как ионизирующая радиация и лечение противотуберкулезными средствами потенциально опасны для плода. Методы скрининга туберкулеза у беременных основываются в основном на применении туберкулиновых проб и ограниченно использовании рентгенографии. У беременных не отмечается угнетения чувствительности кожи к туберкулину, поэтому кожные пробы с ним проводят всем женщинам при первом их обращении к врачу по поводу беременности. Исключение составляют женщины с выявленным ранее туберкулезом либо в прошлом положительно реагировавшие на туберкулин. Положительная кожная реакция, т.е. уплотнение диаметром более 10 мм после введения туберкулина, является основанием для дальнейшего обследования беременной и членов ее семьи с целью выявления активного процесса. Хорошее самочувствие и отсутствие клинических признаков заболевания позволяют отложить рентгенографическое обследование грудной клетки и провести его после окончания I триместра. Однако и на этих сроках при рентгенографии следует защищать область брюшной полости женщины от воздействия рентгеновских лучей. При положительной реакции на туберкулин и выявлении клинических признаков туберкулезной инфекции к рентгенографии грудной клетки необходимо прибегать немедленно.
Химиопрофилактика. Профилактическое лечение беременных изониазидом считается противопоказанием из-за токсического воздействия препарата на печень и возможного неблагоприятного воздействия на плод. В связи с этим при отсутствии симптоматики туберкулеза у беременных с положительной реакцией на туберкулин, а также при отсутствии рентгенографических признаков активного процесса, профилактическое лечение изониазидом начинают проводить только после окончания беременности.
Химиотерапия. Беременные с симптоматикой туберкулеза и рентгенографическими признаками активного процесса должны быть госпитализированы. Мокрота и промывные воды желудка исследуют бактериоскопически и методом посева на микобактерии. При их выявлении необходимо немедленно начать лечение противотуберкулезными препаратами. Рифампицин в I триместре беременности противопоказан. Если микобактерии не обнаружены при бактериоскопии мокроты у женщины с клиническими и рентгенографическими признаками активного туберкулеза, лечение начинают проводить после получения результатов посева мокроты и промывных вод желудка.
Дети, родившиеся от женщин, больных туберкулезом
Примерно 50% детей, родившихся от женщин, больных активным туберкулезом легких, заболевают в 1-й год жизни. Таким образом, для них рекомендуется химиопрофилактика. Однако существуют разногласия в отношении того, проводить им вакцинацию БЦЖ или же начать лечение. Преимущества вакцинации заключаются в ее эффективности, простоте и отсутствии токсичности. При этом не возникает проблем последующего наблюдения за больным и постоянного контроля. Недостатками ее служат многообразие реакций на БЦЖ у разных детей, невозможность последующего определения срока инфицирования по данным кожных туберкулиновых проб и необходимость изоляции ребенка от матери вплоть до появления положительной реакции на туберкулин. Эффективность изониазида в качестве профилактического средства у новорожденных доказана. К основным трудностям при этом относится необходимость убеждать родственников ребенка в систематическом проведении туберкулин-диагностики.
Заражение туберкулезом происходит, как правило, ингаляционным путем за счет воздушно-капельного механизма передачи инфекции. Опасные микобактерии содержатся в мельчайших капельках бронхиального секрета, образующихся при кашле и чиханье больных. Эти аэрозольные частицы способны долгое время удерживаться в воздухе, при ингаляции они проникают в глубокие отделы дыхательной системы. Опасность заражения зависит от количества возбудителей, которые содержатся в аэрозольных частицах.
Первичная туберкулезная инфекция у детей нередко появляется в результате продолжительного и близкого контакта со взрослыми, больными кавернозными или другими формами при наличии бактериовыделения формами туберкулеза. Моча и выделения из половых органов больных туберкулезом могут иметь большое количество микобактерий, но данный материал нечасто подвергается аэрозолизации и не становится источником заражения. Домашние (комнатные) животные могут заражаться туберкулезом от людей, но сами редко бывают источником инфекции.
Иммунные реакции при туберкулезе представляют собой комплекс взаимодействия между возбудителем, лимфоцитами и макрофагами организма человека.
