Хронический гломерулонефрит — группа заболеваний, объединяющая различные по этиологии, патогенезу и клинико-морфологической сущности гломерулопатии, проявляющие склонность к прогрессированию и развитию нефросклероза.
Педиатры выделяют следующие клинические формы хронического гломе- рулонефрита: нефротическую, смешанную и гематурическую. Сравнительно часто наблюдается нефрит с нефротическим синдромом, и некоторые варианты его отличаются у детей своеобразными чертами. Клиническая выраженность, течение и исходы заболевания во многом зависят от его морфологии.
Патологическая анатомия. В соответствии с гистологическими особенностями гломерулярного поражения выделяют следующие морфологические типы хронического гломерулонефрита: мембранозный, мезангиальный (ме- зангиомембранозный, мезангиопролиферативный, мезангиокапиллярный, лобулярный), фибропластический, являющийся трансформацией любого из перечисленных выше, и нефрит с минимальными изменениями. Большинство указанных форм характеризуется различной степенью поражения тубулоинтерстициальной ткани и сосудов почек.
Этиология. Причина заболевания не всегда обусловлена инфекцией и часто остается неустановленной. Тщательно изучается значение персистирую- щих в организме вирусов и нефритогенных штаммов стрептококка, ведутся поиски генетически детерминированных особенностей иммунитета и других причин, способствующих развитию первично-хронического гломерулонефрита или переходу острого гломерулонефрита в хронический.
Патогенез. В соответствии с особенностями развития выделяют варианты заболевания, иммунологически обусловленные и иммунологически не обусловленные. Иммунологически обусловленные (инфекционно-иммунные и неин- фекционно-иммунные) могут быть иммунокомплексного и аутоантительного генеза. Большинство форм первичного хронического гломерулонефрита относится к числу иммунокомплексных гломерулопатий, развитие которых происходит аналогично описанному при остром нефрите с активацией системы комплемента классическим путем (исключение составляет часть гематуриче- ских форм нефрита, при которых активация системы комплемента происходит альтернативным путем). Аутоантительный патогенез имеют лишь некоторые варианты мезангиального нефрита. Участие иммунологических процессов при нефрите с минимальными изменениями пока еще требует доказательств. И несмотря на то что у ряда больных его можно рассматривать как аллергическую реакцию на вакцинацию, введение у-глобулина, лекарства и другие факторы, исследование клубочков иммуногистохимическим методом специфической люминесценции не выявляет. При этом электронная микроскопия устанавливает редукцию малых отростков подоцитов, свидетельствующую о метаболических изменениях в клетках. Имеются данные, что эти изменения
обусловлены сенсибилизированными лимфоцитами. Патология подоцитов определяет нарушение целостности клубочкового фильтра. В результате молекулы белка и липиды в избыточном количестве проникают в первичную мочу и, реабсорбируясь, загружают канальцевый эпителий. Развивается белковая и жировая дегенерация тубулярных клеток, отчетливо видимая при световой микроскопии, что в прежнее время дало повод именовать патологический процесс как «липоидный нефроз». Предполагается, что своеобразная морфология обусловлена возрастной незрелостью иммунных процессов у детей младшего возраста. Несмотря на первично-гломерулярное поражение, и в настоящее время не все ученые причисляют липоидный нефроз к разновидностям гломерулонефрита.
Клиническая картина. Наиболее значительными особенностями и преимущественной частотой поражения детей в возрасте от 1 года до 5 лет отличается хронический гломерулонефрит нефротической формы с минимальными изменениями в гломерулах. Характерным для него является нефротический синдром, включающий следующие признаки: массивную протеинурию (gt; 3 г/сут), отеки или пастозность тканей, гипо- и диспротеинемию, гиперхолестеринемию. Так как при нефрите с минимальными изменениями этот симпто- мокомплекс не сопровождается ни гематурией, ни гипертензией, он определяет еще и такие названия данной гломерулопатии, как «чистый», или «идиопатический», или «первичный нефротический синдром». При этом протеинурия может достигать 20— 30 г в сутки и более, но почти всегда она отражает высокую гломерулярную селективность и представлена главным образом альбуминами. Значительная потеря белка с мочой приводит к гипопро- теинемии (до 40 г/л) и диспротеинемии, в основном гипоальбуминемии, а это в свою очередь определяет снижение онкотического давления плазмы, вследствие чего вода уходит в ткани. Уменьшается объем циркулирующей жидкости, падает клубочковая фильтрация, развиваются отеки. Большей частью они диффузные с водянкой полостей. Отеки придают больным характерный вид. Кожа холодна на ощупь, сухая, алебастро-белого цвета. Больные ощущают жажду, сухость во рту, слабость. Вследствие скопления жидкости в плевре или развития «водного» легкого могут быть кашель, одышка. Появляется тахикардия, при отсутствии асцита выявляется увеличенная печень. Параллельно развитию гипоальбуминемии повышается уровень липидов; содержание сывороточного холестерина может достигать 15,6 ммоль/л и более. В определенной мере это зависит от функционального состояния печени, щитовидной железы, содержания протеинлипазы. Число мочеиспусканий и количество мочи уменьшается, но относительная плотность ее повышена. Осадок скудный и в основном содержит цилиндры, жир и жироперерожденный эпителий. Эритроциты наблюдаются редко и очень непродолжительное время. Макрогематурии не бывает. Несмотря на массивные отеки, состояние детей нарушается мало; функция почек долго остается полностью сохраненной.