Развитие естественного иммунитета к этой угрожающей жизни инфекции зависит от влияния множества различных факторов. Так, определенное влияние на развитие заболевания и на его исход оказывают генетические факторы. Определенные этнические группы особенно предрасположены к развитию тяжелой инфекции (например, американские индейцы и эскимосы), тем не менее большое значение у них имеют и социально-экономические факторы. Возраст является первостепенным фактором, который определяет тяжесть туберкулезной инфекции. Дети до 3 лет чаще подвержены милиарному туберкулезу и менингиту с летальным исходом. Это может быть связано либо с еще не сформировавшимися иммунными реакциями, либо с массивностью инфекции у маленького ребенка. Нарушение питания, различные инфекции, в первую очередь корь и коклюш, беременность способствуют развитию тяжелых форм заболевания.
Кожные реакции на введение туберкулина основаны на выявлении гиперчувствительности к антигенам туберкулезных микобактерий и имеют большое значение в диагностике туберкулезной инфекции. Положительные реакции выявляются через 6—10 недель после проникновения возбудителя в организм. Тест заключается во внутрикожном введении пациенту препарата. Положительная реакция выражается в появлении инфильтрата на месте инъекции. Массовый скрининг инфицированно- сти туберкулезом в педиатрии проводится с помощью пробы Манту. Проба Манту — сложный, но точный метод, так как при ней вводится строго определенное количество антигена. Внутрикожно на передней поверхности предплечья вводится 2 ТЕ туберкулина в 0,1 мл. Используют одноразовые пластиковые шприцы со специальной короткой иглой. Результаты учитывают спустя, как правило, через 72 ч. или каждые 24 ч. Появление на месте укола инфильтрата диаметром 10 мм указывает на инфекцию туберкулезом и расценивается как положительная реакция. При инфильтрате от 5 до 10 мм реакция расценивается как сомнительная, а при диаметре до 5 мм — как отрицательная. На самом деле оценка пробы боли сложна и зависит от ряда факторов (данные о вакцинации, состоянии прививочного рубца).
Сомнительные реакции на туберкулин могут быть связаны с инфекцией атипичными микобактериями. Ложноотрицательные результаты теста Манту могут возникать по многим причинам. Чаще всего они бывают отрицательными на ранних этапах заболевания.
Важной причиной ложноотрицательных результатов являются технические погрешности при хранении туберкулина и при проведении пробы, а также младенческий возраст (до 6 месяцев), тяжелые заболевания (включая сам туберкулез), сопутствующие заболевания (в том числе краснуха и грипп), назначение иммуносупрессивной терапии, нарушения питания, хроническая почечная недостаточность.
Ложноположительные результаты теста Манту могут отмечаться при повторных введениях туберкулина, а также после вакцинации БЦЖ. Проведение вакцинации БЦЖ приводит к появлению положительных туберкулиновых реакций, которые трудно отличить от реакций, возникающих при туберкулезной инфекции. Однако инфильтрат на введение туберкулина у вакцинированных детей редко превышает 10 мм, его размеры бывают максимальными только в первые несколько лет после вакцинации. Значит, реакция на внутрикожное введение туберкулина размером более 10 мм, которая наступает через 3 и более лет после вакцинации БЦЖ, должна рассматриваться как показатель туберкулезной инфекции.
Первичный туберкулез легких
Клинические проявления. У детей в возрасте от 3 до 15 лет первичный туберкулез протекает бессимптомно, может не сопровождаться изменениями на рентгенограммах грудной клетки. Общие симптомы проявляются незначительными повышениями температуры, ухудшением аппетита, похуданием. Возможно увеличение внутригрудных лимфатических узлов, что приводит к сдавливанию или смещению соседних структур. Сдавление крупных сосудов иногда приводит к развитию отека верхних конечностей. Могут наблюдаться упорный кашель и хрипы. У большинства детей первичная легочная инфекция протекает легко, бессимптомно и разрешается в течение непродолжительного времени даже без химиотерапии.