Нефрит с минимальными изменениями отличается склонностью к рецидивам нефротического синдрома, возникающим в различные сроки, иногда через несколько лет, но чаще следом один за другим после короткой ремиссии. Развивается дистрофия, маскирующаяся отеками; нарушаются все виды обмена. Вследствие снижения реактивности организма появляется склонность к ин- теркуррентным инфекциям. Несмотря на рецидивы, долгие годы сохраняется стадия функциональной компенсации нефрита. В конечном итоге большинство больных выздоравливают.
В основе остальных вариантов хронического гломерулонефрита нефротической формы преобладает мембранозная нефропатия, но нефротический синдром может сопутствовать также гломерулиту мезангиокапиллярного типа и реже иной морфологии. Все они наблюдаются преимущественно у детей
школьного возраста и имеют некоторые отличительные черты в зависимости от гистологического типа хронического гломерулонефрита. Болезнь может развиваться исподволь с появления протеинурии и постепенного нарастания отеков. Возможно и бурное начало с нефротического синдрома. При мембранозной нефропатии последний трудно отличим от нефротического синдрома, сопутствующего липоидному нефрозу, тем более что при ней гематурия также нередко отсутствует (имеется «чистый» нефротический синдром) или мало выражена. При хроническом гломерулонефрите мезангиокапиллярного и мезан- гиопролиферативного типов гематурия может быть значительной и иногда является признаком заболевания. В том и другом случае протеинурия почти всегда свидетельствует об умеренной или низкой гломерулярной селективности, что является признаком тяжелого поражения капилляров клубочков им- муноаллергического характера, но степень селективности — величина не постоянная и может не только снижаться, но и повышаться. Отражая активность патологического процесса, выявляется персистирующая гипоком- плементемия, особенно присущая гломерулонефриту мезангиокапиллярного типа.
Длительность хронического гломерулонефрита нефротической формы с указанной морфологической разновидностью гломерулита может быть различной иногда не один десяток лет, течение волнообразное. В определенные периоды времени протеинурия исчезает полностью. Тем не менее медленно прогрессируя, у половины больных через 5—10 лет или позднее нефрит приводит к снижению азотовыделительной функции почек, максимальной относительной плотности мочи, развитию ХПН и стойкой артериальной гипертонии. Ремиссии нефротического синдрома возможны и наблюдаются чаще у больных с мембранозным гломерулонефритом (у — При ремиссии более 5 лет можно говорить о выздоровлении.
Смешанная форма хронического гломерулонефрита (отечно-гипертоническая) является наиболее тяжелой по течению, присуща детям старшего возраста. На ранних этапах заболевания морфологической основой являются изменения мезангиокапиллярного, реже мембранозного типа, позднее — склерозирующие формы этих и иных гистологических типов гломерулита, заканчивающиеся формированием фибропластического гломерулонефрита. Всегда имеет место эритроцитурия различной выраженности. Наряду с рано выявляемым снижением фильтрации отмечаются нарушения канальцевых функций, свидетельствующие о поражении тубулоинтерстициальной ткани. Сравнительно быстрое течение и устойчивость к проводимой терапии приводят в срок от 3 до 5 лет к ХПН. С помощью современной терапии полную ремиссию удается достичь только у Vs больных, но она бывает кратковременной.