Диагностика. Первичный туберкулез легких чаще всего выявляется у детей при обследовании по поводу виража туберкулиновых проб. Обычные лабораторные исследования не выявляют явных изменений. Микобактерии туберкулеза обнаруживают в мокроте, посев, как правило, дает положительные результаты. Затруднения микробиологического подтверждения диагноза у маленьких детей связаны с тем, что у них редко отмечается кашель и выделение мокроты. Если же мокрота и образуется, дети обычно проглатывают ее. Исследование промывных вод желудка может заменить у детей исследование мокроты. Обследование проводится рано утром у только что проснувшегося ребенка. Содержимое желудка осторожно отсасывают через на- зогастральный зонд и помещают в стерильную посуду. После этого желудок промывают 30 мл воды и снова проводят аспирацию. Полученный материал также исследуют на микобактерии методами бактериоскопии и посева.
Реинфекция туберкулеза
Реактивация туберкулеза не характерна для детского возраста, особенно при развитии первичного туберкулеза в возрасте около 3 лет. Наиболее характерным симптомом являются незначительное повышение температуры и ночные поты, которые объясняются тем, что ночью происходит снижение температуры. Кроме того, могут отмечаться недомогание, слабость, похудание. Формирование каверн (полостей в легком) проявляется кашлем с мокротой, кровохарканьем.
Туберкулез верхних дыхательных путей
Специфические изменения в гортани, надгортаннике, в глотке и в среднем ухе в настоящее время встречаются редко. Но раньше, до применения эффективных противотуберкулезных препаратов, эти поражения были обычным осложнением распространенного туберкулеза легких. Туберкулез гортани у ребенка возникает обычно на фоне кавернозного туберкулеза легких. Его симптомами являются упорный кашель, боли в горле и при глотании, охриплость голоса. Туберкулез среднего уха сопровождается снижением слуха, отсутствием болей и увеличением околоушных лимфатических узлов. Лечение туберкулеза верхних дыхательных путей зависит от распространенности легочного поражения.
Туберкулез лимфатических узлов
Поражение лимфатических узлов является характерным для туберкулезной инфекции. У детей, как правило, поражаются вначале прикорневые лимфатические узлы (расположены у корней легких), из которых в последующем процесс может распространяться на околотрахеальные, надключичные, глубокие шейные лимфатические узлы. Поражение подмышечных и паховых лимфатических узлов встречается гораздо реже. Туберкулез периферических лимфатических узлов является наиболее частой из всех внелегочных форм туберкулеза. Поражения локализуются преимущественно в области шеи и обычно бывают множественными, нередко двусторонними. Туберкулез лимфатических узлов, как правило, начинается постепенно и незаметно. Только у высокочувствительных к туберкулезной инфекции детей возможно острое начало заболевания с повышением температуры тела и развитием местных признаков воспаления. У детей имеются указания в прошлом на контакт с больными активным туберкулезом. Для большинства детей характерны положительные туберкулиновые пробы. На рентгенограммах грудной клетки выявляют признаки первичного туберкулеза легких. Значительное увеличение узлов и сдавление соседних органов наблюдается лишь в исключительных случаях. Расплавление увеличивающихся поверхностных узлов может привести к распространению процесса на окружающие ткани и к образованию наружных свищей.
Диагностика. Диагностика проводится на основании микробиологического исследования.
Лечение. Туберкулез лимфатических узлов хорошо поддается лечению изониазидом и рифампицином, которые назначают на срок не менее 18 месяцев. В начале курса лечения туберкулеза лимфатических узлов у детей может происходить непродолжительное дальнейшее увеличение или даже появление новых увеличенных узлов. Это не говорит о неэффективности лечения и не является признаком вспышки процесса. Небольшое остаточное увеличение лимфатических узлов может обнаруживаться даже после успешно проведенного курса лечения.