Хронический нефрит гематурической формы является чаще всего клиническим выражением пролиферативных изменений в гломерулах, в частности ме- зангиопролиферативного типа с отложениями иммунных комплексов, в состав которых входят антитела с принадлежностью к различным классам иммунных глобулинов. Наряду с этим в последнее время выделяют особые варианты гематурической формы хронического нефрита, при которых наблюдается изолированное отложение в мезангии IgA и Сз-фракции комплемента (болезнь Берже, часто сопровождающаяся фокально-сегментарным гломеру- литом и наличием антигена Bw-35 системы HLA). Начало болезни нередко связывают со стрептококковой инфекцией. У подавляющего большинства больных первые ее проявления устанавливают во время острого респираторного заболевания, обострения хронического тонзиллита. Однако в части наблюдений это следует расценивать как рецидив ранее начавшегося патологического процесса или как следствие перенесенного до того острого нефрита. Обычно больные чувствуют себя удовлетворительно, некоторые из них отме-
чают пастозность век. Выявляется протеинурия от следов до 2%0, но иногда она отсутствует. Эритроцитурия различной выраженности — наиболее постоянный отличительный признак. В отдельных случаях IgA-мезангиальной нефропатии возможны кратковременные эпизоды макрогематурии. Артериальное давление и функции почек длительное время остаются в норме. У многих детей возможно выздоровление. Исход в нефросклероз с уремией наблюдается редко (резистентностью к терапии отличаются дети с болезнью Берже).
При длительном течении хронического гломерулонефрита любой формы число действующих нефронов сокращается, в связи с чем уменьшается потеря белка с мочой, падает концентрационная способность почек, развивается изо- гипостенурия, полиурия, в определенной мере компенсирующая функциональную недостаточность почек; отеки и нефротический синдром постепенно ликвидируются. В стадии ХПН ишемия почечной ткани, развившаяся вследствие фиброзно-склеротических изменений, приводит к гиперпродукции ренина и стойкой артериальной гипертензии. Нередко именно в стадии так называемого терминальногр нефрита родители с больным р'ебенком впервые обращаются к врачу по поводу полиурии и протеинурии или упорной головной боли и нарушения зрения, что является следствием не выявленной ранее артериальной гипертонии. Дальнейшее прогрессирование хронического гломерулонефрита приводит к резкому сокращению объема фильтрации и почечного кровотока, развитию олигоанурии. В результате поднимается уровень азотистых шлаков крови, развиваются или усугубляются анемия, метаболический ацидоз, появляется остеопатия. Как следствие артериальной гипертензии развивается гипертрофия и дилатация левого сердца, сопровождаясь сердечной недостаточностью, энцефалопатией. Иногда гипертензия носит злокачественный характер. Дети с ХПН астенизированы, отстают в физическом развитии, их половое созревание запаздывает. Кожа имеет серовато-землистый оттенок, сухая. В результате уремической интоксикации появляются геморрагический и диспепсический синдромы, поражение нервной системы, серозиты.
Диагноз. Диагностика требует тщательного изучения анамнеза, всестороннего обследования больного с использованием клинико-лабораторных и рентгенологических методов, а иногда проведения нефробиопсии и, наконец, длительного наблюдения за течением болезни. Он должен отражать клиническую форму хронического гломерулонефрита и состояние почечных функций (без нарушения, с нарушением, ХПН), а также период болезни: активный (обострение), с яркой клинической картиной, лабораторными сдвигами и значительной гипокомплементемией или же клинико-лабораторной ремиссии, относительной или полной.
Хронический гломерулонефрит следует дифференцировать от острого диффузного гломерулонефрита, вторичного нефрита, развивающегося при красной волчанке, геморрагическом васкулите и другой патологии, от хронического пиелонефрита, наследственного нефрита, врожденного поликистоза почек. Отдельные клинические его формы приходится отличать еще от ряда заболеваний. Так, за гематурическую форму можно принять сосудистую аномалию, туберкулез, опухоль почек, нефролитиаз. Нефротическая форма нефрита требует исключения амилоидоза почек, тромбоза почечной или нижней полой вены, наличия артериальной гипертензии — реноваскулярной гипертонии, узелкового периартериита, коарктации аорты, гормонально-активной опухоли.
Лечение. Терапия больных хроническим гломерулонефритом должна быть этапной, включая поликлиническое звено, осуществляющее длительное диспансерное наблюдение, а также стационар и санаторий. Оно предусматривает активные методы воздействия с использованием кортикостероидов, цитостати-
ков и антикоагулянтов, применение симптоматических средств (диуретики, гипотензивные и сердечные препараты), определение соответствующего двигательного режима, подбор диеты. В активном периоде заболевания при наличии отеков, макрогематурии, резком повышении артериального давления показан постельный режим. Режим расширяют с учетом редуцирования клинических проявлений патологического процесса. Диету назначают с учетом азотовыделительной функции почек. При сохранности ее ребенок получает белок в количестве, соответствующем возрастной норме (2 — 3 г/кг в сутки), при азотемии — 1 г/кг в сутки. При резкой гиперлипидемии необходимо сократить прием жиров. Отеки и гипертония требуют соблюдения гипохлоридного питания. Жидкость дозируют по диурезу. Однако в стадии полиурии подобные ограничения не нужны и даже вредны.
Кортикостероиды показаны при хроническом гломерулонефрите со значительными пролиферативными изменениями в гломерулах и резкой ги- покомплементемией. Особенно отчетливый и быстрый положительный эффект они дают у больных с минимально выраженным нефритом при назначении в больших дозах (преднизолон — 2 мг/кг в сутки и более). Повторные и частые рецидивы нефротического синдрома заставляют прибегать к ц и т о - статикам, назначая лейкеран (хлорбутин) по 0,2 мг/кг в сутки, азатиоприн или циклофосфамид по 2 мг/кг в сутки. Указанные дозы кортикостероидов сохраняются 2 — 4 нед (цитостатиков — около 2 мес), а затем постепенно уменьшаются. Длительность комбинированной иммунодепрессивной терапии должна быть не менее 6 мес, но иногда прием кортикостероидов, в основном прерывистым методом, т. е. через день или подряд 3 дня в неделю, продолжается до 2 лет и более. При иммунокомплексном нефрите с нефротическим синдромом в добавление к кортикостероидам и цитостатикам назначается гепарин по 200 — 400 ЕД/кг в сутки на 2 —4 нед и более, а также курантил в качестве антиагреганта. При резистентности к указанной терапии с целью подавления иммунных процессов используют плазмаферез, иммуносорбцию.
При незначительной выраженности гематурической и других форм нефрита с низкой иммунологической активностью лекарственная терапия ограничивается назначением индометацина (метиндола) или бруфена, оказывающих противовоспалительный и антиагрегантный эффект. Слабым иммуно- депрессивным действием и способностью стабилизировать лизосомальные мембраны обладают хинолиновые производные (делагил, хлорохин и др.), которые рекомендуются больным с преобладанием склеротических изменений в почках.
Антибиотики назначаются при присоединении вторичной инфекции или оживлении эндогенной бактериальной флоры у детей с хроническим тонзиллитом, синуитом, холециститом и т. д. Широко используются витамины, особенно А и Е как антиоксиданты, В15, обладающий липотропным действием, а также аскорбиновая кислота, способствующая образованию стероидов в коре надпочечников, и витамин D для профилактики стероидной спон- дилопатии. В терминальной стадии хронического гломерулонефрита тактика лечения меняется. Сокращаются до минимума консервативные меры воздействия, которые большей частью носят заместительный характер или направлены на ликвидацию осложнений ХПН и вторичной инфекции. Предусматриваются возможности гемодиализа и трансплантации почек.
Профилактика. Профилактические мероприятия должны быть направлены на предупреждение развития и полный охват диспансерным наблюдением всех реконвалесцентов после острого гломерулонефрита. Она также включает меры по раннему выявлению малосимптомных форм хронического гломерулонефрита при плановых обследованиях детского населения и по предупреждению его рецидивов (ограждение больных от стрессовых ситуаций, физиче-
ского напряжения, охлаждения, интеркуррентных заболеваний, отвод от проведения профилактических прививок). Тщательное диспансерное наблюдение, правильно подобранная терапия, ликвидация очагов вторичной инфекции, рациональная организация охранительного режима нередко предотвращают обострение и прогрессирование патологического процесса, отодвигая развитие ХПН.
Прогноз. Прогноз заболевания зависит от многих факторов и прежде всего от клинико-морфологических особенностей (см. выше). В настоящее время в связи с использованием современных методов лечения (антибиотики, мощные диуретики, кортикостероиды) он существенно улучшился, тем не менее у значительной части детей, особенно со смешанной формой хронического гломерулонефрита, в различные сроки развивается ХПН. Длительность заболевания может составлять и несколько месяцев, и 15 — 20 лет. В случаях развития терминальной стадии ХПН она может быть увеличена за счет экстракорпорального гемодиализа и трансплантации почки.