Милиарный туберкулез
Милиарный туберкулез возникает при распространении микобактерий гематогенно, т.е. через кровяное русло, с развитием во многих органах так называемых гранулем, которые подвергаются впоследствии некрозу. Гранулемы одинаковы по форме и размерам и напоминают на вид просо, откуда и получила название эта форма туберкулеза. До внедрения в практику антибактериального лечения милиарный туберкулез чаще всего встречался у детей, зачастую приводил к менингиту и был основной причиной летальных исходов. В развивающихся странах и сейчас милиарный туберкулез остается нередким заболеванием среди детей. Почти 1/3 этих поражений встречается у детей в возрасте до 3 лет. Как правило, милиарный туберкулез возникает в течение первого года после инфицирования. Развитию заболевания способствуют наличие хронических заболеваний, проведенной иммуносупресивной терапии и СПИД.
Клинические проявления. Начало заболевания у детей может быть острым. Происходит повышение температуры тела, развиваются слабость, недомогание, похудание, нарушение аппетита. При осмотре можно обнаружить увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки. В последующем нарастают дыхательные нарушения в форме одышки, учащения дыхания, кашля, рассеянных хрипов в легких. При развитии менингита присоединяются головные боли, заторможенность, ригидность мышц шеи.
Диагностика. Рентгенологическое исследование легких дает единственный достоверный ответ. Для уточнения диагноза необходимо обнаружение микобактерий туберкулеза. С этой целью производят посевы крови, мочи, желудочного содержимого и спинномозговой жидкости.
Лечение. Проводится лечение изониазидом, рифампицином в комбинации с этамбутолом или стрептомицином. Тяжелым больным с признаками дыхательной недостаточности рекомендуется лечение кортикостероидами.
Туберкулезный менингит
Заболеваемость туберкулезным менингитом зависит от распространенности туберкулеза на данной территории. Большое значение имеет массовость вакцинации. В развивающихся странах туберкулезный менингит по-прежнему остается важной проблемой здравоохранения. Туберкулезный менингит чаще всего развивается в течение первых 6 месяцев после инфицирования туберкулезом. До открытия противотуберкулезных средств туберкулезный менингит во всех случаях заканчивался летально. Смерть наступала в течение нескольких недель после появления начальных признаков заболевания. В настоящее время эффективные препараты позволяют сохранить жизнь больных, но часто сохраняются тяжелые остаточные явления.
Клинические проявления. Симптомы заболевания развиваются постепенно. Выделяют III стадии процесса.
- — продромальная фаза, которая проявляется неспецифическими симптомами.
- — стадия появления симптомов.
- — стадия нарушения сознания вплоть до комы.
На первой стадии заболевания у детей появляются апатия, ухудшения настроения, снижение успеваемости в школе, потеря аппетита, тошнота, рвота и незначительный подъем температуры тела.
Через несколько недель появляются неврологические симптомы (II стадия), усиливается раздражительность, более старшие дети жалуются на головную боль. Могут появляться ригидность затылочных мышц в сочетании с симптомами Кернига и Брудзинского. Характерно выпадение функции черепных нервов: патология реакций зрачка, снижение остроты зрения, нарушение слуха, паралич лицевого нерва. Нередко отмечаются нарушения речи, дезориентация, непроизвольные движения и судороги. Внутричерепное давление на этой стадии заболевания повышено. Могут отмечаться увеличение объема головы, выбухание родничков, а у более старших детей — отек соска зрительного нерва. В терминальном периоде менингита у детей развивается кома, нерегулярное дыхание.
Диагностика. У таких детей часто имеются указания на контакт с больными туберкулезом. Отрицательные туберкулиновые тесты не исключают диагноз менингита у детей.
Лечение. Проводится назначение изониазида и рифампи- цина. К этим двум препаратам на протяжении первых 2 месяцев лечения дополнительно следует назначать стрептомицин или этамбутол. В последующем еще в течение 10 месяцев продолжают лечение изониазидом и рифампицином. Режим лечения, включающий все четыре названных препарата, рекомендован в случаях, когда можно предположить инфекцию лекарственно устойчивыми возбудителями.
Прогноз. Исход туберкулезного менингита зависит от состояния больного. В I стадии заболевания излечение наступает у всех больных, причем остаточные изменения минимальны. При лечении, начатом во II стадии заболевания, у половины выживших сохраняются выраженные нарушения. Лечение, начатое в III стадии туберкулезного менингита, спасает жизнь только 50% больных, причем они, как правило, остаются тяжелыми инвалидами.
Туберкулома центральной нервной системы
Единичные или множественные туберкуломы могут образовываться на любом этапе течения туберкулезной инфекции. Они проявляются симптомами медленно нарастающего объемного процесса в мозге. Отмечаются головные боли, нарушения зрения. У больных детей обычно имеются сведения о контакте с больными активным туберкулезом. У большинства из них также обнаруживают туберкулезные изменения со стороны легких. Туберкулиновые реакции положительные. Хирургические вмешательства противопоказаны. Туберкуломы мозга хорошо поддаются химиотерапии. Обычно лечение проводят тремя противотуберкулезными препаратами на протяжении 12— 18 месяцев.
Туберкулез сердца и перикарда
Туберкулезный перикардит является редким осложнением туберкулеза в детском возрасте. Часто отмечаются повышение температуры тела, боли в грудной клетке, одышка. Чаще диагноз подтверждается гистологическим исследованием ткани перикарда, взятой во время пункции или при ее посеве на микобактерии. Лечение проводят изониазидом в сочетании с рифам- пицином или с этамбутолом.
Абдоминальный туберкулез
Туберкулез органов желудочно-кишечного тракта не встречается в развитых странах. Это было достигнуто благодаря своевременному лечению легочного туберкулеза, пастеризации молока и почти полному искоренению туберкулеза крупного рогатого скота. Поражения кишечника обычно возникают в результате заглатывания мокроты, содержащей микобактерии туберкулеза. Абдоминальный туберкулез может развиваться и у больных без поражения легких за счет распространения процесса с внутригрудных узлов на внутрибрюшные лимфатические узлы. Туберкулез пищевода и желудка обычно развивается при распространении процесса с измененных лимфатических узлов средостения или с забрюшинных лимфоузлов. При этой локализации процесса обычно отмечаются нарушение глотания, боли в животе. Поражения тонкого кишечника встречаются несколько чаще. При этом могут появиться кровотечения, перфорации, образование свищей, нарушения всасывания. Туберкулез толстого кишечника проявляется нарушением проходимости, кровотечением или перфорацией. Поражения анальной области встречаются редко.
Диагноз туберкулеза желудочно-кишечного тракта требует гистологического и бактериологического подтверждения. Для этого необходимо провести биопсию патологического материала при эндоскопии, диагностической лапаротомии или пункции.
Туберкулезный перитонит нередко сопутствует туберкулезу органов желудочно-кишечного тракта. Он развивается при прорыве некротически измененных забрюшинных лимфатических узлов в полость брюшины и реже при распространении процесса из очагов заболевания в кишечнике или в половых органах (у женщин). Заболевание проявляется лихорадкой, периодическими или постоянными болями в животе. Отмечается похудание, увеличение объема живота. Туберкулиновые реакции — положительные. Лечение заболевания, помимо противотуберкулезной химиотерапии, предусматривает особое внимание к питанию больного.
Туберкулез органов мочеполовой системы
Туберкулез мочеполовых органов относится к наиболее ранним проявлениям инфекции. Чаще всего поражаются почки.
Выделение микобактерий по мочевым путям может привести к поражению мочеточников, мочевого пузыря и уретры. У мужчин может происходить распространение инфекции на семенные пузырьки, предстательную железу и на придатки яичек, однако у детей это происходит редко.
Клинические проявления. Общие признаки заболевания обычно сочетаются с другими факторами туберкулеза, на первый план выступают местные нарушения. Они выражаются болезненным мочеиспусканием, учащением мочеиспускания, недержанием. Сильные боли и почечные колики отмечаются редко. Туберкулиновые реакции положительные. Внутривенная урография выявляет различные нарушения, зависящие от характера поражения почек. Бактериологическое подтверждение диагноза основано на посеве утренней порции мочи. Туберкулез женских половых органов также редко встречается в детском возрасте. Чаще происходят поражение маточных труб, эндометрия и яичников. Поражения шейки матки и влагалища встречаются редко. Заболевание выражается состоянием дискомфорта в тазовой области, нарушением менструаций, выделениями из влагалища.