Педиатры выделяют следующие клинические формы хронического гломе- рулонефрита: нефротическую, смешанную и гематурическую. Сравнительно часто наблюдается нефрит с нефротическим синдромом, и некоторые варианты его отличаются у детей своеобразными чертами. Клиническая выраженность, течение и исходы заболевания во многом зависят от его морфологии.
Патологическая анатомия. В соответствии с гистологическими особенностями гломерулярного поражения выделяют следующие морфологические типы хронического гломерулонефрита: мембранозный, мезангиальный (ме- зангиомембранозный, мезангиопролиферативный, мезангиокапиллярный, лобулярный), фибропластический, являющийся трансформацией любого из перечисленных выше, и нефрит с минимальными изменениями. Большинство указанных форм характеризуется различной степенью поражения тубулоинтерстициальной ткани и сосудов почек.
Этиология. Причина заболевания не всегда обусловлена инфекцией и часто остается неустановленной. Тщательно изучается значение персистирую- щих в организме вирусов и нефритогенных штаммов стрептококка, ведутся поиски генетически детерминированных особенностей иммунитета и других причин, способствующих развитию первично-хронического гломерулонефрита или переходу острого гломерулонефрита в хронический.
Патогенез. В соответствии с особенностями развития выделяют варианты заболевания, иммунологически обусловленные и иммунологически не обусловленные. Иммунологически обусловленные (инфекционно-иммунные и неин- фекционно-иммунные) могут быть иммунокомплексного и аутоантительного генеза. Большинство форм первичного хронического гломерулонефрита относится к числу иммунокомплексных гломерулопатий, развитие которых происходит аналогично описанному при остром нефрите с активацией системы комплемента классическим путем (исключение составляет часть гематуриче- ских форм нефрита, при которых активация системы комплемента происходит альтернативным путем). Аутоантительный патогенез имеют лишь некоторые варианты мезангиального нефрита. Участие иммунологических процессов при нефрите с минимальными изменениями пока еще требует доказательств. И несмотря на то что у ряда больных его можно рассматривать как аллергическую реакцию на вакцинацию, введение у-глобулина, лекарства и другие факторы, исследование клубочков иммуногистохимическим методом специфической люминесценции не выявляет. При этом электронная микроскопия устанавливает редукцию малых отростков подоцитов, свидетельствующую о метаболических изменениях в клетках. Имеются данные, что эти изменения
обусловлены сенсибилизированными лимфоцитами. Патология подоцитов определяет нарушение целостности клубочкового фильтра. В результате молекулы белка и липиды в избыточном количестве проникают в первичную мочу и, реабсорбируясь, загружают канальцевый эпителий. Развивается белковая и жировая дегенерация тубулярных клеток, отчетливо видимая при световой микроскопии, что в прежнее время дало повод именовать патологический процесс как «липоидный нефроз». Предполагается, что своеобразная морфология обусловлена возрастной незрелостью иммунных процессов у детей младшего возраста. Несмотря на первично-гломерулярное поражение, и в настоящее время не все ученые причисляют липоидный нефроз к разновидностям гломерулонефрита.
Клиническая картина. Наиболее значительными особенностями и преимущественной частотой поражения детей в возрасте от 1 года до 5 лет отличается хронический гломерулонефрит нефротической формы с минимальными изменениями в гломерулах. Характерным для него является нефротический синдром, включающий следующие признаки: массивную протеинурию (gt; 3 г/сут), отеки или пастозность тканей, гипо- и диспротеинемию, гиперхолестеринемию. Так как при нефрите с минимальными изменениями этот симпто- мокомплекс не сопровождается ни гематурией, ни гипертензией, он определяет еще и такие названия данной гломерулопатии, как «чистый», или «идиопатический», или «первичный нефротический синдром». При этом протеинурия может достигать 20— 30 г в сутки и более, но почти всегда она отражает высокую гломерулярную селективность и представлена главным образом альбуминами. Значительная потеря белка с мочой приводит к гипопро- теинемии (до 40 г/л) и диспротеинемии, в основном гипоальбуминемии, а это в свою очередь определяет снижение онкотического давления плазмы, вследствие чего вода уходит в ткани. Уменьшается объем циркулирующей жидкости, падает клубочковая фильтрация, развиваются отеки. Большей частью они диффузные с водянкой полостей. Отеки придают больным характерный вид. Кожа холодна на ощупь, сухая, алебастро-белого цвета. Больные ощущают жажду, сухость во рту, слабость. Вследствие скопления жидкости в плевре или развития «водного» легкого могут быть кашель, одышка. Появляется тахикардия, при отсутствии асцита выявляется увеличенная печень. Параллельно развитию гипоальбуминемии повышается уровень липидов; содержание сывороточного холестерина может достигать 15,6 ммоль/л и более. В определенной мере это зависит от функционального состояния печени, щитовидной железы, содержания протеинлипазы. Число мочеиспусканий и количество мочи уменьшается, но относительная плотность ее повышена. Осадок скудный и в основном содержит цилиндры, жир и жироперерожденный эпителий. Эритроциты наблюдаются редко и очень непродолжительное время. Макрогематурии не бывает. Несмотря на массивные отеки, состояние детей нарушается мало; функция почек долго остается полностью сохраненной.
Нефрит с минимальными изменениями отличается склонностью к рецидивам нефротического синдрома, возникающим в различные сроки, иногда через несколько лет, но чаще следом один за другим после короткой ремиссии. Развивается дистрофия, маскирующаяся отеками; нарушаются все виды обмена. Вследствие снижения реактивности организма появляется склонность к ин- теркуррентным инфекциям. Несмотря на рецидивы, долгие годы сохраняется стадия функциональной компенсации нефрита. В конечном итоге большинство больных выздоравливают.
В основе остальных вариантов хронического гломерулонефрита нефротической формы преобладает мембранозная нефропатия, но нефротический синдром может сопутствовать также гломерулиту мезангиокапиллярного типа и реже иной морфологии. Все они наблюдаются преимущественно у детей
школьного возраста и имеют некоторые отличительные черты в зависимости от гистологического типа хронического гломерулонефрита. Болезнь может развиваться исподволь с появления протеинурии и постепенного нарастания отеков. Возможно и бурное начало с нефротического синдрома. При мембранозной нефропатии последний трудно отличим от нефротического синдрома, сопутствующего липоидному нефрозу, тем более что при ней гематурия также нередко отсутствует (имеется «чистый» нефротический синдром) или мало выражена. При хроническом гломерулонефрите мезангиокапиллярного и мезан- гиопролиферативного типов гематурия может быть значительной и иногда является признаком заболевания. В том и другом случае протеинурия почти всегда свидетельствует об умеренной или низкой гломерулярной селективности, что является признаком тяжелого поражения капилляров клубочков им- муноаллергического характера, но степень селективности — величина не постоянная и может не только снижаться, но и повышаться. Отражая активность патологического процесса, выявляется персистирующая гипоком- плементемия, особенно присущая гломерулонефриту мезангиокапиллярного типа.
Длительность хронического гломерулонефрита нефротической формы с указанной морфологической разновидностью гломерулита может быть различной иногда не один десяток лет, течение волнообразное. В определенные периоды времени протеинурия исчезает полностью. Тем не менее медленно прогрессируя, у половины больных через 5—10 лет или позднее нефрит приводит к снижению азотовыделительной функции почек, максимальной относительной плотности мочи, развитию ХПН и стойкой артериальной гипертонии. Ремиссии нефротического синдрома возможны и наблюдаются чаще у больных с мембранозным гломерулонефритом (у — При ремиссии более 5 лет можно говорить о выздоровлении.
Смешанная форма хронического гломерулонефрита (отечно-гипертоническая) является наиболее тяжелой по течению, присуща детям старшего возраста. На ранних этапах заболевания морфологической основой являются изменения мезангиокапиллярного, реже мембранозного типа, позднее — склерозирующие формы этих и иных гистологических типов гломерулита, заканчивающиеся формированием фибропластического гломерулонефрита. Всегда имеет место эритроцитурия различной выраженности. Наряду с рано выявляемым снижением фильтрации отмечаются нарушения канальцевых функций, свидетельствующие о поражении тубулоинтерстициальной ткани. Сравнительно быстрое течение и устойчивость к проводимой терапии приводят в срок от 3 до 5 лет к ХПН. С помощью современной терапии полную ремиссию удается достичь только у Vs больных, но она бывает кратковременной.