Лечение. Туберкулез мочеполовых органов требует назначения противотуберкулезных препаратов в течение 12—18 месяцев.
Туберкулез глаз
Чаще всего изменения локализуются в сосудистой, сетчатой и радужной оболочках, на склере и на роговице. Поражения возникают в результате распространения возбудителя гематогенно, поэтому туберкулез и развивается, главным образом, в хорошо кровоснабжаемых тканях (радужная оболочка, цилиарное тело, сосудистая оболочка). У детей наиболее частые изменения заключаются в появлении туберкулом на сетчатой оболочке. Они бывают единичными или множественными, имеют беловато-серый цвет. Туберкулезный кератоконъюнк- тивит проявляется как тяжелое, чаще двустороннее заболевание глаз. При этом обнаруживается увеличение околоушных лимфатических узлов и небольшие изъязвления на конъюнктиве век.
В материале из этих изъязвлений можно обнаружить микобактерии туберкулеза.
Химиотерапия туберкулеза
Во многих случаях эффективное лечение туберкулезной инфекции у детей возможно и в амбулаторных условиях. Госпитализация рекомендуется в следующих случаях: необходимость повторных посевов и биопсии для подтверждения диагноза; при начале лечения и подборе адекватного лечения при тяжелых, угрожающих жизни процессах; подбор химиотерапии на начальном этапе у младенцев и у детей младшего возраста; при необходимости хирургического вмешательства; преодоление тяжелых реакций лекарственной непереносимости; при сопутствующих заболеваниях, которые требуют стационарного лечения; при тяжелых бытовых и социальных условиях, которые препятствуют проведению адекватного лечения в домашних условиях. В этих ситуациях перевод больного ребенка на амбулаторное лечение возможен только после налаживания лечения и организации последующего наблюдения за проведением терапии.
Противотуберкулезные препараты
В настоящее время лечение проводится минимум двумя препаратами. Изониазид является препаратом выбора при лечении всех форм туберкулеза. Препарат назначают при всех терапевтических режимах, если возбудители сохраняют к нему чувствительность. Изониазид быстро всасывается в желудочнокишечном тракте, проникает во все ткани и жидкости организма (в том числе и в спинномозговую), разрушается в печени и выводится почками. Побочное действие препарата проявляется редко. Оно может выражаться симптомами раздражения желудочно-кишечного тракта, неврологическими нарушениями, психозами, потерей сознания, судорогами. Изониазид редко вступает во взаимодействие с другими препаратами.
Рифампицин является антибиотиком широкого спектра действия, выпускается для перорального употребления и назначается в наиболее активной фазе туберкулезного процесса. Препарат хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, проникает во все жидкости и в ткани организма (в том числе и в спинномозговую), разрушается в печени и выводится с мочой и с желчью. Побочное действие препарата отмечается достаточно часто. Оно выражается оранжевым окрашиванием зубов, мочи и слюны, симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта, токсическими изменениями со стороны печени, особенно в первые недели начатого лечения. Опасность токсического воздействия на печень увеличивается при применении рифампицина с изо- ниазидом. Рифампицин противопоказан в I триместре беременности.
Этамбутол оказывает действие только на микобактерии. Препарат хорошо проникает во все ткани организма, за исключением спинномозговой жидкости. Препарат выводится почками в неизмененном виде, поэтому создается особенно высокая его концентрация. Побочное действие проявляется обратимыми нарушениями зрения: сужением полей зрения и изменением восприятия цвета.
Стрептомицин менее действенен в отношении микобактерий туберкулеза, чем изониазид и рифампицин. Препарат быстро проникает в ткани и в жидкости организма, но с трудом проникает в спинномозговую жидкость, если отсутствуют острые явления менингита. Чаще всего побочное действие проявляется снижением слуха.