Хронический нефрит гематурической формы является чаще всего клиническим выражением пролиферативных изменений в гломерулах, в частности ме- зангиопролиферативного типа с отложениями иммунных комплексов, в состав которых входят антитела с принадлежностью к различным классам иммунных глобулинов. Наряду с этим в последнее время выделяют особые варианты гематурической формы хронического нефрита, при которых наблюдается изолированное отложение в мезангии IgA и Сз-фракции комплемента (болезнь Берже, часто сопровождающаяся фокально-сегментарным гломеру- литом и наличием антигена Bw-35 системы HLA). Начало болезни нередко связывают со стрептококковой инфекцией. У подавляющего большинства больных первые ее проявления устанавливают во время острого респираторного заболевания, обострения хронического тонзиллита. Однако в части наблюдений это следует расценивать как рецидив ранее начавшегося патологического процесса или как следствие перенесенного до того острого нефрита. Обычно больные чувствуют себя удовлетворительно, некоторые из них отме-
чают пастозность век. Выявляется протеинурия от следов до 2%0, но иногда она отсутствует. Эритроцитурия различной выраженности — наиболее постоянный отличительный признак. В отдельных случаях IgA-мезангиальной нефропатии возможны кратковременные эпизоды макрогематурии. Артериальное давление и функции почек длительное время остаются в норме. У многих детей возможно выздоровление. Исход в нефросклероз с уремией наблюдается редко (резистентностью к терапии отличаются дети с болезнью Берже).
При длительном течении хронического гломерулонефрита любой формы число действующих нефронов сокращается, в связи с чем уменьшается потеря белка с мочой, падает концентрационная способность почек, развивается изо- гипостенурия, полиурия, в определенной мере компенсирующая функциональную недостаточность почек; отеки и нефротический синдром постепенно ликвидируются. В стадии ХПН ишемия почечной ткани, развившаяся вследствие фиброзно-склеротических изменений, приводит к гиперпродукции ренина и стойкой артериальной гипертензии. Нередко именно в стадии так называемого терминальногр нефрита родители с больным р'ебенком впервые обращаются к врачу по поводу полиурии и протеинурии или упорной головной боли и нарушения зрения, что является следствием не выявленной ранее артериальной гипертонии. Дальнейшее прогрессирование хронического гломерулонефрита приводит к резкому сокращению объема фильтрации и почечного кровотока, развитию олигоанурии. В результате поднимается уровень азотистых шлаков крови, развиваются или усугубляются анемия, метаболический ацидоз, появляется остеопатия. Как следствие артериальной гипертензии развивается гипертрофия и дилатация левого сердца, сопровождаясь сердечной недостаточностью, энцефалопатией. Иногда гипертензия носит злокачественный характер. Дети с ХПН астенизированы, отстают в физическом развитии, их половое созревание запаздывает. Кожа имеет серовато-землистый оттенок, сухая. В результате уремической интоксикации появляются геморрагический и диспепсический синдромы, поражение нервной системы, серозиты.
Диагноз. Диагностика требует тщательного изучения анамнеза, всестороннего обследования больного с использованием клинико-лабораторных и рентгенологических методов, а иногда проведения нефробиопсии и, наконец, длительного наблюдения за течением болезни. Он должен отражать клиническую форму хронического гломерулонефрита и состояние почечных функций (без нарушения, с нарушением, ХПН), а также период болезни: активный (обострение), с яркой клинической картиной, лабораторными сдвигами и значительной гипокомплементемией или же клинико-лабораторной ремиссии, относительной или полной.
Хронический гломерулонефрит следует дифференцировать от острого диффузного гломерулонефрита, вторичного нефрита, развивающегося при красной волчанке, геморрагическом васкулите и другой патологии, от хронического пиелонефрита, наследственного нефрита, врожденного поликистоза почек. Отдельные клинические его формы приходится отличать еще от ряда заболеваний. Так, за гематурическую форму можно принять сосудистую аномалию, туберкулез, опухоль почек, нефролитиаз. Нефротическая форма нефрита требует исключения амилоидоза почек, тромбоза почечной или нижней полой вены, наличия артериальной гипертензии — реноваскулярной гипертонии, узелкового периартериита, коарктации аорты, гормонально-активной опухоли.
Лечение. Терапия больных хроническим гломерулонефритом должна быть этапной, включая поликлиническое звено, осуществляющее длительное диспансерное наблюдение, а также стационар и санаторий. Оно предусматривает активные методы воздействия с использованием кортикостероидов, цитостати-
ков и антикоагулянтов, применение симптоматических средств (диуретики, гипотензивные и сердечные препараты), определение соответствующего двигательного режима, подбор диеты. В активном периоде заболевания при наличии отеков, макрогематурии, резком повышении артериального давления показан постельный режим. Режим расширяют с учетом редуцирования клинических проявлений патологического процесса. Диету назначают с учетом азотовыделительной функции почек. При сохранности ее ребенок получает белок в количестве, соответствующем возрастной норме (2 — 3 г/кг в сутки), при азотемии — 1 г/кг в сутки. При резкой гиперлипидемии необходимо сократить прием жиров. Отеки и гипертония требуют соблюдения гипохлоридного питания. Жидкость дозируют по диурезу. Однако в стадии полиурии подобные ограничения не нужны и даже вредны.
Кортикостероиды показаны при хроническом гломерулонефрите со значительными пролиферативными изменениями в гломерулах и резкой ги- покомплементемией. Особенно отчетливый и быстрый положительный эффект они дают у больных с минимально выраженным нефритом при назначении в больших дозах (преднизолон — 2 мг/кг в сутки и более). Повторные и частые рецидивы нефротического синдрома заставляют прибегать к ц и т о - статикам, назначая лейкеран (хлорбутин) по 0,2 мг/кг в сутки, азатиоприн или циклофосфамид по 2 мг/кг в сутки. Указанные дозы кортикостероидов сохраняются 2 — 4 нед (цитостатиков — около 2 мес), а затем постепенно уменьшаются. Длительность комбинированной иммунодепрессивной терапии должна быть не менее 6 мес, но иногда прием кортикостероидов, в основном прерывистым методом, т. е. через день или подряд 3 дня в неделю, продолжается до 2 лет и более. При иммунокомплексном нефрите с нефротическим синдромом в добавление к кортикостероидам и цитостатикам назначается гепарин по 200 — 400 ЕД/кг в сутки на 2 —4 нед и более, а также курантил в качестве антиагреганта. При резистентности к указанной терапии с целью подавления иммунных процессов используют плазмаферез, иммуносорбцию.
При незначительной выраженности гематурической и других форм нефрита с низкой иммунологической активностью лекарственная терапия ограничивается назначением индометацина (метиндола) или бруфена, оказывающих противовоспалительный и антиагрегантный эффект. Слабым иммуно- депрессивным действием и способностью стабилизировать лизосомальные мембраны обладают хинолиновые производные (делагил, хлорохин и др.), которые рекомендуются больным с преобладанием склеротических изменений в почках.
Антибиотики назначаются при присоединении вторичной инфекции или оживлении эндогенной бактериальной флоры у детей с хроническим тонзиллитом, синуитом, холециститом и т. д. Широко используются витамины, особенно А и Е как антиоксиданты, В15, обладающий липотропным действием, а также аскорбиновая кислота, способствующая образованию стероидов в коре надпочечников, и витамин D для профилактики стероидной спон- дилопатии. В терминальной стадии хронического гломерулонефрита тактика лечения меняется. Сокращаются до минимума консервативные меры воздействия, которые большей частью носят заместительный характер или направлены на ликвидацию осложнений ХПН и вторичной инфекции. Предусматриваются возможности гемодиализа и трансплантации почек.
Профилактика. Профилактические мероприятия должны быть направлены на предупреждение развития и полный охват диспансерным наблюдением всех реконвалесцентов после острого гломерулонефрита. Она также включает меры по раннему выявлению малосимптомных форм хронического гломерулонефрита при плановых обследованиях детского населения и по предупреждению его рецидивов (ограждение больных от стрессовых ситуаций, физиче-
ского напряжения, охлаждения, интеркуррентных заболеваний, отвод от проведения профилактических прививок). Тщательное диспансерное наблюдение, правильно подобранная терапия, ликвидация очагов вторичной инфекции, рациональная организация охранительного режима нередко предотвращают обострение и прогрессирование патологического процесса, отодвигая развитие ХПН.
Прогноз. Прогноз заболевания зависит от многих факторов и прежде всего от клинико-морфологических особенностей (см. выше). В настоящее время в связи с использованием современных методов лечения (антибиотики, мощные диуретики, кортикостероиды) он существенно улучшился, тем не менее у значительной части детей, особенно со смешанной формой хронического гломерулонефрита, в различные сроки развивается ХПН. Длительность заболевания может составлять и несколько месяцев, и 15 — 20 лет. В случаях развития терминальной стадии ХПН она может быть увеличена за счет экстракорпорального гемодиализа и трансплантации почки.