Монотерапия. Химиопрофилактика изониазидом (или другими препаратами) показана всем практически здоровым лицам моложе 35 лет с положительными туберкулиновыми пробами, на рентгенограммах грудной клетки у которых не определяется изменений или имеются следы перенесенного туберкулеза. Для предупреждения реактивации инфекции с развитием общего заболевания таким лицам рекомендуют лечение на протяжении года. Профилактическая монотерапия изониазидом может проводиться также детям с высоким риском заболевания туберкулезом, например, проживающим в условиях контакта с носителем инфекции. Лечение в таких случаях назначается даже детям с отрицательной реакцией на туберкулин. Курс лечения при этом составляет 3 месяца, затем туберкулиновые тесты повторяют.
Если кожные реакции на туберкулин остались отрицательными, а источник инфекции за это время уже ликвидирован, то химиопрофилактику постепенно завершают. Отсутствие эффекта от химиопрофилактики может наблюдаться при инфекции устойчивыми к изониазиду штаммами микобактерий туберкулеза.
Большинство случаев туберкулеза у детей хорошо поддается лечению двойной комбинацией противотуберкулезных средств. Обычная продолжительность такого лечения составляет у детей 12 месяцев. Тройная комбинация препаратов применяется на начальных этапах лечения детей с наиболее тяжелыми угрожающими жизни формами туберкулеза, например, при милиарном туберкулезе, менингите, при прогрессирующих процессах. Обычно при этом назначают изониазид, рифампицин и стреп-
томицин. Последний препарат вводят только в течение первого месяца терапии. Еще одним показанием для назначения трех препаратов служит предположение о наличии лекарственной устойчивости к изониазиду. Тогда этот препарат заменяют этамбутолом. Взрослые больные с деструктивными формами туберкулеза легких прекращают выделять микобактерии с мокротой уже спустя 2 недели после начала лечения. Подобные ориентиры можно принять и для детей. Более длительный период изоляции необходим в тех ситуациях, когда имеется контакт со здоровыми детьми или же предполагается инфекция устойчивыми штаммами микобактерий туберкулеза. В таких случаях опасность распространения инфекции должна оцениваться индивидуально у каждого больного ребенка.
Профилактика
Предупреждение заболевания туберкулезом предусматривает проведение таких мероприятий, как:
- предотвращение контакта с больными активными формами
туберкулеза;
- проведение специфической химиопрофилактики;
- вакцинация.
Большое значение в снижении распространенности туберкулеза имеет общее улучшение социальных и экономических условий. Вакцинация БЦЖ была разработана в начале нашего века и способствовала значительному снижению заболеваемости туберкулезом среди детей, которые проживают в областях со значительным распространением этой инфекции. Кроме того, показатель смертности от туберкулеза среди вакцинированных детей также заметно снизился. Однако на результаты проведенной вакцинации большое влияние оказывает плохое состояние питания прививаемых детей, а также одновременная инфекция нетуберкулезными микобактериями. Вакцинация БЦЖ рекомендована как массовое мероприятие здравоохранения для развивающихся стран с высокой распространенностью туберкулеза. Перед введением вакцины желательно проведение кожных туберкулиновых проб (если вакцинация делается в более старшем возрасте, чем предлагается календарем прививок), но из- за практических трудностей вакцинацию проводят без предварительной постановки туберкулиновых проб. Реакции на введение вакцины детям с туберкулин положительной пробой при этом редко бывают тяжелыми. В развитых странах БЦЖ проводят выборочно. Ее рекомендуют детям с отрицательными туберкулиновыми пробами при наличии контакта с нелеченными больными активными формами туберкулеза, а также в группах населения с высоким риском заболевания и ограниченным доступом к медицинской помощи.
Вакцина должна храниться в темном месте и использоваться сразу же после разведения. Новорожденных прививают 0,05 мл вакцины, а детей более старших возрастов — 0,1 мл, вакцину вводят внутрикожно с помощью специального шприца и иглы. Вакцину вводят в наружную поверхность плеча в зоне прикрепления дельтовидной мышцы. Вакцину также можно проводить методом множественных проколов через кожу с использованием более высоких концентраций вакцины. В коже на месте правильно проведенной вакцины образуется папула (уплотнение), которая постепенно увеличивается и покрывается коркой. Заживление происходит спустя 8—12 недель. При возможности рекомендуют проведение кожных туберкулиновых проб через 2— 3 месяца после вакцинации. Дети с отрицательными туберкулиновыми кожными реакциями подлежат повторной вакцинации. Осложнения после вакцинации встречаются редко. Тяжелые местные реакции служат показанием для назначения противотуберкулезных препаратов. Правда, при этом подавляется размножение микроорганизмов, что препятствует формированию противотуберкулезного иммунитета. Основным неудобством массовой вакцинации БЦЖ является развитие положительных туберкулиновых проб, должны оцениваться изменения реакции. В развивающихся странах с высоким риском заболевания инфицирование туберкулезом происходит в младшем детском возрасте, поэтому более раннее появление положительных туберкулиновых реакций не имеет существенного значения. В развитых странах с низким риском туберкулезной инфекции кожные туберкулиновые пробы служат важным критерием, который позволяет судить о распространенности туберкулеза.
Туберкулез у беременных
Методы диагностики и лечения беременных, больных туберкулезом, должны быть модифицированы, так как ионизирующая радиация и лечение противотуберкулезными средствами потенциально опасны для плода. Методы скрининга туберкулеза у беременных основываются в основном на применении туберкулиновых проб и ограниченно использовании рентгенографии. У беременных не отмечается угнетения чувствительности кожи к туберкулину, поэтому кожные пробы с ним проводят всем женщинам при первом их обращении к врачу по поводу беременности. Исключение составляют женщины с выявленным ранее туберкулезом либо в прошлом положительно реагировавшие на туберкулин. Положительная кожная реакция, т.е. уплотнение диаметром более 10 мм после введения туберкулина, является основанием для дальнейшего обследования беременной и членов ее семьи с целью выявления активного процесса. Хорошее самочувствие и отсутствие клинических признаков заболевания позволяют отложить рентгенографическое обследование грудной клетки и провести его после окончания I триместра. Однако и на этих сроках при рентгенографии следует защищать область брюшной полости женщины от воздействия рентгеновских лучей. При положительной реакции на туберкулин и выявлении клинических признаков туберкулезной инфекции к рентгенографии грудной клетки необходимо прибегать немедленно.
Химиопрофилактика. Профилактическое лечение беременных изониазидом считается противопоказанием из-за токсического воздействия препарата на печень и возможного неблагоприятного воздействия на плод. В связи с этим при отсутствии симптоматики туберкулеза у беременных с положительной реакцией на туберкулин, а также при отсутствии рентгенографических признаков активного процесса, профилактическое лечение изониазидом начинают проводить только после окончания беременности.
Химиотерапия. Беременные с симптоматикой туберкулеза и рентгенографическими признаками активного процесса должны быть госпитализированы. Мокрота и промывные воды желудка исследуют бактериоскопически и методом посева на микобактерии. При их выявлении необходимо немедленно начать лечение противотуберкулезными препаратами. Рифампицин в I триместре беременности противопоказан. Если микобактерии не обнаружены при бактериоскопии мокроты у женщины с клиническими и рентгенографическими признаками активного туберкулеза, лечение начинают проводить после получения результатов посева мокроты и промывных вод желудка.
Дети, родившиеся от женщин, больных туберкулезом
Примерно 50% детей, родившихся от женщин, больных активным туберкулезом легких, заболевают в 1-й год жизни. Таким образом, для них рекомендуется химиопрофилактика. Однако существуют разногласия в отношении того, проводить им вакцинацию БЦЖ или же начать лечение. Преимущества вакцинации заключаются в ее эффективности, простоте и отсутствии токсичности. При этом не возникает проблем последующего наблюдения за больным и постоянного контроля. Недостатками ее служат многообразие реакций на БЦЖ у разных детей, невозможность последующего определения срока инфицирования по данным кожных туберкулиновых проб и необходимость изоляции ребенка от матери вплоть до появления положительной реакции на туберкулин. Эффективность изониазида в качестве профилактического средства у новорожденных доказана. К основным трудностям при этом относится необходимость убеждать родственников ребенка в систематическом проведении туберкулин-диагностики.